舌根梭形切除術(shù)治療中重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征40例

舌根梭形切除術(shù)治療中重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征40例

障礙性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（osahs）是最常見的睡眠呼吸障礙疾病。近年來，國內(nèi)外研究認為，復(fù)雜的肺部結(jié)構(gòu)在發(fā)病機制中發(fā)揮著重要作用。根據(jù)研究，許多患者同時出現(xiàn)軟舌和舌根扁平等呼吸道狹窄。這種患者的單獨治療不能完全治愈。我科近幾年開展了UPPP聯(lián)合經(jīng)口舌根梭形切除術(shù),已達到預(yù)期治療目的,現(xiàn)報告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1x線監(jiān)測及手術(shù)治療情況我院于2003年1月～2005年4月治療經(jīng)PSG分析和X線動態(tài)睡眠攝影判斷阻塞平面之方法確診的中重度OSAHS患者40例,AHI62.39±21.68,最低SaO2(64.40±14.96)%,BMI29.44±3.93。X線動態(tài)監(jiān)測,判斷阻塞平面及部位,多表現(xiàn)在軟腭及舌根平面。男38例,女2例;年齡27～64歲,平均42.93歲。22例并發(fā)高血壓,5例并發(fā)糖尿病,3例并發(fā)支氣管哮喘,3例鼻中隔偏曲,8例下鼻甲肥大,對后兩者先后行手術(shù)以改善通氣。常規(guī)術(shù)前檢查,術(shù)前行經(jīng)鼻面罩持續(xù)正壓通氣(CPAP)及內(nèi)科治療,改善全身情況?；颊呔袊乐氐镊?同時有頻發(fā)呼吸暫停,嚴重者睡眠時憋醒。白天嗜睡,頭痛,易疲勞,精神不振,記憶力減退。檢查口咽腔狹窄,軟腭懸雍垂較長、肥厚,舌背高拱,頸部粗短,小下頜,形成明顯的口咽與喉咽交界區(qū)狹窄。1.2舌根梭形切除取仰臥位,全部采用插管全身麻醉,先行UPPP手術(shù):以自行設(shè)計的達雯開口器支架(已獲實用型專利)固定暴露術(shù)床,常規(guī)剝離法摘除扁桃體,術(shù)腔內(nèi)有活動性動脈出血點,使用1號細絲線結(jié)扎止血,然后將術(shù)腔深淺層術(shù)窩組織用10號絲線間斷縫合,以加強止血效果。嚴格止血后,修剪前后腭弓多余之黏膜,試牽拉有一定張力,能擴大咽腔為止,斜行帶有扁桃體床窩內(nèi)組織間斷縫合。解剖腭帆間隙,切除軟腭區(qū)的邊緣組織,成形懸雍垂。同上法處理軟腭區(qū)創(chuàng)面之出血點。舌根梭形切除:降低舌背,擴大口咽腔,置入弓形開口器,用10號線平行舌體作牽引縫合(預(yù)計切除范圍內(nèi))2針,顯露舌根;平行舌體中軸作梭形切口,由前向舌根方向,逐步切除舌體表面及部分深層肌肉組織,逐步切除逐步縫合,以0號可吸收線作間斷深淺層一次縫合,以降低舌背部;近舌會厭谿區(qū)之舌根組織用三角拉力提升法縫合,將后退之舌根組織上提牽拉,降低舌背,擴大口咽腔下部之前后間隙。術(shù)中特別應(yīng)提出防止損傷舌動脈和舌下神經(jīng),根據(jù)解剖特點和PETCT測量舌動脈走形規(guī)律,在切除舌根部組織時應(yīng)平行舌體作前后梭形切口,切開舌表面組織進入舌肌層組織時,以兩側(cè)呈“V”字形完成,最深處不超過1.5cm,另外在縫合舌根創(chuàng)面時,進針距創(chuàng)面組織深度不超過0.3cm,縫線繞過“V”字形底部,同樣不超過0.3cm。這樣切除和縫合時均可避免損傷舌動脈及舌下神經(jīng)。1.3評估療效的基準參照2002年杭州會議標準。1.4統(tǒng)計處理應(yīng)用SPSS11.5軟件包進行分析。夜間睡眠呼吸監(jiān)測各項參數(shù)的各組間比較均采用配對t檢驗。2術(shù)后呼吸及呼吸消失情況40例OSAHS患者術(shù)前、術(shù)后6個月PSG監(jiān)測結(jié)果見表1。40例全身麻醉術(shù)后,1例術(shù)后拔管過早行氣管切開,余恢復(fù)均佳。顯效29例(72.5%),有效8例(20.0%),無效3例(7.5%),總有效率92.5%.術(shù)后鼻咽腔明顯增大,口咽兩側(cè)擴大,舌根部下降,前后腔增大,舌體運動靈活,味覺靈敏,無言語及吞咽功能障礙。29例呼吸暫停消失,有輕度憋氣者2例,22例鼾聲消失,18例鼾聲明顯變小,不影響他人休息,晨起頭痛消失,精神佳。8例血壓恢復(fù)正常,可停服多種降壓藥,5例患者只服一種降壓藥即可控制。3中亞性牙根切除,積極使用“t”形縫合,擴大aOSAHS可由咽部多個平面狹窄形成呼吸氣流阻塞而發(fā)病,Fujita等(1990)根據(jù)阻塞的部位將上氣道阻塞分為3型,Ⅰ型為腭部異常,舌根正常;Ⅱ型是腭和舌根均異常;Ⅲ型是舌根異常,腭部正常。通常的阻塞平面在上咽部軟腭后平面氣道,近年來很多學(xué)者應(yīng)用UPPP或激光輔助懸雍垂腭成形術(shù)(LAUP)手術(shù)進行治療,取得了療效。而阻塞平面在舌根后氣道平面則UPPP或LAUP手術(shù)效果不佳,應(yīng)考慮行下頜骨前移術(shù)、頦舌肌前移術(shù)、舌骨懸吊術(shù)等,也取得一定療效。作者嘗試用舌根梭形切除術(shù)治療OSAHS,呼吸氣流阻塞平面在舌根后氣道的患者,患者臨床癥狀明顯改善,部分癥狀消失,AHI明顯減小,SaO2平均提高20%多,尤其是SaO2<85%的時間顯著減少,缺氧明顯改善,相應(yīng)已出現(xiàn)的高血壓等并發(fā)癥逐漸恢復(fù)。中線舌根部分切除,舌根近會厭谿區(qū)應(yīng)用“T”形縫合,在舌中線部分,尤其是舌根中線形成一凹陷,擴大了舌根平面氣道,減少了氣管切開的機會。加之術(shù)后瘢痕收縮,舌體舌根明顯變小,增寬下咽腔的通氣道。對于嚴重的OSAHS進行手術(shù)治療,采取全身麻醉完成,易操作。全身麻醉手術(shù)有明顯的優(yōu)點,全身麻醉術(shù)后拔管是一個重要環(huán)節(jié),如過早拔管,咽腔分泌物及舌體腫脹、喉痙攣時通氣阻塞極其危險,本組一例患者術(shù)后拔管過早緊急氣管切開后搶救成功。全身麻醉術(shù)后應(yīng)待患者完全清醒,呼之能應(yīng),肌力正常,SaO2>95%方可拔管,術(shù)后帶管時間可延長至8～12h。手術(shù)不應(yīng)損傷軟腭鼻咽側(cè)黏膜,以免發(fā)生鼻咽部粘連;重造懸雍垂,保留腭帆提肌功能,防止鼻咽返流;切除及縫合舌體黏膜及肌層,防止損傷舌動脈及舌下神經(jīng),以免舌體萎縮,影響舌功能;嚴密止血減少舌體不必要的損傷,減輕舌體腫脹。在舌根區(qū)域,舌動脈和舌下神經(jīng)距舌背黏膜分別為2.11cm和2.05cm,距中線分別為0.92cm和0.56cm。舌動脈距舌骨2.53cm,距下頜骨內(nèi)側(cè)緣2.08cm,距舌側(cè)緣1.11cm,距舌中線1.02cm,舌動脈位于舌根神經(jīng)的外側(cè),距中線較遠。舌根手術(shù)在呈“V”形界限內(nèi)操作較為安全。舌根梭形切除,“T”形縫合,在舌根部形成一凹陷,擴大了