門診、急診服務(wù)和流程檢查標(biāo)準(zhǔn)

等級醫(yī)院評審和醫(yī)院校驗(yàn)、年終質(zhì)量安全檢查標(biāo)準(zhǔn)門診、急診服務(wù)和流程檢查標(biāo)準(zhǔn)一、預(yù)約診療服務(wù):評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)評價(jià)要素檢查方法依據(jù)1.1.1實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長期預(yù)約。2.1.1.1實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長期預(yù)約。1.醫(yī)院至少開展兩種以上形式的預(yù)約診療服務(wù)，如電話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場等預(yù)約形式。2.門診實(shí)行分時(shí)段預(yù)約診療服務(wù)。3.出院復(fù)診患者實(shí)行中長期預(yù)約。4.專家門診、?？崎T診、普通門診、出院復(fù)診均開展預(yù)約診療服務(wù)。5.有完善的出院復(fù)診患者、慢性病患者預(yù)約服務(wù)管理，登記資料完整。1.有預(yù)約診療服務(wù)相關(guān)制度?！跤小鯚o2.有預(yù)約診療服務(wù)相關(guān)措施。□有□無3.開展兩種以上形式的預(yù)約診療服務(wù)。□是□否4.落實(shí)門診分時(shí)段預(yù)約診療服務(wù)?！跏恰醴?.落實(shí)出院復(fù)診患者中長期預(yù)約。□有□無6.開展以下預(yù)約診療服務(wù)：⑴專家門診□是□否⑵?？崎T診□是□否⑶普通門診□是□否⑷出院復(fù)診□是□否7.有出院復(fù)診患者預(yù)約服務(wù)管理體系，包括：⑴制度□有□無⑵執(zhí)行記錄□有□無⑶督導(dǎo)□有□無⑷改進(jìn)□有□無8.有慢性病患者預(yù)約服務(wù)管理體系，包括：⑴制度□有□無⑵執(zhí)行記錄□有□無⑶督導(dǎo)□有□無⑷改進(jìn)□有□無9.有完整的登記資料?！跤小鯚o1.資料查閱：⑴查看相關(guān)制度和措施。⑵查看預(yù)約診療登記。⑶查看相關(guān)證明資料。2.實(shí)地訪視：⑴現(xiàn)場查看預(yù)約診療服務(wù)情況。⑵通過電話、網(wǎng)絡(luò)查詢。2.1.2有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。2.1.2.1有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高患者預(yù)約就診比例。1.有職能部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一預(yù)約管理和協(xié)調(diào)工作。2.有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范流程。3.有方便患者獲取的門診和預(yù)約服務(wù)公開的醫(yī)療信息。4.有出診醫(yī)師管理措施，變動出診時(shí)間提前公告。5.醫(yī)務(wù)人員熟知預(yù)約診療制度與流程。1.有職能部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一預(yù)約管理和協(xié)調(diào)工作?！跤小鯚o2.有預(yù)約診療工作制度?！跤小鯚o3.有預(yù)約診療規(guī)范?！跤小鯚o4.有預(yù)約診療工作流程?！跤小鯚o5.進(jìn)行門診的醫(yī)療信息公開?！跏恰醴?.進(jìn)行預(yù)約服務(wù)的醫(yī)療信息公開?！跏恰醴?.有出診醫(yī)師管理措施?！跤小鯚o8.出診醫(yī)師變動出診時(shí)間提前通知?！跏恰醴?.醫(yī)務(wù)人員熟知預(yù)約診療制度與流程?！跏恰醴?.資料查閱：查看相關(guān)管理制度。2.實(shí)地訪視：現(xiàn)場查看信息公開情況。3.抽查考核（提問）：隨機(jī)訪談2－3名工作人員。6.有信息化預(yù)約管理平臺。7.有專人負(fù)責(zé)預(yù)約具體工作。8.對中長期預(yù)約號原有統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)。9.預(yù)約比例呈逐步提高勢態(tài)。10.對預(yù)約診療情況進(jìn)行分析評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)預(yù)約工作。11.輔助科室等預(yù)約檢查可分時(shí)間段預(yù)約，要有工作制度并實(shí)施考核。10.有信息化預(yù)約管理平臺。□有□無11.有專人負(fù)責(zé)預(yù)約具體工作。□有□無12.對中長期預(yù)約號原統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)。□是□否13.預(yù)約就診比例呈逐步提高勢態(tài)?！跏恰醴?4.對預(yù)約診療情況有分析評價(jià)?！跤小鯚o15.持續(xù)改進(jìn)預(yù)約工作。□是□否16.預(yù)約檢查分時(shí)間段進(jìn)行預(yù)約?！跏恰醴?7.有預(yù)約檢查工作制度?！跤小鯚o18.有預(yù)約檢查工作考核機(jī)制?！跤小鯚o19.醫(yī)技科室實(shí)行了預(yù)約檢查：□有□無1.實(shí)地訪視：⑴通過電話、網(wǎng)絡(luò)查看預(yù)約掛號平臺運(yùn)行情況。⑵現(xiàn)場查看。2.資料查閱：查看相關(guān)資料。2.1.3有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。2.1.3.1有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。1.有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的具體措施。2.有績效考評和分配政策明示，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員知曉。3.患者、醫(yī)務(wù)人員對改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的滿意程度的評價(jià)。4.合理配設(shè)醫(yī)療資源。5.職能部門對晚間門診和節(jié)假日門診的執(zhí)行情況，進(jìn)行定期分析評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)措施成效評價(jià)的記錄。6.患者評價(jià)晚間門診和節(jié)假日門診的滿意程度。1.有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的具體措施。□有□無2.有關(guān)于績效考評和分配政策的書面明示。□有□無3.相關(guān)醫(yī)務(wù)人員知曉績效考評和分配政策?！跏恰醴?.有患者對改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的滿意程度的評價(jià)。□有□無5.有醫(yī)務(wù)人員對改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的滿意程度的評價(jià)。□有□無6.職能部門對晚間門診和節(jié)假日門診的執(zhí)行情況，進(jìn)行定期分析評價(jià)：⑴有分析報(bào)告□有□無⑵有持續(xù)改進(jìn)措施□有□無⑶有成效評價(jià)□有□無7.有患者對晚間門診和節(jié)假日門診滿意程度的評價(jià)?！跤小鯚o1.實(shí)地訪視：實(shí)地查看門診服務(wù)情況及便民的具體措施的落實(shí)情況。2.資料查閱：查看績效考評和分配相關(guān)政策的書面明示資料。3.抽查考核提問：隨機(jī)抽查1～3名相關(guān)人員對績效考評和分配政策的知曉情況。2.1.4建立與上級對口支援醫(yī)院以及掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。二、門診流程管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)評價(jià)要素檢查方法依據(jù)2.2.1優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。2.2.1.1優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。1.門診布局科學(xué)、合理，流程有序、連貫、便捷。2.有門診管理制度并落實(shí)。3.有各種便民措施。4.有縮短患者等候時(shí)間的措施。5.有急危重癥患者優(yōu)先處置的相關(guān)制度與程序。6.有減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng)，實(shí)行門診分層掛號、或科室、診室直接掛號、繳費(fèi)或自助掛號、繳費(fèi)等服務(wù)。7.切實(shí)落實(shí)急危重癥患者優(yōu)先處置制度。8.門診管理工作有分析評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)門診工作。1.門診布局科學(xué)、合理：⑴門診分區(qū)候診□是□否⑵兒科門診為獨(dú)立的診療區(qū)域□是□否⑶發(fā)熱門診、腸道門診等診室單設(shè)，布局合理□是□否⑷外科換藥室分無菌室和一般換藥室□是□否2.門診流程有序、連貫、便捷□是□否3.有門診管理制度?！跤小鯚o4.落實(shí)門診管理制度?！跏恰醴?.有各種便民措施?！跏恰醴?.有縮短患者等候時(shí)間的措施。□有□無7.有急危重癥患者優(yōu)先處置的相關(guān)制度。□有□無8.有急危重癥患者優(yōu)先處置的相關(guān)程序。□有□無9.有減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng)?！跤小鯚o10.通過以下至少一種方式進(jìn)行掛號、繳費(fèi)服務(wù)?！跏恰醴瘛蹰T診分層掛號、繳費(fèi)□自助掛號、繳費(fèi)□科室、診室直接掛號、繳費(fèi)11.落實(shí)急危重癥患者優(yōu)先處置制度?！跏恰醴?2.對門診管理工作有分析評價(jià)?！跤小鯚o13.持續(xù)改進(jìn)門診工作?！跏恰醴?.實(shí)地訪視：現(xiàn)場查看門診。2.資料查閱：查看相關(guān)資料及證明材料。2.2.2公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時(shí)間變更應(yīng)當(dāng)提前告知患者。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。2.2.2.1公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。1.以多種方式向患者提供出診信息，并及時(shí)更新。2.醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，特殊情況無法出診應(yīng)有替代方案并及時(shí)告知患者。3.有咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。4.醫(yī)務(wù)人員完成本崗位診療工作后能主動指導(dǎo)患者進(jìn)入下一診療環(huán)節(jié)。5.門診滿意度調(diào)查表設(shè)專人統(tǒng)計(jì)其結(jié)果，每月公示并獎(jiǎng)罰。1.至少有兩種以上方式為患者提供出診信息?！跏恰醴?.出診信息更新及時(shí)?！跏恰醴?.醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診?！跏恰醴?.有醫(yī)務(wù)人員無法出診的替代方案。□有□無5.當(dāng)出現(xiàn)替代出診情況時(shí)能夠及時(shí)告知患者?！跏恰醴?.提供咨詢服務(wù)幫助患者有效就診?！跤小鯚o7.醫(yī)務(wù)人員完成本崗位診療工作后能主動指導(dǎo)患者進(jìn)入下一診療環(huán)節(jié)?！跏恰醴?.針對門診滿意度調(diào)查表：⑴設(shè)專人統(tǒng)計(jì)其結(jié)果□是□否⑵每月進(jìn)行公示□是□否⑶有獎(jiǎng)罰□是□否9.門診患者滿意度≥90%。□是□否1.實(shí)地訪視：⑴現(xiàn)場查看出診信息公示情況。⑵現(xiàn)場查看醫(yī)務(wù)人員出診情況。⑶現(xiàn)場查看咨詢服務(wù)情況。2.查看出診替代登記。3.查看履行出診替代告知情況。2.實(shí)地訪視：現(xiàn)場查看，醫(yī)務(wù)人員完成本崗位診療工作后能否有效指導(dǎo)患者進(jìn)入下一診療環(huán)節(jié)。3.資料查閱：查看相關(guān)資料。2.2.3根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。2.2.3.1調(diào)配門診就診患者流量，做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)1.有門診流量實(shí)時(shí)監(jiān)測措施。2.有醫(yī)療資源調(diào)配方案。3.有門診與輔助科室之間的協(xié)調(diào)機(jī)制。4.門診滿足患者就診需要，無因醫(yī)院原因出現(xiàn)退號現(xiàn)象。5.普通醫(yī)技檢查能滿足門診需要，當(dāng)日完成檢查和報(bào)告。1.有門診流量實(shí)時(shí)監(jiān)測措施?！跤小鯚o2.有醫(yī)療資源調(diào)配方案?！跤小鯚o3.有門診與輔助科室之間的協(xié)調(diào)機(jī)制?！跤小鯚o4.門診滿足患者就診需要，無因醫(yī)院原因出現(xiàn)退號現(xiàn)象?！跏恰醴?.醫(yī)技檢查滿足門診需要，當(dāng)日完成檢查和報(bào)告□是□否6.有門診就診情況分析與評價(jià)?！跤小鯚o1.實(shí)地訪視：查看門診信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)測。⑴查看當(dāng)天掛號處退號憑證，退號登記表。⑵抽查醫(yī)技科室，現(xiàn)場查看當(dāng)日能否完成檢查和報(bào)告。2.資料查閱：門診與輔助科室的相協(xié)調(diào)機(jī)制、方案。2.2.3.2有門診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。1.有應(yīng)急預(yù)案，包括建立組織、設(shè)備配置、人員技術(shù)培訓(xùn)、通訊保障、后勤保障等。2.有確保應(yīng)急預(yù)案及時(shí)啟動、快速實(shí)施的程序與措施。3.有門診突發(fā)事件預(yù)警系統(tǒng)，能有效地識別預(yù)警信息。4.工作人員能夠及時(shí)識別預(yù)警信息并熟練掌握各種突發(fā)事件報(bào)告和處理流程。5.有應(yīng)急事件分析評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理。1.有門診突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案?！跤小鯚o2.應(yīng)急預(yù)案包括：⑴建立組織□有□無⑵設(shè)備配置□有□無⑶人員技術(shù)培訓(xùn)□有□無⑷通訊保障□有□無⑸后勤保障□有□無3.有保障應(yīng)急預(yù)案及時(shí)啟動、快速實(shí)施的程序與措施?！跤小鯚o4.有門診突發(fā)事件預(yù)警系統(tǒng)，能有效地識別預(yù)警信息?！跤小鯚o5.工作人員能夠及時(shí)識別預(yù)警信息?！跏恰醴?.能夠熟練掌握各種突發(fā)事件報(bào)告和處理流程?！跏恰醴?.有應(yīng)急事件的分析評價(jià)。□有□無1.資料查閱：查看門診應(yīng)急管理相關(guān)文件。2.抽查考核（提問）：抽查3－5名相關(guān)工作人員進(jìn)行提問。3.抽查考核（演練）：進(jìn)行一次演練，了解應(yīng)急預(yù)案啟動情況。2.2.4根據(jù)門診就診患者流量配套醫(yī)療資源。2.2.4.1根據(jù)門診就診患者流量配套醫(yī)療資源。1.根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源的機(jī)制。2.重點(diǎn)是人力資源應(yīng)急調(diào)配的制度與程序。3.有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的措施。1.有根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源的機(jī)制?！跤小鯚o2.有人力資源應(yīng)急調(diào)配的制度?！跤小鯚o3.有人力資源應(yīng)急調(diào)配的程序?！跤小鯚o4.有調(diào)配的記錄?！跤小鯚o5.有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的措施。□有□無資料查閱：查看相關(guān)資料與記錄。三、急診綠色通道管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)評價(jià)要素檢查方法依據(jù)2.3.1急診科設(shè)置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。人力資源、設(shè)備、設(shè)施配備滿足急診綠色通道要求，實(shí)行7×24小時(shí)服務(wù)。2.3.1.1急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，實(shí)行7×24小時(shí)服務(wù)。1.急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求。床位數(shù)：搶救床位占核定床位的百分比（含EICU）三級甲等≥1.5％，EICU不少于6張，三級乙等≥1.2％，EICU不少于3張。2.急診科布局符合急診快捷流程特點(diǎn)，滿足綠色通道要求。3.急診至少設(shè)內(nèi)、外科專業(yè)，急門診有條件的設(shè)婦、兒急門診。1.急診科布局符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求?！跏恰醴瘼偶痹\科設(shè)在醫(yī)院內(nèi)便于患者迅速到達(dá)的區(qū)域?！跏恰醴瘼婆c大型影像檢查等急診醫(yī)療依賴較強(qiáng)的部門臨近?！跏恰醴瘼菬o障礙通道，方便輪椅、平車出入?！跏恰醴瘼雀鞣N路標(biāo)和標(biāo)示醒目?！跏恰醴?.急診科設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求;⑴設(shè)有救護(hù)車通道和專用?？刻??！跏恰醴瘼圃O(shè)醫(yī)療區(qū)，包括：①分診處□有□無②就診室□有□無③治療室□有□無④處置室□有□無⑤搶救室□有□無⑥觀察室□有□無⑦急診手術(shù)室□有□無⑧急診重癥監(jiān)護(hù)室□有□無⑶配備的儀器設(shè)備有：①心電圖機(jī)□有□無②心臟起搏/除顫儀□有□無③簡易呼吸器□有□無④呼吸機(jī)□有□無⑤心電監(jiān)護(hù)儀□有□無⑥給氧設(shè)備□有□無⑦□有□無⑧洗胃機(jī)□有□無=4\*GB2⑷配備的急救器械有：①一般急救搬動、轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備□有□無②各種基本手術(shù)器械□有□無=5\*GB2⑸配備的急診通訊裝置□有□無=6\*GB2⑹設(shè)有搶救室。□有□無①搶救室應(yīng)當(dāng)臨近急診分診處□是□否②每張搶救床使用面積≥12平方米□是□否③搶救床位占核定床位的百分比≥1％□是□否=7\*GB2⑺備用的搶救藥品能滿足搶救需要。□是□否3.急診流程快捷，滿足綠色通道要求?！跏恰醴駥?shí)地訪視：到急診科現(xiàn)場查看。2.3.1.2急診科應(yīng)當(dāng)配備足夠數(shù)量，受過專門訓(xùn)練，掌握急診醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識和基本操作技能，具備獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員。2.2.3.1根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。1.急診科固定的急診醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的50%，醫(yī)師梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。2.急診科主任由具備副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)任。3.急診科固定的急診護(hù)士不少于在崗護(hù)士的60%，護(hù)士梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。4.急診科護(hù)士長由具備主管護(hù)師及以上任職資格和5年以上急診臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士擔(dān)任。5.若設(shè)急診監(jiān)護(hù)室，則由專職醫(yī)師與護(hù)士負(fù)責(zé)，單獨(dú)排班、值班。6.若設(shè)急診病房，則由專職醫(yī)師與護(hù)士負(fù)責(zé)，單獨(dú)排班、值班。7.主管的職能部門人員熟悉急診科人員配備要求。8.急診醫(yī)師以主治以上職稱在崗不少于50%。固定（1年以上）的急診醫(yī)師不少于在崗的醫(yī)師70%。9.急診護(hù)士護(hù)師以上職稱在崗不少于40%。固定（1年以上）的不少于在崗的護(hù)士80%。1.急診科固定的急診醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的50%。□是□否2.急診科醫(yī)師梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理?！跏恰醴瘢ㄖ魅吾t(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師和醫(yī)師之比為1∶2∶4∶8）3.急診科主任具有副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格?！跏恰醴?.急診科固定的急診護(hù)士不少于在崗護(hù)士的60%?！跏恰醴?.急診科護(hù)士梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理?！跏恰醴瘢ㄗo(hù)師以上占護(hù)理人員總數(shù)≥20%）6.急診科護(hù)士長：⑴具備主管護(hù)師及以上任職資格□是□否⑵有5年以上急診臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)□是□否7.若設(shè)急診監(jiān)護(hù)室，則由專職醫(yī)師與護(hù)士負(fù)責(zé)，單獨(dú)排班、值班?！跏恰醴瘛鯚o急診監(jiān)護(hù)室8.若設(shè)急診病房，則由專職醫(yī)師與護(hù)士負(fù)責(zé)，單獨(dú)值班。□是□否□無急診病房9.主管的職能部門人員熟悉急診科人員配備要求。□是□否10.急診醫(yī)師以主治以上職稱在崗不少于50%?！跏恰醴?1.急診護(hù)士以護(hù)師以上職稱在崗不少于40%。□是□否12.急診科固定（1年以上）的急診醫(yī)師不少于在崗的醫(yī)師70%?！跏恰醴?3.急診科固定（1年以上）的急診護(hù)士不少于在崗的護(hù)士80%。□是□否1.資料查閱：查看急診醫(yī)護(hù)人員配置情況。2.調(diào)查訪談：對相關(guān)主管的職能部門人員進(jìn)行訪談。2.3.1.3急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能要求”。2.3.1.3急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能要求”。1.急診醫(yī)護(hù)人員全部經(jīng)過急診專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能要求”，有考核記錄。2.若設(shè)急診監(jiān)護(hù)室，則固定醫(yī)師與護(hù)士均經(jīng)ICU專業(yè)培訓(xùn)，技能考核合格。3.有年度的培訓(xùn)計(jì)劃并組織落實(shí)。4.對輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師和護(hù)士有上崗前質(zhì)量與安全工作培訓(xùn)與教育的記錄。5.無畢業(yè)三年以下醫(yī)護(hù)人員獨(dú)立執(zhí)業(yè)。6.急診科上崗醫(yī)護(hù)人員皆具有“急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能”要求。7.急診科醫(yī)護(hù)人員的技能評價(jià)與再培訓(xùn)間隔時(shí)間原則上不超過2年，有記錄。1.急診醫(yī)護(hù)人員:⑴全部經(jīng)過急診專業(yè)培訓(xùn)□是□否⑵有考核記錄□是□否⑶考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能要求”□是□否⑷能夠勝任急診工作□是□否2.若設(shè)急診監(jiān)護(hù)室，則固定醫(yī)師與護(hù)士均經(jīng)ICU專業(yè)培訓(xùn)，技能考核合格。□是□否□無急診監(jiān)護(hù)室3.有年度的培訓(xùn)計(jì)劃。□有□無4.培訓(xùn)計(jì)劃得到組織落實(shí)?！跏恰醴?.對輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師和護(hù)士有上崗前質(zhì)量與安全工作培訓(xùn)與教育的記錄。□有□無6.無畢業(yè)三年以下醫(yī)護(hù)人員獨(dú)立執(zhí)業(yè)?！跏恰醴?.急診科上崗醫(yī)護(hù)人員皆具有“急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能”要求?！跏恰醴?.急診科醫(yī)護(hù)人員的技能評價(jià)：⑴間隔時(shí)間原則上不超過2年□是□否⑵有記錄□有□無9.急診科醫(yī)護(hù)人員的技能再培訓(xùn)：⑴間隔時(shí)間原則上不超過2年□是□否⑵有記錄□有□無資料查閱：查看相關(guān)資料。2.3.1.4急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持與負(fù)責(zé)，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效，提高急診分診能力。1.有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務(wù)流程。2.有明確的各部門、各科室職責(zé)分工與服務(wù)時(shí)限要求。3.急診搶救工作由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。4.連貫不間斷的急診服務(wù)，至少做到：（1）內(nèi)科、外科專業(yè)能提供“24小時(shí)×7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。（2）藥學(xué)、醫(yī)學(xué)影像（普通放射、超聲）、臨床檢驗(yàn)等部門能提供“24小時(shí)×7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。1.有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務(wù)流程。□有□無2.有明確的各部門、各科室職責(zé)分工?！跤小鯚o3.有明確的服務(wù)時(shí)限要求?！跤小鯚o4.急診搶救工作由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)?！跏恰醴?.連貫不間斷的急診服務(wù)，至少做到：⑴內(nèi)科、外科專業(yè)能提供“24小時(shí)×7天”連貫不間斷的急診服務(wù)□是□否⑵藥學(xué)、醫(yī)學(xué)影像（普通放射）、臨床檢驗(yàn)等部門能提供“24小時(shí)×7天”連貫不間斷的急診服務(wù)?！跏恰醴?.設(shè)有婦產(chǎn)科急診工作，提供“24小時(shí)×7天”連貫不間斷的急診服務(wù)?！跏恰醴?.職能部門對急診搶救工作進(jìn)行監(jiān)督：⑴有監(jiān)督評價(jià)□有□無⑵有持續(xù)改進(jìn)措施□有□無⑶措施得到落實(shí)□是□否1.資料查閱：查看相關(guān)資料。2.實(shí)地查看：服務(wù)時(shí)限是否按要求落實(shí)。3.個(gè)案追蹤：隨機(jī)抽查急診科病歷，查看急診搶救醫(yī)師是否為主治醫(yī)師以上人員主持與負(fù)責(zé)，是否提供了連貫不間斷的急診服務(wù)。2.3.2落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。2.3.2.1落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。1.有首診負(fù)責(zé)制度，醫(yī)務(wù)人員能熟知并執(zhí)行。2.急診患者、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄急診救治的全過程。3.有急診病歷質(zhì)量評價(jià)的記錄，評價(jià)結(jié)果納入醫(yī)師、護(hù)士個(gè)人的技能評價(jià)。4.有急診與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的急診轉(zhuǎn)接服務(wù)機(jī)制。5.轉(zhuǎn)送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救。6.有完整的登記資料，能夠?qū)颊叩膩碓础⑷ハ蛞约凹本热^程進(jìn)行追溯。1.有首診負(fù)責(zé)制度?！跤小鯚o2.醫(yī)務(wù)人員能熟知首診負(fù)責(zé)制度并執(zhí)行?！跏恰醴?.對下列患者有完整的符合規(guī)范的急診（留觀）病歷，記錄急診救治的全過程，病歷資料完整。⑴急診患者□是□否⑵留觀患者□是□否⑶搶救患者□是□否4.對急診病歷質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)：⑴有評價(jià)記錄□有□無⑵評價(jià)結(jié)果納入醫(yī)師、護(hù)士個(gè)人的技能評價(jià)□是□否5.有急診與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的急診轉(zhuǎn)接服務(wù)機(jī)制?！跤小鯚o6.轉(zhuǎn)送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救?！跤小鯚o7.入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接記錄?！跤小鯚o8.急診搶救登記完善。□是□否1.資料查閱：查看相關(guān)資料。2.抽查考核（提問）：隨機(jī)抽查3-5名醫(yī)務(wù)人員對首診負(fù)責(zé)制的知曉和執(zhí)行情況。3.抽查考核（病歷）：隨機(jī)抽查急診、留觀、搶救患者各2份病歷。4.個(gè)案追蹤：抽查1-2份急診病歷進(jìn)行追蹤。2.3.2.2醫(yī)院管理部門對急診實(shí)施管理與協(xié)調(diào)。1.重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救由院級領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)指揮協(xié)調(diào)。2.有關(guān)職能部門職責(zé)明確，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)急診科日常管理。3.有緊急情況下各科室、部門的協(xié)調(diào)與協(xié)作流程。4.相關(guān)管理人員知曉本部門、本崗位的履職要求。5.有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救記錄。6.有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救演練。7.職能部門對急診搶救工作有監(jiān)管。1.重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救由院級領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)指揮協(xié)調(diào)?！跏恰醴?.有關(guān)職能部門職責(zé)明確，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)急診科日常管理?！跏恰醴?.緊急情況下各科室、部門的協(xié)調(diào)與協(xié)作流程?！跤小鯚o4.相關(guān)管理人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！跏恰醴?.有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救記錄?！跤小鯚o6.對重大突發(fā)事件進(jìn)行演練：⑴有演練方案□有□無⑵有演練記錄□有□無⑶有演練評價(jià)□有□無⑷有改進(jìn)措施□有□無⑸有影像資料□有□無7.職能部門對急診搶救工作進(jìn)行監(jiān)管：⑴有監(jiān)管記錄□有□無⑵有定期評價(jià)□有□無⑶有持續(xù)改進(jìn)措施□有□無⑷措施得到落實(shí)□是□否1.資料查閱：查看相關(guān)資料。2.調(diào)查訪談：對相關(guān)管理人員進(jìn)行訪談。2.3.3加強(qiáng)急診檢診、分診，急危重癥患者與一般急診患者分區(qū)救治，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。2.3.3.1加強(qiáng)急診檢診、分診，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者（★）1.有急診檢診、分診制度并落實(shí)。2.根據(jù)病人病情評估結(jié)果進(jìn)行分級，共分為四級：（1）1級/A級：瀕危病人。（2）2級/B級：危重病人。（3）3級/C級：急癥病人。（4）4級/D級：非急癥病人。3.檢診、分診人員經(jīng)過培訓(xùn)，掌握履職要求。4.急危重癥患者與一般急診患者實(shí)施分區(qū)救治。5.急危重癥患者得到及時(shí)搶救，非急危重癥患者得到妥善處置，有去向登記。6.職能部門對存在問題提出的改進(jìn)措施，得到落實(shí)。1.有急診檢診、分診制度?！跤小鯚o2.落實(shí)急診檢診、分診制度?！跏恰醴?.根據(jù)病人病情評估結(jié)果進(jìn)行分級，共分為如下四級：⑴1級/A級：瀕危病人。⑵2級/B級：危重病人。⑶3級/C級：急癥病人。⑷4級/D級：非急癥病人?！跏恰醴?.對檢診、分診人員進(jìn)行培訓(xùn)：⑴有培訓(xùn)記錄□有□無⑵培訓(xùn)人員掌握履職要求□是□否5.急危重癥患者與一般急診患者實(shí)施分區(qū)救治?！跏恰醴?.急危重癥患者得到及時(shí)搶救?！跏恰醴?.非急危重癥患者得到妥善處置?！跏恰醴?.患者均有去向登記?！跤小鯚o9.職能部門對存在問題提出的改進(jìn)措施?！跤小鯚o10.改進(jìn)措施得到落實(shí)?！跏恰醴?.資料查閱：查看相關(guān)制度、記錄等資料。2.實(shí)地訪視：現(xiàn)場查看制度落實(shí)情況。3.抽查考核（病歷）：隨機(jī)抽查急診病歷，查看是否對病人病情進(jìn)行評估分級。4.調(diào)查訪談：對相關(guān)人員進(jìn)行訪談，了解其是否掌握履職要求。2.3.3.2有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時(shí)間原則上不超過72小時(shí)。1.有急診留觀患者的管理制度與流程。2.有對急診留觀時(shí)間原則上不超過72小時(shí)的要求。3.對急診留觀時(shí)間超過24、48、72小時(shí)的患者，有分級查房與管理制度與程序。4.相關(guān)醫(yī)師知曉與履職，及時(shí)妥善處理。5.職能部門對執(zhí)行急診留觀制度中存在問題，提出的改進(jìn)措施。原則應(yīng)無超過72小時(shí)留觀病人（搶救中毒、昏迷或用呼吸機(jī)的病人可適度延長）。1.針對急診留觀患者：⑴有管理制度□有□無⑵有管理流程□有□無⑶留觀時(shí)間＜72小時(shí)□是□否2.對急診留觀時(shí)間超過24、48、72小時(shí)的患者：⑴有分級查房制度□有□無⑵有管理制度□有□無⑶有管理程序□有□無3.及時(shí)妥善處理急診留觀患者?！跏恰醴?.相關(guān)醫(yī)師知曉與履職?！跏恰醴?.職能部門對存在問題提出的改進(jìn)措施?！跤小鯚o6.改進(jìn)措施得到落實(shí)?！跏恰醴?.資料查閱：查看相關(guān)文件資料。2.抽查考核（病歷）：隨機(jī)抽查3～5份急診留觀病歷，查看留觀時(shí)間。3.調(diào)查訪談：對相關(guān)人員進(jìn)行訪談，了解其是否掌握履職要求。2.3.4建立急診住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費(fèi)，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。2.3.4.1實(shí)施急診分區(qū)救治、有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程與規(guī)范，各科室職責(zé)明確。（★）.1.有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程（急診→醫(yī)技檢查→住院→手術(shù)→介入）與規(guī)范。2.明確界定急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責(zé)與配合的流程。3.從功能結(jié)構(gòu)上至少應(yīng)分為救治急危重癥患者與診療非急危重癥患者“兩區(qū)”。4.醫(yī)院對需要緊急搶救的急危重癥患者，可實(shí)行先搶救后付費(fèi)的制度與程序。1.有急診服務(wù)流程?！跤小鯚o2.有急診服務(wù)規(guī)范。□有□無3.有明確界定急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室的職責(zé)?！跤小鯚o4.有急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室配合的流程?！跤小鯚o5.從功能結(jié)構(gòu)上至少應(yīng)分為救治急危重癥患者與診療非急危重癥患者“兩區(qū)”?！跤小鯚o6.醫(yī)院對需要緊急搶救的急危重癥患者：⑴有實(shí)行先搶救后付費(fèi)的制度□有□無⑵有實(shí)行先搶救后付費(fèi)的程序□有□無⑶評審申請前一年已執(zhí)行上述制度與程序□是□否1.資料查閱：查看相關(guān)文件資料。2.實(shí)地訪視：現(xiàn)場查看急救分區(qū)情況。2.3.4.2對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，能落實(shí)到位。（★）1.醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。2.急診服務(wù)體系中相關(guān)部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號與收費(fèi)等）責(zé)任明確，各司其職，確保患者能夠獲得連貫、及時(shí)、有效的救治。3.急診服務(wù)流程體系相關(guān)責(zé)任部門人員知曉履職要求。4.用關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時(shí)限來管理與協(xié)調(diào)各個(gè)相關(guān)科室的服務(wù)。5.有培訓(xùn)與教育，措施落實(shí)到位。6.職能部門知曉與履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。1.醫(yī)院對下列重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定：⑴急性創(chuàng)傷□有□無⑵農(nóng)藥中毒□有□無⑶急診分娩□有□無⑷急性心肌梗死□有□無⑸急性腦卒中□有□無⑹急性顱腦損傷□有□無⑺高危妊娠孕產(chǎn)婦□有□無⑻高危新生兒□有□無2.醫(yī)院對下列重點(diǎn)病種在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持：⑴急性創(chuàng)傷□是□否⑵農(nóng)藥中毒□是□否⑶急診分娩□是□否⑷急性心肌梗死□是□否⑸急性腦卒中□是□否⑹急性顱腦損傷□是□否⑺高危妊娠孕產(chǎn)婦□是□否⑻高危新生兒□是□否3.急診服務(wù)體系中相關(guān)部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號與收費(fèi)等）：⑴明確職責(zé)□是□否⑵各司其職□是□否4.患者能夠獲得連貫、及時(shí)、有效的救治?！跏恰醴?.急診服務(wù)流程體系相關(guān)責(zé)任部門人員知曉履職要求?！跏恰醴?.用關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時(shí)限來管理與協(xié)調(diào)各個(gè)相關(guān)科室的服務(wù)。□是□否7.對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育記錄?！跤小鯚o8.職能部門履行監(jiān)管責(zé)任對存在問題有改進(jìn)措施。□是□否1.資料查閱：查看相關(guān)文件資料。2.個(gè)案追蹤：3.調(diào)查訪談：對相關(guān)人員進(jìn)行訪談，了解其是否掌握履職要求。2.3.4.3有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會診申請后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急診會診。（★）1.醫(yī)院有急診搶救和會診的相關(guān)制度，有明確的會診時(shí)限規(guī)定。2.有病歷可證實(shí)，需急診會診患者70%以上可在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級科室或?qū)I(yè)組）?？茣\（抽查住院病歷證實(shí)，下同）。3.相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循。4.職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。5.有會診實(shí)施記錄，會診人員具備相應(yīng)資質(zhì)，會診時(shí)限符合規(guī)定，會診記錄完整，持續(xù)改進(jìn)會診質(zhì)量。1.有急診搶救的相關(guān)制度?！跤小鯚o2.有急診會診的相關(guān)制度?！跤小鯚o3.有明確的會診時(shí)限規(guī)定?！跤小鯚o4.有病歷可證實(shí)，需急診會診患者70%以上可在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級科室或?qū)I(yè)組）?？茣\。□是□否5.相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循相關(guān)制度。□是□否6.職能部門：⑴履行監(jiān)管責(zé)任，有監(jiān)管記錄□有□無⑵對存在問題提出的改進(jìn)措施?！跤小鯚o⑶改進(jìn)措施得到落實(shí)?！跏恰醴?.有會診實(shí)施記錄?！跤小鯚o8.會診人員具備相應(yīng)資質(zhì)?！跏恰醴?.會診時(shí)限符合規(guī)定?！跏恰醴?0.會診記錄完整?！跏恰醴?1.持續(xù)改進(jìn)會診質(zhì)量?！跏恰醴?.資料查閱：查看相關(guān)文件資料。2.個(gè)案追蹤：抽查住院病歷證實(shí)。3.調(diào)查訪談：對相關(guān)人員進(jìn)行訪談，了解其是否掌握履職要求。2.3.5開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn),實(shí)行合格上崗制度。2.3.5.1儀器設(shè)備及藥品配置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本標(biāo)準(zhǔn)。1.儀器設(shè)備及藥品配置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本標(biāo)準(zhǔn)。2.保障急救用的儀器設(shè)備及藥品滿足急救需要。1.急診科儀器設(shè)備及藥品配置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本標(biāo)準(zhǔn)：⑴配備的儀器設(shè)備有：①心電圖機(jī)□有□無②除顫儀□有□無③呼吸機(jī)□有□無④簡易呼吸器□有□無⑤心電監(jiān)護(hù)儀□有□無⑥□有□無⑦給氧設(shè)備□有□無⑧洗胃機(jī)□有□無⑨便攜式超聲儀□有□無⑩床旁X線機(jī)□有□無⑵配備的急救器械有：①一般急救搬動、轉(zhuǎn)運(yùn)器械□有□無②各種基本手術(shù)器械□有□無⑶搶救室急救藥品有：①心臟復(fù)蘇藥物□有□無②呼吸興奮藥□有□無③血管活性藥□有□無④利尿及脫水藥□有□無⑤抗心律失常藥□有□無⑥鎮(zhèn)靜藥□有□無⑦鎮(zhèn)痛藥□有□無⑧解熱藥□有□無⑨止血藥□有□無⑩常見中毒解毒藥□有□無⒒平喘藥□有□無⒓激素類藥□有□無⒔糾正水電解質(zhì)酸堿失衡類藥□有□無⒕各種靜脈補(bǔ)液液體□有□無⒖局部麻醉藥□有□無2.備用的搶救藥品能滿足搶救需要?！跏恰醴?.實(shí)地訪視：現(xiàn)場查看。3.急救設(shè)備有專人保養(yǎng)維護(hù)。4.急救藥品有專人管理。5.職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。6.急救設(shè)備完好率100%，處于應(yīng)急備用狀態(tài)，有應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。3.急救設(shè)備有專人保養(yǎng)維護(hù)。□是□否4.急救藥品有專人管理?！跏恰醴?.職能部門：⑴履行監(jiān)管責(zé)任，有監(jiān)管記錄□有□無⑵對存在問題有反饋，提出的改進(jìn)措施?！跤小鯚o⑶改進(jìn)措施得到落實(shí)?！跏恰醴?.急救設(shè)備完好率100%?！跏恰醴?.急救設(shè)備處于應(yīng)急備用狀態(tài)?！跏恰醴?.有急救設(shè)備應(yīng)急調(diào)配機(jī)制?！跤小鯚o資料查閱：查看相關(guān)記錄與資料。2.3.5.2醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，掌握各種搶救技能，包括心肺復(fù)蘇技能。1.有各種搶救設(shè)備操作常規(guī)隨設(shè)備存放，方便查詢。2.有急診醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)與考核，技能評價(jià)與再培訓(xùn)相關(guān)制度，并組織實(shí)施，對于培訓(xùn)不合格人員實(shí)行離崗培訓(xùn)。3.急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于70%（一年內(nèi)，下同）。4.經(jīng)培訓(xùn)后，醫(yī)護(hù)人員具備心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)理論、基本知識和操作技能，正確使用急診科內(nèi)的各種搶救設(shè)備。5.急診主治醫(yī)師以上職稱人員具備獨(dú)立搶救常見急危重癥患者的能力，熟練掌握心肺復(fù)蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、動脈穿刺、電除顫、呼吸機(jī)使用和創(chuàng)傷急救等技能。6.職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。1.有各種搶救設(shè)備操作常規(guī)?！跤小鯚o2.操作常規(guī)隨設(shè)備存放，方便查詢。□是□否3.有急診醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)與考核相關(guān)制度。□有□無4.有急診醫(yī)護(hù)人員技能評價(jià)與再培訓(xùn)相關(guān)制度?！跤小鯚o5.有技能培訓(xùn)與考核的相關(guān)記錄與資料?！跤小鯚o6.有技能評價(jià)與再培訓(xùn)的相關(guān)記錄與資料?！跤小鯚o7.對于培訓(xùn)不合格人員實(shí)行離崗培訓(xùn)，并有相關(guān)資料。□有□無8.急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于70%（一年內(nèi)）?！跏恰醴?.經(jīng)培訓(xùn)后，醫(yī)護(hù)人員：⑴具備心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)理論、基本知識□是□否⑵具備心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)操作技能□是□否⑶能夠正確使用急診科內(nèi)的各種搶救設(shè)備。□是□否10.急診主治醫(yī)師以上職稱人員：⑴具備獨(dú)立搶救常見急危重癥患者的能力□是□否⑵熟練掌握如下技能：①心肺復(fù)蘇□是□否②氣管插管□是□否③深靜脈穿刺□是□否④動脈穿刺□是□否⑤電除顫□是□否⑥呼吸機(jī)使用□是□否⑦創(chuàng)傷急救□是□否11.職能部門：⑴履行監(jiān)管責(zé)任，有監(jiān)管記錄□有□無⑵對存在問題有反饋并提出的改進(jìn)措施?！跤小鯚o⑶改進(jìn)措施得到落實(shí)?！跏恰醴?.資料查閱：查看文件、記錄、培訓(xùn)、評價(jià)、考核資料。2.實(shí)地訪視：現(xiàn)場查看。3.抽查考核（試卷/操作）：抽查急診科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行考核。2.3.6急診科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)來加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控管理與定期評價(jià)，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。2.3.6.1由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全工作小組，并有開展工作的記錄有能夠顯示，醫(yī)院與科室能定期評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。1.由科主任、護(hù)士長與質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，并有工作記錄。2.有各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。3.急診科所有員工熟悉并遵守規(guī)章制度，履行崗位職責(zé)。1.有科室質(zhì)量與安全工作小組?！跤小鯚o⑴由科主任、護(hù)士長與質(zhì)量控制小組組成□是□否⑵有工作記錄□有□無2.科室有：⑴各項(xiàng)規(guī)章制度□有□無⑵崗位職責(zé)□有□無⑶相關(guān)技術(shù)規(guī)范□有□無⑷操作規(guī)程□有□無⑸診療指南/規(guī)范□有□無3.急診科所有員工：⑴熟悉并遵守規(guī)章制度□是□否⑵履行崗位職責(zé)□是□否1.資料查閱：⑴查看科室質(zhì)量與安全工作小組名冊和小組活動記錄。。⑵查看相關(guān)資料的文檔內(nèi)容，是否適用于科室實(shí)際。2.調(diào)查訪談：對2名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行訪談，了解對規(guī)章制度、崗位職責(zé)的知曉。4.有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)：（1）接受急診診療總例數(shù)與死亡的例數(shù)；（2）進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)；（3）急診分診與急診就診患者例數(shù)之比；（4）嚴(yán)重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù)）手術(shù)在30分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室的比率；（5）實(shí)施病人病情嚴(yán)重程度評估分級之各級的例數(shù)；（6）急診患者中收入住院例數(shù)與比例；（7）急診住院占全院住院比例。5.科室能開展定期評價(jià)活動，解讀評價(jià)結(jié)果，有持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。6.對各項(xiàng)規(guī)章、制度、規(guī)范等管理文件定期研討與修訂，并有培訓(xùn)、試用、再完善的程序。7.以主管院長為首的急危重癥質(zhì)量管理小組活動的記錄，對急診質(zhì)量與安全有評價(jià)、質(zhì)量與安全指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的記錄。4.有下列有關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，包括：⑴急診診療總例數(shù)與死亡的例數(shù)□有□無⑵進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)□有□無⑶急診分診與急診就診患者例數(shù)之比□有□無⑷嚴(yán)重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù)）手術(shù)在30分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室的比率□有□無⑸病人病情嚴(yán)重程度評估分級的各級的例數(shù)□有□無⑹急診患者中收入住院例數(shù)與比例□有□無⑺急診住院占全院住院比例□有□無5.科室開展定期評價(jià)活動：⑴每季度至少一次□是□否⑵有評價(jià)結(jié)果□有□無⑶對結(jié)果進(jìn)行分析□是□否⑷有改進(jìn)措施□有□無⑸有持續(xù)改進(jìn)效果的記錄□有□無6.對各項(xiàng)規(guī)章、制度、規(guī)范等管理文件：⑴定期研討與修訂□是□否⑵有培訓(xùn)、試用、再完善的程序□有□無7.有急危重癥質(zhì)量管理相關(guān)小組。□有□無⑴小組以主管院長為首□是□否⑵有小組活動的記錄□有□無⑶對急診質(zhì)量與安全有評價(jià)□有□無⑷有質(zhì)量與安全指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的記錄□有□無資料查閱：⑴查看相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料。⑵查看相關(guān)活動資料。⑶查看相關(guān)記錄與程序。四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)評價(jià)要素檢查方法依據(jù)2.4.1完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。2.4.1.1完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。1.執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應(yīng)的服務(wù)流程。2.有部門間協(xié)調(diào)機(jī)制，并有專人負(fù)責(zé)。3.能為患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)和各種便民措施。4.有科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。5.對轉(zhuǎn)科病人必須有醫(yī)或護(hù)士護(hù)送并進(jìn)行交接，并有記錄。6.有對員工進(jìn)行服務(wù)流程培訓(xùn)的相關(guān)制度并執(zhí)行，當(dāng)服務(wù)流程變更時(shí)對相關(guān)人員進(jìn)行再培訓(xùn)。7.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。1.制定并執(zhí)行下列制度：⑴留觀制度□有□無⑵入院制度□有□無⑶出院制度□有□無⑷轉(zhuǎn)科制度□有□無⑸轉(zhuǎn)院制度□有□無2.制定下列服務(wù)流程：⑴留觀服務(wù)流程□有□無⑵入院服務(wù)流程□有□無⑶出院服務(wù)流程□有□無⑷轉(zhuǎn)科服務(wù)流程□有□無⑸轉(zhuǎn)院服務(wù)流程□有□無3.有部門間協(xié)調(diào)機(jī)制?！跤小鯚o4.有專人負(fù)責(zé)部門間的協(xié)調(diào)?！跤小鯚o5.能為患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)?！跏恰醴?.有各種便民措施?！跤小鯚o7.當(dāng)科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)：⑴有處理制度□有□無⑵有處理流程□有□無⑶向患者告知原因□是□否⑷有處理方案□有□無8.對轉(zhuǎn)科病人：⑴有醫(yī)師或護(hù)士護(hù)送□有□無⑵有交接記錄□有□無9.有對員工進(jìn)行服務(wù)流程培訓(xùn)的相關(guān)制度?！跤小鯚o10.對員工進(jìn)行服務(wù)流程培訓(xùn)，有：⑴培訓(xùn)計(jì)劃□有□無⑵講義或課件□有□無⑶簽到□有□無11.當(dāng)服務(wù)流程變更時(shí)對相關(guān)人員進(jìn)行再培訓(xùn)。□是□否12.職能部門對上述工作進(jìn)行督查，并有：⑴督查記錄□有□無⑵督查反饋□有□無⑶改進(jìn)措施□有□無⑷效果評價(jià)□有□無1.資料查閱：查看相關(guān)資料。2.個(gè)案追蹤：應(yīng)用追蹤法實(shí)地考查相關(guān)制度落實(shí)情況。3.實(shí)地訪視：現(xiàn)場查看便民措施。4.調(diào)查訪談：對轉(zhuǎn)科病人進(jìn)行訪談，了解是否有醫(yī)務(wù)人員護(hù)送。2.4.2為急診患者入院制定合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程。危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。2.4.2.1有為急診患者提供合理便捷的入院相關(guān)制度流程，危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。1.有為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程2.制度與流程規(guī)定危重患者應(yīng)先行搶救。3.相關(guān)人員均知曉，并能履職。4.制度與流程規(guī)定危重患者及時(shí)辦理入院手續(xù)。5.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。1.有為急診患者提供合理、便捷的入院制度?！跏恰醴?.有為急診患者提供合理、便捷的入院流程?！跏恰醴?.對危重患者能夠做到及時(shí)搶救：⑴接診后5分鐘開始處置?！跏恰醴瘼圃簝?nèi)急會診10分鐘內(nèi)到位?！跏恰醴?.有住院指征的及時(shí)辦理入院手續(xù)。□是□否5.制度與流程規(guī)定了危重患者應(yīng)先行搶救?！跏恰醴?.相關(guān)人員均知曉，并能履職?！跏恰醴?.制度與流程規(guī)定危重患者及時(shí)辦理入院手續(xù)?！跏恰醴?.職能部門對上述工作進(jìn)行督查，并有：⑴督查、反饋記錄□有□無⑵改進(jìn)措施□有□無1.資料查閱：查看相關(guān)資料。2.個(gè)案追蹤：抽查病例進(jìn)行追蹤。2.調(diào)查訪談：對3-5名相關(guān)人員進(jìn)行訪談，了解其知曉及履職情況。2.4.2.2為患者提供辦理入院、出院手續(xù)個(gè)性化服務(wù)和幫助。1.辦理入院、出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)便捷，分時(shí)段或床邊辦理出院手續(xù)，提供24小時(shí)服務(wù)。2.有為特殊患者（如殘疾人、無近親屬陪護(hù)行動不便患者等）入院、出院提供多種服務(wù)的便民措施。3.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。1.辦理入院、出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)便捷?！跏恰醴?.分時(shí)段或床邊辦理出院手續(xù)?！跏恰醴?.提供24小時(shí)服務(wù)?！跏恰醴?.有為特殊患者入院、出院提供多種服務(wù)的便民措施?！跏恰醴?.職能部門對上述工作進(jìn)行督查，并有：⑴督查記錄□有□無⑵工作總結(jié)□有□無⑶反饋□有□無⑷改進(jìn)措施□有□無實(shí)地訪視：現(xiàn)場查看。資料查閱：查看相關(guān)材料。2.4.3在國家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在主管部門組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度。六、患者的合法權(quán)益評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)評價(jià)要素檢查方法依據(jù)2.6.1醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其近親屬充分了解其權(quán)利。（★重點(diǎn)）2.6.1.1患者及其近親屬對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇權(quán)。相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)1.有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。2.醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。3.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。4.患者或近親屬對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。5.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。1.有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度?！跤小鯚o2.保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度得到落實(shí)?！跤小鯚o3.醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利?！跏恰醴?.能提供不同的診療方案?！跏恰醴?.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益包括：⑴知情同意與選擇權(quán)□是□否⑵隱私權(quán)□是□否⑶身體健康權(quán)□是□否⑷申訴權(quán)等□是□否⑸有授權(quán)委托權(quán)□是□否6.醫(yī)務(wù)人員向患方充分告知其合法權(quán)益?！跏恰醴?.在病歷中體現(xiàn)?！跏恰醴?.職能部門對上述工作進(jìn)行督查，并有：⑴督查記錄□有□無⑵工作總結(jié)□有□無⑶反饋□有□無⑷改進(jìn)措施□有□無1.資料查閱：⑴查看相關(guān)資料。查看職能部門工作記錄。⑵調(diào)閱病歷。2.調(diào)查訪談：抽查3－5名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行訪談。對2-3名患方進(jìn)行訪談。2.6.2應(yīng)向患者或其近親屬說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄。2.6.2.1向患者或其近親屬說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄。1.醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并取得其書面同意。2.相關(guān)人員熟悉并遵循上述要求。3.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。1.醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者或家屬說明：⑴病情和醫(yī)療措施□是□否⑵需要實(shí)施手術(shù)□是□否⑶特殊檢查□是□否⑷特殊治療□是□否⑸醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)□是□否⑹替代醫(yī)療方案□是□否2.上述診療活動中應(yīng)當(dāng)：⑴取得其書面同意□是□否⑵說明內(nèi)容應(yīng)有記錄□是□否3.相關(guān)人員熟悉并遵循上述要求。□是□否4.職能部門對上述工作進(jìn)行督查，并有：⑴督查記錄□有□無⑵工作總結(jié)□有□無⑶反饋□有□無⑷改進(jìn)措施□有□無5.工作得到了持續(xù)改進(jìn)?！跏恰醴?.資料查閱：⑴查看相關(guān)資料。⑵查看病歷資料。2.調(diào)查訪談：對2－3名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行訪談。2.6.3對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。2.6.3.1對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知培訓(xùn)醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式語言，與患者及其近親屬溝通，履行書面同意手續(xù)。1.對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行維護(hù)患者合法權(quán)益、知情同意以及告知方面培訓(xùn)。2.醫(yī)務(wù)人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進(jìn)行醫(yī)患溝通。3.對實(shí)施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時(shí)履行書面知情同意手續(xù)。4.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。1.對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行維護(hù)患者合法權(quán)益、知情同意以及告知方面培訓(xùn)，有：⑴培訓(xùn)計(jì)劃□有□無⑵培訓(xùn)簽到□有□無⑶培訓(xùn)課件□有□無⑷效果評價(jià)□有□無2.醫(yī)務(wù)人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進(jìn)行醫(yī)患溝通。□是□否3.對下列項(xiàng)目履行書面知情同意手續(xù)：⑴手術(shù)□是□否⑵麻醉□是□否⑶高危診療操作□是□否⑷特殊診療□是□否⑸輸血、使用血液制品□是□否⑹貴重藥品或自費(fèi)藥品、高值耗材□是□否4.職能部門對上述工作進(jìn)行督查，并有：⑴督查記錄□有□無⑵工作總結(jié)□有□無⑶反饋□有□無⑷改進(jìn)措施□有□無1.資料查閱：⑴查看相關(guān)培訓(xùn)資料。⑵查看病歷等資料了解履行書面知情同意手續(xù)的情況。2.調(diào)查訪談：詢問患者了解醫(yī)務(wù)人員溝通能力。2.6.4開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。七、投訴管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)評價(jià)要素檢查方法依據(jù)2.7.1貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。（★重點(diǎn)）2.7.1.1貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。（★重點(diǎn)）1.設(shè)立院領(lǐng)導(dǎo)接待室并執(zhí)行院長接待日制度、意見箱、投訴電話等。2.設(shè)立專門科室、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。3.定期對員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)和考試，有獎(jiǎng)罰措施。1.設(shè)立院領(lǐng)導(dǎo)接待室?！跤小鯚o2.執(zhí)行院長接待日制度?！跏恰醴?.設(shè)立意見箱?！跤小鯚o4.設(shè)立投訴電話?！跤小鯚o5.設(shè)立專門科室接待醫(yī)療糾紛投訴?！跤小鯚o6.有專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴?！跤小鯚o7.有投訴登記記錄?！跤小鯚o8.對員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例分析的培訓(xùn)：⑴有培訓(xùn)記錄□有□無⑵有考試□有□無⑶每年至少一次□是□否9.對員工進(jìn)行醫(yī)療安全教育培訓(xùn)的培訓(xùn)：⑴有培訓(xùn)記錄□有□無⑵有考試□有□無⑶每年至少一次□是□否10.對員工進(jìn)行相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)：⑴有培訓(xùn)記錄□有□無⑵有考試□有□無⑶每年至少一次□是□否11.有獎(jiǎng)罰措施。□有□無1.實(shí)地查看：現(xiàn)場查看。2.資料查閱：查看相關(guān)的材料。4.實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制。5.有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。6.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。7.每季召開一次專題醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會，各科科主任均應(yīng)參加通報(bào)會。12.落實(shí)“首訴負(fù)責(zé)制”。□是□否13.科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確?！跏恰醴?4.有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制。□有□無15.有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。□有□無16.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)，有：⑴督查記錄□有□無⑵工作總結(jié)□有□無⑶督查反饋□有□無⑷改進(jìn)措施□有□無=5\*GB2⑸對提出改進(jìn)措施有成效評價(jià)的記錄?！跤小鯚o17.每季召開一次專題醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會?！跏恰醴?8.各科科主任均參加通報(bào)會。□是□否1.資料查閱：⑴查看投訴管理相關(guān)文件。⑵查看職能部門的各種工作記錄。2.實(shí)地訪視：現(xiàn)場查看。2.7.1.2妥善處理醫(yī)療糾紛。（★重點(diǎn)）1.有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。2.有法律顧問、律師提供相關(guān)法律支持。3.相關(guān)人員熟悉流程并履行相應(yīng)職責(zé)。4.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。1.有醫(yī)療糾紛的界定范圍?！跤小鯚o2.有醫(yī)療糾紛的處理制度?！跤小鯚o3.有醫(yī)療糾紛的處理流程?！跤小鯚o4.能夠妥善處理醫(yī)療糾紛?！跏恰醴?.有法律顧問、律師提供相關(guān)法律支持?！跤小鯚o6.相關(guān)人員熟悉流程并履行相應(yīng)職責(zé)?！跏恰醴?.職能部門對上述工作進(jìn)行督查，有：⑴督查記錄□有□無⑵工作總結(jié)□有□無⑶督查反饋□有□無⑷改進(jìn)措施□有□無=5\*GB2⑸落實(shí)改進(jìn)措施效果評價(jià)□有□無1.資料查閱：⑴查看相關(guān)文件；⑵查看1～2例醫(yī)療糾紛事件處理的完整資料；⑶查看法律顧問、律師提供相關(guān)法律支持的證明材料。2.調(diào)查訪談：對相關(guān)人員進(jìn)行訪談。2.7.2公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間及其聯(lián)系方式，同時(shí)公布上級部門投訴電話，建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。2.7.2.1公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間、聯(lián)系方式以及投訴電話，建立健全投訴檔案。1.通過各種形式，在顯要地點(diǎn)公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間、聯(lián)系方式以及投訴電話，公布上級部門投訴電話。2.有完整的投訴登記，體現(xiàn)投訴處理的全過程。3.規(guī)范投訴處理程序。4.建立健全投訴檔案，包括書面、音像檔案資料。5.定期對投訴資料進(jìn)行歸類整理、分析，提出改進(jìn)建議提供給相關(guān)管理部門和科室。1.以多種形式在顯要地點(diǎn)公布：□是□否2.公布內(nèi)容包括：⑴投訴管理部門□有□無⑵投訴地點(diǎn)□有□無⑶接待時(shí)間□有□無⑷投訴電話□有□無⑸上級部門投訴電話□有□無3.有完整的投訴登記。□有□無4.有規(guī)范的投訴處理程序。□有□無5.有完整的投訴檔案資料，包括：⑴書面檔案資料□有□無⑵音像檔案資料□有□無6.定期對投訴資料進(jìn)行：⑴歸類整理□是□否⑵分析□是□否⑶提出改進(jìn)建議□是□否⑷反饋□是□否1.實(shí)地訪視：現(xiàn)場查看。2.資料查閱：查看完整的投訴登記材料及投訴處理的程序。2.7.3根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。2.7.3.1根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。1.建立患者及員工投訴渠道。2.有完整的投訴登記，體現(xiàn)投訴處理的全過程。3.根據(jù)投訴情況改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高管理水平。4.投訴與績效考核、醫(yī)師考核和職能部門工作評價(jià)相結(jié)合。5.通過投訴管理，提高患者和員工對醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理的滿意率。1.建立患者及員工投訴渠道?！跏恰醴?.有完整的投訴登記?！跤小鯚o3.改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高管理水平，有相關(guān)的證明材料。□是□否4.將投訴與績效考核相結(jié)合?！跏恰醴?.將投訴與醫(yī)師考核相結(jié)合?！跏恰醴?.將投訴與職能部門工作評價(jià)相結(jié)合?！跏恰醴?.患者對醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理的滿意率≥90%。□是□否8.員工對醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理的滿意率≥90%。□是□否1.資料查閱：⑴查看與投訴相結(jié)合的考核、評價(jià)文件。⑵查看考核、評價(jià)具體落實(shí)情況的證明材料。2.調(diào)查訪談（問卷）：進(jìn)行患者和員工滿意度調(diào)查。2.7.4對員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。2.7.4.1對員工進(jìn)行糾紛防范及處理培訓(xùn)，有記錄。1.對員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)，有完整相關(guān)資料（每年至少一次）。2.開展典型案例教育。3.有培訓(xùn)效果評價(jià)。1.對員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)，⑴每年至少一次□是□否⑵培訓(xùn)計(jì)劃□有□無⑶培訓(xùn)簽到□有□無⑷培訓(xùn)講義或課件□有□無2.有完整的培訓(xùn)資料。□有□無3.開展典型案例教育。