左俊嶺教授治療冠心病經驗

左俊嶺教授治療冠心病經驗

動脈硬化性心臟?。╟hd）被稱為冠狀動脈硬化性心臟病，是動脈粥樣硬化引起的器官病變最常見的類型。臨床主要表現(xiàn)為胸悶或胸痛、心慌,并伴頭暈、氣促、出汗、寒戰(zhàn)、惡心及昏厥等癥狀,嚴重者甚至因心力衰竭而死亡。目前,臨床藥物治療本病雖能取效,但遠期療效欠佳,易耐藥及復發(fā);介入治療由于需要長期配合大劑量藥物治療而存在諸多并發(fā)癥;外科治療則存在手術風險、康復較慢等不足。因此,中西醫(yī)尚無理想療法,仍是當今醫(yī)學界關注的難題。中醫(yī)認為本病屬“心悸、“驚悸”、“怔忡”、“脈結代”等病范疇,早在《黃帝內經》中就有闡述。導師左俊嶺教授系廣東省名中醫(yī),博士生導師,從事中西醫(yī)結合內科急危重癥的醫(yī)教研工作臨床、教學、科研數(shù)十載。筆者跟師杏林擷英,獲益匪淺,現(xiàn)將其治療冠心病的經驗介紹如下。病機轉化表現(xiàn)冠心病屬中醫(yī)“胸痹”、“心痛”范疇,歷代醫(yī)家多認為本病病機乃本虛標實,本虛以心、肝、脾、腎虛為主,標實多為寒凝、氣滯、血瘀、痰濁。如《素問·臟氣法時論篇》云:“腎虛者……虛則胸中痛”,《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》曰:“胸痹,心中痞氣,氣結在胸,胸滿,脅下逆搶心”。左老師認為診病審因應與時俱進,隨著現(xiàn)代社會生活節(jié)奏加快,人際關系交錯復雜,公關應酬繁復,競爭激烈,社會心理障礙日增。一方面,精神壓力易致肝木抑郁,疏泄失司,郁而化熱,肝火漸旺;另一方面,思慮傷脾,加之暴飲暴食,耗損脾元胃氣。長此以往,肝火漸盛,脾土漸虛,致使木火乘土。繼續(xù)發(fā)展,后天虧虛,氣血生化乏源,五臟血脈漸失濡養(yǎng),機體陰陽漸虛。氣虛則帥血無力,血虛則脈道不充,血行迂緩,易于凝聚成瘀,正如《醫(yī)林改錯》中所言:“元氣既虛,必不能達于血管,血管無氣,必停留而瘀”。加之脾胃不足,五谷入于胃所化之氣,精濁未分,痰濁漸生,阻遏氣機,痰瘀互結。久郁化熱,熱聚成毒,邪毒內蘊,傷津劫液,正如《素問·至真要大論篇》所曰“火熱受邪,心病生焉”,心火漸亢。而由于后天運化不足致使先天失養(yǎng),加之起居失宜或勞欲過度,真陰暗耗,陰虧于下不能上濟于心,水火失濟,心火獨亢于上,灼傷血脈,致使絡脈拘攣不通或滲灌失常而病情日重。因此,木火乘土,陰陽兩虛,痰瘀毒聚,水火失濟為病機核心。左老師認為,由于臨床上患者所處病理階段不同,體質差異,環(huán)境影響等因素,而有不同表現(xiàn)。病機轉化可以因實致虛,也可以因虛致實。有心肝脾同病,有心肝腎同病,有心脾腎同病,有心脾同病,有心腎同病,有心肝同病,虛實夾雜。輕者多表現(xiàn)為胸陽不振,陰寒之邪上乘,阻滯氣機,臨床表現(xiàn)胸中氣塞,短氣;重者則可因痰瘀交阻,壅塞胸中,氣機痹阻,臨床可見心痛徹背為主。同時本病亦有緩作與急發(fā)的不同。緩作者,漸進而為,日積月累,始則偶感心胸不舒,繼而心痹痛作,發(fā)作日頻,甚則心胸后背牽引作痛;急發(fā)者,平素多無不適之感,或許久不發(fā),因勞倦、感寒、七情所傷等誘因而猝然心痛欲窒息?？傊?由于病機復雜,病程較長,反復發(fā)作。從“肝”治“氣”陰,氣陰陰而不傷正情志活動與心主神明的生理功能關系密切,但也與肝的疏泄功能有關。隨著“社會-心理-生物”醫(yī)學模式的出現(xiàn),情志致病學說越來越得到廣泛的認同。正如《雜病源流犀燭·心病源流》中“七情之由作心痛”及“七情除喜之氣能散外,余皆足令心氣郁結而為痛也”所言,情志內傷可致胸痹。左老師非常重視患者的心理狀態(tài),他認為心理與身體以及人體與外界環(huán)境之間是相互依存,動態(tài)平衡協(xié)調的。中醫(yī)主張形神合一,七情可以由五臟六腑化生,同時也有主宰五臟六腑的功能。正常的情志活動主要依賴氣血的正常運行,而肝為氣血調節(jié)之樞。大量的臨床觀察發(fā)現(xiàn),胸痹的易感人群素質,一部分過于剛悍之性,心陰易虧;另一部分人多偏柔滯之性,心氣易滯。左老師認為現(xiàn)代之人,心肝之氣易郁易浮,宜條暢氣機,疏肝解郁,升降相宜,“百病生于氣也”,氣機暢達,百病方可不生。肝為剛臟,以血為本、以氣為用。肝為藏血之臟,血屬陰,故肝體為陰;肝主疏泄,內寄相火,性情條達,主升主動,故肝用為陽?！案误w陰而用陽”是對肝臟生理功能的總體概括。左老師指出,由于現(xiàn)代社會競爭非常激烈,隨著社會心理壓力的逐日增加,一部分人的心理承受力比較脆弱,心理、社會的不良刺激均可以導致這部分人情志內傷,心身失調而發(fā)病;另一方面,冠心病的易發(fā)人群為中老年人,這一特殊人群最易產生孤獨感、憂郁感,一有不如意就郁郁寡歡,久則也易發(fā)為本病。所以,冠心病應重視從肝論治,臨證多應用緩和、條達、散發(fā)的方法治療,并要時時注意顧護肝陰。疏肝以助其陽用,滋陰以助其體陰,以順肝性,陰陽平衡。同時,本病以虛實夾雜病機為主。在緩解期病機雖以本虛為主,但亦可常見邪實;在發(fā)作期病機雖以標實為主,但也經常暗藏本虛。因此,治療上臨證醫(yī)師尤需審度證候的陰陽虛實與邪正偏重。以補正而不助邪、祛邪而不傷正為原則,用通中寓補、補中寓通、通補兼施之法,調補陰陽使臟器平和,疏通阻滯以開其痹,則心痛自除。正如《張氏醫(yī)通·諸血門》中所言“但證有虛中夾實,治有補中寓瀉;從少從多之治法,貴在臨床處裁”。左老師總結經驗指出,臨證若見患者胸悶胸痛以情志不遂時容易誘發(fā)或加重,伴頻繁噯氣,或善太息,以呼出為快,舌質暗紅而舌邊可見瘀點瘀斑,苔以薄白或苔薄黃為主,脈弦滑。可以疏肝解郁,活血化瘀為治法。方藥常可選柴胡疏肝散、越鞠丸或逍遙散合血府逐瘀湯加減。若見瘀血重者可加減乳香、沒藥;若見氣郁化熱者可加牡丹皮、梔子、珍珠草。若見患者以胸悶灼熱疼痛,急躁易怒,心煩不安,可伴見頭暈目眩,口舌干燥,兩目干澀,舌紅而苔黃,脈弦細數(shù)為主癥?？梢郧甯螢a火,養(yǎng)心安神為治法,方藥可以丹梔逍遙散合酸棗仁湯加減為主。若合并心煩不寐甚者加合歡皮、龍骨、牡蠣;若火盛灼津為痰者加竹瀝、天竺黃。若見患者胸悶痛,可由氣候驟冷或驟感風寒發(fā)作或加劇,面色蒼白,畏寒肢冷,舌淡胖而苔白滑,脈沉遲或沉緊。應以溫經散寒,暖肝通脈為治法,方藥常選桂枝加桂湯、當歸四逆湯或枳實薤白桂枝湯加減。若少腹冷痛者加吳茱萸、烏藥;若腰脊冷痛者加仙靈脾、杜仲、仙茅。若見患者以胸悶隱痛為主,伴見面色無華,精神不振,頭暈目花,肢麻無力或肌肉跳動,失眠多夢,舌紅而苔薄白,脈弦細,可以養(yǎng)肝柔肝,寧心安神為治法。臨證方藥常選補肝湯合一貫煎加減,若見心氣不足甚者可加減生脈散,兼見不寐者,可加夜交藤、茯神。治療冠心病合并心臟病在多年的臨床經驗基礎上,左老師指出,冠心病的病機復雜,從肝論治是以發(fā)病病因為切入點治療本病,但是“久病多瘀”、“久病多虛”。冠心病患者心氣虛損日久,氣陰不足,陰津化生受累,多成氣陰兩虛。同時由于人過四十陰氣自半,本病多見于老年患者,此時機體臟器功能退化,人體的氣和陰在中年后開始走衰。氣虛則運血乏力,血虛則氣化無源,血脈失充,心陽不振,心脈痹阻不暢而發(fā)為胸痹。因此,臨床又多以胸前區(qū)隱痛不適,身困乏力,胸悶憋氣,自汗、氣短等癥狀為主。因此,治療上應重視氣血調理,以益氣復脈,養(yǎng)陰生津為治療大法。正如《難經·十四難》云“損其心者,調其營衛(wèi)”,可選方生脈飲、參苓白術散、八珍湯、天王補心丹等方藥加減。心氣虛者加黨參、黃芪、五指毛桃、太子參、人參;失眠多夢加酸棗仁、夜交藤、珍珠母、合歡皮;脈結代加黃連、苦參;頭暈眼花加天麻、桑葉、菊花;胸悶胸痛憋氣加枳殼、厚樸、瓜蔞、檀香、毛冬青;心衰癥狀明顯可加車前子、益母草、葶藶子。另外,左老師臨證時注意痰濕阻滯在冠心病發(fā)病過程中的作用,指出在冠心病的發(fā)病機制中除了血瘀外,痰濁也很常見?，F(xiàn)代冠心病的病因與肥胖、飲食、熱量過剩等方面密切相關,過食則傷脾,脾虛無力運化水谷,痰濁漸生。正如《證治匯補》所言:“脾虛不運清濁,停滯津液而為痰生”。痰濁隨氣機升降而變化百出,又會促進疾病的發(fā)展。所以治療上應注意宣痹通陽,豁痰開結之治法?，F(xiàn)在醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn),胸痹的痰濕證與冠心病高危因素的高脂血癥和高血凝狀態(tài)密切相關,化痰治法對于治療冠心病心絞痛及脂代謝異常有確切的良性調節(jié)作用,明顯改善高黏滯血癥。有鑒于此,左老師在臨證中常用化痰通陽的藥物有瓜蔞、半夏、薤白、建曲、枳殼、桂枝、桔梗等。其選藥之意在于由于脾為生痰之源,所以常配伍健脾燥濕藥同用,氣滯則痰凝,行氣則消痰,故常配伍理氣藥以加強化痰之功。多使用熱瀉下對于長期罹患冠心病的患者,左老師指出此類患者氣血俱虛,五臟皆衰,基本病機以腎虛為本,熱、痰、瘀等濁邪為標。由于腎為水臟,腎水可上濟于心,使心火不亢;心為火臟,心火可下溫腎水,使腎水不寒。此為心腎相交。若心火亢盛,下及腎水,腎陰虧耗或腎水不足,心火失濟,均可形成心腎不交。臨床多見心悸不安,或心煩少寐,健忘,頭暈耳鳴,盜汗,五心煩熱,咽干口燥,腰膝酸軟,夜尿頻多,舌質紅而脈細數(shù)。同時,由于“無邪不有毒,熱從毒化,變從毒起,瘀從毒結”,諸邪之中以火熱之邪為甚,治療應當強調清熱之重點,以“清熱、泄?jié)?、補腎”為大法,貫穿始終。臨床多選用六味地黃丸、知柏地黃丸、金匱地黃丸等加減,注意“陽中求陰”和“陰中求陽”之法,并顧護脾胃,隨證機變。如見苔黃、口穢為火熱邪盛者可加黃連、連翹、赤芍;如見胸悶、苔白膩為痰濕重者加瓜蔞、法半夏;如見腹脹、胃納不進、便溏為脾虛證者加白術、陳皮;如見脈澀者可加桃仁、紅花;如見氣虛肢腫者可加桂枝、黃芪;如見心悸者可加甘松。另外,左老師臨證常囑應注意患者精神的調攝,正所謂“上醫(yī)治未病,中醫(yī)治欲病,下醫(yī)治已病”。七情內傷為致病的重要原因,是中醫(yī)學理論的獨特見解,認為情志所傷,必會導致五臟氣機升降出入的失常,功能隨即就會發(fā)生紊亂。正如《黃帝內經》中所指的“百病生于氣也,怒則氣上,喜則氣緩,悲則氣消,恐則氣下……驚則氣亂……思則氣結”。故左老師在治療疾病的同時,特別強調加強心理調護的作用。遵從“恬淡虛無,真氣從之,精神內守”,勸誡患者事事應順其自然,不患得患失,保持心情平靜愉快,避免情緒波動,避免情緒過于激動或喜怒憂思過度,在任何情況下保持樂觀通達的精神狀態(tài),以良好的心態(tài)面對和戰(zhàn)勝疾病。在飲食方面宜清淡低鹽,多吃水果及富含纖維素的食物,勿暴飲暴食,保持每天大便通暢。注意寒溫適宜,強調勞逸結合,戒煙限酒。緩解期應適當休息,發(fā)作時應臥床休息,保證睡眠充足,堅持力所能及的活動。從實際出發(fā),左老師采用靈活多變的手段,在西藥常規(guī)治療的基礎上,結合中醫(yī)辨證論治和生活調理,不拘泥于一方一藥,靈活機變隨證加減而獲療效。西醫(yī)診斷及治療患者某,男,74歲。2012年3月19日因“發(fā)作性胸悶痛不適10余年,加重2周”來我院就診。10余年前,患者于1次加班勞累后出現(xiàn)發(fā)作性胸悶痛不適,伴氣短,乏力,頭暈不適,活動后心悸氣短明顯加重,休息后略緩解。遂至當?shù)蒯t(yī)院經查“心電圖、心肌酶、彩超”等檢查診斷為“冠心病”,對癥給予“硝酸甘油、阿司匹林、硝苯地平”等藥物治療后好轉。此后,反復因勞累、激動和天氣變化等因素而誘發(fā)。2周前于勞累后出現(xiàn)病情反復,癥狀同前,休息后可緩解,但是病情呈逐漸加重趨勢,為求診治前來我院。既有高血壓病史15年,陳舊性心肌梗死病史3年,2型糖尿病史2年。曾在外院行冠狀動脈造影術見:右冠狀動脈近中段斑塊形成,后降支中段40%-60%點狀病變;左冠狀動脈前降支近中段斑塊形成,回旋支開口處65%狹窄。平時長期服用單硝酸異山梨酯片、腸溶阿斯匹林片、阿托伐他汀鈣片及美托洛爾片。臨床可見胸悶伴左胸前區(qū)隱痛不適,時伴心悸,失眠多夢,咽干口燥,五心煩熱,腰膝酸軟,夜尿頻多,大便干結,舌質紅而苔黃,脈弦細。查體:血壓145/85mmHg,心率105次/min,律齊,心音低頓,各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音,雙下肢Ⅱ度水腫。心電圖示:竇性心律,V1-V3導聯(lián)r波極小、呈rQ型,V4-V6導聯(lián)ST段壓低、T波倒置。心臟彩超示:左房室均增大,室間隔室壁運動減弱,LVEF50%。中醫(yī)診斷:胸痹(心腎不交,痰瘀熱阻型);西醫(yī)診斷:冠心