主動脈內(nèi)球囊反搏心臟外科圍手術期應用專家共識

主動脈內(nèi)球囊反搏心臟外科圍手術期應用專家共識主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)是現(xiàn)在應用最廣泛的機械循環(huán)輔助裝置，是通過動脈系統(tǒng)置入一根帶氣囊的導管到左鎖骨下以遠、腎動脈以上的降主動脈內(nèi)，在心臟的舒張期氣囊充氣，在心臟的收縮期氣囊放氣，起到對心臟輔助的作用。隨著技術進步，反搏裝置及氣囊導管的不停改善，IABP在臨床的應用越來越廣泛，已經(jīng)成為心臟重癥患者治療不可或缺的手段。調(diào)查研究顯示，不同醫(yī)療機構(gòu)IABP在臨床的應用存在很大的不同，隨著心臟外科手術量的不停增加，IABP的臨床應用亦越來越多，IABP應用的共識國內(nèi)尚處在空白階段。中國心臟重癥主動脈內(nèi)球囊反搏治療專家委員會基于循證醫(yī)學證據(jù)以及多名心臟重癥專家的臨床經(jīng)驗制訂IABP心臟外科圍手術期應用專家共識。共識的推薦強度由推薦級別及證據(jù)等級構(gòu)成，推薦級別：Ⅰ類：已證明和(或)一致公認有效；Ⅱ類：有用性和有效性的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點；Ⅱa類：有關證據(jù)和(或)觀點傾向于有用和有效；Ⅱb類：有關證據(jù)和(或)觀點尚不能充足闡明有用和有效；Ⅲ類：已證明和(或)一致公認無用和無效并在有些病例可能有害，不推薦應用。證據(jù)水平：證據(jù)水平A：資料來源于多項隨機臨床實驗或薈萃分析；證據(jù)水平B：資料來源于單項隨機臨床實驗或多項非隨機實驗；證據(jù)水平C：專家共識和(或)小型實驗成果。提示本共識涵蓋IABP的血流動力學、IABP在心臟外科的應用、IABP臨床應用指征、IABP植入后的管理、IABP的抗凝治療、IABP撤機、IABP禁忌證、IABP并發(fā)癥、IABP植入途徑的新選擇、IABP的局限等十部分內(nèi)容，本文僅就IABP在心臟外科的應用、IABP植入后的管理及IABP并發(fā)癥三部分展開，感愛好讀者可訂閱中華醫(yī)學雜志28期雜志進行全文閱讀。IABP在心臟外科的應用Benchmark注冊研究共登記入選203家醫(yī)院16909例使用IABP的患者，發(fā)現(xiàn)IABP臨床應用適應證涉及：心導管術中或術后的血流動力學支持(20.6％)、心源性休克(18.8％)、輔助體外循環(huán)停機(16.1％)、高危冠狀動脈旁路移植術(CABG)患者術前輔助(13％)、頑固性心絞痛(12.3％)、心力衰竭(6.5％)以及急性心肌梗死的機械并發(fā)癥(5.5％)?？死蛱m心臟中心1995至心臟外科手術(涉及CABG、瓣膜手術以及瓣膜手術聯(lián)合CABG)共30269例，圍手術期植入IABP共1310例(4.32％)，術前植入567例(43.3％)、術中植入673例(51.4％)、術后植入70例(5.3％)，死亡率分別為術前植入12.6％、術中植入17.5％、術后植入47.7％。心臟外科圍手術期植入IABP的患者均為危重人群，相對于未置入者有著較高的死亡風險，術后較術前及術中植入預后差，瓣膜手術植入IABP較CABG手術植入預后差。回想性分析顯示IABP植入死亡的高危因素為：女性、吸煙史、術前的肌酐水平＞120mmol/L、主動脈的阻斷時間＞80min以及術后植入IABP。01高危患者CABG術前的防止應用研究證明對于高危CABG患者術前防止性植入IABP能夠減少死亡率，減少住院時間及耗費。薈萃分析顯示對于高危CABG患者防止性植入IABP能夠減少住院死亡率，減少術后急性腎損傷、低心排血量綜合征的發(fā)生率。但是近期的一項隨機對照實驗(RCT)得出了陰性的成果，在非急診手術、血流動力學穩(wěn)定、左心室射血分數(shù)(LVEF)＜35％的CABG患者術前防止植入IABP并不能減少死亡率。隨即的薈萃分析再次證明高危患者術前防止植入IABP能夠獲益(表1)。有關術前防止植入IABP的時機從術前24h在ICU內(nèi)植入到手術切皮以前，不同的醫(yī)療機構(gòu)選擇有所不同。高危人群的定義亦不盡相似，多集中在低的左室射血分數(shù)、左主干病變或廣泛彌漫冠狀動脈病變以及二次手術。推薦意見1(ⅡaA)：建議高?；颊逤ABG術前防止植入IABP。02心臟外科手術術中脫離體外循環(huán)困難、藥品難以控制的低心排血量綜合征以及非單獨CABG手術植入IABP1IABP輔助體外循環(huán)停機：有研究證明單獨CABG術中及術后植入IABP與相似的危險因素的未植入IABP的患者相比，有減少總體手術死亡率的趨勢。術中由于其它因素造成的低心排血量綜合征植入IABP相對于缺血的因素植入預后差。盡管術中植入IABP輔助體外循環(huán)停機已成為共識，但是植入的適應證及時機難以分析，很難有循證醫(yī)學的證據(jù)支持。推薦意見2(ⅠC)：在體外循環(huán)手術術中停機失敗1次以上，推薦植入IABP。2藥品治療無效的低心排血量綜合征：心臟外科圍手術期低心排血量綜合征發(fā)生率約3％～45％，當通過調(diào)節(jié)正性肌力藥品、優(yōu)化前后負荷等治療后低心排血量綜合征仍無改善者，應考慮植入IABP，減少正性肌力藥品的心肌損傷，減少心臟做功，使心肌充足休息恢復功效，運用機械輔助增加心排血量滿足外周臟器灌注，減少外周器官功效障礙。推薦意見3(ⅠC)：藥品治療無效的低心排血量綜合征考慮植入IABP，特別是缺血造成的低心排血量綜合征。3非單獨CABG手術植入IABP：手術的類型和IABP植入的時間直接影響患者的預后。相對于單獨CABG，其它類型的心臟手術植入IABP死亡率上升2倍，無論IABP植入時間的早晚，瓣膜手術及其它手術合并CABG均含有較高的死亡率。有關非CABG手術植入與不植入IABP預后差別研究極少，多為小樣本回想性分析?；叵胄苑治鲲@示瓣膜手術術中植入IABP較術后植入死亡率低；對于高齡無冠心病的主動脈瓣置換的患者，術前植入IABP能夠減少心血管不良事件的發(fā)生。盡管IABP能使心輸出量提高10％～20％，這對于使用大量血管活性藥品的患者來說是不夠的，多數(shù)需要其它的心室輔助裝置。對于除了單獨CABG手術以外的心臟外科手術使用IABP證據(jù)局限性。推薦意見4(ⅡbB)：對于除了單獨CABG手術以外的心臟手術使用IABP輔助循環(huán)獲益有限。03圍手術期右心衰以往有關右心衰IABP輔助治療存在爭議，由于右冠狀動脈在心臟的收縮期、舒張期都有供血，理論上IABP對于右心梗死造成的右心衰輔助可能獲益有限。但是研究發(fā)現(xiàn)急性心肌缺血造成的右心衰，IABP能夠改善右心衰的血流動力學、右室的收縮力。心臟手術術后右心衰造成的低心排血量綜合征，特別是在CABG和心臟移植術后的患者藥品治療無效，植入IABP獲益。推薦意見5(ⅡbB)：圍手術期右心衰藥品治療無效，IABP輔助能夠獲益。IABP植入后的管理01擬定IABP球囊導管位置：植入IABP后盡快檢查球囊的位置與否位于左鎖骨下動脈遠端(胸片第2肋間)及腎動脈以上以免影響腎動脈血流。選擇適宜的觸發(fā)方式：首選心電圖觸發(fā)，選擇R波高尖的最佳導聯(lián)，確保QRS波群＞0.5mV，低于0.5mV不利于觸發(fā)，也可通過調(diào)節(jié)心電圖增益來提高QRS波群的辨識度。當患者為起搏心率時選擇起搏觸發(fā)。首選IABP1∶1輔助，1∶2時輔助效果明顯下降。當心率＞150次/min時，IABP輔助效果減少，應控制心率而不是減少輔助頻率。當心電圖不能觸發(fā)時，可選用壓力觸發(fā)，此時主動脈收縮壓應＞50mmHg。機內(nèi)觸發(fā)只合用于嚴重低心排血量綜合征、心臟驟停、嚴重低血壓、無抱負動脈波形的患者。02監(jiān)測心率和心律：心律失常會干擾IABP球囊的觸發(fā)、充氣和放氣，及時發(fā)現(xiàn)、早期解決。在房顫時IABP球囊會自動選擇R波放氣。室速、室顫和心臟驟停時可選擇固有頻率反搏。03反搏時相：盡管現(xiàn)在的IABP機器均帶有自己的軟件，精確地計算反搏的時相，當出現(xiàn)反搏效果下降、主動脈舒張末壓較無反搏時下降，應注意有無下列狀況：充氣過早或過晚；放氣過早或者過晚(圖1)。圖1主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)充氣、放氣時相錯誤圖像A圖示IABP充氣過早；B圖示IABP充氣過晚；C圖示IABP放氣過早；D圖示IABP放氣過晚；DN：主動脈重搏切跡；DA:反搏壓；D1:未輔助的舒張末壓；D2：輔助的舒張末壓；S1：未輔助的收縮壓；S2:輔助的收縮壓04IABP植入后監(jiān)測：嚴密觀察植入IABP肢體的動脈搏動、皮膚溫度、顏色以及大小腿圍等，并與對側(cè)進行比較。發(fā)現(xiàn)異常主動解決。也可用IABP自帶的血管超聲評價動脈的血流頻譜；定時檢查患者有無出血傾向，如穿刺部位出血或血腫、皮下瘀斑、口鼻出血以及生命體征不穩(wěn)、血紅蛋白持續(xù)下降、需要輸血的大出血等；植入IABP后由于機械損傷、出血以及肝素誘導的血小板減少等因素，血紅蛋白及血小板會出現(xiàn)下降。有研究顯示植入IABP的患者血紅蛋白會有所下降。因此應監(jiān)測血紅蛋白及血小板的變化，必要時補充。05IABP管路管理：IABP管路充足固定、注意無菌操作，同時防止感染；植入IABP后規(guī)定患者體位相對固定，半臥位不能超出45°。加強心理護理，對于躁動患者必要時適宜鎮(zhèn)靜。06IABP機器管理：認真閱讀使用的IABP機器的闡明書，熟悉預警系統(tǒng)，涉及觸發(fā)、漏氣、氣源局限性及系統(tǒng)報警的解決。IABP并發(fā)癥IABP作為有創(chuàng)性操作早期報道的并發(fā)癥發(fā)生率較高，隨著植入技術的進步，以及球囊導管的改善，IABP的并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降。Benchmark注冊研究顯示，IABP的并發(fā)癥(重要涉及肢體缺血、嚴重的出血、球囊破裂、與IABP植入失敗直接有關的死亡)發(fā)生率在2.6％，而女性、高齡以及外周血管病變是高危因素?，F(xiàn)在普遍認為IABP的并發(fā)癥多與器具本身和插管技術有關。術前評定以及術后嚴密的監(jiān)護能夠使IABP并發(fā)癥的發(fā)生率下降。01肢體缺血和血管損傷(血管并發(fā)癥)1肢體缺血：肢體缺血是最常發(fā)生的并發(fā)癥，嚴重者可發(fā)生骨筋膜室綜合征造成截肢，由于對于肢體缺血定義的不同，發(fā)生率在各個報道之間存在較大的差別。下肢缺血的因素涉及低血容量、低血壓；血管痙攣；球囊導管或鞘管直徑較大；股動脈細或者股動脈粥樣硬化造成的狹窄；球囊導管周邊血栓形成；血栓或者粥樣硬化的斑塊脫落等。肢體缺血的高危因素涉及女性、周邊血管疾病、高齡、糖尿病、吸煙以及高血壓。推薦意見13(ⅠC)：有條件的單位術前通過影像學手段評定股動脈的狀況。選擇搏動好、病變輕的一側(cè)植入；選擇適宜的球囊導管；盡量選擇無鞘植入；高?；颊哌m宜抗凝。推薦意見14(ⅠC)：一旦出現(xiàn)肢體缺血的癥狀，主動解決不能緩和，要立刻停止IABP輔助并拔出導管，需要繼續(xù)輔助的患者選擇其它的部位植入。球囊在撤除的過程中，動脈粥樣硬化的斑塊或者血栓脫落有可能引發(fā)動脈栓塞，注旨在拔出導管后要嚴密監(jiān)測下肢血運狀況。2血管損傷：穿刺可能會出現(xiàn)主動脈或者髂動脈夾層、穿孔，嚴重者造成腹膜后出血，是IABP植入極罕見的并發(fā)癥，發(fā)生率不到1％，尸檢的成果在5％～9％。02其它的并發(fā)癥出血、感染、腦卒中，其它的栓塞事件涉及截癱、腎臟以及腸系膜動脈的缺血