哮喘的臨床表現(xiàn)診療鑒別診療

哮喘的臨床體現(xiàn)、診療，鑒別診療寫在課前的話哮喘是一種氣道的慢性炎癥性疾病?？梢l(fā)重復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀，多在夜間或清晨發(fā)作。癥狀時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，能夠持續(xù)幾分鐘或者幾天，癥狀可輕可重，嚴(yán)重時(shí)能夠危及生命。因此，及時(shí)精確的診療哮喘，對(duì)于哮喘的治療是非常核心的。本文就哮喘的臨床體現(xiàn)、診療和鑒別診療，及哮喘的分期和分級(jí)等幾方面進(jìn)行有關(guān)介紹。一、支氣管哮喘的臨床體現(xiàn)（一）癥狀典型的癥狀為重復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶、咳嗽。不典型的癥狀為重復(fù)發(fā)作性的胸悶、咳嗽。可有打噴嚏、流清涕、眼睛癢等發(fā)作先兆；夜間和/或清晨容易發(fā)作或加??；癥狀可自行緩和或經(jīng)治療后快速緩和。（二）體征非重癥支氣管哮喘可無明顯體征，也可存在散在或彌漫性哮鳴音，呼吸頻數(shù)，呼氣相延長(zhǎng)等體征。重癥支氣管哮喘可出現(xiàn)端坐呼吸，語不成句，焦慮，煩躁，大量出汗，發(fā)紺，奇脈。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：可見嗜酸粒細(xì)胞增多，普通增高不會(huì)高于10％；合并感染時(shí)可見WBC或Ne%增多，需注意的是全身使用GCS后可使WBC、Ne%增多。痰檢：可見嗜酸粒細(xì)胞增多。血?dú)夥治觯涸缙?、輕度的支氣管哮喘可見PaO2↓、PaCO2↓、PH↑；晚期、重度支氣管哮喘可見PaO2↓、PaCO2↑、PH↓。（四）CXR急性發(fā)作期可呈過分充氣狀態(tài)，雙肺透光度增加。（五）肺功效檢查1．支氣管舒實(shí)驗(yàn)FEV1<70％預(yù)計(jì)值可進(jìn)行支氣管舒實(shí)驗(yàn)。實(shí)驗(yàn)辦法：首先測(cè)定受試者基礎(chǔ)FEV1。實(shí)驗(yàn)前12小時(shí)停用短效β2激動(dòng)劑，茶堿緩釋片應(yīng)停用24小時(shí)，阿托品應(yīng)停用8小時(shí)。然后吸入β2激動(dòng)劑（萬托林溶液或氣霧劑），吸入后15～20min重復(fù)測(cè)定FEV1。計(jì)算吸藥后FEV1改善率。FEV1=（用藥后FEV1-用藥前FEV1）/用藥前FEV1×100%陽性判斷原則：FEV1改善率≥12%且FEV1增加絕對(duì)值≥200ml2．支氣管激發(fā)實(shí)驗(yàn)FEV1≥70％預(yù)計(jì)值可進(jìn)行支氣管激發(fā)實(shí)驗(yàn)。實(shí)驗(yàn)辦法：霧化吸入激發(fā)藥品組織胺或乙酰甲膽堿。FEV1下降率=（基礎(chǔ)FEV1-吸入藥品后FEV1）／基礎(chǔ)FEV1×100%成果評(píng)價(jià)：PC20(mg/ml)——引發(fā)通氣功效指標(biāo)（如FEV1）下降20%的激發(fā)劑濃度。PD20(μmol)——引發(fā)通氣功效指標(biāo)（如FEV1）下降20%的激發(fā)劑累積劑量。PC20≤8mg/ml(組織胺)提示氣道反映性增高。3．PEF變異率測(cè)定辦法：每日清晨及下午定時(shí)測(cè)定PEF，最少持續(xù)監(jiān)測(cè)1周后計(jì)算每日PEF晝夜波動(dòng)率。PEF變異率=（最大值-最小值）／日平均值×100%陽性判斷原則：PEF日變異率≥20％支氣管哮喘典型的癥狀為重復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶、咳嗽，結(jié)合病理生理學(xué)知識(shí)談?wù)劯骼砘笜?biāo)與各癥狀的有關(guān)性。二、支氣管哮喘的診療1．重復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。2．發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)3．上述癥狀可經(jīng)治療緩和或自行緩和4．除外其它疾病所引發(fā)的喘息、氣急、胸悶和咳嗽5．臨床體現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應(yīng)最少含有下列一項(xiàng)：①支氣管激發(fā)實(shí)驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)陽性；②支氣管舒實(shí)驗(yàn)陽性FEV1≥12%以上，且FEV1增加絕對(duì)值≥200ml；③PEF日變異率或晝夜波動(dòng)率≥20%。符合1～4條或符合4、5條者，能夠診療為支氣管哮喘。需要注意的是，患者存在喘息的癥狀時(shí)需要和慢性支氣管炎、肺氣腫、心功效不全等疾病鑒別，以免誤診和過診。患者僅有咳嗽的體現(xiàn)時(shí)，需要避免漏診咳嗽型哮喘。三、支氣管哮喘的鑒別診療支氣管哮喘需要和支氣管炎、COPD、急性左心衰、支氣管擴(kuò)、ABPS、CSS、上氣道阻塞病變相鑒別。（一）支氣管哮喘與慢性支氣管炎鑒別

支氣管哮喘慢性支氣管炎起病年紀(jì)多嬰幼兒時(shí)期中老年病史哮喘重復(fù)發(fā)作，其它過敏性疾病史，家族史長(zhǎng)久吸煙，冬春季重復(fù)發(fā)作，咳嗽、咳痰史發(fā)病誘因接觸過敏原、上呼吸感染、激烈運(yùn)動(dòng)等上呼吸感染起病方式多忽然發(fā)作起病緩慢發(fā)病季節(jié)夏秋交季或晚秋秋冬或冬春交季癥狀喘息、呼吸困難、胸悶咳嗽、咳痰體征雙肺彌漫性哮鳴音干啰音或散在濕啰音緩和規(guī)律經(jīng)治療或自行緩和，緩和期與正常人同樣緩和速度緩慢，或緩和期仍有癥狀外周血EOS增高發(fā)作期WBC增多或中性粒細(xì)胞增高痰檢EOS增高發(fā)作期WBC增多或中性粒細(xì)胞增高其它檢查過敏原皮試陽性，血清總IgE，特異IgE水平增高無或者不明顯肺功效支氣管舒實(shí)驗(yàn)陽性，PEF波動(dòng)率＞20%支氣管舒實(shí)驗(yàn)陰性（二）支氣管哮喘與肺氣腫鑒別

支氣管哮喘肺氣腫起病年紀(jì)多數(shù)于嬰幼兒中老年病史重復(fù)發(fā)作喘息，其它過敏疾病過敏史，家族史長(zhǎng)久大量吸煙者發(fā)病季節(jié)可有一定季節(jié)性多無明顯季節(jié)性，冬春季加重誘因接觸過敏原，上感，激烈運(yùn)動(dòng)普通體力活動(dòng)緩和方法脫離過敏原，平喘藥品休息癥狀喘息，呼吸困難氣短，氣不夠用體征雙肺彌漫性呼氣相哮鳴音，發(fā)作期可有過分充氣征，緩和期則消失肺氣腫體征長(zhǎng)久不消失X線檢查發(fā)作期有過分充氣征，緩和期可正常肺氣腫征象肺功效支氣管舒實(shí)驗(yàn)陽性，PEF晝夜波動(dòng)率＞20%，Dlco多正常多陰性，<15%

RV、TLC、RV/TLC%升高

Dlco減少（三）支氣管哮喘與急性左心衰鑒別

支氣管哮喘急性左心衰起病年紀(jì)嬰幼兒時(shí)期中老年病史哮喘發(fā)作病史，其它過敏疾病病史，家庭史高血壓，冠心病，糖尿病，風(fēng)心病，以及多次心衰史發(fā)病季節(jié)多有季節(jié)不明顯誘因接觸過敏原，上呼吸道感染，激烈運(yùn)動(dòng)，吸入非特異性刺激物感染，勞累，過量或過快輸液體征呼氣相延長(zhǎng)，雙肺彌漫性哮鳴音雙肺底濕啰音，左心擴(kuò)大，奔馬律，心臟雜音緩和方法脫離過敏原，吸入平喘藥坐起，應(yīng)用快速洋地黃，利尿劑，擴(kuò)血管藥品心電圖可有一過性的肺型P波心律失常或房室擴(kuò)大超聲心動(dòng)圖正常解剖學(xué)異常，EF值BNP測(cè)定＜100ng/ml＞500ng/ml

支氣管哮喘與多個(gè)心肺疾病親密有關(guān)，請(qǐng)你談?wù)勚夤芟c慢支肺氣腫肺心病鑒別的核心點(diǎn)。四、支氣管哮喘的分期和分級(jí)（一）支氣管哮喘分期支氣管哮喘分為急性發(fā)作期(acuteexacerbation)、慢性持續(xù)期(chronicpersistent)和臨床緩和期(clinicalremission)。急性發(fā)作期是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀忽然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量減少為其特性，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)?shù)人?。慢性持續(xù)期是指在相稱長(zhǎng)的時(shí)間均不同頻度、不同程度地出現(xiàn)哮喘癥狀。臨床緩和期是指通過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功效恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上。（二）支氣管哮喘分級(jí)對(duì)于處治和未經(jīng)規(guī)治療的患者可按病情嚴(yán)重程度分級(jí)，通過規(guī)治療1個(gè)月以上的患者可按病情控制水平分級(jí)。1．慢性持續(xù)期按病情嚴(yán)重程度的分級(jí)分級(jí)臨床特點(diǎn)間歇狀態(tài)

（第1級(jí)）癥狀<每七天1次

短暫出現(xiàn)

夜間哮喘癥狀≤每月2次

FEV1≥80%預(yù)計(jì)值或PEF≥80%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率<20%輕度持續(xù)

（第2級(jí)）癥狀≥每七天1次，但<每日1次

可能影響活動(dòng)和睡眠

夜間哮喘癥狀>每月2次，但<每七天1次

FEV1≥80%預(yù)計(jì)值或PEF≥80%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率20%～30%中度持續(xù)

（第3級(jí)）每日有癥狀

影響活動(dòng)和睡眠

夜間哮喘癥狀≥每七天1次

FEV160%～79%預(yù)計(jì)值或PEF60%～79%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率>30%重度持續(xù)

（第4級(jí)）每日有癥狀

頻繁出現(xiàn)

經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀

體力活動(dòng)受限

FEV1<60%預(yù)計(jì)值或PEF<60%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率>30%2．慢性持續(xù)期按控制水平分級(jí)臨床特性控制（符合下列全部原則）部分控制（任1周有下列任何1項(xiàng)）未控制日間癥狀無（≤2次／周）＞2次／周任何1周

≥3項(xiàng)的

部分控制活動(dòng)受限無有有夜間癥狀/憋醒無有需要急救/緩和治療無（≤2次／周）＞2次／周肺功效正常任何1天<80%預(yù)計(jì)值

或個(gè)人最佳值急性發(fā)作無≥1次／年任1周有1次3．急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度分級(jí)臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行，上樓時(shí)稍事活動(dòng)休息時(shí)

體位可平臥喜坐位端坐呼吸

講話方式持續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時(shí)有焦慮或煩躁常有焦慮、煩躁嗜睡或意識(shí)含糊出汗無有大汗淋漓

呼吸頻率輕度增加增加常＞30次／min

輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在，呼氣相末期響亮，彌漫響亮，彌漫削弱，乃至無脈率＜100100~120＞120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無，＜10mmHg可有，10~25mmHg常有，

＞25mmHg無，提示呼吸肌疲勞使用β2激動(dòng)劑后PEF預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值%＞80%60%~80%＜60%或