醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表模板

醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓名：李軍醫(yī)師資格級別：執(zhí)業(yè)醫(yī)師類別：臨床：：填表日期：2009年12月28日中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。封面、表1－2由申請人填寫，表3－4由有關(guān)部門填寫，封面的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書由注冊主管部門填寫。表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。申請職業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔、或公共衛(wèi)生。學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。填寫欄目中聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按《醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄》一級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按《醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄二》級填寫；申請公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。取得醫(yī)師資格證書后二年內(nèi)首次注冊者不填寫業(yè)務(wù)水平考核機構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時間及考核結(jié)果、考核和培訓(xùn)機構(gòu)或組織的意見欄目。如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。

姓名李軍性別男出生年月1984.4民族漢學(xué)歷本科所學(xué)系、專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)家庭地址及郵政編碼江西省南昌市東湖區(qū)八一大道201號專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號請執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱及登記號新建縣西山鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院231774360122713051申請執(zhí)業(yè)機構(gòu)地址新建縣西山鎮(zhèn)諶丹路10號郵政編碼330105申請執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時間2008年12月15日何時何地因何種原因受過何種處罰或處分無個人工作經(jīng)歷時間單位技術(shù)職務(wù)證明人2005年7月至2008年12陜西正和醫(yī)院住院醫(yī)師李明2009年1月至今新建縣西山鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院住院醫(yī)師金書豹身體和健康狀況良好業(yè)務(wù)水平考核機構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時間級考核結(jié)果其它要說明的問題申請人簽字：李軍2009年12月8日考核和培訓(xùn)機構(gòu)或組織的意見（包括培訓(xùn)時間及考核結(jié)果）印章負(fù)責(zé)人：年月日執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見級別：執(zhí)業(yè)醫(yī)師類別：臨床擬聘用科目：外科主要負(fù)責(zé)人（簽名）金書豹單位（印章）2009年12月8日執(zhí)業(yè)機構(gòu)上級主管部門審批意見級別：類別：擬聘用科目：印章年月日衛(wèi)生行政部門審批意見執(zhí)業(yè)機構(gòu)及登記號：機構(gòu)地址及郵編：級別：類別：聘用的科目：印章負(fù)責(zé)人：年月日醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備注證明新建縣衛(wèi)生局