醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書格式(14篇)

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書格式(14篇)醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書格式篇一

地址：__省__市__路__號(hào)

法定代表人：王__職務(wù)：經(jīng)理

乙方：__省__縣__路__號(hào)

法定代表人：于__職務(wù)：經(jīng)理

當(dāng)事人雙方自愿提請(qǐng)__市仲裁委員會(huì)根據(jù)《中華人民共和國(guó)仲裁法》規(guī)定，仲裁如下爭(zhēng)議：

雙方于20xx年3月簽定購銷鮮蘑合同。

在合同履行中，因買方對(duì)賣方供應(yīng)的鮮蘑質(zhì)量等級(jí)提出異議，導(dǎo)致雙方發(fā)生爭(zhēng)議，經(jīng)協(xié)商不成。

雙方全都同意選擇__市仲裁委員會(huì)依據(jù)《中華人民共和國(guó)仲裁法》及該會(huì)仲裁規(guī)章對(duì)雙方合同中涉及蘑菇的質(zhì)量等級(jí)和雙方如何連續(xù)履行合同作出裁斷。

甲方：__貿(mào)易公司（蓋章）乙方：__縣__公司（蓋章）

法定代表人：王__法定代表人：于__

附注：

仲裁協(xié)議書，是指雙方當(dāng)事人之間訂立的表示自愿將他們已經(jīng)發(fā)生或者可能發(fā)生的，依法可以仲裁解決的合同糾紛和其他財(cái)產(chǎn)權(quán)益糾紛，提交仲裁機(jī)構(gòu)進(jìn)展評(píng)判和裁決的.法律文書。

依據(jù)《仲裁法》第21條規(guī)定，當(dāng)事人申請(qǐng)仲裁，必需訂立仲裁協(xié)議。

仲裁協(xié)議書是仲裁協(xié)議的一種形式。

仲裁協(xié)議書既是爭(zhēng)議雙方當(dāng)事人懇求仲裁的書面意思表示，也是仲裁機(jī)構(gòu)解決爭(zhēng)議問題的前提條件。

寫作要點(diǎn)

首部：

1、標(biāo)題。

居中寫明：“仲裁協(xié)議書”。

2、當(dāng)事人的簡(jiǎn)況。

當(dāng)事人是個(gè)人的，寫明個(gè)人簡(jiǎn)況，包括姓名、性別、誕生年月日、職業(yè)、工作單位及職務(wù)、住址；是法人或其他組織的，寫明法人或組織名稱、處所、，另行寫明法定代表人或負(fù)責(zé)人的姓名、處所、另行寫明法定代表人或負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù)。

稱呼，各方當(dāng)事人可用原合同中的稱謂，也可主要重新標(biāo)注甲乙丙丁各方稱呼。

正文：

正文重點(diǎn)是有關(guān)仲裁條款的內(nèi)容，按《仲裁法》第16條第2項(xiàng)規(guī)定有以下三項(xiàng)：一是懇求仲裁的意思表示；二是仲裁事項(xiàng)；三是選定的仲裁委員會(huì)，

尾部：

1、雙方或幾方當(dāng)事人簽字蓋章。

2、訂立協(xié)議日期。

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書格式篇二

甲方（公司）：______________

乙方：______________（員工）

茲就乙方解除與甲方勞動(dòng)關(guān)系糾紛事宜，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商全都，達(dá)成如下協(xié)議，以期共同遵守。

一、對(duì)于______________之違紀(jì)事宜，甲方已經(jīng)充分理解到自己的做法的確給乙方造成了不良影響，甲方對(duì)此向乙方表示歉意，對(duì)乙方因此解除勞動(dòng)關(guān)系之打算不再持有異議。

二、考慮到甲方在乙方工作期間的實(shí)際狀況，及目前的實(shí)際境況，乙方經(jīng)討論打算向甲方支付一次性補(bǔ)助金，金額為人民幣_(tái)_____________元整；乙方支付甲方之補(bǔ)助費(fèi)用，已經(jīng)充分考慮了甲方的實(shí)際狀況，并本著以人為本的原則，充分表達(dá)乙方對(duì)甲方的人文關(guān)心，而做出的一次性補(bǔ)助。

三、本協(xié)議書簽訂后，甲方須在_______日內(nèi)向區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)對(duì)雙方間的.勞動(dòng)爭(zhēng)議案件提出撤回申請(qǐng)，并向乙方供應(yīng)該仲裁委員會(huì)制作的撤回申請(qǐng)裁定文書，乙方在收到甲方供應(yīng)的該裁定文書后當(dāng)日支付一次性補(bǔ)助費(fèi)用。

四、乙方將以工資形式支付甲方一次性補(bǔ)助費(fèi)用，將該補(bǔ)助費(fèi)用直接存入所代甲方開立的銀行存折，甲方或者其代理人簽收領(lǐng)取該存折后即視為乙方已經(jīng)履行完畢支付義務(wù)。

五、甲方承諾自本協(xié)議履行完畢后，甲乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛，甲方承諾不得再以任何理由向乙方主見任何其他民事權(quán)利。

六、甲乙雙方商定，雙方均應(yīng)積極履行完畢本協(xié)議第三條商定的事項(xiàng)，乙方應(yīng)按商定向甲方或者經(jīng)其特殊授權(quán)的代理人交付上述商定款項(xiàng)，甲方（或者特殊授權(quán)代理人）收到后應(yīng)簽署收款憑據(jù)。假如乙方不根據(jù)商定履行付款義務(wù)，應(yīng)當(dāng)擔(dān)當(dāng)相應(yīng)的違約責(zé)任。

七、本協(xié)議自雙方代理人簽字之日起生效。

八、本協(xié)議一式四份，雙方各執(zhí)一份，由乙方向有關(guān)部門備案二份。

甲方：______________乙方：______________

_____年_____月_____日_____年_____月_____日

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書格式篇三

甲方：患者(如已故，為全部繼承人)，性別，年齡，身份證號(hào)碼，住址

乙方：醫(yī)院

(治療經(jīng)過描述)

x年x月x日，甲方因(疾病)入x科室，診斷為，入院后經(jīng)過治療，導(dǎo)致?lián)p害后果，甲方認(rèn)為乙方存在治療不當(dāng)，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：

一、乙方一次性賠償甲方人民幣x元;

二、甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的一切訴訟權(quán)利;

三、違約責(zé)任：本協(xié)議對(duì)該醫(yī)療糾紛一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金x元;

四、本協(xié)議經(jīng)甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效;

四、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方：

乙方：

年月日

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書格式篇四

甲方：________醫(yī)院

乙方：________

鑒于患者_(dá)_______曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭(zhēng)議，但均愿通過友好協(xié)商解決爭(zhēng)議。本著公平、自愿、公正、誠(chéng)懇信用的原則，依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》以及相關(guān)法律的規(guī)定，在衛(wèi)生協(xié)會(huì)的`參加下，雙方達(dá)成以下協(xié)議，共同遵照?qǐng)?zhí)行。

一、乙方根本狀況：

姓名：_________

性別：_____

年齡：_____

身份證號(hào)碼：__________

二、甲、乙雙方確認(rèn)如下根本事實(shí)：

三、甲方整個(gè)治療過程中全部行為均符合國(guó)家的法律法規(guī)及治療常規(guī)，對(duì)甲方的治療方案，乙方明知且情愿自行擔(dān)當(dāng)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。

四、考慮到乙方經(jīng)濟(jì)狀況不佳，甲方出于人道主義對(duì)乙方進(jìn)展如下補(bǔ)償：

賜予乙方一次性補(bǔ)償8萬元整，該補(bǔ)償費(fèi)用包含：

五、本協(xié)議為該糾紛的最終解決方案，在甲方依本協(xié)議支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因醫(yī)療問題引起的全部爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主見權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主見權(quán)利的依據(jù)。

六、雙方聲明，甲、乙雙方確認(rèn)，本協(xié)議系雙方在公平自愿根底上經(jīng)過充分協(xié)商與溝通訂立，對(duì)協(xié)議內(nèi)容已經(jīng)充分理解。

七、本協(xié)議一式兩份，甲方執(zhí)一份，乙方執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方：__________

乙方(或授權(quán)代理人)：__________

日期：__________

日期：__________

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書格式篇五

甲方：_____________醫(yī)院

乙方：_______________

風(fēng)險(xiǎn)告知：解決醫(yī)療事故爭(zhēng)議、醫(yī)療糾紛的三條途徑：一是醫(yī)、患兩方自行協(xié)商解決(鼓舞按此方式解決)，由患者本人、患者死亡的其法定第一繼承人或者他們的書面托付人向醫(yī)方(醫(yī)方代表應(yīng)是經(jīng)治醫(yī)師、經(jīng)治科室主任、該機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門人員)提出處理意見并說明相關(guān)理由，醫(yī)方同意的協(xié)商完成;醫(yī)方不同意的可以提出醫(yī)方處理意見并說明理由，患方同意的協(xié)商完成;患方不同意的可以提出新的處理意見并說明理由。期間醫(yī)、患方均有權(quán)提出不同意連續(xù)協(xié)商，宣布協(xié)商不成，另一方可以按其他二條途徑處理。二是按前款申請(qǐng)醫(yī)療事故爭(zhēng)議處理。三是直接向人民法院提起訴訟。

鑒于患者_(dá)_______曾于____年____月___日至____年___月___日在甲方處治療。甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭(zhēng)議，但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著公平、自愿、誠(chéng)懇信用的原則，依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)本錢協(xié)議如下，共同遵照?qǐng)?zhí)行。

第一條本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：

某市200×年度職工平均工資：___________元

某市200×年度城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi)：_______________元

某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：______________元

其次條賠償工程及計(jì)算方法

第三條甲方同意于本協(xié)議生效后_______日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議其次條規(guī)定的款項(xiàng)。

第四條在甲方依本協(xié)議商定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的`全部爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主見權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已：支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主見權(quán)利的依據(jù)。

第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

甲方：______________乙方_____________

代表：_______________代表:______________

日期：______________日期：______________

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書格式篇六

甲方:醫(yī)療美容診所/門診/醫(yī)院電話:

地址:郵政編碼:

乙方:性別:年齡:聯(lián)系電話:

與患者關(guān)系:□患者本人、□法定監(jiān)護(hù)人、□托付代理人、□其他直系親屬

(若非患者本人，必需附授權(quán)文件、身份關(guān)系證明材料;如患者已經(jīng)死亡，乙方必需為死者的合法第一挨次繼承人或其托付代理人，并出具相關(guān)身份證明材料或托付授權(quán)文件。)

甲、乙雙方就患者(身份證號(hào)碼:)

于年月日至年月日因診治

在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號(hào))期間發(fā)生的醫(yī)療爭(zhēng)議，經(jīng)雙方友好協(xié)商全都，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守。

1.(簡(jiǎn)述治療經(jīng)過)

2.(患者的現(xiàn)狀)

3.(是否需要連續(xù)治療以及如何治療)

4.如患者已經(jīng)死亡，乙方是否同意做尸檢:□同意;□不同意。

5.甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項(xiàng)權(quán)利和解決糾紛的全部合法途徑，如:共同托付本地醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)展醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)調(diào)解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權(quán)利。

6.補(bǔ)償數(shù)額和給付方式:

甲方在調(diào)解書生效后十日內(nèi)，依據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部補(bǔ)償費(fèi)用，乙方收到甲方給付補(bǔ)償費(fèi)后應(yīng)向甲方出具書面收款憑證。此醫(yī)療糾紛即告終結(jié)。

7.乙方承諾本協(xié)議生效后，自收到甲方所給付的補(bǔ)償款后，此糾紛即告終結(jié)。乙方不會(huì)再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的責(zé)任，并承諾不會(huì)從事或者散布任何可能影響甲方名譽(yù)的行為。

8.違約責(zé)任:

本協(xié)議的全部條款均是雙方共同協(xié)協(xié)商定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，雙方需在本協(xié)議書的每一頁下方簽字按右手食指手印。本協(xié)議自雙方簽字按手印后馬上成立生效，雙方均承諾且確認(rèn)本協(xié)議是合法、真實(shí)、不行解除、不行撤銷的民事合同，受法律愛護(hù)，是一次性解決雙方因醫(yī)療美容糾紛所發(fā)生的法定各項(xiàng)損害賠償糾紛的法律文書。

甲方假如違反本協(xié)議的商定，應(yīng)向乙方支付上訴賠款的十倍人民幣的”違約金;乙方假如違反本協(xié)議的商定，則除退還其依據(jù)本協(xié)議所取得的元人民幣的補(bǔ)償費(fèi)外，還應(yīng)向甲方支付該費(fèi)用的十倍人民幣的違約金。

9.本協(xié)議一式貳份，甲乙雙方各執(zhí)一份，貳份協(xié)議書具有同等法律效力。附件一份，為乙方與患者的身份關(guān)系證明材料或授權(quán)文件。

10.本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方/甲方托付代理人:身份證號(hào):

乙方/乙方托付代理人:身份證號(hào):

甲方身份證復(fù)印件粘貼處:

乙方身份證復(fù)印件粘貼處:

甲方:(蓋章)乙方簽字:(手印)

見證人:(簽字)

年月日

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書格式篇七

事故時(shí)間：

年月日時(shí)

事故地點(diǎn)：

市路當(dāng)事人狀況：張三(行人)：姓名、性別、年齡、住址、身份證、聯(lián)系方式李四(駕駛員)：

事故經(jīng)過：何年何月何日在何地因何緣由發(fā)生了何交通事故，造成了何后果(后果應(yīng)盡量描述具體)。雙方各自擔(dān)當(dāng)多少責(zé)任。(詳情見公交認(rèn)字(200)第號(hào))經(jīng)調(diào)解協(xié)商，雙方共同達(dá)成如下協(xié)議：因此次交通事故給行人造成損失共計(jì)幣多少，由李四于何時(shí)前一次性賠償張三。

當(dāng)事人簽字：年月日

相關(guān)法律學(xué)問：

交通事故調(diào)解書的效力《道路交通安全法》第七十四條規(guī)定：“對(duì)交通事故損害賠償?shù)臓?zhēng)議，當(dāng)事人可以懇求公安機(jī)關(guān)交通治理部門調(diào)解，也可以直接向提起民事訴訟。經(jīng)公安機(jī)關(guān)交通治理部門調(diào)解，當(dāng)事人未達(dá)成協(xié)議或者調(diào)解書生效后不履行的，當(dāng)事人可以向提起民事訴訟?！笨梢姡晒步还懿块T調(diào)解賠償，不是解決交通事故損害賠償爭(zhēng)議的”必經(jīng)程序，也不是訴訟的前置程序。調(diào)解協(xié)議不具有法律上的強(qiáng)制力，靠雙方自覺履行，其中任何一方不履行或不完全履行，各方當(dāng)事人均可向提起訴訟。同時(shí)，依據(jù)《民事訴訟法》其次百零七條和最高《關(guān)于適用;民事訴訟法;若干問題的意見》其次百五十四條、其次百五十六條的規(guī)定，可以申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的法律文書包括：發(fā)生法律效力的判決、裁定、調(diào)解書、支付令以及仲裁裁決書、債權(quán)文書。而其中的調(diào)解書是指由制作的生效調(diào)解書，而不包括公安交管部門的調(diào)解書。鑒于上述規(guī)定，若對(duì)方反悔起訴至，你可以將交通事故調(diào)解書作為證據(jù)提交給，由依法審判。

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書格式篇八

甲方：北京市__x醫(yī)院

乙方：__x

鑒于患者_(dá)_x曾于二○一四年x月×日至二○一四年x月x日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療消失不行避開的突發(fā)狀況消失醫(yī)療糾紛，針對(duì)問題引起的緣由發(fā)生爭(zhēng)議，無法認(rèn)定各自的”責(zé)任，但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著公平、自愿、誠(chéng)懇信用的原則，依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)與直系親屬充分協(xié)商，達(dá)本錢協(xié)議如下，雙方情愿共同遵照?qǐng)?zhí)行。

第一條依據(jù)權(quán)威部門供應(yīng)的數(shù)據(jù)，本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：

某市二○一三年度職工平均工資：__元。

某市二○一三年度城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi)：__元。

某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：__元。

其次條賠償工程及計(jì)算方法(略)

第三條甲方同意于本協(xié)議生效后×日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議其次條規(guī)定的款項(xiàng)。

第四條在甲方依本協(xié)議商定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的全部爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主見權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已：支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主見權(quán)利的依據(jù)。

第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

甲方：北京__x醫(yī)院(蓋章)乙方身份證號(hào)：

甲方代表簽字：乙方簽字：

日期：日期：

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書格式篇九

甲方：_____醫(yī)院

乙方：______(患者或其家屬)

鑒于患者_(dá)_曾于_年_月_日至_年_月_日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭(zhēng)議，但均愿通過協(xié)商解決;故，甲、乙雙方本著公平、自愿、誠(chéng)懇信用的原則，依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》以及相關(guān)法律的`規(guī)定，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)本錢協(xié)議如下，共同遵照?qǐng)?zhí)行。

第一條本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：

______職工平均工資：元

______城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi)：元

______城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：元

其次條補(bǔ)償工程及計(jì)算方法

甲方同意向乙方補(bǔ)償下述款項(xiàng)：______

第三條甲方同意于本協(xié)議生效后_日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議其次條規(guī)定的款項(xiàng)。

第四條在甲方依本協(xié)議商定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的全部爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主見權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方以支付的全部款項(xiàng)，且不得已本協(xié)議作為其主見權(quán)利的依據(jù)。

第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書格式篇十

甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：__________；地址：________________

乙方（患者）:________；性別____；身份證號(hào)：____________；住址：____________

乙方于____年____月____日因________在甲方診所就診，其間，由于甲方的緣由造成乙方人身損害，由此甲乙雙方因醫(yī)療賠償問題發(fā)生爭(zhēng)議。現(xiàn)甲乙雙方本著自愿、公平、公正、合法、真實(shí)和誠(chéng)懇信用的原則，依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議，由甲乙雙方共同遵照?qǐng)?zhí)行。第一條：甲乙雙方對(duì)自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭(zhēng)議不持異議。

其次條：甲方同意向乙方一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償：￥________元（大寫：人民幣_(tái)_______元）

第三條：甲方同意于本協(xié)議生效后____日內(nèi)向乙方一次性支付本協(xié)議其次條規(guī)定的款項(xiàng)。

第四條：在甲方依照本協(xié)議商定支付全部款項(xiàng)后，甲乙雙方因乙者醫(yī)療問題引起的全部爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主見權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已支付的.全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主見權(quán)利的依據(jù)。

第五條：本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，另一份交由甲方主管部門備案，協(xié)議自雙方代表人簽字（或蓋章）之日起生效。

第六條：協(xié)議地點(diǎn)________。

甲方代表人（簽章）：________乙方代表人（簽章）：________

____年____月____日_____年____月____日

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書格式篇十一

甲方：_______________醫(yī)院

乙方（患方）：______________

患者根本狀況：姓名：____________性別：___________年齡：___________住址：___________住院號(hào)：______________

調(diào)解人：___________律師事務(wù)所律師___________患者_(dá)_______________于___________年_______________月________________日在甲方住院，診斷為：⑴_(tái)____________⑵_____________。

住院__________天，患者治療結(jié)果：_______________死亡、傷殘、好轉(zhuǎn)、痊愈。

乙方認(rèn)為_________________是甲方造成的。

甲方認(rèn)為_____________。

經(jīng)過調(diào)解人調(diào)解，雙方就該爭(zhēng)議自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議：

一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭(zhēng)議的緣由和責(zé)任的狀況下，自行協(xié)商解決。

二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、連續(xù)治療費(fèi)、死亡賠償金、喪葬費(fèi)、精神損害撫慰金等共計(jì)_____________元。

三、賠償款給付時(shí)間：______________四、甲乙雙方放棄基于該債權(quán)債務(wù)關(guān)系的一切訴訟權(quán)利。

五、________________（死亡患者）存放于太平間的”尸體必需于_______________

年________________月________________日從醫(yī)院運(yùn)出自行處理。

六、違約責(zé)任：本協(xié)議一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。

一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金_____________元。

七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。

協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報(bào)_____________衛(wèi)生局一份。

甲方：_______________

乙方：_______________調(diào)解人：___________律師事務(wù)所律師

______________年___________月___________日

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書格式篇十二

甲方：________醫(yī)院

乙方：________

鑒于患者_(dá)_______曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭(zhēng)議，但均愿通過友好協(xié)商解決爭(zhēng)議。本著公平、自愿、公正、誠(chéng)懇信用的原則，依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》以及相關(guān)法律的規(guī)定，在衛(wèi)生協(xié)會(huì)的參加下，雙方達(dá)成以下協(xié)議，共同遵照?qǐng)?zhí)行。

一、乙方根本狀況：

姓名：_________性別：_____年齡：_____身份證號(hào)碼：__________

二、甲、乙雙方確認(rèn)如下根本事實(shí)：

三、甲方整個(gè)治療過程中全部行為均符合國(guó)家的.法律法規(guī)及治療常規(guī)，對(duì)甲方的治療方案，乙方明知且情愿自行擔(dān)當(dāng)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。

四、考慮到乙方經(jīng)濟(jì)狀況不佳，甲方出于人道主義對(duì)乙方進(jìn)展如下補(bǔ)償：

賜予乙方一次性補(bǔ)償8萬元整，該補(bǔ)償費(fèi)用包含：

五、本協(xié)議為該糾紛的最終解決方案，在甲方依本協(xié)議支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因醫(yī)療問題引起的全部爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主見權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主見權(quán)利的依據(jù)。

六、雙方聲明，甲、乙雙方確認(rèn)，本協(xié)議系雙方在公平自愿根底上經(jīng)過充分協(xié)商與溝通訂立，對(duì)協(xié)議內(nèi)容已經(jīng)充分理解。

七、本協(xié)議一式兩份，甲方執(zhí)一份，乙方執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方：__________乙方（或授權(quán)代理人）：__________

日期：__________日期：__________

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書格式篇十三

醫(yī)院名稱：_______醫(yī)院（甲方）

醫(yī)院負(fù)責(zé)人：_______

亡者繼承人（乙方）：

乙方代理人：

協(xié)議地點(diǎn)：

亡者_(dá)_____于_____年____月_____因病在甲方處住院，于_____年____月____日突然死亡，后乙方與甲方為其死亡緣由產(chǎn)生糾紛，經(jīng)雙方同意均愿通過協(xié)商解決該爭(zhēng)議；雙方本著自愿、公平、公正、合法、真實(shí)和誠(chéng)懇信用的原則，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議，由雙方共同遵照?qǐng)?zhí)行。

第一條：雙方對(duì)自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭(zhēng)議不持異議。

其次條：醫(yī)院同意向乙方實(shí)行一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償：___（￥_____萬元），包括之前已墊付的____萬元。以上費(fèi)用含死亡補(bǔ)償金、喪葬費(fèi)、精神撫慰金、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)等全部法律規(guī)定的賠償工程。

第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后當(dāng)日內(nèi)向乙方一次性支付本協(xié)議其次條規(guī)定的剩余款項(xiàng)_____萬元。

第四條：亡者住院時(shí)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)、住院費(fèi)等全部費(fèi)用由甲方自行擔(dān)當(dāng)