踝扭傷病歷分析案-醫(yī)科大學(xué)實(shí)習(xí)生

實(shí)習(xí)生病歷研究案踝扭傷病歷科別：科區(qū)床病案號姓名患者丑職業(yè)性別女入院日期2014-07-16年齡45病史采集民族漢婚姻情況已婚出生地病史陳述者患者本人（病史可靠度高）主訴：扭傷致左足外踝腫痛，活動受限2年余?，F(xiàn)病史：患者于2年前不慎扭傷，致左外踝腫痛，活動受限，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院X光片示：“左外踝骨質(zhì)未見明顯異常；左足第5跖骨骨折”，予藥物內(nèi)服、外敷治療，3個月后復(fù)查X光片示“左足第5跖骨骨折愈合”，但遺留左足外踝仍部腫痛，曾多次在外院門診就診，于2013-06-24在佛山市中醫(yī)院就診，行左踝部MRI示：“左踝關(guān)節(jié)少量積液”，于2014-07-16在我院門診就診，行X光片示：“左踝關(guān)節(jié)未見明顯骨折及脫位征象”，經(jīng)治療后，癥狀未見明顯緩解。既往史：既往有過“胃病史”具體不詳，否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”等傳染病史及接觸史，無藥物過敏史，無手術(shù)外傷及輸血史，預(yù)防接種史不詳。個人史：生于原籍，無外地久居史，否認(rèn)血吸蟲疫水接觸史，無煙酒等不良嗜好，否認(rèn)重大精神創(chuàng)傷史，否認(rèn)冶游史?；橛罚哼m齡結(jié)婚，愛人及子女均體健。家族史：否認(rèn)家族遺傳病史體格檢查：T：36．7°CP：76次分R：18次分BP：130/70mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，扶入病室，査體合作，應(yīng)答貼題。皮膚黏膜無黃染，全身表淺淋巴結(jié)無腫大，頭顱端正，毛發(fā)分布均勻顏面不腫，現(xiàn)膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)靈敏，鼻通氣暢，外耳道無分泌物，雙側(cè)乳突無壓痛，唇無發(fā)紺，咽部不紅，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，甲狀腺無腫大，氣管居中。骨性胸廓對稱，兩肺叩診呈清音。雙肺呼吸動度均勻一致，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率76次／分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，無胃腸型及蠕動波，肝脾不大，肝腎區(qū)無痛，墨菲氏征陰性，腹肌柔軟、全腹部未觸及異常包塊，無壓痛反跳痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。肛門及外生殖器未查，脊柱生理彎曲存在無畸形，各棘突無壓痛，直接、間接叩痛陰性。四肢見?？魄闆r。生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查:X光片示：“左踝關(guān)節(jié)未見明顯骨折及脫位征象”?？茩z查;左踝部輕度腫脹，活動受限，局部皮溫升高，無屈曲畸形，無內(nèi)外翻畸形，無色素沉著，無瘢痕、竇道。下脛腓前聯(lián)合處固定壓痛（+），左踝關(guān)節(jié)活動痛（+）。初步診斷：左踝關(guān)節(jié)下脛腓聯(lián)合損傷診療計(jì)劃：行左踝下脛腓聯(lián)合損傷拉力螺釘內(nèi)固定術(shù)配合康復(fù)治療1.踝關(guān)節(jié)制動，止痛，消腫等對癥治療，踝關(guān)節(jié)可有限負(fù)重（POLICE原則）；2.疼痛、腫脹好轉(zhuǎn)，控制疼痛基礎(chǔ)上可行走，包括力量和本體感覺鍛煉，從低強(qiáng)度重復(fù)鍛煉逐漸進(jìn)展為高強(qiáng)度重復(fù)鍛煉；3.嚴(yán)格的力量訓(xùn)練，和從事運(yùn)動相關(guān)的特異性動作鍛煉。若存在脛腓骨脫位或者存在持續(xù)癥狀，則進(jìn)行手術(shù)治療可以獲得較保守治療更好的效果?？祻?fù)評定：疼痛程度評分VAS評分關(guān)節(jié)活動度評定（內(nèi)翻跖屈）肢體圍度評估（腫脹程度內(nèi)、外踝連線）肌肉力量評估腓骨長?。ㄍ夥α浚钻P(guān)節(jié)的本體感覺定量評價(jià)康復(fù)目標(biāo)：止痛、預(yù)防肌肉萎縮、積極樂觀的心態(tài)康復(fù)計(jì)劃：（一）急性期具體方法1、止痛冰敷：疼痛部位5－8分鐘貼扎：EDF理療：超短波（無熱量）2、減輕水腫冰敷：小范圍活動后貼扎：爪型貼惠肢抬高3、預(yù)防肌肉萎縮：早期在沒有疼痛加重的情況下進(jìn)行小范圍的主被動活動和負(fù)重訓(xùn)練4、徒手治療－關(guān)節(jié)松動術(shù)：脛腓關(guān)節(jié)松動術(shù)、距上關(guān)節(jié)松動術(shù)（二）亞急性期具體方法1、踝周肌肉的肌力及肌耐力的訓(xùn)練如：左右重心轉(zhuǎn)移、全負(fù)重單腿站立、單腿提踵站立、滿負(fù)重側(cè)部行進(jìn)、滿負(fù)重側(cè)跳、墊毛巾單腿站立（三）一般較輕微的外踝韌帶損傷可進(jìn)行保守治療，保守治療的方案一般為用石膏或支具將踝關(guān)節(jié)于輕度外翻中立位固定。固定時(shí)間為3～6周。固定期間盡量避免負(fù)重。拆除石膏或支具后應(yīng)立即進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練以防止肌肉萎縮及可能出現(xiàn)的關(guān)節(jié)粘連。拆石膏可負(fù)重行走。經(jīng)過康復(fù)一般三個月后可恢復(fù)肌肉力量并進(jìn)行體育活動。對于較嚴(yán)重的外踝韌帶損傷，出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及關(guān)節(jié)囊撕裂的患者建議進(jìn)行手術(shù)治療修復(fù)韌帶以防止出現(xiàn)因踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)導(dǎo)致的反復(fù)扭傷。術(shù)后需要進(jìn)行石膏固定3～6周，拆石膏后可負(fù)重行走。一般術(shù)后三個月至半年可恢復(fù)體育活動。單純內(nèi)踝韌帶損傷很少出現(xiàn)，如有外翻扭傷病史并伴有內(nèi)踝處疼痛腫脹的患者應(yīng)高度懷疑有合并其他損傷的可能。單純內(nèi)踝韌帶損傷可采取石膏或支具輕度內(nèi)翻中立位固定3～6周。拆除石膏后立即進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練防止肌肉萎縮及關(guān)節(jié)粘連。三個月左右可恢復(fù)體育活動。較嚴(yán)重的內(nèi)踝韌帶損傷一般伴有骨折或其他韌帶損傷，此種情況需要進(jìn)行手術(shù)治療。家庭宣教：踝關(guān)節(jié)扭傷一般均為意外損傷，沒有一種有效的方法可以預(yù)防踝關(guān)節(jié)扭傷的發(fā)生。增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量，進(jìn)行高危運(yùn)動時(shí)佩戴合適的護(hù)具，熟練掌握所進(jìn)行活動的技術(shù)動作均可以部分的防止踝關(guān)節(jié)扭傷的發(fā)生或降低踝關(guān)節(jié)扭傷的嚴(yán)重程度討論病情分析：患者丑，45歲，女性患者。主訴：扭傷致左足外踝腫痛，活動受限2年余?，F(xiàn)病史：患者于2年前不慎扭傷，致左外踝腫痛，活動受限，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院X光片示：“左外踝骨質(zhì)未見明顯異常；左足第5跖骨骨折”，予藥物內(nèi)服、外敷治療，3個月后復(fù)查X光片示“左足第5跖骨骨折愈合”，但遺留左足外踝仍部腫痛，曾多次在外院門診就診，于2013-06-24在佛山市中醫(yī)院就診，行左踝部MRI示：“左踝關(guān)節(jié)少量積液”，于2014-07-16在我院門診就診，行X光片示：“左踝關(guān)節(jié)未見明顯骨折及脫位征象”，經(jīng)治療后，癥狀未見明顯緩解。疾病概論診斷依據(jù)踝關(guān)節(jié)扭傷機(jī)制這是踝關(guān)節(jié)的功能和它的解剖結(jié)構(gòu)決定的。踝關(guān)節(jié)在跖屈時(shí)，也就是我們做踮腳這個動作時(shí)，往往腳會向內(nèi)翻，即腳心翻向內(nèi)。由于踝關(guān)節(jié)特有的解剖結(jié)構(gòu)，這時(shí)踝關(guān)節(jié)不能很好地匹配，處于“靈活有余，穩(wěn)重不足”的不穩(wěn)定狀態(tài)。所以，我們在踝關(guān)節(jié)跖屈，比如下樓梯、下山、起跳后落地等活動時(shí)，如果失去平衡，就容易引起關(guān)節(jié)的內(nèi)翻，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)的內(nèi)翻損傷，即踝外側(cè)扭傷。統(tǒng)計(jì)表明，踝外側(cè)扭傷約占踝扭傷總數(shù)的85％。這時(shí)，踝關(guān)節(jié)內(nèi)的軟組織受到擠壓撞擊出現(xiàn)軟骨面損傷、滑膜腫脹，使踝關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)腫脹、淤血。如果未能及時(shí)進(jìn)行正確治療，就會出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)外側(cè)支撐強(qiáng)度下降，關(guān)節(jié)本體感覺減退。這樣，踝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定狀態(tài)就會加重，踝關(guān)節(jié)容易再次扭傷，出現(xiàn)疼痛、腫脹、行走不穩(wěn)等慢性期癥狀，并可引起其他關(guān)節(jié)損傷，出現(xiàn)連鎖反應(yīng)。預(yù)防踝關(guān)節(jié)扭傷●平時(shí)注意進(jìn)行踝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量和本體感覺的訓(xùn)練?！襁\(yùn)動前進(jìn)行充分的準(zhǔn)備活動。●適當(dāng)減少運(yùn)動量。●運(yùn)動時(shí)選擇鞋底柔軟的高幫鞋、彈力繃帶或半硬的支具。判斷踝關(guān)節(jié)扭傷程度急性扭傷的患者多表現(xiàn)為疼痛、皮下淤血；嚴(yán)重的可有滑膜或軟骨損傷，表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)周圍的腫脹和壓痛，踝關(guān)節(jié)活動受限。韌帶撕裂或骨折發(fā)生時(shí)，踝關(guān)節(jié)損傷側(cè)或骨折端疼痛、腫脹更為明顯。反復(fù)多次損傷的患者，關(guān)節(jié)囊往往松弛，易繼發(fā)軟骨損傷、滑膜炎、骨贅和其他關(guān)節(jié)面的損傷，出現(xiàn)慢性損傷側(cè)或關(guān)節(jié)內(nèi)廣泛的疼痛、壓痛、腫脹，穿高跟鞋或在不平整的道路上行走時(shí)，有不安全感和腿打軟的表現(xiàn)。許多患者為此深受困擾，不得不在踝關(guān)節(jié)外纏繞厚厚的繃帶和護(hù)具以增加安全感。踝關(guān)節(jié)扭傷后，患者常需拍攝X線片，以排除骨折、發(fā)現(xiàn)增生的骨贅。MRI（核磁共振）能清楚地顯示軟骨、韌帶和滑膜的損傷，結(jié)合病史和體檢，醫(yī)生就能作出正確的診斷，并予以相應(yīng)的治療，以消除致痛因素，增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定，緩解癥狀。踝關(guān)節(jié)扭傷急性期24～48小時(shí)可冷敷，每次10～20分鐘，6小時(shí)一次，