檢查檢驗(yàn)單分析點(diǎn)評制度

檢查檢驗(yàn)單分析點(diǎn)評制度第一章總則第一條根據(jù)國家、省、市相關(guān)管理規(guī)定，為規(guī)范檢查檢驗(yàn)行為，防止醫(yī)療行為過程中亂檢查、過度檢查情況的發(fā)生，更好的維護(hù)人民群眾利益，特制定本制度。第二條檢查檢驗(yàn)單分析點(diǎn)評制度是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、臨床技術(shù)規(guī)范、診療指南，對檢查檢驗(yàn)分析書寫的規(guī)范性及適宜性（檢查適應(yīng)證、檢查類別選擇、檢查方式選擇、禁忌等）進(jìn)行評價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床檢查檢驗(yàn)合理應(yīng)用的過程。第三條檢查檢驗(yàn)單分析點(diǎn)評制度是我院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和保障醫(yī)療安全的重要組成部分，是提高合理檢查檢驗(yàn)管理的重要手段。第四條我院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)檢查檢驗(yàn)單管理，規(guī)范醫(yī)師檢查檢驗(yàn)行為，落實(shí)檢查檢驗(yàn)相關(guān)規(guī)定；定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行檢查檢驗(yàn)單培訓(xùn)與教育；制定并落實(shí)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施。第二章組織管理第五條我院檢查檢驗(yàn)單分析點(diǎn)評制度是在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)院醫(yī)療管理部門和各科室質(zhì)控小組共同組織實(shí)施。第六條成立醫(yī)院檢查檢驗(yàn)單分析點(diǎn)評領(lǐng)導(dǎo)小組（附件1），醫(yī)院檢查檢驗(yàn)單分析點(diǎn)評專家小組（附件2），醫(yī)院檢查檢驗(yàn)單分析點(diǎn)評工作小組（附件3）。由醫(yī)院檢查檢驗(yàn)單分析點(diǎn)評工作小組負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評的具體工作。第三章醫(yī)院檢查檢驗(yàn)單分析點(diǎn)評工作的實(shí)施第七條我院檢查檢驗(yàn)點(diǎn)評工作的抽樣率，其中門急診檢查檢驗(yàn)單的抽樣率不少于總檢查檢驗(yàn)量的1‰，且每季度點(diǎn)評檢查檢驗(yàn)單絕對數(shù)不少于100張；病房（區(qū)）醫(yī)囑單的抽樣率（按出院病歷數(shù)計(jì)）不少于1%，且每季度點(diǎn)評出院病歷絕對數(shù)不應(yīng)少于30份。同時(shí)，對于大型設(shè)備陽性率低的科室及個(gè)人，其所開具的門急診、住院檢查申請單參照上述規(guī)定執(zhí)行。第八條我院檢查檢驗(yàn)單點(diǎn)評小組應(yīng)當(dāng)按照確定的抽樣方法隨機(jī)抽取，并按照《檢查檢驗(yàn)單點(diǎn)評工作表》（附件4）《耗材使用點(diǎn)評工作表》（附件5）對檢查檢驗(yàn)單進(jìn)行點(diǎn)評；病房（區(qū)）檢查檢驗(yàn)醫(yī)囑的點(diǎn)評應(yīng)當(dāng)以患者住院病歷為依據(jù)，實(shí)施綜合點(diǎn)評，點(diǎn)評表格由醫(yī)院根據(jù)本院實(shí)際情況自行制定。第九條建立健全專項(xiàng)檢查檢驗(yàn)單點(diǎn)評制度。專項(xiàng)檢查檢驗(yàn)單點(diǎn)評是醫(yī)院根據(jù)目前工作的現(xiàn)狀和存在的問題，確定點(diǎn)評的范圍和內(nèi)容，對特定的檢查檢驗(yàn)單（如多部位CT、MRI等）使用情況進(jìn)行的專項(xiàng)點(diǎn)評。第十條點(diǎn)評工作堅(jiān)持科學(xué)、公正、務(wù)實(shí)的原則，有完整、準(zhǔn)確的書面記錄，并通報(bào)臨床科室和當(dāng)事人。第十一條點(diǎn)評小組在檢查檢驗(yàn)單點(diǎn)評工作過程中發(fā)現(xiàn)不合理檢查檢驗(yàn)單，將及時(shí)通知醫(yī)療管理部門。第四章檢查檢驗(yàn)單點(diǎn)評的結(jié)果第十六條有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為超范圍檢查檢驗(yàn)單：（一）無癥狀且無醫(yī)學(xué)關(guān)聯(lián)性的；（二）癥狀與檢查部位或檢驗(yàn)項(xiàng)目明顯不符，違背醫(yī)學(xué)常識(shí)的；（三）其它可以判斷為超范圍的情況。第五章點(diǎn)評結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進(jìn)第十八條我院醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室應(yīng)當(dāng)對檢查檢驗(yàn)點(diǎn)評小組提交的點(diǎn)評結(jié)果進(jìn)行審核，定期公布檢查檢驗(yàn)單點(diǎn)評結(jié)果，通報(bào)不合理檢查檢驗(yàn)單；根據(jù)點(diǎn)評結(jié)果，對醫(yī)院在檢查檢驗(yàn)方面存在的問題，進(jìn)行匯總和綜合分析評價(jià)，提出質(zhì)量改進(jìn)建議，并向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告；發(fā)現(xiàn)可能造成患者損害的，由檢查檢驗(yàn)單點(diǎn)評工作小組及時(shí)采取措施，防止損害發(fā)生。第十九條我院將檢查檢驗(yàn)單點(diǎn)評結(jié)果作為重要指標(biāo)納入醫(yī)院評審評價(jià)和醫(yī)師定期考核指標(biāo)體系。第二十條我院將點(diǎn)評結(jié)果納入醫(yī)師定期考核、相關(guān)科室及其工作人員績效考核和年度考核指標(biāo)，建立健全相關(guān)的獎(jiǎng)懲制度。第六章監(jiān)督管理第二十一條我院將對開具不合理檢查檢驗(yàn)單的醫(yī)師，采取教育培訓(xùn)、批評等措施；對于開具超范圍檢查檢驗(yàn)單的醫(yī)師按照相關(guān)規(guī)定予以處理；一個(gè)考核周期內(nèi)5次以上開具不合理檢查檢驗(yàn)單的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為醫(yī)師定期考核不合格，離崗參加培訓(xùn)；對患者造成嚴(yán)重?fù)p害的，將按照相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章給予相應(yīng)處罰。第二十二條檢查檢驗(yàn)工作人員未按規(guī)定審核檢查檢驗(yàn)單的，我院將采取教育培訓(xùn)、批評、約談等措施；對患者造成嚴(yán)重?fù)p害的，我院將按相關(guān)制度、規(guī)范、法律、法規(guī)進(jìn)行處罰。第七章其他第二十三條本制度自下發(fā)之日起施行。

附件1檢查檢驗(yàn)單分析點(diǎn)評領(lǐng)導(dǎo)小組組長：副組長：成員：職責(zé)：1.負(fù)責(zé)制定、修訂檢查檢驗(yàn)分析點(diǎn)評工作制度，點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)。2.制定有針對性的改進(jìn)措施，并組織落實(shí)。3.建立相關(guān)獎(jiǎng)懲制度，并按要求落實(shí)。

附件2檢查檢驗(yàn)單分析點(diǎn)評專家小組組長：成員：職責(zé)：1.貫徹執(zhí)行檢查檢驗(yàn)分析點(diǎn)評制度。2.參加醫(yī)院組織的分析點(diǎn)評會(huì)，為檢查檢驗(yàn)單點(diǎn)評工作提供專業(yè)技術(shù)咨詢。

附件3檢查檢驗(yàn)單分析點(diǎn)評工作小組組長：組員：職責(zé)：負(fù)責(zé)檢查檢驗(yàn)點(diǎn)評的具體工作。附件4檢查檢驗(yàn)單點(diǎn)評工作表點(diǎn)評時(shí)間：