急性重癥胰腺炎病歷

本人/可靠主訴：上腹部劇烈疼痛伴嘔吐兩天。現(xiàn)病史：患者于前日下午1時(shí)左右出現(xiàn)上腹部疼痛，劍突下為甚。疼痛劇烈難以忍受，呈持續(xù)性，放射至腰背部，伴有嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。于長(zhǎng)安縣婦幼保健院檢查血糖依次為28.4mmol/l、26.9mmol/l、33.3mmol/l，血淀粉酶為865U。懷疑為急性重癥胰腺炎（SAP），經(jīng)過(guò)對(duì)癥治療?；颊吒雇淳徑?，并逐漸出現(xiàn)腹脹。因患者病情較重，于昨日下午2時(shí)就診于我院急診科。發(fā)病以來(lái)精神差，未進(jìn)飲食，無(wú)大小便。既往史：去年十月因EPH行剖宮產(chǎn)終止妊娠。后發(fā)現(xiàn)有HBP，自服降壓藥（倍他洛克1pgbid）平時(shí)血壓控制在120/80mmHg。多次復(fù)查尿常規(guī)Pro+++。既往無(wú)傷寒、結(jié)核、痢疾、瘧疾等病史，否認(rèn)結(jié)核接觸史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。無(wú)外傷史。系統(tǒng)回顧：頭頸五官無(wú)視力障礙，耳聾，耳鳴，眩暈,無(wú)鼻出血、牙痛、牙齦出血及聲音嘶啞史。呼吸系統(tǒng)無(wú)長(zhǎng)期低熱、盜汗、消瘦史。無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)呼吸困難。循環(huán)系統(tǒng)無(wú)心悸、活動(dòng)后氣促、心前區(qū)痛。下肢水腫（+/—）、無(wú)腹水，頭暈、頭痛、暈厥。消化系統(tǒng)無(wú)噯氣、反酸、吞咽困難，無(wú)腹痛、腹瀉、嘔吐、黃疸、嘔血和黑便史。泌尿系統(tǒng)無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)腰痛、血尿、尿量異常、排尿困難，血壓增高、顏面水腫史一年。內(nèi)分泌與代謝系統(tǒng)無(wú)怕熱、多汗、乏力、頭痛、視力障礙、煩渴多尿、水腫，無(wú)顯著肥胖或明顯消瘦史。無(wú)毛發(fā)增多或脫落、色素沉著，無(wú)性功能改變。造血系統(tǒng)無(wú)皮膚蒼白、頭暈眼花、耳鳴、記憶力減退。無(wú)心悸、舌痛、皮膚粘膜出血、黃疸、淋巴結(jié)、肝脾大，無(wú)骨骼痛史。肌肉骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)無(wú)疼痛、關(guān)節(jié)紅腫、關(guān)節(jié)畸形、肢體活動(dòng)障礙及肌無(wú)力、肌肉萎縮。神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)頭暈、記憶力減退與語(yǔ)言障礙，失眠、意識(shí)障礙，皮膚感覺(jué)異常、癱瘓抽搐。精神狀態(tài)無(wú)幻覺(jué)、妄想、定向力障礙，情緒異常史。個(gè)人史：出生并生活于陜西省。無(wú)疫地接觸史，無(wú)放射物毒物接觸史。無(wú)不良煙酒嗜好，否認(rèn)性病史與夜游史?；橐鍪罚阂鸦?，25歲結(jié)婚，配偶體健。月經(jīng)史及生育史：12，1-0-0-1。家族史：父母有HBP，否認(rèn)DM、CAD等的遺傳相關(guān)疾病，否認(rèn)家族中有HAV、HBV、HCV、TTV等肝病感染史。體格檢查體溫37.5℃脈搏128bpm呼吸23bpm血壓120/80mmHg一般情況：發(fā)育營(yíng)養(yǎng)良好，痛苦表情、自主體位、神志清晰，與醫(yī)師合作。皮膚粘膜：有輕度色素沉著，雙下肢輕度凹陷性水腫，皮膚光滑有彈性，無(wú)皮疹，無(wú)出血無(wú)皮下結(jié)節(jié)或腫塊。無(wú)蜘蛛痣，全身皮膚粘膜無(wú)潰瘍及瘢痕。全身及局部淺表淋巴結(jié)：頦下淋巴結(jié)、耳前淋巴結(jié)、耳后淋巴結(jié)、枕后淋巴結(jié)、頦下淋巴結(jié)、頜下淋巴結(jié)、下頜下淋巴結(jié)、頸前淋巴結(jié)、頸后淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)、腋窩淋巴結(jié)、滑車(chē)上淋巴結(jié)、腹股溝淋巴結(jié)、腘窩淋巴結(jié)無(wú)腫大、觸之無(wú)壓痛。頭顱：頭部無(wú)瘢痕，形態(tài)對(duì)稱(chēng)無(wú)包塊無(wú)壓痛。頭發(fā)濃密有光澤分布均勻。眼：眼瞼無(wú)水腫，瞼結(jié)膜未見(jiàn)出血點(diǎn)，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，瞳孔等大等圓。對(duì)光反射存在、集合反射存在。耳：聽(tīng)力尚佳，無(wú)流膿及乳突壓痛。口腔：無(wú)臭味，唇蒼白，粘膜無(wú)黃染，扁桃體不腫，咽部無(wú)充血。頸部：無(wú)抵抗，雙側(cè)對(duì)稱(chēng)。無(wú)頸靜脈怒張，頸動(dòng)脈搏動(dòng)。氣管居中，甲狀腺不腫大。胸部：胸廓對(duì)稱(chēng)，胸式呼吸為主。呼吸23bpm，節(jié)律規(guī)整。肺視診雙側(cè)呼吸動(dòng)度相等。觸診胸廓擴(kuò)張度對(duì)稱(chēng)，雙側(cè)語(yǔ)顫無(wú)異常，無(wú)胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。叩診叩診清音，肺下界位于鎖中線第6肋間、腋前線第8肋間、腋中線第10肋間。肺下界移動(dòng)度約5.5cm。聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，雙側(cè)未聞及病理性呼吸音。無(wú)干、濕性羅音，無(wú)胸膜摩擦音，語(yǔ)音傳導(dǎo)無(wú)異常。心視診心前區(qū)隆起視診不滿意。觸診心尖搏動(dòng)鎖中線內(nèi)0.5cm第5肋間。無(wú)震顫、無(wú)心包摩擦感。叩診心界略大，左、右濁音界如下：右側(cè)cm肋間左側(cè)cm2.5II32.5III43IV7V8.5鎖中線與前正中線的距離為7cm聽(tīng)診心律齊、心率128bpm、心音S1>S2，無(wú)奔馬律，無(wú)雜音。無(wú)心包摩擦音。橈動(dòng)脈：搏動(dòng)有力，節(jié)律整齊，無(wú)奇脈或脈搏短絀、緩沖脈，血管壁彈性正常，脈率128bpm。周?chē)苷鳎簾o(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)及槍擊音。腹部（見(jiàn)專(zhuān)科情況）肛門(mén)與直腸無(wú)肛裂、脫肛、瘺管與痔瘡，直腸指檢括約肌緊張度正常，未發(fā)現(xiàn)腫物，無(wú)狹窄與壓痛。外生殖器陰毛分布正常，外陰發(fā)育正常。脊柱彎度正常，無(wú)畸行，活動(dòng)度正常，無(wú)壓痛或叩痛。四肢無(wú)畸形、杵狀指、趾，無(wú)靜脈曲張、肌肉萎縮及骨折，運(yùn)動(dòng)正常，無(wú)紅腫、壓痛和畸形。關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限。神經(jīng)反射皮膚劃痕征陰性。腹壁反射、二頭肌、膝腱及跟腱反射正常。Babinski(—),Oppenheim(—)，Gordon(—)，Chaddock(—)，Hoffmann(—)，Kernig(—)，Brudzinski(—)。專(zhuān)科腹部查體視診腹膨隆對(duì)稱(chēng)，腹壁靜脈無(wú)怒張，無(wú)皮疹、胃或腸蠕動(dòng)波及腫物隆起。恥骨上可見(jiàn)一4cm橫行手術(shù)瘢痕。觸診腹壁張力高。全腹壓痛（+），以劍突下為甚，反跳痛（—）。無(wú)振水音及液波震顫，膀胱不張，肝、脾和腎未觸及。叩診移動(dòng)性濁音（+）輕度鼓音，肝濁音界存在。肝上界鎖中線第5肋間，雙側(cè)腎區(qū)無(wú)叩擊痛。聽(tīng)診腸鳴消失，未聞及血管雜音。實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查血常規(guī)：WBC18.7×10/lRBC4.8×10/lHGB158g/lHDW44.4g/lMCH33.0g/lPLT414g/lNP85.5%尿常規(guī)：黃，微濁。PH5.0Pro+++酮體—WBC+RBC+++Glu++++尿膽原+/—比重1.020上皮細(xì)胞管型++肝功：ALT45u/lAST70u/lALP117u/lGGT181u/lTBIL48.3mmol/lDBIL18.6mmol/lCHO4.6umol/lTP49.3g/lALB27.6g/lGLB22g/lA/G1.3TBA24.5umol/l腎功：BUN20.7mmol/lCRE299mmol/lGlu30.8mmol/lTP66g/l電解質(zhì)：Na132.3mmol/lCa24.6mmol/lCO216.7mmol/lCL99.7mmol/lK4.78mmol/l血淀粉酶：1120u尿淀粉酶：2409u凝血四項(xiàng)：PT14.0sAPTT41.2sTT20.9sFIB3.74g/l腹水常規(guī)：腹水混濁醬油色，無(wú)凝塊。中可見(jiàn)少量淋巴及間皮細(xì)胞，無(wú)癌細(xì)胞蛋白+，TC15.2×10/l、WBC14.7×10/l、單核細(xì)胞3%、多核細(xì)胞97%。腹水生化：Glu21.64mmol/lTP32g/lCL95.4mmol/lAMY8332H/LECG提示:1竇性心律128bpm2順鐘向轉(zhuǎn)位CT平掃：1胰腺體積增大，界限不清?？紤]急性胰腺炎。2結(jié)石性膽囊炎3腹水。血?dú)夥治觯禾崾臼Т鷥斝源鷫A合并代酸合并呼吸性堿中毒（PH=7.457）PCO221.1mmHgPO292.7mmHgCHCO314.5mmol/lBE-7.0mol/lSO298.0%ctHb13.7g/l摘要患者，尚東燕，女，27歲，會(huì)計(jì)。兩天前患者于外出飲食后出現(xiàn)上腹部劇烈疼痛劍突下為甚。疼痛呈持續(xù)性，放射至腰背部，伴有嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。于外院測(cè)血糖26.9～33.3mmol/l，血淀粉酶為865U。按照SAP對(duì)癥治療，腹痛緩解，并逐漸出現(xiàn)腹脹。來(lái)我院就診，以“1.SAP、2.HBPIII級(jí)”收治入院。既往HBP半年，去年十月因EPH行剖宮產(chǎn)終止妊娠。家族史父母有HBP，個(gè)人史、婚姻史無(wú)特殊。體檢：體溫37.5℃，脈搏128bpm，呼吸23bpm，血壓120/80mmHg。神志清晰，表情痛苦，查體合作。皮膚粘膜有輕度色素沉著，雙下肢輕度凹陷性水腫。全身及局部淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大、觸之無(wú)壓痛。頭顱形態(tài)對(duì)稱(chēng)，口唇蒼白。頸部無(wú)抵抗胸廓對(duì)稱(chēng)，呼吸23bpm。心律齊，心率128bpm，無(wú)雜音。腹膨隆對(duì)稱(chēng)，腹壁靜脈無(wú)怒張，無(wú)皮疹、胃或腸蠕動(dòng)波及腫物隆起。恥骨上可見(jiàn)一4cm橫行手術(shù)瘢痕。腹壁張力高。全腹壓痛（+），以劍突下為甚，反跳痛（—）。無(wú)振水音及液波震顫，膀胱不張，肝、脾和腎未觸及。移動(dòng)性濁音（+）輕度鼓音，肝濁音界存在。肝上界鎖中線第5肋間，雙側(cè)腎區(qū)無(wú)叩擊痛。腸鳴消失，未聞及血管雜音。脊柱、四肢、神經(jīng)反射正常。實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查：血常規(guī)WBC18.7×10/l；尿常規(guī)，Pro+++、WBC+、RBC+++、Glu++++、上皮細(xì)胞管型++。血淀粉酶1120u，尿淀粉酶：2409u。腹水常規(guī)腹水混濁醬油色，無(wú)凝塊；蛋白+，TC15.2×10/l、WBC14.7×10/l、單核細(xì)胞3%、多核細(xì)胞97%。腹水生化Glu21.64mmol/l、TP32g/l、CL95.4mmol/l、AMY8332H/L。CT平掃1胰腺體積增大，界限不清?？紤]急性胰腺炎；2結(jié)石性膽囊炎；3腹水。血?dú)夥治觯禾崾敬鷥斝源x性堿中毒。入院診斷:急性重癥胰腺炎結(jié)石性膽囊炎高血壓III級(jí)失代償性代堿合并代酸合并呼吸性堿中毒醫(yī)師簽名：鐘子期聽(tīng)懂了俞伯牙的琴音——“巍巍乎若高山，蕩蕩乎若流水”,俞伯牙視其為知音。鐘子期死后，面對(duì)江邊一抔黃土，俞伯牙發(fā)出“此曲終兮不復(fù)彈，三尺瑤琴為君死”的感慨，摔琴而去，從此，高山流水，知音難覓。紅樓里，寶釵與黛玉皆愛(ài)寶玉，寶釵看重功名，常拿一些倫理綱常來(lái)壓制他的不羈與頑劣，黛玉卻從未提及這些，因她懂得他的心性，她說(shuō)“你既為我之知己，自然我亦是你之知己”,造化弄人，木石前緣雖是虛空一場(chǎng)，卻懷金悼玉，夢(mèng)縈千古，今日讀來(lái)依然蕩氣回腸！不是所有的相遇都可以相知，不是所有的相知都可以永恒。生命里，我們只愿結(jié)交那些心性相宜的人，統(tǒng)一的語(yǔ)言，相同的志趣，將彼此的心靈拉近，一份懂得，不言不語(yǔ)，卻在默契里滋生。懂得，是兩顆心的對(duì)望，潛生一種心靈感應(yīng)，不發(fā)一言，便可知會(huì)。一聲懂得，沒(méi)有千言萬(wàn)語(yǔ)，卻可以令人眸中含淚，心中蘊(yùn)暖。這世間太多人情薄涼，你是否覺(jué)得，有一個(gè)真正懂你的人，是一種幸福與慰藉呢？茫茫人海，你不孤單，有人愿與你同運(yùn)命，共風(fēng)雨，如此，多好！風(fēng)懂云的