我國醫(yī)養(yǎng)結合服務模式的現(xiàn)狀調查分析

我國醫(yī)養(yǎng)結合服務模式的現(xiàn)狀調查分析摘要：本研究以文獻回顧分析和問卷調查方式對我國醫(yī)養(yǎng)結合服務機構性質、服務模式、基本配置、服務內容和醫(yī)療質控等內容進行系統(tǒng)研究，結果顯示我國醫(yī)養(yǎng)結合機構目前存在專業(yè)人才缺乏、機構開展診療項目不能滿足老人就醫(yī)需求、醫(yī)療保險和新型合作醫(yī)療保險受限、部分老人存在著養(yǎng)老思想落后固化等問題。未來應該適度放寬醫(yī)保政策，將醫(yī)養(yǎng)結合服務項目就診費用納入醫(yī)保報銷范圍，加強醫(yī)養(yǎng)結合機構醫(yī)護人員的培訓，增加對老年服務機構的資金投入。關鍵詞：健康中國;醫(yī)養(yǎng)結合;服務模式;當前，我國人口老齡化、失能化問題嚴重，截至2018年末我國大陸總人口13.9億人，65周歲及以上人口1.6億人，占總人口數(shù)的11.9%。根據(jù)預測，到2035年我國65歲以上老年人口將達4.18億人，占總人口數(shù)的比重可能會達到28.7%。我國的養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)具有巨大潛能，國家層面先后出臺了一系列的相關政策和文件，建議建設醫(yī)療養(yǎng)老聯(lián)合體等多種方式，發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結合機構，為老年人提供健康養(yǎng)老服務[1]，“醫(yī)養(yǎng)分離”逐步走向“醫(yī)養(yǎng)融合”。中共中央、國務院印發(fā)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》（中發(fā)[2016]23號）、國務院印發(fā)《關于實施健康中國行動的意見》（國發(fā)[2019]13號），再次明確了建立醫(yī)療衛(wèi)生機構與養(yǎng)老機構合作的重要性[2]，醫(yī)養(yǎng)結合工作進入快速發(fā)展階段，醫(yī)養(yǎng)結合服務模式也成為政府和學者們探索的熱點問題。本研究在“健康中國”戰(zhàn)略背景下，采用文獻回顧分析國內外醫(yī)養(yǎng)結合服務模式的研究現(xiàn)狀，通過問卷調查的方式調研我國醫(yī)養(yǎng)結合服務模式的現(xiàn)狀，對我國醫(yī)養(yǎng)結合政策的推進具有一定的理論價值和實踐指導意義。1研究方法1.1文獻分析法檢索萬方數(shù)據(jù)庫的核心期刊數(shù)據(jù)庫及中國社會科學引文索引（CSSCI）數(shù)據(jù)庫，劃定2015—2019年為查詢時間段，以主題“醫(yī)養(yǎng)結合”“醫(yī)養(yǎng)融合”“服務模式”為關鍵詞進行查詢，初步得到相關文獻共324篇，根據(jù)文獻排除標準，剔除新聞、會議簡報、征稿啟事等與本研究無關或不符合要求的主題，篩選后的文獻數(shù)量為312篇。1.2問卷調查法在全國范圍采用隨機便利抽樣法，就醫(yī)養(yǎng)結合機構性質、服務模式、服務對象及其依從性、基本配置、服務內容和醫(yī)療質控等內容進行問卷調查。共發(fā)放問卷調查表248份，回收248份，有效問卷240份，有效率96.8%。1.3統(tǒng)計學方法采用SPSS20.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P<0.05差異有統(tǒng)計學意義。2研究結果2.1國內外醫(yī)養(yǎng)結合服務模式的研究現(xiàn)狀梳理文獻發(fā)現(xiàn)國外醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式發(fā)展較早，但未提出“醫(yī)養(yǎng)結合”的明確概念。日本、美國、瑞典等國家通過不斷探索，已經(jīng)找到符合本國國情的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式。美國的模式是依照各州自身情況建立養(yǎng)老計劃，充分尊重老年人的需求并將長期護理政策貫穿始終，主要包括老齡人全包服務項目（PACE）、老年人評估與照護資源（GRACE）、指導護理（GC）模式、養(yǎng)老居所服務項目（CHSP）、家庭與社區(qū)服務（HCBS）、綠色之家（GH）等服務項目[3]。目前，日本醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式側重于政府主導，社會、市場等多方資源共同參與，地域內的介護醫(yī)療資源一體化融合，包括居家型服務（居家養(yǎng)老）、地域密集型服務（社區(qū)養(yǎng)老）、設施型服務（機構養(yǎng)老）三種養(yǎng)老機構，而居家養(yǎng)老最受歡迎[4]。瑞典形成了完善的醫(yī)養(yǎng)模式，主要源于政府對醫(yī)療、養(yǎng)老事業(yè)的高度重視，已建立了一套比較完善的老齡人高福利的社會保障制度，出臺相應法律法規(guī)，為醫(yī)養(yǎng)結合的推行提供制度保障?！搬t(yī)養(yǎng)結合”概念由我國學者提出，李小鷹等學者認為醫(yī)養(yǎng)結合是指醫(yī)療衛(wèi)生服務與養(yǎng)老服務相結合，面向居家、社區(qū)和機構養(yǎng)老的社會需求，在老年人日常生活照料的基礎上，提供所需的醫(yī)療衛(wèi)生相關服務[5]。我國目前典型的醫(yī)養(yǎng)結合服務模式主要包括醫(yī)療衛(wèi)生機構與養(yǎng)老機構協(xié)議合作、養(yǎng)老機構設立醫(yī)療機構、醫(yī)療衛(wèi)生服務延伸至社區(qū)、家庭、社會力量興辦醫(yī)養(yǎng)結合機構和醫(yī)療機構與養(yǎng)老服務融合發(fā)展等。從保障目的來看，與傳統(tǒng)養(yǎng)老模式一樣，我國現(xiàn)階段醫(yī)養(yǎng)結合服務旨在為老年人（重點是空巢老人、失能老人和半失能老人等）提供包括長期照護、醫(yī)療保險在內的老年生活服務，保障老年人能夠安度晚年[6]。從參與主體來看，它聯(lián)合傳統(tǒng)養(yǎng)老機構與醫(yī)療機構，旨在通過多元化的參與主體，為老年人提供一種新型的養(yǎng)老服務。從服務內容來看，“醫(yī)”指對疾病的治療，“養(yǎng)”是針對慢性病，尤其是老年人慢性病的一種養(yǎng)護康復。2.2我國醫(yī)養(yǎng)結合機構服務模式現(xiàn)狀2.2.1機構性質（服務模式）。參與調查的240家機構中，“養(yǎng)老機構+醫(yī)療”有87家（36.25%），“醫(yī)療機構+養(yǎng)老”82家（34.17%），醫(yī)、養(yǎng)合作機構有67家（27.92%），社會辦醫(yī)養(yǎng)融合18家（7.50%），醫(yī)療機構服務進社區(qū)、家庭17家（7.08%），其他12家（5%）。數(shù)據(jù)顯示前三種模式（醫(yī)辦養(yǎng)、養(yǎng)辦醫(yī)、醫(yī)養(yǎng)合作）占絕大多數(shù)，是主流形式。但由于醫(yī)養(yǎng)結合服務機構的性質界定尚未完全明確，一些機構對自身服務模式歸類不太清楚，在回答問卷時有多選現(xiàn)象。所有醫(yī)養(yǎng)結合機構中，醫(yī)療機構占73.30%，其中：三級醫(yī)療機構占10.10%，二級醫(yī)療機構占22.50%，一級醫(yī)療機構占40.40%，以一級機構占比最大?？梢娽t(yī)養(yǎng)結合機構主要集中在基層和小規(guī)模的一級醫(yī)療機構。絕大部分醫(yī)養(yǎng)結合服務機構依托于醫(yī)院和養(yǎng)老院，屬于醫(yī)辦養(yǎng)或養(yǎng)辦醫(yī)，與服務模式統(tǒng)計結果一致。2.2.2服務對象及其依從性。各家機構服務對象高度重合，從活力老人到慢性病長期看護老人，再到半自理、失能老人，基本各占1/3。說明醫(yī)養(yǎng)結合機構對服務對象的收容方面尚未形成明確的定位，市場細分大有潛力可挖。參與調查的醫(yī)養(yǎng)結合機構中認為老人對隨訪依從性很好的有154家（64.20%），依從性一般的有79家（32.90%），依從性很差的有7家（2.90%）。可見老人對隨訪的依從性方面整體狀況并不理想，只有65%左右的老人依從性較好，說明隨訪對老人的吸引力或者是服務內容和服務人員還沒有得到老人足夠的認可，隨訪服務提升空間還很大。2.2.3人力資源。人員編制狀況指具有滿足醫(yī)養(yǎng)結合機構需要的其他衛(wèi)生技術人員情況。參與調查的240家醫(yī)養(yǎng)結合機構中有210家配置了機構需要的其他衛(wèi)生技術人員，占比87.50%，人員統(tǒng)配合理。從問卷收集情況統(tǒng)計來看，似乎各家醫(yī)養(yǎng)結合機構在人員資質方面做得都非常好。目前對醫(yī)養(yǎng)結合機構從業(yè)人員的資質標準還很不規(guī)范，也不排除機構對人員資質要求標準理解因素的影響。2.2.4設備配置。設備配置狀況包括是否有設備合格證書、設備是否運營狀態(tài)良好、是否按規(guī)定進行年檢、強檢或校準。在參與調查的240家醫(yī)養(yǎng)結合機構中有229家設備運營狀態(tài)良好，能夠按照相關規(guī)定進行年檢和校準，占比超過95%。2.2.5開展的醫(yī)療相關服務項目。醫(yī)養(yǎng)結合機構在醫(yī)療相關服務項目開展方面，開展最多的是簡單的疾病治療，有214家（89.20%）；其次有206家對老人入住醫(yī)養(yǎng)結合機構前后進行健康狀況評估（85.80%）；而上門提供醫(yī)療服務的只有115家（47.90%）。說明85%以上的醫(yī)養(yǎng)結合服務機構可以對老人入住前后進行健康評估和提供簡單的疾病治療。而上門提供醫(yī)療服務開展則相對較少，可能與相關政策、服務收費、法律風險等因素有關。2.2.6機構在適老性方面開展的服務項目。在參與調查的醫(yī)養(yǎng)結合機構中，適老性服務項目均有所開展，其中：開展無障礙設施的機構有199家（82.90%），開展文化活動中心的機構有188家（78.3%），開展助浴服務的有124家（51.7%），開展懷舊性場景服務的有33家（13.7%）。由此可見，大部分醫(yī)養(yǎng)結合機構在適老性服務開展方面更多的滿足最基本的生活服務需求（如：無障礙、文化活動、助浴），而對失智老人心智恢復方面的需求開發(fā)還有很大提升空間。2.2.7健康隨訪方式及內容。隨訪服務的主要內容集中在健康咨詢、飲食指導、慢病管理咨詢，三項服務內容開展的機構均在190家以上，占比在80%左右；相對開展較少的是復查或深度檢查建議和就醫(yī)綠色通道服務，有130余家開展，占比55%左右。可見機構對老人的隨訪更多地表現(xiàn)在健康咨詢類服務，而在疾病深度檢查和就醫(yī)通道的協(xié)助方面明顯力不從心。2.2.8質量控制情況。有228家醫(yī)養(yǎng)結合機構都接受各級衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督檢查，占參與問卷調查總數(shù)的95%；有100家機構在接受行業(yè)組織的監(jiān)督檢查，占比42%；有157家開展本機構內部監(jiān)督檢查，占比65.4%。說明質控監(jiān)督檢查基本做到全覆蓋，各級衛(wèi)生行政部門在質控監(jiān)督方面履職情況良好。2.2.9醫(yī)療相關制度（19項基本制度）建立執(zhí)行情況。該項主要包括制度是否完整、內容是否科學合理、是否具有可操作性；制度的培訓、報告記錄、知曉情況和執(zhí)行落實情況。醫(yī)療相關基本制度（19項基本制度）的建立和執(zhí)行情況普遍較好，參與調查的240家醫(yī)養(yǎng)結合機構中有228家均建立了基本醫(yī)療制度并參照執(zhí)行，占比95%。3醫(yī)養(yǎng)結合服務存在的困惑和問題隨著我國人口老齡化速度加快，老年人對健康養(yǎng)老需求的日益旺盛，醫(yī)養(yǎng)結合成為我國政策大力支持和推動的新型養(yǎng)老服務模式，積極實踐和探索醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式對解決老齡化進程中的養(yǎng)老問題具有重要價值。分析調查問卷開放性問題反饋情況發(fā)現(xiàn)，目前在各省市已開展的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式實踐探索中，依然存在著很多困惑及問題，主要集中在以下幾個方面。3.1醫(yī)養(yǎng)結合相關法律法規(guī)、標準不健全目前，國家關于醫(yī)養(yǎng)結合的相關法律、法規(guī)和政策配套上有待進一步完善，醫(yī)療標準及其他規(guī)范性技術文件的定位需進一步明確[7]。鑒于我國法律法規(guī)、標準體系由政府主導，需要政府或行政主管部門加強對法律法規(guī)與標準的制定與落實，特別是推薦性標準的宣傳貫徹和推廣實施。應將標準的實施情況納入醫(yī)院評審或績效考核等各項督導檢查中，提高醫(yī)療機構與醫(yī)務人員的標準化理念和對標準與其他規(guī)范性技術文件的正確認知，使標準能落地生根。3.2醫(yī)養(yǎng)結合機構配置低醫(yī)養(yǎng)結合機構大多為養(yǎng)老機構尤其民營的養(yǎng)老機構內設醫(yī)務室等，在科室設置和專家資源配備上都較低，開展的診療項目不能滿足老人就醫(yī)需求。專業(yè)人才缺乏，尤其是護理人員的年齡結構老化嚴重，因待遇、福利等原因導致專業(yè)的護理員及醫(yī)（技）護人才隊伍不穩(wěn)。而國外在高校人才培養(yǎng)方面，已設立老年照護專業(yè)的本科、碩士、博士培養(yǎng)方案，而我國幾乎沒有老年照護領域專業(yè)人才[8]。3.3醫(yī)養(yǎng)結合機構經(jīng)營困難醫(yī)養(yǎng)結合機構的營運收入主要來自入住老人，就醫(yī)人數(shù)有限，藥品采購、醫(yī)療收費、醫(yī)保使用都有嚴格控制。加之大多數(shù)醫(yī)養(yǎng)結合機構不能享受公立醫(yī)院藥品“零差價”的優(yōu)惠，老年人反映藥品價格偏高的問題[9]。而且民營資本養(yǎng)老機構內設醫(yī)療機構，必須符合政府部門制定的《醫(yī)療機構基本標準》，對場地面積、內設科室、醫(yī)療儀器設備、醫(yī)護人員配置等都有嚴格標準，設立一家醫(yī)療機構資金投入很大，運行成本很高，因此民營醫(yī)養(yǎng)結合機構經(jīng)營困難度更大。3.4醫(yī)療保險和新型合作醫(yī)療保險受限由于入住的老人，尤其是失能、半失能老人普遍患有多種疾病，因疾病治療需要住院時間更長，但受醫(yī)保和新農(nóng)合報銷政策的限制，很多患者不能得到科學、有效的治療[10]。老人在養(yǎng)老床位和醫(yī)療床位醫(yī)保報銷界定模糊。醫(yī)養(yǎng)結合機構的入住老人生病后必須搬到醫(yī)院的病房才能給予醫(yī)保報銷，比較麻煩。部分老人入院治療次數(shù)多，花銷費用大。3.5養(yǎng)老思想落后，家庭及社會關愛不足我國醫(yī)養(yǎng)結合產(chǎn)業(yè)尚處于起步階段，部分老人存在著養(yǎng)老思想落后固化等問題，需要加大宣傳，提高認識[11]。家庭對老年人的關愛缺乏，子女壓力大，對老年人醫(yī)療支出較低。目前養(yǎng)老院的一些社會特困人員，無監(jiān)護人員較多，這部分人員沒有監(jiān)護人，相關的一些手續(xù)無人辦理，存在較多不便。老人屬高危群體，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，醫(yī)院就特別的被動。在服務過程中，安全風險大，個別兒女把老人送到醫(yī)養(yǎng)結合機構不管，把家庭矛盾帶到醫(yī)養(yǎng)結合機構解決，嚴重影響醫(yī)養(yǎng)結合機構正常工作。4對醫(yī)養(yǎng)結合服務的意見和建議醫(yī)養(yǎng)結合是一項重要的制度創(chuàng)新，探索符合我國國情和文化的醫(yī)療養(yǎng)老合作和融合模式，推進我國養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展，需要從政策、人才培養(yǎng)等多方面來加大力度。政府方面應適度放寬醫(yī)保政策，將醫(yī)養(yǎng)結合服務項目就診費用納入醫(yī)保報銷范圍。醫(yī)保政策在日均費用、人均費用、住院天數(shù)、二次入院率等指標上綜合實際情況給予考慮；在用藥、診療項目上適當放寬政策[12]。加強醫(yī)養(yǎng)結合機構醫(yī)護人員的培訓。建立醫(yī)療衛(wèi)生機構與醫(yī)養(yǎng)結合機構人員進修輪訓機制，促進人才有序流動。加強執(zhí)業(yè)培訓，采取多種措施進行職業(yè)培訓，建立一支以專職人員為主體，兼職人員和志愿者為輔助的社會化醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老