保留懸雍垂的腭咽成形術(shù)70例臨床分析

保留懸雍垂的腭咽成形術(shù)70例臨床分析

esr通常用于預(yù)防和治療睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（osas）。保留保存完整的咽懸垂保存是osahs患者最重要的治療方法。出血是最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,如何減少術(shù)中及術(shù)后出血是人們最關(guān)心的問(wèn)題。如處理不當(dāng)有引起大出血、窒息甚至死亡的危險(xiǎn),為探討有效減少術(shù)中及術(shù)后出血的手術(shù)及圍手術(shù)期治療的方法,我們對(duì)2009-01-2009-10治療的行保留懸雍垂的腭咽成形術(shù)患者共70例進(jìn)行研究分析。1數(shù)據(jù)和方法1.1不同年齡罪犯或冠心病共生時(shí)間本組共70例患者,男62例,女8例;年齡24~50歲,平均32歲;病程5~25年。術(shù)前均經(jīng)PSG確診為OSAHS,上呼吸道阻塞臨床系統(tǒng)檢查確定阻塞平面在腭咽平面。1.2手術(shù)切除光皮爾設(shè)計(jì)患者仰臥位,經(jīng)口插管(部分經(jīng)鼻插管)行全身靜脈復(fù)合麻醉。置戴維開(kāi)口器,碘伏消毒液50ml沖洗術(shù)腔,用鐮狀刀切開(kāi)軟腭及腭舌弓黏膜,黏膜下用電刀切除腭帆間隙及懸雍垂根部多余脂肪后,繼續(xù)向下在扁桃體周?chē)g隙切割到扁桃體下極,向內(nèi)牽拉待切除組織充分暴露下極后先在下極處確切縫扎1針后,將扁桃體連同其上部的脂肪于下極處一并切除,如有血管出血,立刻縫扎。沖洗術(shù)腔,確認(rèn)無(wú)血后縫合重建咽腔:黏膜下用4號(hào)絲線(xiàn)將腭舌肌、腭咽肌和扁桃體窩外側(cè)組織縫合,腭舌弓和腭咽弓切緣呈自然對(duì)合狀態(tài)。用1號(hào)絲線(xiàn)對(duì)位縫合腭舌弓、腭咽弓黏膜以及軟腭口咽面和鼻咽面黏膜。術(shù)中留置鼻飼管,術(shù)畢前囑麻醉師升高患者血壓至術(shù)前水平,觀察術(shù)區(qū)有無(wú)滲血及活動(dòng)性出血,給予相應(yīng)的電凝止血或縫扎。1.3預(yù)防感染意識(shí)術(shù)后給予患者鼻飼高營(yíng)養(yǎng)飲食5~7d,高血壓患者應(yīng)嚴(yán)格控制血壓在正常范圍內(nèi),止痛藥物靜脈點(diǎn)滴2~3d,抗生素4~8d,葡萄糖氯已定溶液漱口加強(qiáng)口腔衛(wèi)生,預(yù)防感染。2動(dòng)靜脈血流失者用鐮狀刀切開(kāi)黏膜時(shí)僅有10例黏膜及黏膜下出血,其他均有少量滲血,但不需要用電凝等方法止血,經(jīng)過(guò)10多分鐘均可自行止血。黏膜下用電刀切割時(shí)均無(wú)出血。在扁桃體周?chē)g隙切割時(shí),40例(57.1%)在無(wú)血狀態(tài)下切除扁桃體及周?chē)窘M織;13例(18.6%)扁桃體周?chē)鷧^(qū)滲血,鉗夾后電凝止血良好;17例(24.3%)為動(dòng)靜脈的較大血管出血,其中扁桃體下極處7例,扁桃體窩處6例,懸雍垂根部4例,確認(rèn)出血點(diǎn)后縫扎止血。2例患者于術(shù)畢前升壓觀察時(shí)發(fā)現(xiàn)扁桃體下極動(dòng)脈性出血,重新縫扎治愈。術(shù)后痰中無(wú)血55例(78.6%);痰中帶少量血絲15例(21.4%),12h內(nèi)全部消失;術(shù)后24h內(nèi)出血1例(1.4%),為高血壓患者,創(chuàng)面廣泛滲血,再次插管全身麻醉縫合控制血壓后治愈;術(shù)后第7天少量滲血1例(1.4%),為術(shù)后劇烈咳嗽,縫合切口開(kāi)裂引起,經(jīng)局部麻醉壓迫、靜脈點(diǎn)滴止血藥物后治愈。3改良懸挖掘及圍手術(shù)期的治療措施,減少懸表現(xiàn)懸雍垂腭咽成形術(shù)術(shù)中、術(shù)后常見(jiàn)出血部位在扁桃體下極(本組9例,占12.8%)、扁桃體窩(本組7例,占10.0%)及懸雍垂根部(本組3例,占4.3%),故應(yīng)在切除扁桃體及周?chē)窘M織后仔細(xì)檢查確定無(wú)活動(dòng)性出血及滲血后再行黏膜及黏膜下的雙重減張縫合。使用電刀輔助行改良懸雍垂腭咽成形術(shù)是一種非常安全的手術(shù)方法,可明顯減少術(shù)中出血,縮短手術(shù)時(shí)間。傳統(tǒng)的扁桃體剝離術(shù)對(duì)組織損傷較大,有時(shí)因后被膜與咽縮肌粘連緊密,在進(jìn)行鈍性分離時(shí)易損傷深部較大血管,出血會(huì)更多。出血的增多,使視野不清,易導(dǎo)致手術(shù)動(dòng)作粗暴,經(jīng)常需要止血。而使用電刀手術(shù),可以采用電凝模式,手術(shù)分離切除扁桃體及周?chē)窘M織的過(guò)程就是凝血過(guò)程,出血自然減少。清晰干凈的術(shù)野也為下一步的縫合塑形提供前提。扁桃體下極是術(shù)中、術(shù)后的常見(jiàn)出血部位,因部位比較隱蔽,出血后縫扎止血比較困難,因此在術(shù)中我們將整個(gè)扁桃體組織向前內(nèi)牽拉,充分暴露扁桃體下極,確切縫扎下極后再切除該組織,這樣可以降低因扁桃體下極組織回縮后引起的縫扎難度,確實(shí)的縫扎也可以減少術(shù)中、術(shù)后出血。將黏膜層及黏膜下層雙重減張縫合,盡量多的保留前后弓的黏膜,減少縫合后切口處張力,可以減少術(shù)后切口開(kāi)裂和出血的機(jī)會(huì)。開(kāi)放的創(chuàng)面是術(shù)后出血的解剖學(xué)基礎(chǔ),我們采用雙重縫合和減張縫合,可有效減少因創(chuàng)面開(kāi)裂而引起的出血和繼發(fā)感染。手術(shù)結(jié)束前應(yīng)充分觀察術(shù)區(qū)有無(wú)出血,待患者神志清醒、血壓穩(wěn)定后再考慮拔出氣管插管,如發(fā)現(xiàn)有出血點(diǎn)或可疑出血處應(yīng)積極處理,這樣可以減少患者術(shù)后出現(xiàn)大出血和窒息的可能,更可減少因再次全身麻醉止血給患者帶來(lái)的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對(duì)減少術(shù)后的原發(fā)性出血有非常積極的作用。術(shù)后經(jīng)鼻飼給予高營(yíng)養(yǎng)飲食,可有效減少繼發(fā)性出血。改良懸雍垂腭咽成形術(shù)術(shù)后患者咽腔重塑,過(guò)早進(jìn)食易擦傷創(chuàng)面,進(jìn)食時(shí)疼痛加重,咽部的不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)易引起縫合切口開(kāi)裂及異物嵌頓,我們?cè)趯?duì)70例患者的比較中發(fā)現(xiàn),采用鼻飼飲食的患者術(shù)后切口開(kāi)裂和繼發(fā)性出血比經(jīng)口進(jìn)食者明顯減少,另外經(jīng)鼻飼高營(yíng)養(yǎng)食物也有益于創(chuàng)面的愈合,減少繼發(fā)性感染和出血的機(jī)會(huì)。我們?cè)诒秋曪嬍车耐瑫r(shí)囑患者每日3次霧化吸入及漱口水漱口,這樣可以減少因咽喉部分泌物潴留繼發(fā)咳嗽而引起的切口開(kāi)裂和繼發(fā)出血。因OSAHS患者多伴有高血壓,術(shù)后疼痛刺激會(huì)使血壓較術(shù)前升高,長(zhǎng)期的高血壓導(dǎo)致血管脆性增加,這些均可導(dǎo)致患者術(shù)中、術(shù)后大出血。因此需待血壓降至理想水平后方可手術(shù),并在手術(shù)當(dāng)日及術(shù)后按術(shù)前劑量服藥并監(jiān)測(cè)血壓,術(shù)中進(jìn)行心電及血壓監(jiān)測(cè)。術(shù)