心導管檢查術及心臟介入術中心臟穿管的緊急處理

心導管檢查術及心臟介入術中心臟穿管的緊急處理

隨著心理咨詢的發(fā)展，接受心理咨詢和治療的患者和疾病數(shù)量不斷增加[1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12和13]。心臟壓塞是其中最嚴重的并發(fā)癥之一,如果不能及時識別并有效治療,則可能危及病人的生命[12,13,14,15,16,17]。本文回顧自1986年1月至2009年12月中南大學湘雅二醫(yī)院心導管室實施各種心導管術中發(fā)生心臟壓塞的病人及治療,分析搶救成功與失敗的因素。1對象和方法1.1手術治療包括心臟病患者的年齡分布收集1986年1月至2009年12月在中南大學湘雅二醫(yī)院心導管室接受心導管檢查及各種心臟介入治療的全部患者共23319例,年齡最小9d,最大89歲。包括冠狀動脈造影術6520例,擇期或急診冠狀動脈介入術2184例,診斷性導管術3496例,先天性心臟病介入治療術1555例,心臟電生理檢查及射頻消融術5930例,起搏器安置術3077例,二尖瓣球囊擴張術557例。所有患者術前均由本人或家屬簽署知情同意書。1.2靜脈和靜脈聯(lián)合治療未滿10歲的兒童在全身麻醉下行心導管檢查或治療。其他病人在局部麻醉下手術。插導管的途徑主要有:股動脈、股靜脈、橈動脈、鎖骨下靜脈穿剌。根據(jù)患者的年齡及手術目的選擇大小不同的鞘和導管。埋藏式心臟起搏器植入術患者在術中不用肝素及阿司匹林。其余患者在術中靜脈注射肝素50~100U/kg,以后每小時補充注射第1次量的1/10~1/8。冠狀動脈介入治療則加用阿司匹林和氯吡格雷。圍手術期常規(guī)使用抗生素。2心臟穿剌引流的診斷和手術進行的時長分布共行各種心導管術23319臺,術中發(fā)生心臟壓塞22例,約占全部心導管術的0.094%。其中男性患者12例,女性患者10例。年齡4~82(41.7±18.6)歲。其中心臟壓塞發(fā)生率最低的是冠狀動脈造影術,為0.015%(1/6520),最高的是二尖瓣球囊擴張術,為1.615%(9/557)(表1)。17例患者術中發(fā)生心臟壓塞,5例患者術后2~14h發(fā)生心臟壓塞(表2)。本組17例術中發(fā)生心臟壓塞者,16例突然發(fā)生低血壓,12例伴一過性竇性心動過緩,10例伴心動過速,8例有胸悶或胸痛。10例進而出現(xiàn)意識喪失、燥動、抽搐。5例術后發(fā)生心臟壓塞者都有進行性頑固性低血壓、竇性心動過速、伴出汗、煩躁。22例心臟壓塞的患者中,21例得到及時診斷,20例隨即行心包穿剌引流減壓,并血液回輸。1例未及時診斷的患者和1例血壓穩(wěn)定的患者直接緊急開胸手術。20例心包穿剌引流患者中,9例在引流后血壓仍不穩(wěn)定而進一步緊急開胸減壓,11例緊急開胸手術患者中8例同時治療原發(fā)心臟病。7例搶救成功,術后10~14d出院;4例開胸手術后死亡。11例經心包穿刺引流搶救,血壓恢復正常,病情穩(wěn)定,直到無血性液體流出24h后拔除導管。引流術后,2例重行導管介入術、1例重新安置心臟起搏器術成功;1例心包引流結束后開胸做原發(fā)病手術(表2)。在心包穿剌引流的同時,已肝素化的患者酌情使用魚精蛋白中和肝素。22例心臟穿孔并心臟壓塞患者中有11例與房間隔穿剌術及經房間隔的手術有關,占本組病例的50%;其中6例發(fā)生在房間穿剌時,均為擬作二尖瓣球囊擴張術的患者。5例發(fā)生在穿剌成功后,其中3例為擬行二尖瓣球囊擴張術患者,2例為心房纖顫的射頻消融術患者。其余心臟壓塞原因見表2。術中發(fā)生壓塞的患者中,有15例后前位X線透視下可見寬度不一的膈面心影的透亮區(qū)。并經胸二維超聲心動圖(TTE)檢查進一步證實。5例術后發(fā)生心臟壓塞者均經TTE證實。3空心穿剌引流術近30年隨著設備不斷發(fā)展,心導管術也由診斷進入介入治療領域,許多傳統(tǒng)上要外科開胸治療的心臟病也改由介入治療完成,由于創(chuàng)傷小痛苦少,接受各種心導管手術患者日益增多[1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15]。中南大學湘雅二醫(yī)院24年來各種心導管手術的量由1986年的300多臺增加到2009年的3000多臺,種類也由診斷性導管檢查發(fā)展到檢查與介入治療并舉。心導管術是有創(chuàng)的診療技術,不能完全避免并發(fā)癥的發(fā)生[12,13,14,15,16,17,18]。心臟穿孔并心臟壓塞就是其最嚴重的并發(fā)癥之一。本組不同心導管術中,心臟穿孔并心臟壓塞的總發(fā)生率為0.094%,與文獻報道的相似。本組研究中,多種器械導致了心臟穿孔。急性心臟壓塞是因心包腔突然積血,壓力迅速上升,導致右心房、右心室相繼塌陷,下腔靜脈回流嚴重受阻而產生的循環(huán)崩塌,病情進展十分迅速。術中一旦發(fā)生低血壓,同時合并胸痛、胸悶、心率變化、意識障礙,要緊惕是否有心臟壓塞。若伴有一過性心動過緩,易被誤認為血管迷走反射。此時一定要迅速在X線透視下仔細辨認患者心影有無變化,若有膈面心影的透亮區(qū)(月暈征),則提示發(fā)生了心臟壓塞。這樣為初步診斷和搶救患者提供了機會。進一步的TTE可以確診。一經確診,立即行心包穿剌引流術是搶救心臟壓塞最有效的方式之一,它可緩解或消除心包腔升高的壓力,使血流動力學好轉或恢復正常。本組有11例患者經持續(xù)引流后血壓穩(wěn)定,無需開胸治療。本組20例作心包引流的患者中10例是經前胸壁穿剌作引流術。與劍突下穿剌引流相比,前胸壁穿剌距離短,穿剌針更易進入心包腔,但有可能損傷肺組織和冠狀動脈。因此最好在TTE引導下作穿剌。房間隔穿剌術及經房間隔介入術是高危險的操作。文獻報道二尖瓣球囊擴張術的心臟穿孔、心包壓塞發(fā)生率為0~4.1%,平均為1.62%。文獻報道房顫射頻消融術引發(fā)的心臟穿孔發(fā)生率≤6%,主要受射頻能量的影響。要減少這種嚴重并發(fā)癥,先要了解病人心臟的解剖特點;其次要選擇正確的房間隔穿剌部位;穿剌后,要通過測量導管頂端壓力、注射造影劑、或測血氧飽和度來驗證房間隔穿剌是否成功;證實鞘管在左心房后,再進行下一步操作。在繼續(xù)推進鞘管前要先逆時鐘方向轉動穿剌針10°~15°,以免鞘管指向左心房后壁;并在推送鞘管時密切觀察左心房壓力的變化。在推送帶針的鞘管時,針尖不要超過脊柱左側,同時要密切觀察壓力變化。如果反復幾次穿剌失敗,可作肺動脈造影,通過回流相判斷房間隔位置和形態(tài),再作房間隔穿剌。本組6例房間隔穿剌所致心臟穿孔均系穿剌部位不正確。其中2例為穿剌部位選擇錯誤;2例因左心房巨大,穿剌針難以準確找到卵圓窩所致;2例為合并巨大房間隔膨脹瘤所致。5例患者在房間隔穿剌成功后仍然發(fā)生心臟壓塞,其中4例與Mullin管插入過深損傷左心房,導致左心房側壁穿孔有關,1例與射頻能量過大有關。如果僅有穿剌針進入心包腔,一般不引起心臟壓塞,但如果是Mulllin管穿出心房,則可導致心臟壓塞。心包穿剌引流能暫時緩解血流動力學障礙,為外科手術贏得時間;或在引流后無需進一步外科介入治療。如果是12F擴張管導致心臟穿孔,則心包穿剌引流效果不好,必須同時立刻開胸手術,且死亡率高。無論是穿剌針還是鞘管進入升主動脈,一旦發(fā)現(xiàn),不能退出器械,只能馬上轉外科手術。本組2例風濕性二尖瓣狹窄患者行球囊擴張術中,穿剌針導致發(fā)生心臟穿孔和壓塞,但成功心包引流后再次作球囊擴張,獲得成功。本組2例先天性心臟病在診斷性檢查中,1例因導管嵌入右心室壁,造影導致右心室穿孔,心包引流后血壓恢復正常。拔除引流管后患者被送回病房,4h后再發(fā)循環(huán)崩潰,開胸搶救無效死亡。這說明對心臟壓塞的患者不能在一次引流完后即拔管,否則仍有可能再發(fā)心臟壓塞。一定要持續(xù)引流到無血性液體流出24h后才能拔管。另1例在造影中誤用了多用途導管,導管從右心室反彈到右心房,高速造影劑射穿了右心房,導致心臟壓塞,經心包引流后血壓恢復正常。當用高壓注射器給心臟和大血管做造影時,最好用豬尾導管進行,以免高壓力、高流速的造影劑損傷心臟和大血管。經皮冠狀動脈介入術(percutaneouscoronaryintervention,PCI)中發(fā)生心臟壓塞多與斑塊消融術、慢性閉塞病變、球囊過大有關,發(fā)生率約為0.1%~3%。本組3例冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者都是慢性全閉病變,在PCI后發(fā)生延遲的心臟壓塞,經心包引流后好轉。3例患者在手術結束前的造影都未見造影劑外滲的冠狀動脈穿孔跡象。3例患者術中均用Mirocal3/4.5導絲通過病變部位。延時發(fā)生的心臟壓塞提示冠狀動脈慢性閉塞介入治療風險較高,術后要密切監(jiān)護。但若由消斑術或球囊過大導致心臟壓塞,除必要的心包引流外,還要馬上中和肝素;用灌注球囊低壓長時間輕壓穿孔部位,或用球囊低壓長時間輕壓、同時間隔短時間抽空球囊恢復血流,促使穿孔部位血栓形成;或用覆膜支架封閉穿孔部位。若治療無效,則要行冠狀動脈旁路手術。起搏器術中2例心臟穿孔并心臟壓塞,有1例82歲的患者是起搏器的錨狀電極所致術中發(fā)生心臟壓塞,經心包引流后好轉,1周后重新安裝起搏器成功。另1例是起搏器的螺紋電極致右心房穿孔,發(fā)生延時心臟壓塞。引流效果不好,開胸