兒童扁桃體炎診斷及治療指南

1前言急性扁桃體炎是小兒耳鼻咽喉科和小兒內(nèi)科的常見(jiàn)多發(fā)病[-]，國(guó)外圍繞急性扁桃體炎制定有指南和標(biāo)準(zhǔn)，例如美國(guó)耳鼻咽喉-頭頸外科學(xué)會(huì)制定的關(guān)于兒童扁桃體切除術(shù)的臨床指南[1，歐洲臨末微生物及感染疾病學(xué)會(huì)及蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò)〔Scottish Intercollegiate GuidelinesNetwork，SIGN〕制定的關(guān)于導(dǎo)致咽喉痛的疾病指南等，這些指南分別從扁桃體切除術(shù)的指征、篩查病原體〔尤其是A群B溶血性鏈球菌的檢出〕、抗菌藥物的使用指征等方面進(jìn)展了探討，國(guó)內(nèi)也有很多學(xué)者進(jìn)展了急性扁桃體炎的爭(zhēng)論，但多集中在急性扁桃體炎的內(nèi)科治療方面，比方抗菌藥物的選擇~1、中醫(yī)對(duì)該病的癥候類(lèi)型爭(zhēng)論等~]，迄今仍缺乏系統(tǒng)的、結(jié)合中國(guó)國(guó)情的兒童急性扁桃體炎診治指南。針對(duì)這種現(xiàn)狀，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)兒科醫(yī)師分會(huì)兒童耳鼻咽喉專(zhuān)業(yè)委員會(huì)組織國(guó)內(nèi)局部相關(guān)專(zhuān)家制訂了《兒童急性扁桃體炎診療——臨床實(shí)踐指南》，這是繼《兒童急性感染性鼻-鼻竇炎診療——臨床實(shí)踐指南〔2014年制訂〕》[]和《兒童急性中耳炎診療——臨床實(shí)踐指南〔2015年制訂〕》]后推出的一部涉及小兒耳鼻咽喉科和小兒化診療。復(fù)發(fā)性急性扁桃體炎〔recurrent acute內(nèi)不存在或者沒(méi)有顯著主訴病癥的一種狀態(tài)，國(guó)外學(xué)者建議用RAT此概念代替“慢性扁桃體炎”的診斷，本指南僅予提及，不做進(jìn)一步論述。2定義腭〕扁桃體炎是指腭扁桃體的急性非特異性炎癥，通常簡(jiǎn)稱(chēng)急性扁桃體性炎癥。該病在春、秋兩季及氣溫變化時(shí)簡(jiǎn)潔發(fā)1]，可發(fā)生在任何年齡，多見(jiàn)于學(xué)齡前期和學(xué)齡期兒童2]。3分類(lèi)依據(jù)病理分類(lèi)參照文獻(xiàn)[13]。黏膜充血無(wú)明顯滲出物，隱窩內(nèi)及扁桃體實(shí)質(zhì)無(wú)明顯炎癥轉(zhuǎn)變。甚至化膿，在隱窩口之間的黏膜下可呈現(xiàn)黃白色斑點(diǎn)。，形似假膜，但易于拭去。急性細(xì)菌性扁桃體炎A群溶血性鏈球菌為本病的主要致病菌+]，其次肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌等也可引起本病。急性病毒性扁桃體炎病毒也是急性扁桃體炎的主要病原體]，常見(jiàn)病毒有EB病毒、鼻病毒、流感病毒和腺病毒等2u]。其他病原體導(dǎo)致的急性扁桃體炎如沙眼衣原體、肺炎支原體等。4診斷病癥搐、嘔吐及昏睡等。嬰幼兒可因腸系膜淋巴結(jié)受累而消滅腹痛及腹瀉?！不颉愁i部淋巴結(jié)腫大，可消滅轉(zhuǎn)頭受限在嬰幼兒還可引起呼吸困難[]。體征患兒呈急性病容，可有高熱，咽部黏膜呈布滿(mǎn)性急性充血，以扁桃體〔或〕頸部淋巴結(jié)常腫大伴壓痛。應(yīng)明[]。一般而言，病毒性扁桃體炎常表現(xiàn)為扁桃體充血、腫大等，同時(shí)還常伴有咳嗽、聲嘶和流涕等卡他病癥；而細(xì)菌性扁桃體炎則更多伴有扁桃體滲出物[]。試驗(yàn)室檢查血常規(guī)及C反響蛋白細(xì)菌性者常伴有外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中性粒細(xì)胞百分比增高和C反響蛋白增高。爭(zhēng)論。由于無(wú)病癥安康兒童的咽喉部也可有高達(dá)40%的正常定植菌的攜帶陽(yáng)性率-l1打算是否需要進(jìn)展。CT檢查或超聲檢查?？紤]有腎臟并發(fā)癥時(shí)，如考慮A群β溶血性鏈球菌導(dǎo)致的腎小球腎炎等時(shí)，應(yīng)進(jìn)展尿和腎功能等相關(guān)檢查。5鑒別診斷主要與咽白喉，樊尚咽峽炎及某些血液病所引起的咽峽炎等疾病相鑒別[]。咽白喉咽痛輕，查體可見(jiàn)灰白色假膜常超出扁桃體范圍，假膜堅(jiān)韌，不易擦去，強(qiáng)剝易出血，頸部淋巴結(jié)多有腫大，呈“牛頸”狀，患者精神萎靡、低熱、面白喉棒狀桿菌。樊尚咽峽炎〔vincentangina〕多表現(xiàn)為單側(cè)咽痛，查體可見(jiàn)一側(cè)扁桃體掩蓋灰色或黃色假膜，擦去后可可見(jiàn)梭形桿菌及樊尚螺旋菌。外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)略有上升。單核細(xì)胞增多癥性咽峽炎咽痛較輕，查體可見(jiàn)扁桃體紅腫，有時(shí)掩蓋有白“腺性熱”，患者高熱、頭痛、急性病容，有時(shí)消滅皮疹，肝脾腫大等，咽拭涂片陰多可占50%以上，血清嗜異凝集試驗(yàn)〔+〕，有條件可送檢EB病毒特異性抗體測(cè)定。粒細(xì)胞缺乏性咽峽炎咽痛程度不一，查體可見(jiàn)壞死性潰瘍，其上覆有深褐血檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著削減，粒細(xì)胞銳減或消逝。白血病性咽峽炎一般無(wú)咽痛，查體早期可見(jiàn)一側(cè)扁桃體浸潤(rùn)腫大，繼而外表定植細(xì)菌，外周血液檢查白細(xì)胞增多，分類(lèi)以原始白細(xì)胞和稚嫩白細(xì)胞為主。猩紅熱咽痛，查體可見(jiàn)在充血腫脹的扁桃體上消滅灰色或褐色假膜，易拭細(xì)小充血性斑丘疹〔12~36h內(nèi)〕、楊梅舌〔1~2d后〕，咽拭涂片可檢出A群溶血性鏈球菌。6并發(fā)癥癥[]。局部并發(fā)癥為急性炎癥直接侵害鄰近組織所致，可導(dǎo)致頸部深部的感染，-鼻竇炎，向下集中可引起急性喉氣管炎、急性支氣管炎甚至肺炎等。全身并發(fā)癥目前一般認(rèn)為，全身并發(fā)癥的發(fā)生多與各個(gè)靶器官對(duì)鏈球菌所〔常侵害〕等。急性扁桃體炎后消滅風(fēng)濕熱者，心臟并發(fā)癥尤為多見(jiàn)。7治療猛烈或高熱時(shí)，可口服退熱藥及鎮(zhèn)痛藥?？咕幬锏氖褂貌《拘约毙员馓殷w炎常為自限性5]，無(wú)需使用抗菌藥物治療，可以考慮使用中藥等治療。A群β溶血性鏈球菌為本病的主要致病細(xì)菌，對(duì)于有細(xì)菌感染證據(jù)的急性扁桃體炎患兒，β內(nèi)酰胺類(lèi)為抗菌藥物治療的一線首選藥物，抗菌治療應(yīng)以去除病灶致病菌為目的，療程至少10d，依據(jù)病情輕重，打算給藥途徑。青霉素類(lèi)，如：阿莫+克拉維酸制劑等口服為推舉藥物[~1。頭孢類(lèi)抗菌藥物由于抗菌譜更廣，也可以作為一線藥物治療[5]。對(duì)青霉素過(guò)敏的患兒或考慮為肺炎支原體感染者，建議使用阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物治療，阿奇霉素劑量為每日1次給藥，推舉使用劑量是10mg/〔kg穌〕，連續(xù)使用3d為1個(gè)療程；也有使用5d療程的用法：首劑10mg/〔kg穌〕，第2~5天5mg/〔kg穌〕?；蛘?2mg/〔kg-d〕，連續(xù)使用5d為1個(gè)療程[2l。方氯已定含漱液、復(fù)方硼砂溶液等進(jìn)展漱口。含片和局部噴劑也可使用。中醫(yī)中藥可以考慮使用中醫(yī)中藥起到疏風(fēng)清熱、消腫解毒的治療作用。手術(shù)治療本指南推舉在急性期2周后，并符合以下條件時(shí)可考慮扁桃體手術(shù)摘除治療。依據(jù)扁桃體炎的發(fā)作次數(shù)來(lái)打算是否手術(shù)，主要依據(jù)以下原則：〔1〕1年內(nèi)扁桃體炎發(fā)作7次或更屢次?！?〕在之前的2年內(nèi)每年扁桃體炎發(fā)作5次或更屢次?！?〕在之前的3年內(nèi)每年扁桃體炎發(fā)作3次或更屢次]。其他指征：〔1〕扁