意識障礙(講課)

意識障礙

（disturbanceofconsciousness）定義意識障礙是指人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙。意識障礙是由于高級中樞功能活動（意識、感覺和運(yùn)動）受損所引起。2發(fā)生機(jī)理意識是機(jī)體對自身和周圍環(huán)境的感知和理解的能力，并通過語言、軀體運(yùn)動和行為等表達(dá)出來；或是CNS對內(nèi)外環(huán)境的刺激所做出的應(yīng)答反應(yīng)的能力。包括:①意識內(nèi)容：即高級皮質(zhì)活動，包括記憶、思維、定向、情感、言語、行為反應(yīng)等；②覺醒狀態(tài)：即意識水平，有賴于腦干上行性網(wǎng)狀激動系統(tǒng)的功能。3意識障礙的解剖與生理基礎(chǔ)4意識障礙的分類1.意識內(nèi)容障礙（大腦皮質(zhì)損害）

意識模糊（意識混濁、朦朧狀態(tài)）：意識范圍縮小，定向力障礙多不嚴(yán)重（時間定向障礙相對嚴(yán)重），淡漠、嗜睡、注意力缺陷。譫妄狀態(tài)（精神錯亂）：注意力、定向力、自知力障礙，出現(xiàn)錯覺、幻覺，多激惹、焦慮、恐懼，可間歇性嗜睡。52.覺醒障礙(上行網(wǎng)狀激動系統(tǒng)受損/抑制

)嗜睡昏睡昏迷--------輕度

--------中度

--------重度腦死亡（過度昏迷，不可逆性昏迷）

國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)（草案）：

①深度昏迷，對任何刺激無反應(yīng)；②自主呼吸停止；③腦干反射全部或大部分消失；④阿托品試驗(yàn)陰性；⑤EEG呈等電位；⑥其它：TCD示顱內(nèi)血流停滯…6

特殊類型的意識障礙（醒狀昏迷、睜眼昏迷）

去皮質(zhì)狀態(tài)：①能睜眼或出現(xiàn)無目的眼球游動；②對言語及外界刺激缺乏有意識的反應(yīng)或有目的肢體活動；③腦干反射及自主神經(jīng)功能存在，可出現(xiàn)原始反射；④睡眠－覺醒周期混亂；⑤缺乏情感反應(yīng)；⑥肢體屈曲或下肢伸直。7

特殊類型的意識障礙（醒狀昏迷、睜眼昏迷）

無動性緘默（腦干上部或丘腦的網(wǎng)狀激動系統(tǒng)、前額葉－邊緣系統(tǒng)損害）：①睜眼凝視，外界刺激下可出現(xiàn)自發(fā)性眼球跟隨運(yùn)動；②沒有或幾乎沒有自發(fā)的言語或活動能力；③隨著指令偶可發(fā)出低聲單音節(jié)，貌似應(yīng)答；④四肢不動，對疼痛刺激出現(xiàn)少許逃避反應(yīng)；⑤肢體無痙孿或強(qiáng)直發(fā)生；⑥睡眠－覺醒周期保存；⑦EEG呈廣泛慢波。8

特殊類型的意識障礙（醒狀昏迷、睜眼昏迷）植物狀態(tài)（大腦嚴(yán)重受損，腦干功能基本保存）：①認(rèn)知功能喪失，無意識活動，不能執(zhí)行指令；②保存自主呼吸和血壓；③存在睡眠－覺醒周期；④不能理解或表達(dá)語言；⑤能自動睜眼或在刺激下睜眼；⑥可有無目的性眼球跟隨活動；⑦丘腦下部及腦干功能基本保存。持續(xù)性植物狀態(tài)：≥1m9意識障礙的診斷一）臨床資料的收集

1.病史詢問

2.體格檢查（1）一般檢查

（2）NS檢查

3.實(shí)驗(yàn)室檢查

4.器械檢查：CT，MRI等111.病史詢問①發(fā)生形式：急緩、持續(xù)時間長短、演變②昏迷前的伴發(fā)癥：發(fā)熱、偏癱、抽搐、精神異常③過去病史：外傷、內(nèi)臟疾病、中耳/顏面感染、腫瘤、EP、疫水接觸、流行區(qū)居住122.體格檢查（1）一般檢查1314①

皮膚、粘膜：口唇、指甲發(fā)紺------缺氧口唇櫻桃紅------CO中毒臉色蒼白------內(nèi)臟出血、尿毒癥、低血糖多處青紫、耳鼻流血/水------顱腦外傷皮膚潮紅------腦出血、酒精中毒、顛茄類中毒出血性斑疹------腦膜炎雙球菌感染、普通球菌性心內(nèi)膜炎、斑疹傷寒薔薇疹------傷寒粘液性水腫------垂體功能降低汗多------低血糖、休克、嗎啡類中毒、心梗皮膚過干------酮癥酸中毒、尿毒癥15②呼氣或嘔吐物的氣味：爛蘋果味------糖尿病氨味------尿毒癥腐臭味------肝昏迷苦杏仁味------氫氰酸（苦杏仁、木薯、氰化物）中毒16③體溫發(fā)熱------感染、中暑、抗膽堿藥中毒、腦出血低溫------低血糖、休克、酒精或巴比妥類中毒、甲狀腺或垂體或腎上腺皮質(zhì)功能減退17④呼吸慢------嗎啡或巴比妥類中毒、高顱壓深快------肺炎、肺水腫、代謝性酸中毒、中樞神經(jīng)源性過度換氣18⑤

血壓高血壓------高血壓腦病、腦出血、高顱壓低血壓------休克、酒精或巴比妥類中毒、甲狀腺或垂體或腎上腺皮質(zhì)功能減退、心梗、主動脈壁間動脈瘤、敗血癥19⑥脈搏慢------房室傳導(dǎo)阻滯、阿斯綜合征嗎啡類或酒精中毒、藥物（三環(huán)類、抗驚厥藥）引起的心源性休克、高顱壓快------休克、心衰、高熱、甲亢危象、顛茄類或冬眠靈中毒20（2）NS檢查①通過喚名、簡單命令、痛刺激來估計患者的反應(yīng)狀態(tài)21②眼部檢查眼瞼：開眼、眨眼----消失提示上行網(wǎng)狀激動系統(tǒng)活動降低，腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受抑制.

眼球：浮動------腦干功能尚存；雙眼向一側(cè)凝視----側(cè)視中樞病損；雙眼向內(nèi)下凝視----丘腦底部和中腦首端病損；雙眼突發(fā)快速下轉(zhuǎn)，后緩慢復(fù)原----腦橋被蓋部急性損害；分離性斜視----小腦或腦干病損；眼球激動現(xiàn)象----雙側(cè)大腦急性病變。22②眼部檢查

眼腦反射(玩偶眼現(xiàn)象)、眼前庭反射正常人不出現(xiàn)。如昏迷病人出現(xiàn)，表明：正常的皮質(zhì)抑制喪失，但動眼神經(jīng)、中腦和腦橋被蓋部結(jié)構(gòu)正常，病變限于半球。腦干廣泛損害、內(nèi)耳迷路病損、巴比妥類中毒，反射消失。

23②眼部檢查瞳孔：一側(cè)散大，光反射消失----鉤回疝

雙側(cè)散大，光反射消失----中腦病變，中毒(抗膽堿能類、Atropine類、擬交感類、三環(huán)類)

雙側(cè)散大，光反射存在----中毒(可待因、氰化物、肉毒桿菌、CO)

一側(cè)縮小----Horner’ssign、鉤回疝早期

雙側(cè)縮小針尖樣(1mm)----橋腦被蓋部出血，神經(jīng)梅毒，中毒(嗎啡類、巴比妥類、有機(jī)磷、冬眠靈、水合氯醛)24發(fā)病原因（一）重癥急性感染：敗血癥、肺炎、中毒性菌痢、傷寒、顱腦感染性疾病25發(fā)病原因（二）

顱腦非感染性疾?。耗X血管疾?。耗X缺血、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦占位性病變：腦腫瘤顱腦損傷：腦震蕩、腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫、顱骨骨折癲癇26發(fā)病原因（三）內(nèi)分泌與代謝障礙：尿毒癥、肝性腦病、肺性腦病、甲狀腺危象、糖尿病性昏迷、低血糖等例：譫妄狀態(tài)（精神癥狀）→低血糖妊娠→反復(fù)昏迷27發(fā)病原因（四）心血管疾?。褐囟刃菘?、Adams-Stokes綜合征例：女性老年患者，反復(fù)意識障礙發(fā)作，持續(xù)時間短暫，約1～2分鐘緩解28發(fā)病原因（五）水、電解質(zhì)平衡紊亂低鈉血癥、低氯性堿中毒、高氯性酸中毒?；杳詢商臁外c29發(fā)病原因（六）外源性中毒：安眠藥、有機(jī)磷殺蟲劑、一氧化碳、酒精中毒等。30發(fā)病原因（七）物理性損害：高溫中暑、日射病、觸電、高山病高溫季節(jié)→軍訓(xùn)突發(fā)抽搐、意識障礙31臨床表現(xiàn)嗜睡最輕的意識障礙，是一種病理性倦睡，患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，并能正確回答和作出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激去除后很快又再入睡。33意識模糊是意識水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識障礙。患者能保持簡單的精神活動，但對時間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙。34昏睡是接近于人事不省的意識狀態(tài)?；颊叱鲇谑焖癄顟B(tài)，不易喚醒。雖在強(qiáng)烈刺激下（如壓迫眶上神經(jīng)）可被喚醒，但很快又再入睡。醒時答話含糊或答非所問。35昏迷輕度昏迷：意識大部分喪失，無自主運(yùn)動，對聲光刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運(yùn)動、吞咽反射等可存在。36昏迷中度昏迷：對周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)，對于劇烈刺激或可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動。重度昏迷：全身肌肉松弛，對各種刺激全無反應(yīng)。深、淺反射均消失。37譫妄是一種興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性活動失調(diào)狀態(tài)。臨床上表現(xiàn)為意識模糊、定向力喪失、感覺錯亂、躁動不安、言語混亂?？梢娪诩毙愿腥镜陌l(fā)熱期，也可見于某些藥物中毒（酒精），代謝障礙（肝性鬧病）、循環(huán)障礙等。38伴隨癥狀伴發(fā)熱：先發(fā)熱考慮重癥感染，