第7章 護(hù)理程序課件

護(hù)理學(xué)導(dǎo)論

第7章護(hù)理程序第七章護(hù)理程序第7章護(hù)理程序第六節(jié)護(hù)理評(píng)價(jià)第四節(jié)護(hù)理計(jì)劃第三節(jié)護(hù)理診斷第二節(jié)護(hù)理評(píng)估第一節(jié)概述第五節(jié)護(hù)理實(shí)施第7章護(hù)理程序第一節(jié)概述第7章護(hù)理程序一、護(hù)理程序的概念及發(fā)展歷史

（一)護(hù)理程序的概念和特征

1、概念護(hù)理程序:是一種有計(jì)劃、系統(tǒng)而科學(xué)的護(hù)理工作方法，目的是確認(rèn)和解決服務(wù)對(duì)象對(duì)現(xiàn)存或潛在健康問題的反應(yīng).第7章護(hù)理程序2、護(hù)理程序的特征目標(biāo)性個(gè)體性系統(tǒng)性科學(xué)性動(dòng)態(tài)性互動(dòng)性普遍性第7章護(hù)理程序（二）護(hù)理程序的發(fā)展歷史1955年，美國(guó)護(hù)理學(xué)家利迪婭.赫爾首先提出了護(hù)理程序一詞。1965年威登貝克等3名護(hù)理學(xué)者提出護(hù)理程序的三步驟模式。至1967年，尤拉和沃爾什提出護(hù)理程序?yàn)樗膫€(gè)步驟，即評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)。1973年美國(guó)護(hù)士學(xué)會(huì)成立了“全國(guó)護(hù)理診斷分類小組”，護(hù)理程序發(fā)展為目前的五個(gè)步驟，即評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)。第7章護(hù)理程序（三）護(hù)理程序的步驟護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理計(jì)劃護(hù)理實(shí)施護(hù)理評(píng)價(jià)第7章護(hù)理程序護(hù)理程序

評(píng)估

評(píng)診斷

價(jià)計(jì)劃實(shí)施第7章護(hù)理程序評(píng)估診斷、計(jì)劃、實(shí)施輸入護(hù)理系統(tǒng)輸出評(píng)價(jià)達(dá)標(biāo)

反饋反饋未達(dá)標(biāo)護(hù)理程序示意圖第7章護(hù)理程序二、護(hù)理程序的相關(guān)理論基礎(chǔ)(一)系統(tǒng)論（核心框架）1.概念2.系統(tǒng)論的核心思想3.系統(tǒng)的分類4.系統(tǒng)論與護(hù)理程序第7章護(hù)理程序（二）信息論概念信息論的類型信息論與護(hù)理程序第7章護(hù)理程序（三）控制論概念控制論的含義控制論的方法其他第7章護(hù)理程序第二節(jié)護(hù)理評(píng)估第7章護(hù)理程序一、護(hù)理評(píng)估的概念護(hù)理評(píng)估是指有組織地，系統(tǒng)地收集資料，并對(duì)資料進(jìn)行分析及判斷的過程。第7章護(hù)理程序二、評(píng)估的內(nèi)容和方法第7章護(hù)理程序（一）評(píng)估的內(nèi)容收集的資料不僅涉及護(hù)理對(duì)象的身體情況，還應(yīng)包括心理、社會(huì)、文化、經(jīng)濟(jì)等方面。1、一般資料2、生活狀況及自理程度3、健康檢查4、心理社會(huì)方面的資料第7章護(hù)理程序（二）評(píng)估的方法交談?dòng)^察體格檢查閱讀第7章護(hù)理程序三、資料的分類1、主觀資料和客觀資料主觀資料：來(lái)源于護(hù)理對(duì)象，是其主訴，是病人對(duì)其所經(jīng)歷、所感覺、所思考、所擔(dān)心的內(nèi)容的訴說(shuō)。客觀資料：是指他人通過觀察、體格檢查或借助醫(yī)療儀器和實(shí)驗(yàn)室檢查獲得的資料。第7章護(hù)理程序2、按馬斯洛的需要層次分類3、按人類反應(yīng)形態(tài)分類4、按戈登的11種功能性健康形態(tài)分類第7章護(hù)理程序四、資料收集的途徑服務(wù)對(duì)象服務(wù)對(duì)象的親屬及有關(guān)人員其他醫(yī)務(wù)人員服務(wù)對(duì)象的病歷、檢查記錄醫(yī)療護(hù)理文獻(xiàn)第7章護(hù)理程序五、護(hù)理評(píng)估的步驟（一）收集資料（二）整理和分析資料1、整理資料2、檢查有無(wú)遺漏3、與醫(yī)學(xué)參考值比較4、評(píng)估危險(xiǎn)因素1、按馬斯洛的需要層次分類2、按戈登的功能性健康型態(tài)分類3、按NANDA的人類反應(yīng)型態(tài)分類第7章護(hù)理程序按馬斯洛的需要層次分類生理需要安全需要愛與歸屬的需要尊敬與被尊敬的需要自我實(shí)現(xiàn)的需要第7章護(hù)理程序按戈登的功能性健康型態(tài)分類11個(gè)功能性健康型態(tài)健康感知-健康管理型態(tài)營(yíng)養(yǎng)-代謝型態(tài)排泄型態(tài)活動(dòng)-運(yùn)動(dòng)型態(tài)睡眠-休息型態(tài)認(rèn)知-感知型態(tài)；自我認(rèn)識(shí)-自我概念型態(tài)角色-關(guān)系型態(tài)性-生殖型態(tài)應(yīng)對(duì)-應(yīng)激耐受型態(tài)價(jià)值-信念型態(tài)第7章護(hù)理程序按NANDA人類反應(yīng)型態(tài)分類交換溝通關(guān)系賦予價(jià)值選擇移動(dòng)感知認(rèn)識(shí)感覺/情感第7章護(hù)理程序第三節(jié)護(hù)理診斷第7章護(hù)理程序一、護(hù)理診斷的概念及命名意義

（一）護(hù)理診斷的概念是關(guān)于個(gè)人、家庭、社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應(yīng)的一種臨床判斷，是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期結(jié)果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些預(yù)期結(jié)果是應(yīng)能通過護(hù)理職能達(dá)到（NANDA）。第7章護(hù)理程序（二）護(hù)理診斷的命名意義1.促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展2.有利于臨床護(hù)理質(zhì)量的提高3.引導(dǎo)護(hù)理教育和研究向?qū)I(yè)化方向發(fā)展4.促進(jìn)護(hù)理信息管理現(xiàn)代化第7章護(hù)理程序二、護(hù)理診斷的發(fā)展歷史護(hù)理診斷的概念于1950年由麥克邁納斯首先提出1973年美國(guó)護(hù)士學(xué)會(huì)將護(hù)理診斷納入護(hù)理程序中，并授權(quán)在護(hù)理實(shí)踐中使用護(hù)理診斷（29個(gè)領(lǐng)域，100個(gè)診斷）北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)（NANDA）起到了非常重要的作用（至2000年155個(gè)護(hù)理診斷）第7章護(hù)理程序三、護(hù)理診斷的分類1.現(xiàn)存的護(hù)理診斷2.潛在的護(hù)理診斷3.健康的護(hù)理診斷4.綜合的護(hù)理診斷第7章護(hù)理程序四、護(hù)理診斷的組成NANDA的每個(gè)護(hù)理診斷均由4部分組成：名稱定義診斷依據(jù)相關(guān)因素第7章護(hù)理程序2、定義是對(duì)護(hù)理診斷的一種清晰、精確的描述。是NANDA用以區(qū)分一個(gè)護(hù)理診斷與另一護(hù)理診斷的特殊性的闡述。第7章護(hù)理程序定義舉例便秘：個(gè)體的正常排便次數(shù)減少，伴人排便困難或排便不暢以及排出干、硬便。感知性便秘：是指?jìng)€(gè)體處于自我診斷為便秘的狀態(tài)，并通過濫用緩瀉劑、灌腸和栓劑以保證每天排便一次。第7章護(hù)理程序3、診斷依據(jù)是做出該診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)。分為二種：主要依據(jù)次要依據(jù)第7章護(hù)理程序診斷依據(jù)舉例營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量主要依據(jù)：體重超過正常20%，肱三頭肌皮褶厚度男性超過15mm，女性超過25mm。次要依據(jù)：自述有不良的飲食習(xí)慣；攝入量超過代謝需要量；缺少活動(dòng)的生活方式。第7章護(hù)理程序4、相關(guān)因素現(xiàn)存的或健康的護(hù)理診斷有相關(guān)因素，而危險(xiǎn)的護(hù)理診斷主要指其危險(xiǎn)因素。相關(guān)因素可以來(lái)自疾病、治療、心理、情境、成長(zhǎng)與發(fā)展等各方面。第7章護(hù)理程序相關(guān)因素舉例診斷名稱：體溫過高病理生理因素：感染等疾病。治療因素：特定用藥引起出汗能力降低。情境因素：接觸熱、陽(yáng)光、與氣候不適宜的穿著，劇烈活動(dòng)時(shí)攝入水量不足等。成長(zhǎng)發(fā)展因素：年齡引起的體溫調(diào)節(jié)無(wú)效。第7章護(hù)理程序舉例1護(hù)理診斷名稱：惡心定義：在咽后部或整個(gè)腹部的一種起伏的、不舒服的波浪樣感覺，可能會(huì)也可能不會(huì)導(dǎo)致嘔吐。診斷依據(jù)：通常會(huì)發(fā)生嘔吐，也可能嘔吐之后有此感覺，或只感到惡心而不發(fā)生嘔吐。伴有面色蒼白、皮膚發(fā)涼濕冷。唾液分泌增多，心動(dòng)過速，常伴有吞咽動(dòng)作。自述“惡心”或“胃難受”。相關(guān)因素：病理生理因素（胃腸因素、周期性偏頭痛、妊娠、食物中毒等）、治療因素（化療、藥物、麻醉等）及情境因素（暈車、暈船等）第7章護(hù)理程序五、護(hù)理診斷的形成過程組織和整理材料分析資料確立問題作出護(hù)理診斷按需要將資料進(jìn)行分類整理與標(biāo)準(zhǔn)比較綜合歸類初步診斷對(duì)有疑問的資料進(jìn)行核實(shí)根據(jù)診斷依據(jù)確定問題確定相關(guān)因素第7章護(hù)理程序護(hù)理診斷陳述的三個(gè)要素問題（Problem，P）原因（Etiology，E）癥狀或體征（SignsorSymptoms，S）第7章護(hù)理程序護(hù)理診斷的陳述方式三部分陳述具有P、E、S三個(gè)部分，即PES公式，多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷。如氣體交換受損：紫紺、呼吸困難、PaO25.3KPa：與阻塞性肺氣腫有關(guān)。二部分陳述只有護(hù)理診斷名稱和相關(guān)因素，而無(wú)臨床表現(xiàn)，即PE公式，多用于危險(xiǎn)的護(hù)理診斷。如有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。一部分陳述只有P，這種陳述方式用于健康的護(hù)理診斷。如執(zhí)行治療方案有效。第7章護(hù)理程序六、護(hù)理診斷與合作性問題合作性問題(collaborativeproblem)是護(hù)士需要與其他健康保健人員，尤其是與醫(yī)生共同合作解決的問題。對(duì)于合作性問題，護(hù)理的措施較為單一，重點(diǎn)在于監(jiān)測(cè)潛在并發(fā)癥的發(fā)生。記錄：潛在并發(fā)癥：……或PC（potentialcomplication）：……第7章護(hù)理程序醫(yī)護(hù)合作性問題一、潛在并發(fā)癥：心/血管系統(tǒng)局部缺血性潰瘍心輸出量減少心律失常肺水腫心源性休克深靜脈血栓形成血容量減少性休克外周血液灌注量不足高血壓先天性心臟病心絞痛心內(nèi)膜炎肺栓塞脊髓休克二、潛在并發(fā)癥：呼吸系統(tǒng)三、潛在并發(fā)癥：腎/泌尿系統(tǒng)四、潛在并發(fā)癥：腎腸—肝—膽系統(tǒng)五、潛在并發(fā)癥：代謝/免疫/造血系統(tǒng)六、潛在并發(fā)癥：神經(jīng)/感覺系統(tǒng)七、潛在并發(fā)癥：肌肉/骨骼系統(tǒng)八、潛在并發(fā)癥：生殖系統(tǒng)九、潛在并發(fā)癥：多系統(tǒng)十、潛在并發(fā)癥：藥物治療副作用潛在并發(fā)癥：β—腎上腺素能阻斷治療的副作用潛在并發(fā)癥：鈣離子通道阻斷治療的副作用潛在并發(fā)癥：血管緊張肽轉(zhuǎn)換酶治療的副作用第7章護(hù)理程序醫(yī)療診斷與護(hù)理診斷的區(qū)別使用人員不同研究重點(diǎn)不同診斷數(shù)目不同解決問題的方法不同適用對(duì)象不同第7章護(hù)理程序七、書寫護(hù)理診斷的注意事項(xiàng)護(hù)理診斷的名稱應(yīng)規(guī)范診斷與措施相對(duì)應(yīng)診斷與問題相對(duì)應(yīng)必須列出原因應(yīng)貫徹整體的觀點(diǎn)避免使用可能引起法律糾紛的語(yǔ)句。避免價(jià)值判斷第7章護(hù)理程序我國(guó)護(hù)理工作中最常使用的護(hù)理診斷知識(shí)缺乏（具體的）疼痛焦慮活動(dòng)無(wú)耐力有感染的危險(xiǎn)恐懼生活自理缺陷營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量體溫過高清理呼吸道無(wú)效睡眠型態(tài)紊亂氣體交換受損有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)便秘軀體移動(dòng)障礙皮膚完整性受損有受傷的危險(xiǎn)第7章護(hù)理程序《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》常涉及的護(hù)理診斷焦慮恐懼體溫過高體溫過低清理呼吸道無(wú)效急性/慢性疼痛有受傷的危險(xiǎn)排便失禁腹瀉便秘尿潴留有感染的危險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量組織完整性受損自理缺陷活動(dòng)無(wú)耐力睡眠型態(tài)紊亂軀體移動(dòng)障礙知識(shí)缺乏（特定的）急性/慢性意識(shí)障礙語(yǔ)言溝通障礙第7章護(hù)理程序第四節(jié)護(hù)理計(jì)劃第7章護(hù)理程序護(hù)理計(jì)劃的內(nèi)涵是護(hù)士在護(hù)理評(píng)估及診斷的基礎(chǔ)上，針對(duì)護(hù)理對(duì)象的健康問題，為達(dá)到一定的護(hù)理目標(biāo)選擇最合適的護(hù)理措施的過程。第7章護(hù)理程序護(hù)理計(jì)劃的目的與意義指導(dǎo)護(hù)理活動(dòng)實(shí)現(xiàn)個(gè)體化護(hù)理有利于護(hù)士之間的溝通提供護(hù)理評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)促進(jìn)護(hù)患關(guān)系提高護(hù)士的業(yè)務(wù)水平和能力第7章護(hù)理程序護(hù)理計(jì)劃的種類入院時(shí)護(hù)理計(jì)劃住院時(shí)護(hù)理計(jì)劃出院時(shí)護(hù)理計(jì)劃第7章護(hù)理程序制定護(hù)理計(jì)劃的過程排列護(hù)理診斷的優(yōu)先次序制定病人的護(hù)理目標(biāo)制定護(hù)理措施書寫護(hù)理計(jì)劃第7章護(hù)理程序排列護(hù)理診斷的優(yōu)先次序首優(yōu)問題：是指會(huì)威脅病人生命、需要及時(shí)行動(dòng)解決的問題。中優(yōu)問題：是指雖不直接威脅病人生命，但也能造成身體上的不健康或情緒上變化的問題。次優(yōu)問題：是指與病人此次發(fā)病關(guān)系不大，不屬于此次發(fā)病的反應(yīng)的問題。這些問題并非不重要，只是在安排護(hù)理工作時(shí)可以稍后考慮。第7章護(hù)理程序排序時(shí)應(yīng)遵循的原則按馬斯洛需要層次論排序考慮病人的需求分析護(hù)理診斷之間的相互關(guān)系護(hù)理診斷順序的可變性危險(xiǎn)的護(hù)理診斷的排序并不一定是次優(yōu)問題注意：護(hù)理診斷的排序，并不意味著只有前一個(gè)護(hù)理診斷完全解決才進(jìn)行下一個(gè)護(hù)理診斷。而是護(hù)理人員可以同時(shí)解決幾個(gè)護(hù)理問題，只是把重點(diǎn)放在需要優(yōu)先解決的問題上。第7章護(hù)理程序護(hù)理目標(biāo)的概念是指病人在接受護(hù)理后，期望其能達(dá)到的健康狀態(tài)，即最理想的護(hù)理效果。第7章護(hù)理程序護(hù)理目標(biāo)的種類長(zhǎng)期目標(biāo)：是指需要相對(duì)較長(zhǎng)的時(shí)間才能實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)。短期目標(biāo)：是指在相對(duì)較短的時(shí)間內(nèi)（幾小時(shí)或幾天）要達(dá)到的目標(biāo)。第7章護(hù)理程序護(hù)理目標(biāo)的陳述方式主語(yǔ)：指護(hù)理對(duì)象，也可以是護(hù)理對(duì)象的生理功能或護(hù)理對(duì)象機(jī)體的一部分。謂語(yǔ)：行為動(dòng)詞，指護(hù)理對(duì)象將完成的內(nèi)容。行為標(biāo)準(zhǔn)：即護(hù)理對(duì)象行動(dòng)要達(dá)到的程度。條件狀語(yǔ)：指主語(yǔ)完成某行動(dòng)時(shí)所處的條件。時(shí)間狀語(yǔ)：是指護(hù)理對(duì)象在何時(shí)達(dá)到目標(biāo)中陳述的結(jié)果。舉例一：4日后

病人

能借助雙拐

行走

100米。

時(shí)間狀語(yǔ)主語(yǔ)條件狀語(yǔ)謂語(yǔ)行為標(biāo)準(zhǔn)舉例二：出院前

產(chǎn)婦

學(xué)會(huì)

給新生兒洗澡。時(shí)間狀語(yǔ)主語(yǔ)謂語(yǔ)行為標(biāo)準(zhǔn)第7章護(hù)理程序制定護(hù)理目標(biāo)的注意事項(xiàng)

目標(biāo)以服務(wù)對(duì)象為中心目標(biāo)有明確的針對(duì)性目標(biāo)應(yīng)切實(shí)可行目標(biāo)應(yīng)具體目標(biāo)應(yīng)有時(shí)間限制目標(biāo)必須有據(jù)可依關(guān)于潛在并發(fā)癥的目標(biāo)第7章護(hù)理程序護(hù)理措施的分類獨(dú)立的護(hù)理措施：指不依賴于醫(yī)生的醫(yī)囑，護(hù)士能夠獨(dú)立提出和采取的護(hù)理措施。合作性護(hù)理措施：是護(hù)士與其他健康保健人員相互合作采取的行動(dòng)。依賴性護(hù)理措施：即來(lái)自醫(yī)囑的護(hù)理措施。第7章護(hù)理程序制定護(hù)理措施的注意事項(xiàng)措施必須必須具有一定的理論依據(jù)護(hù)理措施應(yīng)有針對(duì)性護(hù)理措施切實(shí)可行護(hù)理措施應(yīng)保證服務(wù)對(duì)象的安全護(hù)理措施要具體細(xì)致鼓勵(lì)服務(wù)對(duì)象參與制訂護(hù)理措施第7章護(hù)理程序日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃單

姓名：病室：床號(hào)：住院號(hào)：

第7章護(hù)理程序第7章護(hù)理程序第五節(jié)

護(hù)理實(shí)施

第7章護(hù)理程序護(hù)理實(shí)施的內(nèi)涵綜合運(yùn)用專業(yè)理論知識(shí)、操作技術(shù)、病情觀察能力、語(yǔ)言表達(dá)能力、溝通技巧、協(xié)調(diào)管理能力及應(yīng)變能力等執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃的過程。解決病人的護(hù)理問題，也同時(shí)培養(yǎng)和提高了護(hù)士的綜合素質(zhì)和能力。是評(píng)估和評(píng)價(jià)的過程。第7章護(hù)理程序?qū)嵤┑倪^程實(shí)施前思考實(shí)施前準(zhǔn)備實(shí)施實(shí)施后記錄第7章護(hù)理程序?qū)嵤┣八伎?．做什么（what）2．誰(shuí)去做（who）3．怎么做（how）4．何時(shí)做（when）5．何地做（where）第7章護(hù)理程序?qū)嵤┣皽?zhǔn)備重新評(píng)估驗(yàn)證和修改護(hù)理計(jì)劃護(hù)士自身的準(zhǔn)備組織資源（人、物、環(huán)境等）第7章護(hù)理程序?qū)嵤┖笥涗浀囊饬x意義作為護(hù)理工作的階段性的總結(jié)；利于其他醫(yī)護(hù)人員了解實(shí)施護(hù)理計(jì)劃的全過程；為今后的護(hù)理工作提供經(jīng)驗(yàn)性資料；可以作為護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的內(nèi)容；護(hù)士辛勤工作的證明。第7章護(hù)理程序護(hù)理記錄的方法以問題為中心的記錄S：主觀資料O：客觀資料A：評(píng)估P：計(jì)劃I