易才公司員工醫(yī)療報銷申請單模板

易才公司員工醫(yī)療報銷申請單索賠申請溫馨提示：

1、申請索賠的醫(yī)療費單據(jù)請勿粘貼，理賠后單據(jù)恕不退還。2、必須完全正確，同時每次必須在申請單上詳細填寫開戶行信息、戶名、銀行賬號且戶行信息必須精確到分行、支行、儲蓄所、專柜。注意：信用卡暫不能支付。3、子女報銷如需索取分割單去配偶方報銷的，請?zhí)崆氨Ａ艉冕t(yī)療單據(jù)的復印件。提交分割單的，請連同醫(yī)療單據(jù)的復印件一同交來，并核對分割單金額與單據(jù)復印件金額是否一致。4、若為外籍員工，請注明出生年月日、及性別及與之相對應(yīng)的銀行卡（存折）號、開戶行信息、戶名等5、參加基本醫(yī)療保險和生育險的員工，請先到當?shù)氐尼t(yī)療保險機構(gòu)進行醫(yī)療費用報銷，之后持醫(yī)療機構(gòu)開具的“分割單”原件和原始醫(yī)療費單據(jù)復印件進行補充醫(yī)療報銷。所需復印件請參照上述表格所列材料提供。公司名稱xxxxxxxxx電話及郵箱xxxxxxx員工姓名XXX員工身份證號（18位）/護照號及出生年月日（外籍）xxxxxxxxx連帶被保險人姓名與員工關(guān)系及出生年月是否需要分割單員工填寫保險公司填寫就診時間費用類別（門診/住院/生育）收據(jù)金額收據(jù)數(shù)量病情診斷及事故原因核賠意見（退單原因）退單數(shù)201x、xx、xx門診121.752xxxx201x、xx、xx門診440.222xxx201x、xx、xx門診391.93xxx201x、xx、xx門診1002xxxx201x、xx、xx門診497.72xxx201x、xx、xx門診105.52xxxxx合計1657.0713戶名：xxxx銀行賬號：xxxxxxxxxxxxxxxxx開戶行全稱（精確到分行、支行、儲蓄所、專柜）：xxxxxxxxxx聲明及授權(quán)上述各項填報，及本人提供的一切資料，均為真實的、準確的。如有不實，本人愿負法律責任。本人保證上述各項填報及所提供材料均真實、準確，如有不實，本人愿意承擔一切責任;如此表由他人代為填寫，責任由本人承擔。本人授權(quán)任何醫(yī)院及其他知情機構(gòu)或知情人士向保險公司提供有關(guān)本人此次意外或疾病的一切資料及健康狀況、病歷和診療資料，此授權(quán)書的影印件也同樣有效。本人因過失或故意不履行如實告之義務(wù)，隱瞞在合同生效之日之前所患的已知或應(yīng)該知道的有關(guān)疾病或癥狀,保險公司有權(quán)不承擔給付保險金的責任。本人授權(quán)（投保公司）向保險公司辦理索賠手續(xù)代為領(lǐng)取保險金。申請及授權(quán)人簽名：_____________申請日期：______年_____月_____日(以上為必填)易才公司員工醫(yī)療報銷申請單補醫(yī)療索賠所需材料（請按類別分別準備）科目提供材料：要求：普通門診醫(yī)?？ǎɑ蜥t(yī)保手冊）提交醫(yī)?？ǎㄡt(yī)保手冊）復印件。就診須知北京地區(qū)：就診必須持醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保手冊醫(yī)指定醫(yī)院就診，若為醫(yī)保手冊則需主動出示手冊和條碼進行掃碼上傳。其他地區(qū)：持醫(yī)?？ǖ蕉壖岸壱陨厢t(yī)保定點醫(yī)院就診。收據(jù)（機打）加蓋收費章（手寫無效，姓名有錯字修改需蓋醫(yī)院章）病歷復印件及檢查化驗報告提供與收據(jù)相對應(yīng)的病歷慢性病必須提供首次就診病歷及相關(guān)診斷證明處方及明細清單（機打）醫(yī)保專用處方，處方左側(cè)需有醫(yī)生開據(jù)的疾病診斷藥品明細清單（機打）應(yīng)注明藥品名稱、藥量、單價、藥品類別等門診7天藥量手術(shù)費用明細收據(jù)上有手術(shù)費用的，應(yīng)提供手術(shù)名稱以及手術(shù)費用明細清單檢查、治療費明細所有檢查、治療費需提供機打明細單口腔科所有治療費均需提供明細單其他材料保險公司要求提供的其他資料急診收據(jù)（機打）加蓋收費章、急診章（姓名有錯字修改需蓋醫(yī)院章）病歷復印件、檢查化驗報告、處方及明細清單等（機打）急診專用處方，并加蓋急診章；（藥品清單、治療、檢查費明細等要求同門診要求）急診3天藥量急診診斷證明（蓋醫(yī)院章）需急診病癥，且診斷與就醫(yī)時病情一致出差證明在外地發(fā)生急診時，需所在單位為其開據(jù)出差證明外傷證明發(fā)生外傷時提供，本人寫清外傷經(jīng)過，單位蓋公章住院醫(yī)?？ǎɑ蜥t(yī)保手冊）醫(yī)保卡（手冊復印件）（出院時醫(yī)療保險已經(jīng)結(jié)算分割）出院診斷證明注明本次住院期間的所有診斷（加蓋醫(yī)院章）住院病歷復印件必須含病歷首頁及相關(guān)治療過程及出院小結(jié)住院收據(jù)加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)收費章，住院期間不報銷門診費用住院費用結(jié)算清單加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)收費章住院費用明細單機打件生育產(chǎn)檢/計劃生育費用收據(jù)圍產(chǎn)期費用/計劃生育手術(shù)費用加蓋收費章（一律機打，手寫無效）藥費要有處方，所有費用要有明細單住院費用收據(jù)加蓋收費章（需加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)收費章，一律機打，手寫無效）結(jié)算清單、住院費用明細單病歷復印件、檢查化驗報告加蓋收費章，明細單為機打件計劃生育手術(shù)費用要標明手術(shù)、治療費用明細出院診斷證明（蓋章）/計劃生育手術(shù)證明（加蓋公章）注明住院期間所有診斷并寫明孕周和分娩方式計劃生育要有計劃生育手術(shù)名稱及孕周（加蓋醫(yī)院公章）需注意的相關(guān)事項有生育險的員工，需要先到當?shù)厣鸨ｋU機構(gòu)報銷，然后提供生育基金結(jié)算書原件和結(jié)婚證復印件。其他必需資料醫(yī)保卡（醫(yī)療保險手冊首頁）、結(jié)婚證住院生產(chǎn)還需提交準生證、出生醫(yī)學證明的復印件子女報銷需要分割單的索賠申請首次報銷提交戶口本子女