哮喘自我管理共識

哮喘患者自我管理中國專家共識解讀

中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組中國哮喘聯(lián)盟

中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會哮喘與變態(tài)反響工作委員會

一、哮喘患者自我管理的意義、目標和內(nèi)容二、哮喘患者自我管理相關(guān)的健康教育三、哮喘自我管理工具四、哮喘急性發(fā)作先兆的識別及初步處理五、我國哮喘患者自我管理面臨的挑戰(zhàn)與展望哮喘患者自我管理中國專家共識主要內(nèi)容調(diào)查名稱AIRIAP2INSPIRETRACAIRMAGREACT調(diào)查時間20062004-2005200420082005地區(qū)亞洲12個國家和地區(qū)（含中國大陸）歐亞北美11國加拿大北非3國美國樣本量4,8053,4158936241,812控制率2.9%28%47%7.6%45%哮喘控制評價標準GINAACQ評分小于等于1.5分加拿大指南GINAACT評分大于等于20分全球哮喘控制現(xiàn)狀2023年針對全國10城市

哮喘患者控制現(xiàn)狀和

疾病認知程度的調(diào)查我國哮喘控制現(xiàn)狀總體控制率28.7%2023年針對全國30省市城區(qū)門診哮喘患者的調(diào)查總體控制率28.5%SuN，eta1．JAsthma，2023，50(8)：861_870．2.林江濤等.中華結(jié)核和呼吸雜志,2023;40(7):494-497.DemolyP,etal.EurRespirRev.2023Jun;19(116):150-7.2023年對歐洲5國3619名年齡≥18歲的哮喘患者進行調(diào)查，利用ACT問卷評估患者的哮喘控制情況。哮喘控制不佳的后果：嚴重影響患者生活質(zhì)量ChapmanKR,etal.EurRespirJ.2023Feb;31(2):320-5

3571研究調(diào)查了10428例哮喘患者和354名醫(yī)生，通過調(diào)查問卷了解患者的哮喘控制狀況、醫(yī)療保健利用等情況。醫(yī)療保健就診方案外就診急診就診看?？漆t(yī)生住院35712.18(1.06,4.52)1.87(1.39,2.53)3.50(2.63,4.66)5.83(4.92,6.90)5.68(4.91,6.58)比值比(95%CI)哮喘控制不佳的后果：過度利用醫(yī)療資源風(fēng)險更大GINA2023更新哮喘控制不佳的后果對疾病認識缺乏、治療依從性差、自我管理能力有限是哮喘控制率低的三大主因。提高自我管理能力，可顯著改善哮喘控制狀況。包括減少1/3-2/3的哮喘相關(guān)住院率、急性就診和非預(yù)期就醫(yī)、誤工/誤學(xué)、以及夜間憋醒等。哮喘控制不佳的原因GINA2023強調(diào)自我管理有效的患者自我管理有助于減少哮喘的急性加重。自我管理具體措施：自我檢測病癥和/或肺功能、填寫哮喘書面行動方案、定期復(fù)診，書面行動方案是患者自我管理的關(guān)鍵局部。行動方案主要基于患者病癥或呼氣峰流速值的檢測結(jié)果。

建議所有哮喘患者均應(yīng)填寫哮喘行動方案，以便患者和醫(yī)生早期發(fā)現(xiàn)哮喘惡化的跡象；行動方案應(yīng)包含何時及如何使用緩釋和控制藥物、口服激素及在病癥未能緩解時如何尋求醫(yī)療幫助；哮喘迅速惡化的患者應(yīng)及時就醫(yī).制訂專家共識的目的提升醫(yī)患雙方

對于哮喘自我管理重要性的認識；為我國哮喘患者的自我管理提供具體目標和方法；提升我國哮喘患者的自我管理水平及其整體控制率。到達良好的病癥控制〔ACT評分>20分〕，并維持正?；顒铀健Ｗ畲蟪潭葴p少哮喘發(fā)作、肺功能不可逆損害和藥物不良反響風(fēng)險。哮喘自我管理的目標健康教育

疾病知識、預(yù)防和治療、吸入裝置使用、用藥依從性、隨診哮喘自我管理的主要內(nèi)容哮喘急性發(fā)作先兆的識別和處理自我管理工具使用PEF、哮喘日記、書面哮喘行動方案、ACT評分表內(nèi)容概要：學(xué)會哮喘發(fā)作時進行簡單緊急自我處理的方法；了解常用平喘藥物的作用、正確用量、用法、副作用；掌握正確的吸入技術(shù)，知道什么情況下應(yīng)去醫(yī)院就診；與醫(yī)生共同制定出防止復(fù)發(fā)、保持長期穩(wěn)定的方案。哮喘自我管理的內(nèi)容一、哮喘患者自我管理的意義、目標和內(nèi)容二、哮喘患者自我管理相關(guān)的健康教育三、哮喘自我管理工具四、哮喘急性發(fā)作先兆的識別及初步處理五、我國哮喘患者自我管理面臨的挑戰(zhàn)與展望哮喘患者自我管理中國專家共識主要內(nèi)容哮喘的特征、發(fā)作特點及預(yù)后哮喘的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后因人而異。通過合理治療與管理，可以控制哮喘癥狀，避免急性發(fā)作，部分可達到臨床治愈。不規(guī)范治療或依從性差，可導(dǎo)致反復(fù)急性發(fā)作、急診、住院，甚至死亡；或并發(fā)慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病等，預(yù)后較差。哮喘通常有以下特性：發(fā)作性

-遇誘發(fā)因素呈發(fā)作性加重時間節(jié)律性

-常在夜間及凌晨發(fā)作或加重季節(jié)性

-常在秋冬季節(jié)發(fā)作或加重可逆性

-多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解。主要表現(xiàn)為隨時間變化和波動的發(fā)作性喘息、氣促、胸悶和咳嗽等。哮喘的預(yù)后：了解哮喘發(fā)作誘因并防止接觸不同哮喘患者誘因可有明顯差異。應(yīng)幫助患者認識并了解其自己的誘因，并盡可能防止接觸，或提前預(yù)防。健康教育哮喘病情的自我評估和監(jiān)測哮喘控制測試〔ACT〕目的：讓患者知道自己的哮喘控制水平，以便及時就醫(yī)或調(diào)整治療策略呼氣峰流速值〔PEF〕監(jiān)測目的：每日自我PEF監(jiān)測可讓患者了解其支氣管通氣情況，有助于患者及早識別其急性發(fā)作先兆，并及時采取有效預(yù)防措施了解哮喘藥物治療常識控制類藥物:吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)吸入性糖皮質(zhì)激素/長效β2-受體沖動劑〔ICS/LABA〕白三烯調(diào)節(jié)劑〔LTRA〕口服糖皮質(zhì)激素緩釋茶堿其他有助于減少全身激素應(yīng)用劑量的藥物緩解類藥物(也稱急救藥物):吸入性速效β2-受體沖動劑〔SABA〕口服性短效β2-受體沖動劑本卷須知與機理:在急性發(fā)作病癥時按需使用主要通過迅速解除支氣管痙攣來緩解患者速發(fā)的哮喘病癥。哮喘患者應(yīng)隨身攜帶，以備急需本卷須知與機理:需要每天使用并長時間維持主要通過抗炎作用使哮喘患者維持在臨床控制狀態(tài)需按醫(yī)囑堅持使用，并遵醫(yī)囑適時評估、調(diào)整，不可自行停用、改量吸入裝置及其正確使用使用不當(dāng)導(dǎo)致哮喘控制不佳。使用不當(dāng)增加哮喘急性發(fā)作風(fēng)險，增加藥物不良反響，甚至使患者抵觸吸入制劑的使用要利用一切時機對患者進行檢查、指導(dǎo)，確保其能掌握吸入制劑的正確用法。應(yīng)以實物正確演示所處方吸入裝置的使用方法，讓患者反復(fù)練習(xí)，并定期核查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，以提高其正確使用率?？梢胍曨l教育模式，提高吸入裝置的正確使用率。定量氣霧吸入劑

干粉吸入劑軟霧吸入劑忘記開蓋不充分搖勻按壓與吸氣不同步不屏氣忘記漱口連接儲霧罐時氣霧劑位置不正呼吸短、快使用干布擦洗罐體吸入裝置及其正確使用：定量氣霧劑吸入裝置及其正確使用：都保裝置間隔30~60秒重復(fù)吸藥，1劑藥物一般需要3次才能夠吸干凈。吸入裝置及其正確使用：準納器間隔30~60秒重復(fù)吸藥，1劑藥物一般需要3次才能吸干凈。3~5分鐘后用清水漱口。1：取出一粒膠囊，注意不要弄破。2：翻開防塵蓋和吸嘴，將膠囊置入儲藥腔。3：合上吸嘴，深深按壓穿刺按鈕1次，并松開回位。4：先深呼氣，然后口含吸嘴用力深吸氣。5：取出吸嘴后，屏氣10秒緩慢呼氣。6：間隔30~60秒重復(fù)吸藥2~3次。7：倒出膠囊，3~5分鐘后用清水漱口。吸入裝置及其正確使用：吸樂吸入裝置及其正確使用：霧化吸入內(nèi)容噴射霧化超聲霧化動力壓縮器源或氧氣電源原理Venturi效應(yīng)超聲波震動每次霧化量4-6ml視霧化器種類而異氣溶膠直徑多2-4μm3.7-10.5μm氣霧量小，耗液0.5ml/min大，耗液1-2ml/min氣霧溫度持續(xù)霧化溫度下降持續(xù)霧化溫度升高死腔容積約2ml0.5-1ml肺沉積率10%2-12%對霧化藥物影響無有吸入裝置及其正確使用：霧化吸入治療依從性影響治療依從性的常見原因：對疾病認識欠缺，認為病癥緩解后無需再服藥；對激素治療存在恐懼，擔(dān)憂長期使用有副作用；吸入裝置使用方法不正確，用藥指導(dǎo)不到位；經(jīng)濟能力無法負擔(dān)，尤其是收入較低患者；藥物使用便利性不佳，導(dǎo)致患者遺忘等。哮喘患者治療依從性普遍偏低，成人患者不遵醫(yī)囑用藥的發(fā)生率在50%左右，難治性哮喘患者的依從性更差。哮喘患者依從性的上下與疾病轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)，依從性差是導(dǎo)致患者死亡率、急性發(fā)作和住院次數(shù)、治療費用增加的主要原因。有助于改善患者依從性的措施：治療干預(yù)-由醫(yī)生和患者共同決策藥物/劑量的選擇；-盡量選擇長效制劑、使用單一吸入裝置的多種藥物聯(lián)合制劑；-隨時評估患者的吸入裝置使用技術(shù)，發(fā)現(xiàn)錯誤及時糾正?；颊吒深A(yù)-告知患者及其家屬治療依從性的重要意義。-加強患者教育、制定書面治療方案、改善患者自我管理能力。-通過良好溝通技巧、最新監(jiān)測知識和宣教工具改善患者依從性。-完善患者教育和管理結(jié)構(gòu)，充分發(fā)揮社區(qū)在慢病管理中的作用。-通過遠程監(jiān)測和隨訪，提高患者依從性。治療依從性患者教育是一個持續(xù)的教育過程重點：建立醫(yī)務(wù)人員、患者和患者家庭之間的醫(yī)患伙伴關(guān)系，并通過隨訪加強這種伙伴關(guān)系目標：指導(dǎo)患者進行自我管理——教會患者控制其哮喘的能力內(nèi)容：提供哮喘相關(guān)信息和哮喘自我管理技能培訓(xùn)形式：豐富多樣、貫穿一切醫(yī)療工作醫(yī)生、護士等醫(yī)務(wù)人員直接教育；組織社會公益工程；患者相互教育、親友幫助；遠程、視頻、網(wǎng)絡(luò)、APP等多種形式；舉辦聯(lián)誼會、哮喘學(xué)校、俱樂部等集中進行系統(tǒng)的哮喘教育和經(jīng)驗交流。發(fā)放有關(guān)哮喘防治的科普叢書及科普短文給患者閱讀。組織實施定期隨訪哮喘控制水平評估：檢查患者的病癥或PEF日記；評估病癥控制水平〔ACT評分〕；如有加重應(yīng)幫助分析加重的誘因；評估有無并發(fā)癥。評估治療問題：評估治療依從性及影響因素；檢查吸入裝置使用情況及正確性，必要時進行糾正；詢問對其他有效干預(yù)措施的依從性(如戒煙)；檢查并確認哮喘行動方案，如果哮喘控制水平或治療方案變化時應(yīng)及時更新。應(yīng)通過對患者定期隨訪，加強其哮喘自我管理方面的教育和檢查。標準的隨訪應(yīng)包括以下內(nèi)容：一、哮喘患者自我管理的意義、目標和內(nèi)容二、哮喘患者自我管理相關(guān)的健康教育三、哮喘自我管理工具四、哮喘急性發(fā)作先兆的識別及初步處理五、我國哮喘患者自我管理面臨的挑戰(zhàn)與展望哮喘患者自我管理中國專家共識主要內(nèi)容呼氣流量峰值〔PEF〕監(jiān)測PEF監(jiān)測簡單易行，可有效預(yù)防和減少哮喘發(fā)作。是哮喘日記的重要內(nèi)容和書面哮喘行動方案的根底。常規(guī)每日早晚各做1次PEF測定，有病癥時應(yīng)該加測PEF。PEF下降至低于個人最正確值的80%，或者日間變異率大于20%，提示哮喘控制不佳或急性發(fā)作先兆。1.安裝一次性口器。2.站立持峰流速儀水平位，游標至標尺的基底部。3.深吸氣。4.嘴唇包緊口器，最大最快呼氣。5.兒童象吹生日蛋糕上的蠟燭一樣吹峰流速儀。

峰流速儀的正確使用常用指標及正常值個人最正確值：在很好控制哮喘兩周以上，沒有任何哮喘病癥，病人自我感覺良好情況下，認真測量兩周所吹得最高PEF值。個人預(yù)計值：相應(yīng)身高應(yīng)吹得的峰流速值(可查PEF正常值查詢卡)晚間PEF值-晨間PEF值日間變異率=1/2(晚間PEF值+晨間PEF值)x100%PEF正常值：每日測得值不能低于個人最正確值(或預(yù)計值)的80%，日間變異率不能大于20%。記錄結(jié)果:記錄第2-4次吹氣所得的3次讀數(shù)中的最高值，并與預(yù)計值進行比較、分析。PEF監(jiān)測PEF監(jiān)測結(jié)果評價PEFR為個人最正確值的80~100%，日間變異率<20%，提示患者處于平安區(qū)危險（紅區(qū)）警告（黃區(qū)）正常（綠區(qū)）PEFR為個人最正確值的60~80%，日間變異率為20~30%，提示患者可能有哮喘發(fā)作PEFR為個人最正確值為60%以下，病人在安靜時咳喘明顯，不能活動，不能平臥，提示需立即加強治療或就診PEF監(jiān)測意義：指導(dǎo)用藥監(jiān)測病情變化判斷預(yù)后適宜人群：短期監(jiān)測：主要用于哮喘急性加重后患者，監(jiān)測其恢復(fù)情況；調(diào)整治療；評估治療反響。長期監(jiān)測：主要用于預(yù)測哮喘急性發(fā)作，尤其是對氣流受限程度感知不敏感、既往有突發(fā)嚴重發(fā)作，以及難治性哮喘患者患者應(yīng)學(xué)習(xí)的內(nèi)容：峰流速儀怎么用？什么時候用？怎樣記錄PEF的測量值？怎樣解釋PEF的測量結(jié)果？測量值變化該如何應(yīng)對措施出現(xiàn)哪些狀況需及時和醫(yī)生溝通？PEF監(jiān)測有助于醫(yī)生和患者正確評估患者的哮喘嚴重程度、控制水平及治療反響。有助于醫(yī)患雙方總結(jié)并分析哮喘發(fā)作及治療規(guī)律，進而選擇并調(diào)整其藥物治療方案。哮喘日記的內(nèi)容：每天的峰流速〔PEF〕值以及變化情況；每天的用藥情況和自覺病癥；最好包括當(dāng)日的氣溫、飲食內(nèi)容、運動和工作情況。哮喘日記中國專家共識推薦的哮喘日記范本：簡單易行欠美觀欠實用不利于書寫用藥情況信息量缺乏美國常用的哮喘日記范本：簡單易行美觀實用信息量缺乏，不利于充分分析原因其他哮喘日記范本書面哮喘行動方案是用來指導(dǎo)患者正確實施自我管理的書面方案。有助于改善患者肺功能、藥物治療依從性和生活質(zhì)量，可減少非方案就診、急診或住院次數(shù)，減少誤工率，降低死亡率書面行動方案是患者自我管理的關(guān)鍵，GINA2023

建議所有哮喘患者均應(yīng)填寫哮喘行動方案。中國專家共識推薦了適合我國的“母本〞。1.AbramsonMJ,eta1.AmJRespirCritCareMed,2001;163(1):12-18.2.BouletLP,etal.RespirMed,2023;109(8):991-1000.控制良好時

用藥方案先兆發(fā)作和輕中度急性發(fā)作用藥方案嚴重急性發(fā)作的處理1.KornS,etal.AnnAllergyAsthmaImmunol.2023;107(6):474-479.2.中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2023;36(5):331-336.哮喘控制測試〔ACT〕首診或出院時醫(yī)患共同制訂書面行動方案，定期復(fù)診動態(tài)調(diào)整。PEF監(jiān)測和哮喘日記由患者及時完成，必要時由家人協(xié)助。復(fù)診時醫(yī)生根據(jù)哮喘日記完成ACT，指導(dǎo)調(diào)整行動方案。中國專家共識提供的哮喘日記范本需要做較大修改：FEF不需要太精確，本身精確度不夠美化外觀，PEF值分區(qū)填寫數(shù)值預(yù)留足夠的空間記錄用藥情況補充一個備注欄，記錄PEF、病癥變化的可能原因，如天氣變化、特使環(huán)境接觸、特殊飲食、運動情況。自我