GCS評分實施細則及要點說明課件

GCS評分實施細則及要點說明

定義格拉斯哥昏迷評分（GCS）是評定病人意識狀態(tài)的一種客觀量化指標，動態(tài)觀察評分有助于了解病情變化，是國際上通用的評價病人意識和判斷預(yù)后的方法。此法從睜眼、肢體運動和言語反應(yīng)三方面分別定出具體評分標準，評定病人每項的得分，三者相加即得出病人的分值即格拉斯哥昏迷評分(GCS)GCS評分實施細則及要點說明GCS的目的

判定病人的意識狀態(tài)了解病人中樞神經(jīng)受損的程度GCS評分實施細則及要點說明

睜眼反應(yīng)（4分）語言反應(yīng)（5分）運動反應(yīng)（6分）評分方法GCS評分實施細則及要點說明GCS的主要缺陷無感覺檢查無瞳孔檢查人工氣道患者的語言問題GCS評分實施細則及要點說明睜眼反應(yīng)4分

反應(yīng)得分自動睜眼4分叫時睜眼3分刺痛睜眼2分沒反應(yīng)1分GCS評分實施細則及要點說明自動睜眼不能能叫名字讓其睜眼睜眼不睜眼不睜眼1分睜眼4分2分3分給予疼痛刺激GCS評分實施細則及要點說明補充說明1、

如果患者因眼部腫脹、骨折等原因致眼睛不能睜開，從而不能準確評價睜眼反應(yīng)時，本項記分時以“C”（closed）表示！2、某些病理狀態(tài)下，患者可能持續(xù)保持睜眼狀態(tài)，但是并無自主意識，這時在評價意識水平時應(yīng)該綜合判斷。

GCS評分實施細則及要點說明語言反應(yīng)5分

反應(yīng)得分回答正確5分回答不正確4分胡言亂語3分只能發(fā)聲2分不能發(fā)聲1分插管不能說TGCS評分實施細則及要點說明氣管插管或氣管切開沒有有問問題回答正確做記號“T”問時間地點人物回答正確不能正確回答5分不正確胡言亂語不出聲4分3分痛刺激有聲音不出聲2分1分GCS評分實施細則及要點說明補充說明1、主要評估患者對時間，地點及人物的定向力。2、患者必須能夠明確告訴檢查者：自己的姓名；自己居住的城市名稱或所在醫(yī)院的名稱；當時的年份及月份（應(yīng)避免使用星期幾或日期）。3、如果平素患者即有言語困難病史，本項記分時以“D”（dysphasic）表示！4、為了保證評估準確性，每次檢查時應(yīng)以相同的方式提出相同的問題。5、強調(diào)即使有明確的原因?qū)е略u分不能反映實際病情（如低齡、言語不通、既往卒中史導致言語障礙），也應(yīng)該根據(jù)實際檢查結(jié)果進行評分，不應(yīng)該根據(jù)情況主觀調(diào)整評分結(jié)果。

GCS評分實施細則及要點說明運動反應(yīng)6分

反應(yīng)得分隨要求活動6分刺痛能定位5分刺痛時躲避4分刺痛時屈曲3分刺痛時過伸2分不能動1分GCS評分實施細則及要點說明隨要求活動不能動能動疼痛刺激觀察肢體運動不能動過伸

屈曲

躲避定位1分2分3分4分5分6分GCS評分實施細則及要點說明運動反應(yīng)

1、能夠服從指令完成動作——6分

讓患者根據(jù)指令至少完成兩個動作（伸舌頭、握拳），不建議讓患者完成同一個動作兩次。

2、對疼痛刺激能夠定位——5分

給予疼痛刺激時，患者能夠移動肢體嘗試去除刺激源。

經(jīng)典疼痛刺激方式包括三種，其中以“按壓眶上神經(jīng)”，作為疼痛刺激的“金標準”。

3、對疼痛刺激有躲避反應(yīng)——4分

4、疼痛刺激時肢體屈曲——3分

所謂的“去皮質(zhì)強直”姿勢。

5、疼痛刺激時肢體伸直——2分

所謂的“去腦強直”姿勢。

6、疼痛刺激無反應(yīng)——1分

GCS評分實施細則及要點說明經(jīng)典疼痛刺激方法按壓眶上神經(jīng)GCS評分實施細則及要點說明經(jīng)典疼痛刺激方法捏耳垂GCS評分實施細則及要點說明補充說明1、評估對疼痛刺激的反射時，應(yīng)注意識別肢體反應(yīng)是腦部的反應(yīng)，還是脊髓反射。2、最佳動作反應(yīng)：當有骨折不能動時或者有偏癱肢體時，應(yīng)判斷健側(cè)肢體的運動情況。

GCS評分實施細則及要點說明小結(jié)

Glasgow昏迷評分睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)運動反應(yīng)自動睜眼4回答正確

5遵囑動作

6呼喚睜眼

3回答錯誤

4刺痛定位

5刺痛睜眼

2含混不清

3刺痛后躲避

4無反應(yīng)

1

只能發(fā)聲

2刺痛后屈曲

3

無反應(yīng)

1刺痛后伸展

2

無反應(yīng)

1總分：3-15分GCS評分實施細則及要點說明兒童(<4歲)GCS評分

睜眼計分語言計分 運動計分 同成人微笑,聲音定位,注視物體,互動5同成人哭鬧,但可以安慰,不正確的互動4

對安慰異常反應(yīng)，呻吟3

無法安慰2

無語言反應(yīng)1GCS評分實施細則及要點說明顱腦損傷病人的傷情分型輕型：13~15分，傷后昏迷在30分鐘以內(nèi)。中型：9~12分，傷后昏迷時間為30分鐘至6個小時。重型：3~8分，傷后昏迷在6個小時以上或在傷后24小時內(nèi)意識惡化再次昏迷6個小時以上者。（其中3~5分為特重型）

15分清醒

3分意識狀態(tài)最差≤8分昏迷

GCS評分實施細則及要點說明如何進行GCS評分記錄方式記錄（書寫）方式為：[E_V_M_]字母中間用數(shù)字表示。

如：GCS=2+3+5

優(yōu)點1、單獨記分時，更容易進行動態(tài)觀察，在某一項情況發(fā)生變化時，也更容易發(fā)現(xiàn)；2、在一些特殊情況時，記分以不同的英文字母記分，也無法相加。

GCS評分實施細則及要點說明眼瞼水腫或面部骨折病人睜眼反應(yīng)無法測，用C代替評分。如ECV5M6,總分表示為C+5+6。C是閉眼(Closed)的縮寫。言語障礙病人言語反應(yīng)無法測，用D代替評分。如E4VDM6，總分表示為4+D+6。D是言語障礙(dysphasia)的縮寫。氣管切開或氣管插管病人言語反應(yīng)無法測，用T代替評分。如E4VTM6，總分表示為4+T+6。T是氣管切開(Tracheotomy)或氣管插管(Trachealintubation)的縮寫。舉例GCS評分實施細則及要點說明影響意識障礙觀察的特殊因素1飲酒酒精對腦及神經(jīng)系統(tǒng)有麻醉作用,可使人反應(yīng)遲鈍,對光、聲刺激反應(yīng)時間延長,反射動作的時間也相應(yīng)延長,感覺器官和運動器官如眼、手、腳之間的配合功能發(fā)生障礙等,在進行GCS判定時影響其準確性。在一些腦外傷、腦血管病的病人要注意詢問有無飲酒,如果有飲酒可在表上標注,以排除酒精的影響。GCS評分實施細則及要點說明2癲癇

顱腦疾患的病人往往伴發(fā)癲癇發(fā)作,特別是癲癇持續(xù)狀態(tài)時在發(fā)作的間歇期仍然呈昏迷狀態(tài),應(yīng)注意與原發(fā)病所致昏迷相鑒別。護士應(yīng)注意觀察癲癇發(fā)作情況,包括發(fā)作時間、間歇時間等,注意病情的連貫性,并作好記錄。GCS評分實施細則及要點說明3使用鎮(zhèn)靜劑對煩躁不安、情緒激動、睡眠障礙的病人常使用鎮(zhèn)靜劑如地西泮、苯巴比妥或冬眠合劑,在做GCS評定時往往使得分降低。GCS評分實施細則及要點說明4合并傷

常見于顱腦損傷的病人。如果病人在顱腦損傷的基礎(chǔ)上合并胸部損傷、骨折、臟器破裂等,病人可出現(xiàn)低血壓,嚴重時也可出現(xiàn)意識障礙。護士在評估病人時應(yīng)注意有無合并傷,其程