長(zhǎng)者居家養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)查需求調(diào)查問卷

長(zhǎng)者居家養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)查親愛的各位長(zhǎng)者及家屬：您好！為了讓服務(wù)更加貼近各位長(zhǎng)者的需求，服務(wù)中心特開展此次需求調(diào)查，望各位長(zhǎng)者及家屬結(jié)合自身情況填寫，衷心感謝您的參與！本調(diào)查問卷不記名，請(qǐng)放心填寫。服務(wù)中心2023年12月19日您的性別：A.男B.女您的年齡：A.60-69歲B.70-79歲C.80-89歲D.90歲及以上您的婚姻狀況：A.未婚B.已婚且配偶健在C.喪偶D.分居E.離婚您的文化程度：A.未接受過教育B.小學(xué)C.初中D.中專/高中E.大專及以上您的居住狀態(tài)：A.獨(dú)居B.僅與配偶同住C.僅與子女同住D.與配偶及子女同住E.與其他親屬同住F.其他____________________您所屬社區(qū)：A.-L.按需設(shè)置7.您的經(jīng)濟(jì)收入：A.1000元以下B.1000-1999元C.2000-2999元D.3000-3999元E.4000元及以上8.您最主要的經(jīng)濟(jì)來(lái)源：A.退休金B(yǎng).工作收入C.個(gè)人積蓄D.子女供養(yǎng)/親屬資助E.政府補(bǔ)貼F.其他_____9.您的生活自理能力：A.完全能自理B.基本能自理C.部分能自理D.完全不能自理10.您的最主要照顧者是：A.自己B.配偶C.子女D.（外）孫子女E.兄弟姐妹F.其他親屬G.朋友H.鄰居I.保姆J.其他_______11.您對(duì)服務(wù)中心的了解程度：A.從未聽說(shuō)過B.聽說(shuō)過但沒去過C.有些了解且偶爾接受服務(wù)D.非常了解且經(jīng)常接受服務(wù)12.如果服務(wù)中心提供以下服務(wù)，您的需要程度：事項(xiàng)需要程度可接受的收費(fèi)范圍家居清潔A.非常需要B.偶爾需要C.暫不需要A.15元/小時(shí)B.20元/小時(shí)C.25元/小時(shí)D.30元/小時(shí)E.不接受收費(fèi)F.無(wú)所謂代購(gòu)代辦A.非常需要B.偶爾需要C.暫不需要A.15元/小時(shí)B.20元/小時(shí)C.25元/小時(shí)D.30元/小時(shí)E.不接受收費(fèi)F.無(wú)所謂陪診陪同外出A.非常需要B.偶爾需要C.暫不需要A.15元/小時(shí)（不含車費(fèi)）B.20元/小時(shí)（不含車費(fèi)）C.25元/小時(shí)（不含車費(fèi)）D.30元/小時(shí)（不含車費(fèi)）E.不接受收費(fèi)F.無(wú)所謂上門醫(yī)療A.非常需要B.偶爾需要C.暫不需要A.愿意承擔(dān)因看診產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用B.不接受收費(fèi)C.無(wú)所謂康復(fù)訓(xùn)練A.非常需要B.偶爾需要C.暫不需要A.15元/小時(shí)B.20元/小時(shí)C.25元/小時(shí)D.30元/小時(shí)E.不接受收費(fèi)F.無(wú)所謂居家日間照看A.非常需要B.偶爾需要C.暫不需要A.15元/小時(shí)B.20元/小時(shí)C.25元/小時(shí)D.30元/小時(shí)E.不接受收費(fèi)F.無(wú)所謂義工探訪A.非常需要B.偶爾需要C.暫不需要不收費(fèi)社工定期電訪A.非常需要B.偶爾需要C.暫不需要不收費(fèi)您有申請(qǐng)街道助餐配餐服務(wù)嗎？有B.沒有您沒有參加助餐配餐服務(wù)的原因：（可多選）自費(fèi)價(jià)錢較高B.口味不合適C.不方便取餐D.不知道有這個(gè)服務(wù)配餐點(diǎn)太遠(yuǎn)F.可以自己煮食G.其他如果有申請(qǐng)，您對(duì)當(dāng)前助餐配餐服務(wù)有何建議？16.您對(duì)街道居家養(yǎng)老中心的服務(wù)開展有何建議？