2023年醫(yī)患糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)

2023年醫(yī)患糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)醫(yī)患糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)1

患方代表：____

姓名：____

性別：____

年齡：____

婚姻：____

電話(huà)：____

身份證：____

住址：____

醫(yī)方代表：____

單位：____

地址：____

法定代表人：________

托付代表人：____

電話(huà)：____

協(xié)議原由與內(nèi)容：

患者_(dá)_______，________歲，住________。因“____________”于救治于醫(yī)院，患方對(duì)診療過(guò)程存在異議，醫(yī)患雙方遂發(fā)生糾紛。經(jīng)射陽(yáng)縣醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解，醫(yī)患雙方協(xié)商，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

1、醫(yī)方一次性補(bǔ)償患方各項(xiàng)費(fèi)用計(jì)人民幣：圓整。

2、雙方承諾本協(xié)議為最終解決方法，本協(xié)議生效后，該醫(yī)患糾紛終結(jié)。

3、本協(xié)議生效后，雙方不得以任何理由另行向他方主見(jiàn)權(quán)利，并且不得影響雙方的正常工作秩序，不得有損雙方的聲譽(yù)。

以上內(nèi)容醫(yī)患雙方代表已閱，調(diào)解人員也作了具體說(shuō)明和說(shuō)明，本協(xié)議為醫(yī)患雙方真實(shí)意思的表示，經(jīng)雙方簽字后即生效并履行，今后別無(wú)其它糾葛。

（本協(xié)議一式叁份，醫(yī)方、患方、縣醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會(huì)各執(zhí)壹份）

患方代表簽字：____

醫(yī)方代表簽字（蓋章）：____

射陽(yáng)縣醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會(huì)代表簽字（蓋章）：____

____年____月____日____年____月____日

醫(yī)患糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)2

甲方：_______

醫(yī)院：_______

乙方(患者或患者近親屬)：

患者基本狀況：_______

姓名：_______

性別：_______

年齡：_______

住址：_______

住院號(hào)：_______

經(jīng)過(guò)調(diào)解，醫(yī)院、患者雙方就該自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議：

一、甲乙雙方同意在不通過(guò)鑒定明確爭(zhēng)議的緣由和責(zé)任的.狀況下自行協(xié)商解決。

二、甲方自愿賠償乙方：

三、甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的.一切訴訟權(quán)利。

四、違約責(zé)任：本協(xié)議對(duì)該醫(yī)療糾紛一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金元。

五、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲方：_______

乙方：_______

___年____月____日

醫(yī)患糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)3

甲方：_______________(醫(yī)療機(jī)構(gòu))

乙方：_________________(患方)

甲乙雙方依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的狀況下達(dá)成如下協(xié)議：

一、患者基本狀況：

姓名：_______

年齡：_______

性別：_______

籍貫：_______

住址：_______

身份證號(hào)：_______

住院號(hào)：_______

疾病診斷：_______

治療結(jié)果：_______

二、方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)：

三、醫(yī)療事故緣由

四、賠償數(shù)額

1、醫(yī)療費(fèi)：_______元；

2、誤工費(fèi)：_______元；

3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：_______元；

4、陪護(hù)費(fèi)：_______元；

5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)：_______元；

6、殘疾用具費(fèi)：_______元；

7、喪葬費(fèi)：_______元；

8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)：_______元；

9、交通費(fèi)：_______元；

10、住宿費(fèi)：_______元；

11、精神損害撫慰金：_______元；

12、患者死亡參與喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、住宿費(fèi)：_______元(不超過(guò)2人)

合計(jì)：_______元

五、償款給付時(shí)間：_______

六、違約責(zé)任：_______

七、其他

1、出院處理：_______

2、如為死亡患者，尸體處理

3、其他

八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

甲方