醫(yī)院培訓(xùn)課件：《產(chǎn)后出血的評估及護(hù)理》

產(chǎn)后出血的評估及護(hù)理概論定義產(chǎn)后出血:胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)陰道流血量>500ml晚期產(chǎn)后出血:娩后24小時(shí)到產(chǎn)后6周內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血重要性我國孕產(chǎn)婦死亡首要原因，占總分娩數(shù)2~3%,農(nóng)村高，城市低。醫(yī)護(hù)人員評估、發(fā)現(xiàn)、處理預(yù)后失血量、失血速度及產(chǎn)婦體質(zhì)有關(guān)Sheehan綜合征產(chǎn)婦短時(shí)大量失血，長期休克引起的腦垂體缺血壞死，繼發(fā)嚴(yán)重的腺垂體功能減退病理機(jī)制胎盤剝離面的止血取決于子宮肌層的特點(diǎn)是內(nèi)環(huán)、外縱、中層多方交織，子宮收縮關(guān)閉血管及血竇。妊娠期血液處于高凝狀態(tài)凡影響子宮肌纖維強(qiáng)烈收縮和導(dǎo)致凝血功能障礙的因素均可引起產(chǎn)后出血子宮收縮乏力75%全身性和局部性因素胎盤因素15%軟產(chǎn)道裂傷5%凝血障礙5%宮縮乏力:1.全身性因素產(chǎn)程過長造成產(chǎn)婦極度疲勞及全身衰竭所致全身急慢性疾病使用鎮(zhèn)靜劑過多產(chǎn)科手術(shù)時(shí)深度全身麻醉均可引起試產(chǎn)失敗嬰兒性別2局部性因素多胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多等引起子宮肌纖維過度伸展多次分娩而致子宮肌肉退行性變?nèi)迅哒骰蛑囟蓉氀伦訉m肌層水腫前置胎盤附著的子宮下段收縮不良胎盤早剝離而子宮肌層有滲血因子宮肌瘤、子宮發(fā)育異常等，影響子宮的收縮、縮復(fù)。

子宮收縮不良，不能控制胎盤附著面的出血。胎盤娩出后產(chǎn)后出血陣發(fā)性增多，血液暗紅，子宮軟，輪廓不清，按摩子宮變硬，流血增多?；蜃訉m底下降不明顯，陰道流血不多，但病人有面色蒼白，表情淡漠，心率快，可能有宮腔積血。

胎盤因素1.胎兒娩出后過早或過重按摩子宮，促使胎盤娩出，干擾了子宮的正常收縮和縮復(fù)，致胎盤部分剝離，剝離面血竇開放而出血不止2.宮縮乏力或因膀胱充盈壓迫子宮下段，致胎盤雖已剝離而滯留于宮腔，影響子宮收縮止血3.宮縮劑使用不當(dāng)或粗暴按摩子宮等，刺激產(chǎn)生痙攣性宮縮，在子宮上、下段交界處或?qū)m頸外口形成收縮環(huán)，將剝離的胎盤嵌閉于宮腔內(nèi)，妨礙正常宮縮引起出血，血塊多聚于子宮腔內(nèi)，皇隱性出血4.子宮內(nèi)膜慢性炎癥或人流、剖宮產(chǎn)等手術(shù)損傷，致蛻膜發(fā)育不全，或因胎盤附著面廣，造成胎盤與宮壁粘連，甚至形成植入性胎盤5.擠壓子宮、牽拉臍帶，或胎盤發(fā)育異常，常致胎盤胎膜殘留，影響宮縮，可發(fā)生大量或持續(xù)少量的出血。軟產(chǎn)道損傷會陰、陰道裂傷宮頸裂傷血腫胎兒娩出后，陰道流血持續(xù)不斷，血色鮮紅能自凝。子宮收縮良好，胎盤胎膜完整。通過仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道可以明確出血原因。凝血功能障礙血小板減少肝臟疾病血友病晚期產(chǎn)后出血的原因1、胎盤胎膜殘留2、胎盤附著部位復(fù)舊不全3、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口裂開4、其他預(yù)防產(chǎn)前預(yù)防:做好孕前及孕期的保健工作不易妊娠者及早終止妊娠積極治療妊娠合并癥產(chǎn)時(shí)預(yù)防:第一產(chǎn)程密切觀察產(chǎn)婦情況第二產(chǎn)程正確掌握側(cè)切適應(yīng)癥及手術(shù)時(shí)機(jī),避免軟產(chǎn)道裂傷正確處理第三產(chǎn)程，準(zhǔn)確測量產(chǎn)后出血量，應(yīng)用宮縮劑、按摩乳頭產(chǎn)后預(yù)防:檢查胎盤、胎膜、軟產(chǎn)道嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦生命體征、宮縮和陰道流血情況，產(chǎn)后在產(chǎn)房至少觀察2小時(shí)常用的預(yù)防方法不同途徑給縮宮素早吸吮和乳頭刺激前列腺素的應(yīng)用麥角新堿和縮宮素的聯(lián)合應(yīng)用欣母沛補(bǔ)充鈣劑早吸吮和乳頭刺激胎兒娩出后刺激雙側(cè)乳頭胎兒娩出后早吸吮,吸吮乳頭30分鐘當(dāng)哺乳或刺激乳頭的時(shí)候，這種強(qiáng)效的刺激因素，可反射性引起子宮收縮,減少產(chǎn)后出血量及產(chǎn)后出血的發(fā)生率;同時(shí)刺激雙側(cè)乳頭促進(jìn)乳汁分泌又有利于母乳喂養(yǎng)，達(dá)到雙贏?？ㄇ傲兴匕倍∪?欣母沛)常規(guī)處理方法（靜滴縮宮素和子宮按摩）無效的子宮收縮乏力引起的產(chǎn)后出血。用法:250ug深部肌肉注射或子宮肌壁注射，3分鐘起作用，作用時(shí)間可維持2小時(shí)，可重復(fù)注射。哮喘、心臟病、高血壓禁用。凝血機(jī)制障礙1.針對病因治療:成分輸血2.補(bǔ)充凝血因子:輸新鮮血、凝血酶原復(fù)合物纖維蛋白原3.積極止血:宮縮劑、子宮切除產(chǎn)后出血預(yù)測護(hù)理評估表高危因素子?jì)骨捌凇檬欠穸嗵ト焉?是否羊水過多∶是否前置胎盤:是否胎盤早剝:是否凝血功能異常:是否剖宮產(chǎn)史∶是否新生兒體重大于或等于4000g:是否高齡或低齡產(chǎn)婦:是否多孕或多產(chǎn):是否胎盤粘連∶是否胎盤部分殘留:是否產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)（產(chǎn)房)1、宮底高度:A臍下B平臍C臍上2、出血量:A少于200B300——500C多于5003、出血顏色:A暗紅B鮮紅C不凝血4、子宮收縮力:A質(zhì)硬B質(zhì)中C質(zhì)軟5、壓痛:A輕B中C重6、血壓:A正常B降低C無7、尿量:A正常B少C無8、精神狀態(tài):A意識清醒B襜妄C昏迷9、口唇顏色:A紅潤B蒼白C青紫產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)（病房)1、宮底高度:A臍下B平臍C臍上2、出血量:A少于200B300——500C多于5003、出血顏色:A暗紅B鮮紅C不凝血4、子宮收縮力:A質(zhì)硬B質(zhì)中C質(zhì)軟5、尿量:A正常B少C無6、血壓:A正常B降低C測不到7、呼吸:A正常B加快C無8、心率:A正常B快或慢C無9、精神狀態(tài):A意識清醒B儋妄C昏迷10、口唇顏色:A紅潤B蒼白C青紫結(jié)果判斷參考1、高危因素有1項(xiàng)符合要求要高度警惕2、A屬正常3、B有2項(xiàng)即匯報(bào)醫(yī)生4、C有1項(xiàng)符合即組織人員準(zhǔn)備搶救預(yù)防產(chǎn)后出血護(hù)理管理助產(chǎn)士對產(chǎn)前有高危因素的孕婦做好全面評估。嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，鼓勵孕婦進(jìn)食及休息。避免產(chǎn)程延長造成宮縮乏力，密切觀察產(chǎn)程，注意異常產(chǎn)程的識別并及時(shí)通知醫(yī)生處理。在活躍期開始時(shí)，建立一條靜脈通道，維持輸液至產(chǎn)后，留置針留至產(chǎn)后24小時(shí)。規(guī)范實(shí)施助產(chǎn)士技術(shù)，母嬰安全。督促盡早排空膀胱，指導(dǎo)產(chǎn)婦產(chǎn)后4小時(shí)內(nèi)排小便。轉(zhuǎn)出產(chǎn)房前檢查膀胱充盈情況。產(chǎn)后2小時(shí)產(chǎn)房內(nèi)注意按壓宮底，每30分鐘按壓宮底一次，觀察宮縮及陰道流血情況，實(shí)時(shí)記錄。"觀察2小時(shí)后與病房做好交接工作，報(bào)告產(chǎn)后2小時(shí)總出血量。產(chǎn)后區(qū)接班后，了解分娩過程，檢查宮縮及陰道流血情況。常規(guī)按壓宮底每1小時(shí)1次共4次(如:0∶00—1:00—2:00—3:00)。剖宮產(chǎn)者，手術(shù)回病房后常規(guī)按壓宮底8次，觀察出血及宮縮情況（如∶0∶00—0:30—1:00——2:00—3:00—4:00—5:00—6:00)治療立即按摩子宮并檢查胎盤、胎膜是否完整，先按壓宮底，壓出積血一手在宮底部，另一手置于恥骨聯(lián)合上持續(xù)15分鐘應(yīng)用宮縮劑催產(chǎn)素麥角新堿米索前列醇垂體后葉素500ml乳酸林格液中加入20U催產(chǎn)素，以250~500ml/h速度持續(xù)靜脈滴注。若無任何心血管癥狀，滴注速度可達(dá)2L/h，同時(shí)用催產(chǎn)素10U肌注30分鐘一次，連用4-6次。能夠選擇性的興奮子宮平滑肌，增加子宮平滑肌的收縮頻率及收縮力，有弱的血管加壓和抗利尿作用。用藥后3~5分鐘起效，半衰期為10~15分鐘，作用時(shí)間0.5小時(shí)。肌注或緩慢靜推10~20u，然后20u靜脈點(diǎn)滴。24小時(shí)內(nèi)用量不超過40u。宮體、宮頸注射、臍靜脈注射等局部用藥法效果則更佳。大劑量使用應(yīng)注意尿量。未經(jīng)稀釋的催產(chǎn)素不能直接靜脈注射，因可導(dǎo)致短暫但嚴(yán)重的低血壓。米索前列醇(PGE2)欣母沛(PGF2a)米索前列醇前列腺素E的類似物，口服后能轉(zhuǎn)化成有活性的米索前列醇酸。增加子宮平滑肌的節(jié)律收縮作用。5分鐘起效，口服30分鐘達(dá)血藥濃度高峰;半衰期1.5小時(shí)，持續(xù)時(shí)間長，可有效解決產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)出血問題，對子宮的收縮作用強(qiáng)于催產(chǎn)素。給藥方法:在胎兒娩出后立即給予米索前列醇600ug口服，直腸給藥效果更好。麥角新堿0.2mg直接肌內(nèi)注射，可引起強(qiáng)直性子宮收縮，壓迫終末血管達(dá)到很好的止血作用，根據(jù)需要，每隔2~4h可重復(fù)用藥，用藥不超過產(chǎn)后1周?？梢鸲虝旱黠@的血壓上升，故禁用于高血壓、先兆子癇或子癇以及其他有潛在心血管病變者，如有心絞痛史及腦血管疾病者。垂體后葉素使小動脈及毛細(xì)血管收縮，同時(shí)也有興奮平滑肌并使其收縮的作用。在剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤剝離面頑固出血病例，將垂體后葉素5u(1ml)加入生理鹽水19ml，在出血部位粘膜下多點(diǎn)注射，每點(diǎn)1ml，出血一般很快停止，如再有出血可繼續(xù)注射至出血停止，用此方法10分鐘之內(nèi)出血停止未發(fā)現(xiàn)副作用。失血性休克的處理體位補(bǔ)充血容量給氧糾正酸中毒保溫心、血管活性藥靜脈通道:防止腎功能衰竭尿管床旁監(jiān)護(hù)抗感染體位:平臥位，不必頭低腳高位，如此會影響呼吸給氧:休克時(shí)肺灌注量減少，不能提供足夠氧氣，除面罩氧外，必要時(shí)氣管插管，正壓給氧。保溫:保持干燥，注意保暖。皮膚溫度低是保護(hù)性反應(yīng)，不用熱水袋保溫。補(bǔ)充血容量先多后少、先快后慢、先鹽后糖、總?cè)肓看笥诔隽啃迈r全血晶體溶液膠體溶液補(bǔ)充血容量輸液速度晶體溶液最初15-20min,輸入1000ml，第一小時(shí)至少2L。半小時(shí)后評價(jià):休克癥狀改善,繼續(xù)1L/6-8h滴注;休克癥狀無改善→輸血。膠體溶液輸晶體溶液1-2L→膠體溶液0.5-1L。血液原則上Hb50-70g/L膠體溶液低(中)分子右旋糖酐·706代血漿血代、血定安輸新鮮血或冰凍血漿增加血容量，補(bǔ)充凝血因子。新鮮冰凍血漿每袋除血小板外含全部凝血因子，其濃度與新鮮全血相似補(bǔ)充凝血因子和血小板輸新鮮血或冰凍血漿纖維蛋白原血小板凝血酶原復(fù)合物纖維蛋