中西醫(yī)結(jié)合治療重癥急性胰腺炎

中西醫(yī)結(jié)合治療重癥急性胰腺炎

重癥急性胰腺炎（sap）是臨床上常見的急腹痛疾病。進(jìn)展快，進(jìn)展快。臨床病理變化復(fù)雜。早期可發(fā)現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征（ibs）和多器官功能不全綜合征（mos），死亡率為20%30%。而且近年來發(fā)病率呈逐年增加趨勢(shì)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,SAP是局部病變導(dǎo)致全身性的病理生理紊亂,診斷可按照具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變,且具下列之一者:局部并發(fā)癥(胰腺壞死或膿腫、假性囊腫);器官衰竭;急性胰腺炎嚴(yán)重性指標(biāo)評(píng)分(Ranson評(píng)分)≥3;急性生理與慢性健康狀況評(píng)分(APACHE-Ⅱ評(píng)分)≥8;CT分級(jí)為D、E。中醫(yī)學(xué)把SAP歸為腹痛的范疇,認(rèn)為臟腑氣機(jī)不利,氣血運(yùn)行不暢,經(jīng)脈流行阻滯而出現(xiàn)實(shí)痛;氣血不足,陽氣虛弱,則臟腑經(jīng)脈失于溫養(yǎng),氣血運(yùn)行無力而成虛痛。近年來中醫(yī)藥嘗試從多個(gè)環(huán)節(jié)參與本病的治療,取得了可喜的成績(jī)。上海市第一人民醫(yī)院SAP的治療方案明確提出了“禁食不禁中藥”的原則。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組制定的SAP診治草案中亦將生大黃灌腸和芒硝外敷作為非手術(shù)療法的手段之一。有人總結(jié)了1376例中西醫(yī)結(jié)合治療SAP的臨床研究,將其分為早期手術(shù)治療為主;中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)為主,并發(fā)癥中轉(zhuǎn)手術(shù);中西醫(yī)結(jié)合為主治療三種方法。這三種方法手術(shù)率依次為77.59%、54.54%和19.38%,而病死率依次為40.52%、17.17%和10.77%,說明中西醫(yī)結(jié)合治療的療效顯著。1非膽源性重癥急性胰腺炎1.1臨床治療方式本期自發(fā)病至1周左右?；颊呷舨话橛休^重的感染,應(yīng)以非手術(shù)治療為主。其具體的治療措施為維持水、電解質(zhì)平衡;禁食與胃腸減壓令“胰腺休息”;應(yīng)用生長(zhǎng)抑素及其衍生物,抑制胰腺分泌,減輕內(nèi)毒素血癥;選擇性地使用一些抑制胰酶活性的藥物如抑肽酶、加貝酯等。中醫(yī)辨證多以陽明腑實(shí)證為主,也常見少陽陽明合病,嚴(yán)重者則表現(xiàn)為結(jié)胸里實(shí)證,以通里攻下、行氣解郁、活血化瘀為主要治法,臨床多選用大承氣湯、柴芍承氣湯、清胰湯等方加減,亦有直接使用生大黃、甘遂等單方。此外,常配用丹參注射液和川芎嗪注射液以改善微循環(huán)。給藥途徑多采用胃管注入、灌腸、靜脈滴注及外敷等方法。如陳愛平等以生脈注射液和丹參注射液(20～40ml/天)靜滴,并用柴芩承氣湯口服、灌腸(須另加芒硝20g)治療SAP患者,使該院SAP患者的手術(shù)率由77.50%下降到29.55%,總病死率由40.52%下降到11.36%。又如陳樵將76例SAP患者隨機(jī)分為2組,治療組39例,對(duì)照組37例,對(duì)照組采用常規(guī)治療,治療組加用增液承氣湯,每日1劑,分4次從胃管注入。結(jié)果治療組血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間平均為10天,禁食時(shí)間平均為5天,腹脹消退時(shí)間平均為4天,手術(shù)率及死亡率均明顯減少,優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。1.2以中藥治療項(xiàng)目為主治療組發(fā)病后1周左右開始,2～3周最明顯,可持續(xù)1～2個(gè)月左右。防治的重點(diǎn),一是增強(qiáng)抵抗力,如應(yīng)用一些免疫增強(qiáng)劑;二是盡早恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),包括免疫營(yíng)養(yǎng)、微生態(tài)營(yíng)養(yǎng),預(yù)防腸道菌群移位。SAP病人約34%～70%會(huì)合并感染。臨床上判斷SAP出現(xiàn)感染的指標(biāo):①體溫≥38.5℃,白細(xì)胞>20×109/L;②腹膜刺激征范圍超過2個(gè)象限,或捫及腹部包塊;③CT檢查胰腺出現(xiàn)氣泡征;④B超或CT引導(dǎo)下腹腔液涂片找到病原菌或培養(yǎng)陽性;⑤術(shù)中抽取的液體或胰腺壞死組織涂片找到病原菌或培養(yǎng)陽性。以上①、②、③均陽性,或④、⑤中一項(xiàng)陽性即可診斷。有明確感染證據(jù)及并發(fā)大出血、嚴(yán)重腸瘺等都是這一期的手術(shù)指征。中醫(yī)辨證多見熱毒熾盛,氣營(yíng)同病,氣血同病,熱結(jié)腑實(shí);亦可出現(xiàn)熱深厥深,熱入心包,甚至亡陰亡陽。以清熱解毒、活血化瘀輔以通里攻下為主要治法,常用清胰湯或清胰承氣湯加減,以控制感染及促進(jìn)腹腔滲液的吸收。此期可繼續(xù)運(yùn)用益氣救陰、活血化瘀的針劑(生脈、丹參注射液)靜脈滴注,能增強(qiáng)機(jī)體抗病力、抗休克、抗內(nèi)毒素和改善循環(huán),增加胰腺等組織器官的灌流量,促進(jìn)損傷器官修復(fù)。林新鋒將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的56例SAP患者隨機(jī)分為2組,對(duì)照組26例采用抗感染、禁食、胃腸減壓、解痙止痛、改善微循環(huán)、抑制胰液分泌、營(yíng)養(yǎng)支持等療法治療;治療組30例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上以大柴胡湯為主方,重用大黃,處方:大黃12g(后下),柴胡、黃芩、枳實(shí)、白芍、厚樸各15g,法半夏10g,痛甚加桃仁12g、延胡索15g,黃疸加茵陳30g。每日1劑,煎取藥汁200mL,涼后胃管內(nèi)注入,同時(shí)夾閉胃管,停胃腸減壓2小時(shí)。并用其院制劑大黃灌腸液保留灌腸,每日2次,視大便情況減少次數(shù)或停用;用其院制劑雙柏散蜜糖調(diào)制成膏狀外敷,每日2次,每次3小時(shí)。結(jié)果治療組治愈率、總有效率均明顯高于對(duì)照組(P<0.05),而病死率、并發(fā)癥發(fā)生率均較對(duì)照組低,治愈病例住ICU時(shí)間明顯縮短(P<0.05)。蔡雷等以患者是否同意輔以中藥治療將124例SAP患者分為中藥組和對(duì)照組。對(duì)照組予禁食、胃腸減壓,補(bǔ)充血容量,維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡;給予頭孢、喹諾酮類抗生素和奧曲肽(施他寧、善得定)等生長(zhǎng)抑素;法莫替丁、奧美拉唑等制酸;654-2、杜冷丁等解痙止痛;病程長(zhǎng)者給予脂肪乳劑、14-氨基酸加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。中藥組在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上給予復(fù)方大承氣湯為主方加減(生大黃、芒硝、厚樸、枳實(shí)、紅藤、敗醬草、黃柏各15g),煎湯口服或胃管灌注,部分惡心嘔吐明顯、癥狀體征重者予以直腸保留灌注,每次100～150ml,2次/天;或直腸內(nèi)滴入,45滴/分鐘,2次/天,療程5～7天;同時(shí)給予芒硝腹部外敷和復(fù)方丹參注射液、參附注射液等靜脈滴注。中藥組治愈+顯效的患者總數(shù)明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。1.3中醫(yī)病因病為發(fā)病后3周以后至2～3個(gè)月左右,主要臨床表現(xiàn)為全身營(yíng)養(yǎng)不良,存在后腹膜或腹腔內(nèi)殘腔,常常引流不暢,竇道經(jīng)久不愈,有時(shí)伴有消化道瘺。其一般性的預(yù)防措施是加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持,保持引流管通暢,常規(guī)使用可透過血胰屏障的抗生素,控制胰腺壞死感染,減少消化道瘺的發(fā)生機(jī)會(huì)。若胰腺組織的滲出壞死形成纖維包囊,超過6cm時(shí),可行手術(shù)治療。中醫(yī)辨證多見氣陰兩傷或脾胃不和或脾虛濕困或余邪未盡,濕熱留戀或熱血相結(jié)而遺留癥瘕積聚等證。常以補(bǔ)氣養(yǎng)血、活血化瘀、健脾和胃為主要治法,此期辨證大多存在氣虛、陰虛及納呆等表現(xiàn),治療以扶正為主,多采取益氣健脾或益氣養(yǎng)陰,或養(yǎng)陰清熱,活血化瘀治法?？蛇x用桃紅六君子湯加味,或增液承氣湯、沙參麥冬湯加減。楊愛學(xué)將40例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,兩組均予西醫(yī)常規(guī)治療,治療組加中藥。西醫(yī)常規(guī)治療為禁食、胃腸減壓;藥物選用奧曲肽(施他寧、善得定)、西咪替丁、法莫替丁、奧美拉唑鎂腸溶片(洛賽克)之一種;解痙止痛選用阿托品、654-2、杜冷丁之一種;合并感染者用環(huán)丙沙星、頭孢菌素、甲硝唑之一種;抗休克、糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂;全胃腸外高營(yíng)養(yǎng);嚴(yán)密監(jiān)測(cè)重要臟器功能,尤其是肺和腎功能;必要時(shí)行手術(shù)治療。治療組分為五型辨證論治:肝郁化熱用大柴胡湯加味;陽明腑實(shí)用大承氣湯、大柴胡湯加味;肝膽濕熱用茵陳蒿湯、清胰湯加減;結(jié)胸證用大陷胸湯、五味消毒飲加減;中虛濕阻用參苓白術(shù)散加減。結(jié)果治療組癥狀、體征消失及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)正常時(shí)間短于對(duì)照組。治療組20例,痊愈19例(95%),好轉(zhuǎn)1例(5%),平均住院時(shí)間17.7天;對(duì)照組20例,痊愈16例(80%),好轉(zhuǎn)4例(20%),平均住院時(shí)間19.6天,兩組相比,治療組優(yōu)于對(duì)照組,療程亦明顯短于對(duì)照組。2重癥膽源性胰腺治療膽道疾病占胰腺炎全部發(fā)病因素的55%～65%,其中膽石癥是其主要的致病因素。對(duì)于膽源性SAP患者首先要明確有無膽道梗阻,凡伴有明顯膽道梗阻者,應(yīng)急診行十二指腸鏡下Oddi括約肌切開取石及鼻膽管引流(EST+ENBD),解除膽道梗阻;凡無膽道梗阻者先行非手術(shù)治療,膽囊切除的時(shí)機(jī)根據(jù)病人的情況而定:輕型胰腺炎病人恢復(fù)后就可行膽囊切除術(shù),并且最好在同一次住院期間;重癥病人則要等到炎癥消退,病人恢復(fù),手術(shù)較安全時(shí)再行膽囊切除。對(duì)不宜手術(shù)切除膽囊的膽源性胰腺炎病人可以行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開術(shù)預(yù)防復(fù)發(fā)。對(duì)疑有膽源性胰腺炎的病人實(shí)行早期(發(fā)病后24～72小時(shí))經(jīng)內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影(ERCP)檢查及治療,EST+ENBD,這一點(diǎn)已寫入我國(guó)重癥急性胰腺炎防治規(guī)范。Fan等對(duì)37例膽源性急性胰腺炎病人行ERCP治療(入院72小時(shí)內(nèi)),結(jié)果顯示治療效果良好,重癥胰腺炎的發(fā)生率由54%降至13%,病死率由18%降到13%。膽源性胰腺炎腹痛特點(diǎn)多痛勢(shì)急劇,痛時(shí)拒按,痛而有形,得食則甚,故為實(shí)痛。中醫(yī)認(rèn)為“不通則痛”,腑以通為順,以降為和,所以在審因論治的基礎(chǔ)上,結(jié)合通法,使病因得除,腑氣得通,腹痛自止。需要注意的是通法并非單純?yōu)a下,應(yīng)在辨證用藥的基礎(chǔ)上,輔以理氣通導(dǎo)之品,標(biāo)本兼治。另外“久痛入絡(luò)”,對(duì)于纏綿不愈的腹痛,加入辛潤(rùn)活血之劑,尤為重要。臨床上通過中醫(yī)中藥的聯(lián)合應(yīng)用多能顯著提高療效,改善預(yù)后。隋秀謙將50例重癥膽源性胰腺炎患者隨機(jī)分成兩組,治療組和對(duì)照組各25例,兩組基礎(chǔ)治療相同,禁食水,胃腸減壓,H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑,抗炎,保證能量及熱量的供給。在治療組中另外用醋酸奧曲肽注射液(善寧)0.1mg,每日3次,皮下注射;大黃10g,水煎成100ml,分2次胃管注入或口服。結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組治愈率提高,死亡率明顯下降。林云華等辨證施治40例膽源性胰腺炎,肝膽濕熱型(22例)以茵虎黃湯加減,處方:茵陳30g,虎杖、蒲公英各20g,大黃10g,忍冬花、大青葉、丹參各15g,柴胡、川芎各9g,枳殼12g。水煎服,每日1劑。3周為1個(gè)療程。治療中隨證加減。陽明腑實(shí)熱證型以大承氣湯加減。處方:枳實(shí)、厚樸、柴胡、黃芩、赤芍、丹參各12g,大黃(后下)、川芎各10g,芒硝6g(沖),忍冬花、蒲公英各20g。每日1劑。3周為1個(gè)療程。治療中隨證加減。結(jié)果40例中治愈26例,顯效12例,無效2例,無效者為膽總管胰腺段內(nèi)結(jié)石嵌頓,經(jīng)手術(shù)治愈。3缺乏中醫(yī)辨證經(jīng)營(yíng)的基本原則