試述熊大經(jīng)教授學(xué)術(shù)思想

期刊文獻(xiàn)試述熊大經(jīng)教授學(xué)術(shù)思想作者：雷蕾住院醫(yī)師工作單位：廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科通訊地址：南寧市園湖南路2號郵編：530023恩師熊大經(jīng)教授學(xué)驗(yàn)具豐，醫(yī)德高尚，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，誨人不倦。我曾有幸拜在熊大經(jīng)教授門下學(xué)習(xí)中醫(yī)耳鼻喉。在隨旁侍診的過程中經(jīng)常為恩師的機(jī)靈妙想而不解，然在細(xì)細(xì)品酌之后感嘆中醫(yī)學(xué)之浩瀚無涯。中醫(yī)學(xué)起源于《周易》，在發(fā)展的過程中逐漸融會貫通了包含道、儒、佛在內(nèi)的諸多哲學(xué)思想。因此，恩師常謂：“學(xué)習(xí)中醫(yī)最重要的就是學(xué)習(xí)它的思辨過程！而中醫(yī)學(xué)之精粹就在‘天人合一’及‘辨證論治’的辨證思想中體現(xiàn)”。恩師認(rèn)為在“氣——陰陽——五行”的思維模式中，應(yīng)首重“氣”，概以“人以天地之氣生，四時(shí)之法成”、“天地合氣，命之曰人”（《素問·寶命全形論》）。在臨床辨證以陰陽為總綱。并由《素問·脈解篇》中所記載“陽氣萬物盛上而躍，故耳鳴”受到啟發(fā)，在臨床診治頑固性耳鳴時(shí)結(jié)合經(jīng)絡(luò)學(xué)說進(jìn)行有的放矢的治療，投效桴鼓。恩師在精研中醫(yī)經(jīng)典與各家著述，考中醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展沿革后，認(rèn)為中醫(yī)的發(fā)展是受客觀自然環(huán)境及社會因素的共同影響和制約，看待不同的中醫(yī)學(xué)說流派和經(jīng)方、時(shí)方的異同點(diǎn)是不能脫離特定的外部環(huán)境的。恩師考量四川所處的地理位置和現(xiàn)時(shí)生活中人群易受污染物影響的特點(diǎn)，結(jié)合“所謂客孫脈則頭痛、鼻鼽、腹腫者，陽明并于上，上則其孫絡(luò)太陰也，故頭痛、鼻鼽、腹腫也。”（《素問·脈解篇》）及“故人之自生至老，凡先天之有不足者，但行后天培養(yǎng)之力，則補(bǔ)天之功，亦可居其強(qiáng)半，此脾胃之氣所關(guān)于人生者不小?！保ā毒霸廊珪罚┱J(rèn)為鼻鼽一病（變應(yīng)性鼻炎）應(yīng)以補(bǔ)脾益肺為治療大法；法宗東垣，以補(bǔ)脾醒脾為治療大要，在臨床診治中取得驕人的療效。在多年的臨床經(jīng)驗(yàn)積累下，恩師對前人的理論思想作出升華、擴(kuò)展，提出了治療耳科疾病之“咽鼓管屬肺，鼓膜屬肝，鼓室屬脾，內(nèi)耳屬心腎”的臟腑辨證原則，這些論述對于耳科學(xué)說的發(fā)展作出了較大的貢獻(xiàn)。恩師常常教導(dǎo)學(xué)生：醫(yī)學(xué)的發(fā)展乃是在與人文、自然科學(xué)知識的互參和結(jié)合中進(jìn)行的。正如《素問·氣交變大論》中所記載：“夫天道者，上知天文，下知地理，中及人事，可以長久?！爆F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究成果應(yīng)在中醫(yī)理論的指導(dǎo)之下進(jìn)行活用，方能提高診治水平。恩師在診治分泌性中耳炎時(shí)，參詳現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究成果，認(rèn)為痰濕停滯乃是本病的病機(jī)，治當(dāng)豁痰健脾，起手應(yīng)效。在闡釋某些學(xué)生難解的論點(diǎn)時(shí)常借用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理論，其中最為經(jīng)典的就是恩師在解釋劉河間所著論述中有關(guān)“耳聾治肺”的論點(diǎn)時(shí)，借“咽鼓管阻塞癥”，闡釋為：上呼吸道感染致咽鼓管阻塞，故聽力下降，即風(fēng)邪外犯，肺經(jīng)受邪，邪閉蘢蔥。故而在外邪干犯的情況下耳聾治肺。恩師在教授學(xué)生療疾方法的同時(shí)仍時(shí)時(shí)不忘對學(xué)生醫(yī)德的培養(yǎng)。早在《古今醫(yī)統(tǒng)大全·通用諸方·仁道類》中就提出“積善之家，必有余慶；積不善之家，必有余殃”。為此，恩師提出為醫(yī)者當(dāng)用仁慈之心，廣博的醫(yī)學(xué)知識，精湛的醫(yī)術(shù)，高潔清廉的品格來面對每一位前來求診的病患。時(shí)光荏苒，我雖拜在熊大經(jīng)教授門下已五年，獨(dú)立工作也一年余,但是恩師的學(xué)術(shù)思想之豐富，使得學(xué)生深深感慨！如能在此基礎(chǔ)上繼續(xù)學(xué)研，展示和弘揚(yáng)他的學(xué)術(shù)思想，對發(fā)揚(yáng)和提高中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)術(shù)水平具有重要意義。我們應(yīng)該繼承、發(fā)掘、整理，在全面系統(tǒng)客觀地總結(jié)他的學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，再有所突破和創(chuàng)新，從而為發(fā)揚(yáng)光大中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)，作出應(yīng)盡的貢獻(xiàn)。附：病案舉例患者劉**，女，46歲主訴：受涼后突發(fā)右耳聽力下降，伴耳鳴1+月。現(xiàn)病史：1+月前患者受涼后突發(fā)右耳聽力下降，伴耳鳴。經(jīng)四川省人民醫(yī)院診斷為突發(fā)性聾，并入院治療。具體治療經(jīng)過不詳。療效不明顯。純音聽閾測試顯示右耳中度感音神經(jīng)性聾。余無其他不適。舌淡紅，苔薄白。脈浮細(xì)。局部檢查：右耳鼓膜稍渾濁。左耳未見異常。鼻部及咽喉部未見異常。診斷：突發(fā)性聾（西醫(yī)）暴聾（中醫(yī)）（外邪襲表，經(jīng)氣痞塞型）治法：宣肺散邪，行氣通竅方藥：啟聾湯加減柴胡10g丹參20g紅花10g泡參30g黃芪30g水蛭5g芥穗10g菖蒲10g刺藜15g天麻20g共四劑，日一劑，水煎服證型分析及處方解：首先，對于本例患者導(dǎo)師從脈象上辨析認(rèn)為，脈浮為外邪襲表，留而未去；細(xì)則為氣血不足。而舌象基本正常亦提示病情尚淺，外邪尚未傷及臟腑。其次，從患者右耳鼓膜稍顯渾濁考慮，當(dāng)為瘀血內(nèi)停。故綜合考慮本證的病機(jī)當(dāng)為外邪襲肺，留而不去，致經(jīng)氣痞塞，氣虛血瘀。因此，本證的治療重點(diǎn)在于宣散襲肺之外邪，利其痞塞之經(jīng)氣。導(dǎo)師選用啟聾湯加減進(jìn)行治療。重用柴胡以散邪升清，疏利經(jīng)氣為君藥。荊芥穗助柴胡散邪，泡參、黃芪益氣固表共為臣。丹參、紅花、水蛭活血化瘀，刺蒺藜、天麻祛風(fēng)通絡(luò)，菖蒲芳香化濁開竅共為佐。四日后，該患者復(fù)診，依上方去荊芥，共5劑后，患者病瘥。按語：導(dǎo)師認(rèn)為類似此病例，由外邪入侵所引起的突發(fā)性聾，首當(dāng)散邪治肺，即“耳聾治肺”?！爸馗文憽钡乃枷朐诒菧Y診療中的意義——熊大經(jīng)教授治療鼻淵經(jīng)驗(yàn)淺談成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻喉科劉敏張大錚劉穎張勤修通訊作者：張勤修基金項(xiàng)目：國家十一五科技支撐計(jì)劃（課題編號：2007BAI20B036）【摘要】：中醫(yī)耳鼻喉專家熊大經(jīng)教授將“重肝膽”的學(xué)術(shù)思維融會貫通于鼻淵的診療中，確立了治療鼻淵的首要治則：清膽瀉熱、芳香通竅。這不僅為我們提供了治療鼻淵的一般法則，也為我們提供了一種中醫(yī)規(guī)范化的思路。故【關(guān)鍵字】鼻淵；“重肝膽”思想；熊大經(jīng)熊大經(jīng)教授為全國著名的中醫(yī)耳鼻喉科專家，尤其在鼻科疾病的診斷、治療方面深得其要。他出身于中醫(yī)世家，循求古訓(xùn)，博采眾方，在數(shù)十年的臨床、教學(xué)、科研工作中，積累了豐富的專業(yè)經(jīng)驗(yàn)。特別是對鼻淵的研究更有自己獨(dú)特的見解。我們將熊老的經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用與臨床中，取得了很好的療效。鼻淵是以鼻流濁涕，量多不止為主要特征的鼻病。臨床上常伴有頭痛、鼻塞、嗅覺減退等癥狀，是鼻科的常見病,多發(fā)病之一。類似于西醫(yī)學(xué)的鼻竇炎癥性疾病，但不完全等同。1“重肝膽”思想產(chǎn)生的理論和實(shí)踐基礎(chǔ)1.1出古代傳統(tǒng)中醫(yī)關(guān)于鼻淵的理論中提煉出“重肝膽”思想“鼻淵”之名首見于《內(nèi)經(jīng)》，而且中醫(yī)對鼻淵病因病機(jī)的最早描述也首見于《內(nèi)經(jīng)》。《素問·氣厥論》：“膽移熱于腦，則辛頞鼻淵，鼻淵者，濁涕下不止也，傳為衄蠛”?！皽Y”字形象的描述了該病的臨床表現(xiàn)?！皽Y”即淵深之意，形容涕量多、涕流時(shí)間長，誠如王冰所言：“涕下不止，如彼水泉，故日鼻淵也。”《素問·玄機(jī)原病式》中曾提到：“凡痰、涎、涕、唾稠濁者，火熱極甚，銷爍致之然”。根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》對其病機(jī)病位癥狀特點(diǎn)的論述，又有“腦漏”、“腦滲”、“腦崩”、“腦瀉”等病名。后世醫(yī)家進(jìn)一步詳細(xì)解釋了鼻淵與肝膽病變的關(guān)系如《濟(jì)生方·鼻門》：“熱留膽腑，邪移于腦，遂致鼻淵?！薄妒?jì)總錄·卷一六》所述：“夫腦為髓海，藏于至陰，故藏而不瀉，今膽移邪熱上入于腦，則陰氣不固，而藏者瀉矣，因腦液下滲于鼻，其證濁涕出不已，若水之有淵源也?！焙芏噌t(yī)家認(rèn)為鼻淵的病機(jī)不僅與肝膽有關(guān)?！夺t(yī)學(xué)摘粹·雜癥要訣·七竅病類》：“如中氣不運(yùn)，肺經(jīng)壅滿，即不感風(fēng)寒，而濁涕時(shí)下者，此即鼻淵之謂也，而究其本源，總由土濕胃逆，濁氣填塞于上，肺是以無降路也。”《張氏醫(yī)通。卷八》：“鼻出濁涕，即今之腦漏是也……要皆陽明伏火所致。”《秘傳證治要訣及類方·卷十》：“有不因傷冷而涕多者，涕或黃或白，或時(shí)帶血，如腦髓狀，此由腎虛所生?！薄侗孀C錄·卷之三》：“人有鼻塞不通，濁涕稠粘，已經(jīng)數(shù)年，皆以為鼻淵而火結(jié)于腦也，誰知是肺經(jīng)郁火不宣?！彪m然歷代醫(yī)家對該病的病因病機(jī)認(rèn)識各有不同，但熊老認(rèn)為我們更應(yīng)該立足于中醫(yī)最經(jīng)典的著作《內(nèi)經(jīng)》，從鼻淵命名來看，鼻淵和肝膽的關(guān)系較其它臟腑更加密切。這是熊老“重肝膽”思想的理論來源。1.2從臨床實(shí)踐中總結(jié)出：鼻淵多以肝膽濕熱為主熊老在幾十年的行醫(yī)生涯中根據(jù)中醫(yī)理論和歷代各家學(xué)說，結(jié)合自己多年的臨床實(shí)踐70年代在國內(nèi)率先提出了鼻內(nèi)結(jié)構(gòu)的局部微觀辯證的理論：下鼻甲及下鼻道屬于肺，中鼻甲及中鼻道屬于肝、膽，鼻前庭屬于脾、胃，利特爾氏區(qū)屬于心等等。而在窺鼻器檢查下鼻淵的主要局部臨床表現(xiàn)為：中鼻道鼻腔黏膜充血腫脹，中鼻道可見粘性或膿性分泌物潴留，基于鼻內(nèi)結(jié)構(gòu)的局部微觀辯證的理論，他認(rèn)為該病雖然臨床證型復(fù)雜，可見到肝膽病變、肺臟病變、脾胃病變等,但多以肝膽濕熱為主。用中醫(yī)臟腑經(jīng)絡(luò)理論解釋之，熊老認(rèn)為：膽之經(jīng)脈起于目內(nèi)眥，曲折布于腦后，其氣上通于腦，腦下通頞，頞之下為鼻；膽為中精之府，其性剛烈，故因肝氣郁結(jié)，膽失疏泄，氣郁化火，上犯鼻竅，平素喜食肥甘、嗜酒之人，內(nèi)蘊(yùn)之濕熱上犯鼻竅；或肺熱壅盛，內(nèi)傳肝膽，循經(jīng)上犯，蒸灼鼻竅。膽氣和平則腦，頞，鼻俱得安康。熊老為了證實(shí)這個(gè)假設(shè)，在臨床上對498例鼻竇炎的證型進(jìn)行了總結(jié)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肝膽病變型患者占大多數(shù)，為363例，占72．89％。這是非常有力的證據(jù)。故熊老提出：鼻淵多以肝膽濕熱為主。2.“重肝膽”思想在臨床中的靈活應(yīng)用2.1治療鼻淵應(yīng)清膽瀉熱、芳香通竅結(jié)合自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，熊老將重肝膽的學(xué)術(shù)思維融會貫通于該病的治療中，確立了治療鼻淵的首要治則：清膽瀉熱、芳香通竅。在臨床上運(yùn)用基本方(黃芩、柴胡、川芎、白芷、枳殼、瓜蔞、藿香)加減治療，用藥清靈，味少功專。黃芩能瀉火，燥濕，清少陽邪熱，黃芩清熱由于“寒以盛之”(苦寒直折，以寒勝熱的意思)，是直折火熱之本。柴胡有疏肝解郁，退熱升陽、和解少陽等功能，能使外感侵入半表半里之邪出表而解，柴胡清熱由于“苦以發(fā)之”(發(fā)散的意思)，是散火熱之標(biāo)。二者合用，為治少陽邪熱的專劑。川芎為血中氣藥有行氣活血、開郁的作用，上行頭目，下行血海。白芷祛風(fēng)止痛，辛散通竅，為治鼻病要藥。枳殼、瓜蔞行氣理氣，藿香芳香化，以解鼻腔之壅塞。諸藥合用，共奏清膽瀉熱、芳香通竅的作用。例：患者張某某，男，51歲，2006年11月12日初診?；颊吒忻昂蟪霈F(xiàn)左側(cè)鼻塞、流濁涕半個(gè)月，伴身疲乏力，頭昏頭痛，口苦咽干，夜間多夢，大便困難，小便黃，舌紅苔膩微黃，脈弦滑。曾抗炎治療一周(具體用藥不詳)療效不佳。查見：雙中鼻道鼻內(nèi)粘膜紅腫，雙下鼻甲Ⅰ°腫大，左中鼻道見較多黃稠分泌物。鼻竇x片示左側(cè)上頜竇炎。診斷：鼻淵。證型：肝膽濕熱。處方：柴胡、黃芩、川芎、枳殼、法夏、白芷、瓜蔞各l5g，藿香、白蔻各lOg3劑，水煎服,以清利肝膽，宣通鼻竅。二診(2006年11月22日)：患者訴頭昏、鼻塞明顯好轉(zhuǎn)，膿涕減少，自覺夜間鼻塞嚴(yán)重，苔黃，脈弦。上方去法夏、白蔻、藿香，加丹參10g、鉤藤15g、牛膝30g、桔梗15g,2劑以通竅活血排膿。兩周后諸癥消失，復(fù)查鼻竇X片示雙側(cè)上頜竇未見異常。2.2在鼻淵的臨床治療中不可拘于肝膽熊老強(qiáng)調(diào)鼻科疾病是全身臟腑經(jīng)絡(luò)，氣血津液病變在局部的表現(xiàn)，在臨床上一定牢記中醫(yī)的整體觀、系統(tǒng)論，雖然對于鼻淵疾病肝膽病變占多數(shù)，但肺腑病變、脾胃病變等也可見到，不可一概而論，臨床上一定要靈活應(yīng)用。如：金氏將本病分為肺經(jīng)風(fēng)熱型、外感風(fēng)寒型、肺脾氣虛型、肝膽濕熱型加以治療。再者鼻屬清竅，鼻為呼吸之氣出入之門戶，鼻以通為利，邪毒留滯則濁涕內(nèi)生，濁涕生則壅塞鼻竅，鼻竅不通則妨礙鼻的正常生理功能?！稘?jì)生方·鼻門》提出用蒼耳子散治療鼻淵，取其“通竅泄?jié)帷敝σ孕ū歉[?！兜は姆āぞ硭摹访鞔_提出了治療鼻淵以辛散通竅，除痰止涕的藥物為主。鼻淵患者鼻塞是其典型癥狀，故“驅(qū)邪”、“通竅”的方法顯得尤為重要。常加入芳香通竅，解毒祛濕之藥，如蒼耳子，辛夷花等。熊老認(rèn)為鼻淵的病機(jī)不僅有邪盛的一面，更有正虛的一面。中醫(yī)有“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”之述，及“病久耗傷正氣”之觀點(diǎn)。所以在該病的治療中善用“黃芪”。黃芪味甘性微溫，歸肺、脾經(jīng)，《本草匯言》謂其“補(bǔ)肺健脾，實(shí)衛(wèi)斂汗，祛風(fēng)運(yùn)毒之藥也”，另據(jù)《本草經(jīng)》記載，黃芪有“排膿止痛”之功。對鼻淵患者，清熱通竅藥中加黃芪，能起到托里透膿的作用。臨床上慢性鼻淵患者多見乏力懶言、自汗、稍受涼即感冒等癥狀。在臨床上鼻淵虛證加用黃芪以益氣扶正、祛痰排膿?；蚣臃里L(fēng)以固衛(wèi)正氣，驅(qū)邪外出。在