腰骶部移行椎的研究進(jìn)展

腰骶部移行椎的研究進(jìn)展

脊柱移行系統(tǒng)是指頸部、胸部、腰部、仙女骨等部位的脊柱在關(guān)節(jié)上相互“轉(zhuǎn)移”。換言之，這部分或全部椎骨具有相鄰的椎骨形狀，或被稱為“過(guò)渡脊柱”，發(fā)生在腰部的仙女骨或仙女骨。腰骶部移行椎本身并不發(fā)生疼痛,但可為潛在性誘因,往往可引起腰腿痛?，F(xiàn)將其研究進(jìn)展綜述如下。1腰脊部移行腰椎的發(fā)生率腰骶部移行椎分為腰椎骶化或骶椎腰化。DaiL在184例正常人中發(fā)現(xiàn)腰骶部移行椎的發(fā)生率為15.8%,而在276例腰痛病人1中的發(fā)生率為35.1%。Barzo等在500例正常人及1000例腰腿痛病人研究中發(fā)現(xiàn)正常人腰骶部移行椎的發(fā)生率為4.6%,腰腿痛患者的發(fā)生率為8.4%,合并腰椎間盤(pán)突出者的腰骶部移行椎發(fā)生率是正常人群的4倍。Delport等報(bào)告中的發(fā)生率為30.0%。Trotter在1225例骶骨研究中發(fā)現(xiàn)腰椎骶化占10.2%。郭世紱在400例骶骨標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)移行椎占8.8%。各作者統(tǒng)計(jì)有一定差距,總的來(lái)說(shuō),腰腿痛患者的腰骶部移行椎發(fā)生率明顯高于正常人群,其中腰椎骶化常見(jiàn),骶椎腰化少見(jiàn)。目前多認(rèn)為腰骶部移行椎的形成系由先天發(fā)育異常所致,但其是否存在明確的遺傳因素?而其腰痛是否與后天因工種、職業(yè)、生活習(xí)性而發(fā)生的退變以及適應(yīng)性改變有關(guān),均需待進(jìn)一步研究。2骨性融合分為雙側(cè)和幼亞型的5個(gè)月目前臨床上以Castellvi分類方法最為常用,主要根據(jù)橫突形態(tài)及其與骶骨、髂骨是否融合或形成假關(guān)節(jié)而分型,每型再根據(jù)單、雙側(cè)分為A、B亞型。Ⅰ型:橫突肥大、寬度>19mm,Ⅱ型:橫突與骶骨形成假關(guān)節(jié),Ⅲ型:橫突與骶骨發(fā)生骨性融合,Ⅳ型:混合型,即一側(cè)為橫突與骶骨形成假關(guān)節(jié),另一側(cè)則形成骨性融合。Santavirta分型與Castellvi分型相似,唯一區(qū)別在于沒(méi)有將橫突寬度>19mm作為一個(gè)類型,但因人的身高差異及X線片放大系數(shù)的影響,常使CastellviⅠ型有時(shí)難以準(zhǔn)確判定。3腰椎腰椎間隙的定數(shù)理性判定腰骶部移行椎需常規(guī)攝X線平片,包括正側(cè)位片,以確定腰椎數(shù)目及移行椎的畸形狀況,同時(shí)可了解椎間隙的寬窄度,并應(yīng)注意到胸腰段的胸12短肋變異或“腰肋”,以便確定第1腰椎,戴力揚(yáng)等報(bào)告573例胸腰移行椎患者中合并腰骶移行70例。但有時(shí)僅靠腰椎X線平片記數(shù)腰椎還不能完全確定,如同時(shí)存在胸腰移行和腰骶移行,需要自寰椎開(kāi)始的全部脊椎透視或拍片定數(shù)方可確認(rèn)。亦可以腰3椎橫突較長(zhǎng)、腰4椎橫突上翹(俗稱3長(zhǎng)4翹)以及髂嵴平腰4-5間隙作為定數(shù)依據(jù),但都不可靠。骶椎腰化有時(shí)椎體為一個(gè)獨(dú)立體,而椎板與其他骶椎融合在一起,有時(shí)椎板和棘突完全移行,而椎體與其他骶椎融合在一起,沒(méi)有椎間隙。CT和MRI在判定腰椎數(shù)目及定數(shù)時(shí)存在困難,因其定位通常以骶椎為參照物,當(dāng)有腰骶部移行椎時(shí),就會(huì)出現(xiàn)腰椎定數(shù)錯(cuò)誤,特別是合并腰椎間盤(pán)突出,為確定準(zhǔn)確定數(shù)的椎間隙,單獨(dú)的CT和MRI就顯的無(wú)能為力,這時(shí)需結(jié)合X線平片綜合判定,腰椎骶化時(shí)應(yīng)向上推一個(gè)節(jié)段,最低一個(gè)間隙為腰4-骶1,骶椎腰化時(shí)向下推一個(gè)節(jié)段,最低一個(gè)間隙為腰6-骶1,當(dāng)同時(shí)出現(xiàn)胸腰、腰骶移行,則需全脊柱透視下定數(shù)。Hahn等采取全脊柱MRI成像來(lái)定數(shù)脊椎,但因費(fèi)用高,且MRI是矢狀面成像,無(wú)法顯示脊椎橫突及肋骨,較全脊柱透視下定數(shù)無(wú)更多優(yōu)勢(shì)。MRI矢狀位右腎動(dòng)脈影斷面對(duì)了解腰椎水平有一定幫助,因其往往位于腰1-2間盤(pán)前方,但其位置并不完全恒定。Hughes等在MRI橫軸位像中通過(guò)觀察骶腰韌帶發(fā)自腰5橫突來(lái)定數(shù)椎體,但Bressler在其病例的MRI中有發(fā)現(xiàn)骶腰韌帶發(fā)自腰4橫突,從而認(rèn)為骶腰韌帶并非恒定發(fā)自腰5橫突,利用這一解剖關(guān)系定數(shù)腰骶部移行椎也不完全可靠。也可通過(guò)MRI中如出現(xiàn)骶椎上一間盤(pán)發(fā)育不全和稚嫩來(lái)推測(cè)腰骶移行椎的存在,但對(duì)其準(zhǔn)確定數(shù)仍存在困難。CT二維及三維重建成像,為觀察腰骶椎CastellviⅡ型的橫突與骶骨形成假關(guān)節(jié)和Ⅲ型的單側(cè)或雙側(cè)橫突與骶骨融合情況的判斷極為有利,尤以腰骶椎仿真成像更佳。4移行腰椎假關(guān)節(jié)表現(xiàn)Bertolotti于1917年首先報(bào)道了第5腰椎骶化引起的腰痛(當(dāng)時(shí)移行椎引起的腰痛稱為Bertolotti綜合征,現(xiàn)時(shí)已不適用)。自此以后的大量臨床資料回顧統(tǒng)計(jì)研究腰骶部移行椎與腰腿痛具有多大的關(guān)系?其結(jié)構(gòu)異常及潛在機(jī)制大多可歸納為:(1)移行椎的關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)與正常者不同,椎間盤(pán)較薄,結(jié)構(gòu)較幼稚,關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)軟骨甚薄,無(wú)關(guān)節(jié)囊及滑膜,稱為幼稚關(guān)節(jié),這種關(guān)節(jié)不能吸收震蕩,對(duì)外力抵抗力低,易于發(fā)生退行性變,局部肌肉、韌帶容易發(fā)生勞損,常因輕微外傷而發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎;(2)一側(cè)腰椎骶化或骶椎腰化在腰部活動(dòng)時(shí),兩側(cè)運(yùn)動(dòng)常發(fā)生矛盾,伸屈時(shí),健側(cè)運(yùn)動(dòng)多,患側(cè)運(yùn)動(dòng)少,向患側(cè)側(cè)屈時(shí),增大的橫突形成支點(diǎn),健側(cè)肌肉、韌帶、纖維環(huán)易受勞損或撕裂;增大的橫突與髂骨相接觸,每當(dāng)腰部側(cè)屈時(shí)髂骨及其上軟組織受到磨損,經(jīng)反復(fù)多次沖擊后,局部可形成粘液囊,發(fā)生炎性反應(yīng),有時(shí)橫突與髂骨形成假關(guān)節(jié)者,由于此種關(guān)節(jié)屬于幼稚關(guān)節(jié),難以吸收外力所引起的震蕩而容易出現(xiàn)損傷性關(guān)節(jié)炎,假關(guān)節(jié)周?chē)浗M織因勞損及磨損發(fā)生充血、水腫及增生肥厚,對(duì)周?chē)窠?jīng)刺激或壓迫,甚而反射出現(xiàn)坐骨神經(jīng)癥狀。Pekindil對(duì)28例移行椎患者進(jìn)行核素成像,移行椎假關(guān)節(jié)處出現(xiàn)局部增加的濃聚,代謝增強(qiáng),并由此推測(cè)為痛源;(3)腰椎骶化雖可增加下腰部的穩(wěn)定性,但其余每節(jié)腰椎的負(fù)荷卻加重,易引起勞損及加劇椎骨的退變;骶椎腰化使腰椎數(shù)目增多和杠桿變長(zhǎng),以至腰椎椎節(jié)的穩(wěn)定性減弱、易外傷、勞損及退變。5腰5神經(jīng)根功能Chanq等對(duì)具有腰骶部移行椎的腰腿痛患者的腰骶神經(jīng)根功能對(duì)比研究發(fā)現(xiàn):骶1椎腰化的患者中,其骶1神經(jīng)根扮演了腰5神經(jīng)根的功能(運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)支配區(qū)域)。Kim等通過(guò)電刺激對(duì)比研究發(fā)現(xiàn):腰5椎骶化的患者中,其腰4神經(jīng)根則同時(shí)扮演了腰5神經(jīng)根的功能。Otani回顧分析了62例患者,認(rèn)為骶椎腰化患者的骶1神經(jīng)根與正常情況下腰5神經(jīng)根癥狀相似,感覺(jué)改變也是相似結(jié)果。移行椎的存在可能出現(xiàn)神經(jīng)根復(fù)合癥狀,存在神經(jīng)根走行變異和機(jī)能分離現(xiàn)象,但并非所有移行椎患者均如此。其原因可能為先天發(fā)育異常所致的功能變異。6腰椎內(nèi)移植與腰椎突出癥之間的關(guān)系6.1腰椎移行腰椎的發(fā)生率各文獻(xiàn)報(bào)道不一,差別較大,但都高于正常人群的移行椎發(fā)生率。Luoma等報(bào)道腰椎間盤(pán)突出癥病人中腰骶部移行椎的發(fā)生率為30.0%,Wigh報(bào)告中的發(fā)生率為21.0%。王東來(lái)等報(bào)道移行椎占腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)患者的51.3%。6.2移行腰椎的受力與腰椎退變的關(guān)系大量臨床資料報(bào)告證實(shí),移行椎與腰椎間盤(pán)突出癥有關(guān)聯(lián)性,其原因可能為:(1)脊柱側(cè)彎、旋轉(zhuǎn):一般認(rèn)為椎間盤(pán)突出癥患者脊柱側(cè)彎是減輕疼痛的保護(hù)性代償,為非結(jié)構(gòu)性脊柱側(cè)彎。但脊柱側(cè)彎既可是椎間盤(pán)突出的結(jié)果,也可是原因。單側(cè)移行椎因雙側(cè)受力不平衡而產(chǎn)生下腰痛,身體為了維持平衡、減輕疼痛而側(cè)彎,移行椎骨性結(jié)構(gòu)畸形也可引起結(jié)構(gòu)性脊柱側(cè)彎,這就可加速椎間盤(pán)退變,增加突出機(jī)率。腰椎小關(guān)節(jié)可抵抗扭轉(zhuǎn)載荷,移行椎改變了腰骶部正常解剖結(jié)構(gòu)以及其幼稚關(guān)節(jié)的存在,加速小關(guān)節(jié)退變,使脊柱抵抗扭轉(zhuǎn)載荷的能力下降,脊柱旋轉(zhuǎn)發(fā)生率增高,從而增加椎間盤(pán)損傷機(jī)會(huì)及加速退變。(2)移行椎水平以上的骶腰韌帶較正常人群變的更薄、更弱,使其上一椎間盤(pán)的穩(wěn)固性降低,從而加速椎間盤(pán)的退變。CastellviⅢ型移行椎的下一關(guān)節(jié)固定,而其上一關(guān)節(jié)活動(dòng)度相對(duì)較大,應(yīng)力相對(duì)集中,易造成上一椎間盤(pán)的退變和損傷?？偟膩?lái)說(shuō),腰骶部移行椎的上一間盤(pán)較下一間盤(pán)更容易退變、突出。(3)移行椎改變了腰椎的生物力學(xué),腰椎骶化雖可增加下腰部的穩(wěn)定性,但每節(jié)椎間盤(pán)負(fù)荷加重,骶椎腰化使腰椎數(shù)目增多和杠桿變長(zhǎng),使下腰部的穩(wěn)定性減弱,增加椎間盤(pán)變性突出的機(jī)率。7腰椎內(nèi)移植腰椎單純腰骶部移行椎一般不需治療,如有臨床癥狀,以非手術(shù)療法為主,經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療無(wú)效,且已影響工作生活者,可予手術(shù)治療。7.1腰背肌功能鍛煉加強(qiáng)腰部保護(hù),佩帶腰圍,保持正確的坐立、行走姿勢(shì),以延緩腰椎退變及骨關(guān)節(jié)炎的形成;行正規(guī)的腰背肌功能鍛煉,增強(qiáng)腰部肌力以代償腰椎穩(wěn)定性;針灸、按摩、理療、中藥熏蒸、封閉療法、舒筋活血止痛藥物等以緩解癥狀。Brenner采用腰骶部理療及屈伸功能鍛煉治療腰骶部移行椎腰痛有明顯療效。7.2手術(shù)治療7.2.1手術(shù)適應(yīng)證與手術(shù)適應(yīng)證主要用于腰5椎橫突肥大或假關(guān)節(jié)刺激,壓迫神經(jīng)支者,可切除增大的橫突或橫突與骶骨和髂骨間的連接,操作時(shí)需注意避免損傷橫突前面的髂血管及輸尿管,一般此手術(shù)術(shù)野深、出血多、效果并不確切,但龍厚清采用切除橫突遠(yuǎn)端、保留基底部的橫突成形術(shù)治療CastellviⅠ型病人,療效滿意,然而作者強(qiáng)調(diào)需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證,在選擇手術(shù)患者時(shí),應(yīng)全面檢查排除其他原因?qū)е碌难韧?術(shù)前可通過(guò)局部封閉驗(yàn)證疼痛來(lái)源,以明確疼痛確為異常的橫突-骶/髂假關(guān)節(jié)所致,這時(shí)采用該術(shù)式方可取得良好療效,但該組報(bào)告例數(shù)較少,仍需大宗病例的長(zhǎng)期觀察,以進(jìn)一步明確