醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全個(gè)人獎(jiǎng)懲考核辦法

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1、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。否則，除按照有關(guān)法律法規(guī)要求承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任外，還應(yīng)承擔(dān)必要的行政和經(jīng)濟(jì)處罰。為保障我院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)療工作的持續(xù)改進(jìn)和醫(yī)院發(fā)展，特制定本辦法對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行量化考核。

2、本辦法適用于在本院從事臨床診療工作的臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員、尚未取得執(zhí)業(yè)資格但實(shí)際從事臨床診療工作的醫(yī)務(wù)人員、見(jiàn)習(xí)期醫(yī)務(wù)人員及進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員（注：護(hù)理人員考核以護(hù)理部制定的《護(hù)理人員獎(jiǎng)懲辦法》為準(zhǔn)）。

3、考核采用抽查零缺陷制。每周二院長(zhǎng)查房、醫(yī)務(wù)科不定期檢查、專(zhuān)家督導(dǎo)組檢查、質(zhì)控醫(yī)師檢查、每月20日全院質(zhì)量檢查、醫(yī)療總值班檢查。建立個(gè)人檔案，每月總結(jié)一次，當(dāng)事人違規(guī)1分扣款20元，10分以上者每增加一分加扣10元，20分以上者除扣款外，將視情節(jié)輕重給予1-7天的停職檢查，停職檢查者年終考核為不合格，另按天扣除績(jī)效工資。獎(jiǎng)勵(lì)積分滿10分者視獲獎(jiǎng)行為由醫(yī)院獎(jiǎng)勵(lì)100-200元，不足10分者轉(zhuǎn)入下一統(tǒng)計(jì)月，10-20分者視獲獎(jiǎng)行為獎(jiǎng)勵(lì)200-400元。經(jīng)濟(jì)處罰一般從績(jī)效工資中扣除，當(dāng)月績(jī)效工資不足可順延至次月執(zhí)行。

4、考核與獎(jiǎng)懲由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織與實(shí)施，審定意見(jiàn)按月通知科主任和人并報(bào)考核辦兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲，當(dāng)事人有不同意見(jiàn)的可在接到通知后72小時(shí)內(nèi)提出申訴，報(bào)請(qǐng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)復(fù)議，作出最終裁決。各科主任在科室醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理工作中可參照本辦法對(duì)科室工作人員的醫(yī)療行為實(shí)施獎(jiǎng)?wù)鳌?/p>

5、本辦法中針對(duì)違規(guī)執(zhí)業(yè)行為的認(rèn)定與考核，特指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)工作中存在過(guò)失行為但尚未引發(fā)醫(yī)患糾紛，或引發(fā)患者投訴但未造成經(jīng)濟(jì)損失的情況。凡因過(guò)失行為引發(fā)醫(yī)療糾紛并導(dǎo)致醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失者參照有關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。涉及行政、黨紀(jì)和法律責(zé)任的另按有關(guān)規(guī)定處理。凡上級(jí)檢查、考核時(shí)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，或相同錯(cuò)誤屢次發(fā)生者，按有關(guān)條款加位、加重處罰。

6、醫(yī)院針對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全反復(fù)出現(xiàn)缺陷，臨時(shí)重點(diǎn)考核，加大考核分值。

二、違規(guī)的認(rèn)定與處罰

（一）基本要求

1、執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員在診療工作中，必須按規(guī)定著清潔工作服，佩帶醫(yī)院統(tǒng)一印制的工號(hào)卡，診察病人需隨身攜帶基本診療器具（如聽(tīng)診器），執(zhí)行診療操作時(shí)需戴醫(yī)用口罩、手套和工作帽（無(wú)菌操作按無(wú)菌操作技術(shù)規(guī)范要求執(zhí)行）。違者，每項(xiàng)記扣2分。

2、診療病人時(shí)應(yīng)做到嚴(yán)肅認(rèn)真、耐心細(xì)致、作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)、語(yǔ)言文明、不使用服務(wù)忌語(yǔ)、不接聽(tīng)與醫(yī)療工作無(wú)關(guān)的手機(jī)，不得有與醫(yī)療工作無(wú)關(guān)的其他言行，違者每次記扣4分；違反服務(wù)規(guī)范或被病人投訴的，每次視情節(jié)輕重記扣責(zé)任者4-6分，年度內(nèi)被投訴四次以上的，當(dāng)年度考核定為不合格。

3、服從醫(yī)院管理，尊重同事、體諒他人，按正常渠道和規(guī)定程序反映意見(jiàn)和問(wèn)題，不鬧無(wú)原則糾紛，不影響工作秩序，不在背后議論其他同事或散布不利于醫(yī)院或科室醫(yī)療工作開(kāi)展的“信息”，更不得在病人面前底毀同事，發(fā)表不負(fù)責(zé)任的言論，違反，每發(fā)現(xiàn)一次記扣5分，造成醫(yī)患矛盾和糾紛的，記扣15分。

4、遇有突發(fā)事件、重大傳染性疾病流行和指令性任務(wù)需無(wú)條件服從上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)院的調(diào)遣和安排，推諉、拒絕執(zhí)行命令者，記扣15分；無(wú)故延誤執(zhí)行者，記扣10分；執(zhí)行命令時(shí)消極被動(dòng)，應(yīng)付工作者，每發(fā)現(xiàn)一次記扣6分。

5、在醫(yī)療工作中遵守醫(yī)院作息制度，不遲到、早退，不脫崗、串崗、聊崗、酒后上崗及干私活等，更不得曠工。上班期間需在崗在位，離開(kāi)科室須保持通訊暢通，脫崗30分鐘以上者，視情節(jié)后果記扣5-10分；遲到或早退15分鐘以?xún)?nèi)，設(shè)定合理理由兩次免于處罰，兩次以上扣罰2分，15-30分鐘，扣4分，30分鐘以上，扣罰6分；值班期間擅離職守者，視情節(jié)后果記扣6-12分；串崗、聊崗、干私活、閱覽與專(zhuān)業(yè)無(wú)關(guān)的書(shū)刊每發(fā)現(xiàn)一次，扣罰1分；酒后上崗每發(fā)現(xiàn)一次，扣罰5分。曠工者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)交由人事部門(mén)進(jìn)行處理。凡違反作息制度招致患者不滿或投訴者，每次記扣5分。

6、合理使用醫(yī)療權(quán)限，執(zhí)業(yè)醫(yī)生不得利用職務(wù)之便，收受醫(yī)藥廠商及其關(guān)系人為獲得營(yíng)銷(xiāo)暴利贈(zèng)予的藥品和器械回扣、禮金、禮物、代幣券、國(guó)內(nèi)外旅游“考察”和吃請(qǐng)等，否則一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，除收繳違規(guī)所得并報(bào)請(qǐng)給予紀(jì)律處分外，核實(shí)價(jià)值在50-500元者，記扣10分；500-1000元者，扣罰20分；1000元以上者，扣罰50分。索要者一經(jīng)核實(shí)視以上條款加重處罰。

7、醫(yī)療工作中使用非醫(yī)院正常渠道購(gòu)置的藥劑和器具時(shí)，必須經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)，違者記扣15分，并報(bào)請(qǐng)?jiān)翰刻幚?；醫(yī)療工作中，患者接受診療應(yīng)向醫(yī)院按章繳費(fèi)，非經(jīng)醫(yī)院允許，醫(yī)務(wù)人員不得私自動(dòng)用醫(yī)療診療物品和設(shè)備在院內(nèi)外為患者提供有償服務(wù)和人情服務(wù)，違者每發(fā)現(xiàn)一次記扣10分并報(bào)請(qǐng)?jiān)翰刻幚怼?/p>

8、本院醫(yī)務(wù)人員未經(jīng)醫(yī)院許可不得在院外進(jìn)行任何含商業(yè)目的或以贏利為目的的醫(yī)療活動(dòng)，不得要求服務(wù)對(duì)象到指定的商家購(gòu)買(mǎi)藥品、器械，不得私自向病人推銷(xiāo)各種藥品、器械及其他物品，不得未經(jīng)批準(zhǔn)私自把病人介紹到外院診治，違者每發(fā)現(xiàn)一次記扣15分并報(bào)請(qǐng)?jiān)翰刻幚怼?/p>

（二）基本工作制度

1、首診負(fù)責(zé)制：

凡病員由于疾病發(fā)作，突然外傷受害及異物侵入體內(nèi)，身體處于危險(xiǎn)狀態(tài)或非常痛苦的狀態(tài)，醫(yī)院均須進(jìn)行急診搶救，遇上述情況首診醫(yī)師嚴(yán)禁推諉病人，尤其是“臨界病人”，違者記扣20分；首診醫(yī)師在應(yīng)診過(guò)程中必須恪盡職守，遇有非本專(zhuān)業(yè)疾病患者時(shí)，需做好分診工作，告知其應(yīng)該繼續(xù)就診的科室，否則引發(fā)患者不滿或投訴的每次予記扣責(zé)任人2分；首診醫(yī)生未認(rèn)真接診病人，無(wú)病歷記載者，記扣責(zé)任人5分。

有其他違反本院首診負(fù)責(zé)制行為的，視情節(jié)輕重記扣責(zé)任人5-10分。

2、入出院工作制度

門(mén)急診醫(yī)師在應(yīng)診過(guò)程中有義務(wù)盡量減少門(mén)診輸液率，實(shí)事求是地收治病員，提高臨床各科的住院收治率?；颊呔邆渥≡褐刚?，而門(mén)急診醫(yī)師因未盡注意義務(wù)延誤其住院的，或患方拒絕住院而未留存其拒住院簽字的，每發(fā)現(xiàn)一次記扣責(zé)任人5分；門(mén)急診醫(yī)師診治到非本人執(zhí)業(yè)范圍的病人應(yīng)及時(shí)請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員會(huì)診，由會(huì)診醫(yī)師決定是否需住院，違者每發(fā)現(xiàn)一次記扣責(zé)任人5分；門(mén)急診醫(yī)師根據(jù)患者病情和有關(guān)規(guī)定收入院的病人，住院部醫(yī)生無(wú)絕對(duì)充分理由不得拒絕，違者記扣8分。

病人出院時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師需提前通知護(hù)理部門(mén)并書(shū)寫(xiě)出院小結(jié)，本院主治以上技術(shù)任職資格的醫(yī)師應(yīng)在給患者出具的出院證和出院小結(jié)上簽名，違者記扣2分。若患者病情不宜出院，而患方堅(jiān)決要求出院時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)予勸阻并做出記錄，勸阻無(wú)效時(shí)應(yīng)由病人或其代理人在醫(yī)療文書(shū)中簽字同時(shí)報(bào)請(qǐng)科主任批準(zhǔn)，慶由其簽字后方可出院，違者記扣主診組長(zhǎng)4分。其他臨床檢查和特殊檢查參照本辦法考評(píng)。

有其他違反入、出院制度行為的，視情節(jié)輕重記扣責(zé)任人2-10分。

3、專(zhuān)家專(zhuān)科門(mén)診工作制度

專(zhuān)家專(zhuān)科門(mén)診醫(yī)師必須具備相應(yīng)技術(shù)職稱(chēng)和任職資格，未經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批同意，私自開(kāi)設(shè)專(zhuān)家專(zhuān)科門(mén)診者記扣15分；專(zhuān)家專(zhuān)科門(mén)診醫(yī)師不得擅自請(qǐng)不具備任職資格的人員代替應(yīng)診，違者每次記扣5分；專(zhuān)家專(zhuān)科門(mén)診醫(yī)師因診療行為不規(guī)范引發(fā)患者不滿或投訴的每次記扣4分；違反專(zhuān)病專(zhuān)治原則有不合理的檢查和治療行為的，每次記扣5分。

專(zhuān)家專(zhuān)科門(mén)診醫(yī)師必須按時(shí)應(yīng)診，遲到早退15分鐘以上設(shè)定合理理由兩次，兩次以上的每次記扣2分，凡因遲到早退引發(fā)患者不滿或投訴的每次記扣責(zé)任人5分；經(jīng)檢查門(mén)診病歷和處方有違反病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范每次記扣1分；因故不能應(yīng)診而未通知門(mén)診部及時(shí)撤換公示招致患者不滿或投訴的記扣5分。未使用醫(yī)院統(tǒng)一印制的宣傳資料和標(biāo)牌標(biāo)志在規(guī)定時(shí)間規(guī)定地點(diǎn)開(kāi)診的，每次記扣10分。

有其他違反專(zhuān)家專(zhuān)科門(mén)診工作制度行為的，視情節(jié)輕重記扣責(zé)任人2-10分。

4、醫(yī)務(wù)人員外出請(qǐng)假報(bào)批制度：

醫(yī)務(wù)人員在崗期間因故離院外出必須履行請(qǐng)假報(bào)批手續(xù)。初中級(jí)職稱(chēng)醫(yī)務(wù)人員外出需經(jīng)科主任同意，在醫(yī)務(wù)科備案（法定節(jié)假日或值休期間除外），違者每次記扣2分；高級(jí)職稱(chēng)和擔(dān)任主診醫(yī)師的人員外出離開(kāi)靖江須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，在院長(zhǎng)辦公室備案，違者記扣2分；擔(dān)任一級(jí)科行政副主任以上職務(wù)的醫(yī)務(wù)人員外出須經(jīng)分管院長(zhǎng)同意，在醫(yī)務(wù)科和院長(zhǎng)辦公室備案，違者記扣5分。各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員外出參加學(xué)術(shù)活動(dòng)應(yīng)在科教科報(bào)批備案，違者記扣4分并不予報(bào)支。

有其他違反外出請(qǐng)假報(bào)批制度行為的，視情節(jié)輕重記扣責(zé)任人2-10分。

5、醫(yī)務(wù)人員外出會(huì)診管理制度：

本院醫(yī)務(wù)人員應(yīng)邀赴外院會(huì)診必須執(zhí)行衛(wèi)生部及省衛(wèi)生廳關(guān)于《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》，履行報(bào)批備案手續(xù)，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，未經(jīng)允許擅自外出者記扣10分。邀請(qǐng)外院專(zhuān)家會(huì)診應(yīng)填寫(xiě)會(huì)診邀請(qǐng)函，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)備案，違者扣科主任或主診組長(zhǎng)10分。

有其他違反外出會(huì)診管理制度行為的，視情節(jié)輕重記扣責(zé)任人5-15分。

6、本對(duì)制度

未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，導(dǎo)致患者姓名、性別、年齡及其他醫(yī)療信息書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤的，每處記扣責(zé)任人1分；違反查對(duì)制度，導(dǎo)致產(chǎn)生診斷、治療、檢查缺陷而未形成損害后果者，視情節(jié)輕重記扣責(zé)任人2-10分。

有其他違反查對(duì)制度行為的，視情節(jié)輕重記扣責(zé)任人2-15分。

7、檢診制度：

病人入院后需及時(shí)認(rèn)真地進(jìn)行檢診處置并完善病歷記錄，危重患者必須隨到隨查，違者每次記扣2分；普通患者入院逾2小時(shí)仍未認(rèn)真進(jìn)行系統(tǒng)體格檢查者，記扣責(zé)任人5分；入院72小時(shí)內(nèi)按診療規(guī)范應(yīng)予實(shí)施的常規(guī)檢查仍未完成者（受本院檢查條件所限者除外），予記扣責(zé)任人5分；檢診結(jié)論下級(jí)醫(yī)師需及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，違者每次記扣2分。

有其他違反檢診制度行為的，視情節(jié)輕重記扣責(zé)任人2-10分。

8、醫(yī)囑與處方制度

經(jīng)治醫(yī)師在完成對(duì)患者的檢查后，應(yīng)及時(shí)針對(duì)患者病情開(kāi)寫(xiě)醫(yī)囑，醫(yī)囑應(yīng)層次分明、內(nèi)容清楚，處方用藥應(yīng)規(guī)范合理。違反醫(yī)囑制度，開(kāi)寫(xiě)醫(yī)囑不及時(shí)不合理不規(guī)范者，每次記扣2分；病人實(shí)際用藥與開(kāi)寫(xiě)的醫(yī)囑應(yīng)保持一致，違者每次記扣5分。

處方用藥應(yīng)充分必要，不能說(shuō)明用藥之合理性和必要性者，每次予記扣處方者4分；處方藥物量過(guò)大、藥物存在使用禁忌、配伍禁忌、毒麻精神藥品未使用單獨(dú)處方以及忽視藥品副作用的，每發(fā)現(xiàn)一次予記扣處方者6分。抗生素使用必須嚴(yán)格遵照《XX省抗感染藥物使用管理規(guī)范》執(zhí)行，違者每次記扣6分。醫(yī)保、離休、二乙患者處方用藥必須按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，違者除承擔(dān)醫(yī)院遭受的經(jīng)濟(jì)損失外另予記扣5分。

有其他違反醫(yī)囑與處方制度行為的，視情節(jié)輕重記扣責(zé)任人2-10分。

9、值班與交接班制度：

醫(yī)務(wù)人員必須按時(shí)進(jìn)行門(mén)診及病房交接班，一線醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提前15分鐘進(jìn)行交接班，違者每次記扣2分，危重病人應(yīng)在床旁交接班，違者記扣4分，值班者應(yīng)按規(guī)定翔實(shí)完整地書(shū)寫(xiě)值班記錄，違者每次記扣2分，值班期間應(yīng)恪盡職守，不得有與值班工作無(wú)關(guān)的行為，不得接待醫(yī)藥代表，違者每發(fā)現(xiàn)一次記扣6分。

有其他違反值班與交接班制度行為的，視情節(jié)輕重記扣責(zé)任人2-10分。

10、三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制和查房制度嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療查房制度。對(duì)患者診療，下級(jí)醫(yī)生過(guò)于自信或疏忽大意，不主動(dòng)請(qǐng)示報(bào)告上級(jí)醫(yī)生者，每發(fā)現(xiàn)一次扣罰4分；對(duì)上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療決定（含查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、病例討論意見(jiàn)等）下級(jí)醫(yī)生應(yīng)及時(shí)認(rèn)真地執(zhí)行，不得敷衍塞責(zé)、消極應(yīng)付，違者每次記扣6分，無(wú)合理理由不執(zhí)行的，每發(fā)現(xiàn)一次記扣8分；上級(jí)醫(yī)生接到下級(jí)醫(yī)生請(qǐng)示報(bào)告后，應(yīng)主動(dòng)參與、認(rèn)真分析、明確指示、協(xié)助診療、不得無(wú)動(dòng)于衷、敷衍塞責(zé)、消極應(yīng)付，否則記扣責(zé)任人6分。

醫(yī)師查房粗疏，態(tài)度生硬招致患者不滿或投訴的，予記扣責(zé)任人4分；根據(jù)患者病情，各級(jí)醫(yī)生應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)按規(guī)定次數(shù)查房，通過(guò)詢(xún)問(wèn)病人核實(shí)，如住院三天病人還不知道相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)生，則按職稱(chēng)高低依次扣罰2分、4分、6分；查房不規(guī)范，檢診不嚴(yán)謹(jǐn)不全面不細(xì)致，導(dǎo)致重要陽(yáng)性體征漏檢的，按職稱(chēng)高低依次扣罰6分、4分、2分；上級(jí)醫(yī)生查房不講解、不分析，對(duì)危、重、疑難病人不提出診療意見(jiàn)的，記扣責(zé)任人6分。

有其他違反三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制和查房制度行為的，視情節(jié)輕重記扣責(zé)任人2-10分。

11、談話告知制度：

住院部醫(yī)生在接診新入院患者時(shí)應(yīng)認(rèn)真履行告知義務(wù)和謹(jǐn)慎注意義務(wù)，即使患方不咨詢(xún)也應(yīng)當(dāng)在入院三天以?xún)?nèi)將患者的病情（含與其健康有關(guān)的所有重要信息）、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及與其健康有關(guān)的其他信息等如實(shí)告知患者，并在病程記錄上留有患方知曉簽字，違者記扣主診組長(zhǎng)及責(zé)任人各5分，但在特殊情況下應(yīng)注意避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。根據(jù)《***人民醫(yī)院防范與處理醫(yī)療事故預(yù)案》的要求，操作性診斷、治療、麻醉及手術(shù)均應(yīng)向病人或其代理人交待病情轉(zhuǎn)歸的嚴(yán)重后果及可能發(fā)生的并發(fā)癥并簽字，違者除每次記扣責(zé)任人10分外并承擔(dān)相應(yīng)的糾紛責(zé)任。

嚴(yán)禁擇期手術(shù)的麻醉談話及簽字在手術(shù)當(dāng)日、在手術(shù)室門(mén)口進(jìn)行，麻醉談話簽字由施行麻醉的本院醫(yī)師負(fù)責(zé)，違者每次記扣4分；擇期手術(shù)談話簽字應(yīng)由手術(shù)組具備中級(jí)以上技術(shù)職稱(chēng)的醫(yī)生負(fù)責(zé)，違者記扣4分；急診手術(shù)談話簽字應(yīng)由本科二線值班醫(yī)生負(fù)責(zé)，違者每次記扣6分。缺乏告知技巧，專(zhuān)業(yè)信息告知過(guò)于生硬、簡(jiǎn)單，患者及其家屬不能做出一般理解者，每查實(shí)一次記扣告知者2分；對(duì)應(yīng)向患者及其代理人進(jìn)行告知的診療事項(xiàng)而未告知的，記扣責(zé)任人4分；對(duì)應(yīng)向患者及其代理人進(jìn)行告知并征得其簽字同意的特殊診療操作未告訴，或告知后未留存簽字文書(shū)，或簽字不符合法律要求的，記扣責(zé)任人6分；術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前估計(jì)不十分吻合，需要更改手術(shù)方案，而術(shù)前談話又未涉及的，須通知病人家屬，征得其同意并重新簽字，違者記扣責(zé)任人8分；醫(yī)保、離休、二乙病員使用相應(yīng)規(guī)定范圍外藥品、材料、未向患者和（或）其親屬充分告知并征得其簽字同意，導(dǎo)致患者不滿、投訴或協(xié)作單位指責(zé)批評(píng)的，除責(zé)令經(jīng)治醫(yī)師本人承擔(dān)醫(yī)院遭受的經(jīng)濟(jì)損失外另予記扣8分。

特殊用藥、特殊診療操作、手術(shù)麻醉的告知除由經(jīng)治醫(yī)生進(jìn)行外，視具體情況應(yīng)有本專(zhuān)業(yè)組更高級(jí)別的醫(yī)生參與，因告知不全面、不充分、不精確、不通俗，招致患者不滿或投訴的按專(zhuān)業(yè)組醫(yī)師職稱(chēng)高低依次記扣6分、4分、2分。

有其他違反談話告知制度行為的，視情節(jié)輕重記扣責(zé)任人2-10分。

12、手術(shù)分級(jí)管理制度與手術(shù)室工作管理制度。嚴(yán)格按照《XX省手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范》的要求和手術(shù)室工作安排制度開(kāi)展各類(lèi)手術(shù)。所有手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié)、手術(shù)知情同意書(shū)，其中《XX省醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理暫行規(guī)范（暫行）》規(guī)定的甲類(lèi)乙類(lèi)手術(shù)，我院新開(kāi)展的、特殊病人的手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論，同時(shí)填寫(xiě)手術(shù)報(bào)審單報(bào)醫(yī)務(wù)處審批或分管院長(zhǎng)審批，經(jīng)醫(yī)務(wù)處或分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方能手術(shù)。根據(jù)《XX省手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范》的要求應(yīng)予報(bào)審的手術(shù)而未報(bào)審的，記扣科主任和主診組長(zhǎng)各4分；報(bào)審記錄填寫(xiě)不完整，術(shù)前準(zhǔn)備工作不完善者，視情節(jié)輕重除記扣責(zé)任人2-6分外并處暫停手術(shù)直至術(shù)前準(zhǔn)備工作完善后；違反規(guī)范要求，越級(jí)手術(shù)者每次記扣責(zé)任人10分；上級(jí)醫(yī)生不按規(guī)范要求在術(shù)前小結(jié)等醫(yī)療文書(shū)上簽署審批意見(jiàn)的，每次記扣責(zé)任人4分。

任何人不得安排無(wú)手術(shù)通知單和無(wú)繳費(fèi)收據(jù)的人情手術(shù)，違者每次記扣10分。任何人進(jìn)入手術(shù)室均需征得手術(shù)室同意，并按手術(shù)室消毒隔離要求統(tǒng)一著裝，嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，不得喧嘩和嬉笑打鬧，不得任意游走和出入，違者每發(fā)現(xiàn)一次記扣責(zé)任人4分。非經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，院外人員和在本院工作的患者親屬或關(guān)系人不得進(jìn)入手術(shù)室觀摩手術(shù)，否則記扣放入者和當(dāng)事人各6分。（注：分娩室與嬰兒室的管理參照本辦法執(zhí)行）。

每例手術(shù)前，麻醉醫(yī)生均需認(rèn)真進(jìn)行麻醉前訪視，做出麻醉小結(jié)，制定麻醉方案并記錄之，違者記扣4分；手術(shù)，麻醉終止，麻醉者應(yīng)把麻醉記錄單各項(xiàng)填寫(xiě)清楚，違者每缺填一項(xiàng)記扣1分；危重或全麻的病員，麻醉者應(yīng)親自護(hù)送至病房，并向值班人員交代手術(shù)麻醉的經(jīng)過(guò)及注意事項(xiàng)，違者記扣6分；麻醉后應(yīng)按規(guī)范要求進(jìn)行術(shù)后隨訪總結(jié)并記錄之，遇有并發(fā)癥應(yīng)協(xié)同處理，嚴(yán)重并發(fā)癥應(yīng)向上級(jí)匯報(bào)，違者記扣責(zé)任人8分。

不遵守手術(shù)室手術(shù)安排工作制度，不按約定時(shí)間準(zhǔn)時(shí)赴手術(shù)室手術(shù)者，設(shè)定合理理由二次，二次以上每次記扣主刀者2分，凡遲到20分鐘以上者暫停當(dāng)天手術(shù)；因故遲到20分鐘以上而未向手術(shù)室備案，導(dǎo)致麻醉已施行，手術(shù)無(wú)法進(jìn)行招致患者不滿或投訴的，記扣記刀者10分。

手術(shù)與麻醉過(guò)程中，應(yīng)保持嚴(yán)肅認(rèn)真，任何人不得發(fā)表與手術(shù)無(wú)關(guān)的言論，違者每發(fā)現(xiàn)一次記扣4分，麻醉監(jiān)護(hù)人員在術(shù)中監(jiān)護(hù)時(shí)應(yīng)密切觀察、認(rèn)真記錄，不得擅離工作崗位，否則記扣責(zé)任人10分。

手術(shù)中切除的組織器官移送病理科前及移送過(guò)程中應(yīng)妥善保存，不得損毀遺失，否則記扣責(zé)任人10分。

嚴(yán)禁將已進(jìn)入手術(shù)室，且不屬病情或安全保障原因不能手術(shù)的病人推出手術(shù)室改期手術(shù)或易地手術(shù)，否則記扣當(dāng)事人10分。

有其他違反手術(shù)分級(jí)管理制度與手術(shù)室工作管理制度行為的，視情節(jié)輕重記扣責(zé)任人2-10分。

13、重點(diǎn)病人管理制度和傳染病報(bào)告、手術(shù)報(bào)告制度：

根據(jù)重點(diǎn)病人類(lèi)別，經(jīng)治醫(yī)生須及時(shí)認(rèn)真填寫(xiě)“重點(diǎn)病人報(bào)告單”向科主任和醫(yī)務(wù)處報(bào)告，違者每發(fā)現(xiàn)一例記扣經(jīng)治醫(yī)生4分；報(bào)告單填寫(xiě)不完整每例記扣責(zé)任人2分；各類(lèi)傳染病病人應(yīng)按照《傳染病防治法》有關(guān)要求做好登記、報(bào)告、轉(zhuǎn)診工作，否則每發(fā)現(xiàn)一例記扣責(zé)任人6分；擇期手術(shù)病例，術(shù)前應(yīng)按手術(shù)類(lèi)別由術(shù)者在規(guī)定時(shí)間內(nèi)翔實(shí)準(zhǔn)確地簽發(fā)手術(shù)通知單報(bào)送醫(yī)務(wù)處，違者每例記扣4分，通知單填寫(xiě)不完整每例記扣責(zé)任人2分，越級(jí)簽發(fā)手術(shù)通知單者，每例記扣責(zé)任人6分；急診手術(shù)病例，術(shù)后未及時(shí)補(bǔ)寫(xiě)手術(shù)通知單報(bào)醫(yī)務(wù)處者，每例記扣責(zé)任人4分。

有其他違反重點(diǎn)病人管理制度和傳染病報(bào)告、手術(shù)報(bào)告制度行為的，視情節(jié)輕重記扣責(zé)任人2-10分。

14、會(huì)診制度

在對(duì)患者的診療過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)其存在有非本科專(zhuān)業(yè)水平所能盡到充分注意義務(wù)的其他合并癥時(shí)，應(yīng)請(qǐng)相應(yīng)專(zhuān)科會(huì)診，應(yīng)請(qǐng)會(huì)診而未請(qǐng)者，記扣經(jīng)治醫(yī)生6分。

應(yīng)邀科室接到會(huì)診申請(qǐng)后，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)派出本科中級(jí)技術(shù)職稱(chēng)以上具備會(huì)診資格的醫(yī)師會(huì)診，否則記扣科主任2分；接到會(huì)診通知后任何科室或個(gè)人不得無(wú)故推諉、拒絕或延遲會(huì)診，否則記扣責(zé)任人5分；應(yīng)邀科室接到會(huì)診通知后，院內(nèi)擇期會(huì)診在24小時(shí)內(nèi)未完成的，記扣責(zé)任人4分，緊急會(huì)診超過(guò)10分鐘仍未到達(dá)指定地點(diǎn)者（正在手術(shù)者可請(qǐng)同級(jí)醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師代替），記扣責(zé)任人6分；因延誤會(huì)診引發(fā)患者不滿或投訴的，記扣責(zé)任人8分。

會(huì)診醫(yī)師未親自診查病人就書(shū)寫(xiě)會(huì)診意見(jiàn)的，記扣責(zé)任人10分；會(huì)診醫(yī)生對(duì)患者所患疾病的診治處理無(wú)充分把握的，應(yīng)主動(dòng)請(qǐng)本科上級(jí)醫(yī)師復(fù)診，并保持動(dòng)態(tài)觀察給予及時(shí)處理，否則記扣責(zé)任人8分。

會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)科室應(yīng)派經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生全程陪同會(huì)診醫(yī)生，詳細(xì)介紹病情并聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)，否則記扣科主任2分、責(zé)任人4分；對(duì)會(huì)診意見(jiàn)經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行，并將執(zhí)行情況和病情變化隨時(shí)反饋至?xí)\醫(yī)師以征求進(jìn)行一步處置意見(jiàn)并記錄之，違者記扣6分。

全院大會(huì)診時(shí)，接到會(huì)診通知的專(zhuān)家，應(yīng)在指定時(shí)間到指定地點(diǎn)會(huì)診，不能應(yīng)約前往會(huì)診者應(yīng)通知所在科室或醫(yī)務(wù)處另行安排，違者每次記扣4分，會(huì)診遲30分鐘以?xún)?nèi)的，記扣2分，30分鐘以上的記扣4分。

請(qǐng)外院專(zhuān)家會(huì)診須經(jīng)科室集體討論，由科主任做出決定，報(bào)醫(yī)務(wù)處審批，未經(jīng)科主任同意和醫(yī)務(wù)處審批私自請(qǐng)外院專(zhuān)家會(huì)診者，予記扣責(zé)任人10分。

有其他違反會(huì)診制度行為的，視情節(jié)輕重記扣責(zé)任人4-10分。

15、病例討論制度

疑難、危重、死亡病例，存在醫(yī)療過(guò)失行為的病例及已引發(fā)醫(yī)療糾紛或可能引發(fā)醫(yī)療糾紛的病例均應(yīng)進(jìn)行病例討論并記錄之，應(yīng)討論而未討論或雖已討論而未記錄的，記扣科主任和責(zé)任人各4分；根據(jù)《XX省手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范》要求應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論而未討論的擇期手術(shù)，或雖討論而未啟示的，記扣科主任4分、主診組長(zhǎng)6分，記錄不符合要求的，記扣記錄者2分。

應(yīng)討論而未討論的病例由于未盡注意義務(wù)造成診療措施不力，導(dǎo)致不良后果產(chǎn)生的，記扣責(zé)任人8分，由此引發(fā)患者不滿或投訴但未形成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失的，記扣責(zé)任人10分。

各級(jí)醫(yī)生均應(yīng)積極參加各類(lèi)病例討論，應(yīng)參加而無(wú)故不參加者，每發(fā)現(xiàn)一次記扣當(dāng)事人2分；參加病例討論，無(wú)合理理由遲到20分鐘以?xún)?nèi)者，記扣4分；遲到20分鐘以上者，記扣6分。

科內(nèi)或院內(nèi)病例討論形成集體統(tǒng)一意見(jiàn)后，各級(jí)醫(yī)生均應(yīng)遵照?qǐng)?zhí)行（持不同意見(jiàn)者可以保留個(gè)人意見(jiàn)），并在告知時(shí)統(tǒng)一口徑統(tǒng)一解釋?zhuān)坏秒S意向患者及其關(guān)系人發(fā)表有違集體意見(jiàn)的言論，違者記扣10分。

有其他違反病例討論制度行為的，視情節(jié)輕重記扣責(zé)任人2-10分。

16、重?；颊邠尵戎贫?/p>

危重病人應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)，并填寫(xiě)病危通知單一式叁份，分別交給家屬以及粘貼入病歷，且必須有書(shū)面醫(yī)囑，未落實(shí)者每次記扣責(zé)任人4分。

各級(jí)醫(yī)生對(duì)重危患者實(shí)施緊急搶救時(shí)，應(yīng)做到嚴(yán)謹(jǐn)肅靜、沉著冷靜、保障有利、組織得當(dāng)。經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生不熟悉各種急危重癥搶救常規(guī)和搶救程序者，每發(fā)現(xiàn)一次記扣主診組長(zhǎng)、科主任和護(hù)士長(zhǎng)各8分，緊急狀態(tài)下?lián)尵人幤啡比纾瑩尵仍O(shè)備故障導(dǎo)致延誤搶救者，記扣科主任和責(zé)任人各6分，急危重癥病例搶救時(shí)組織者組織工作慌亂無(wú)序的，記扣主診組長(zhǎng)和組織者各4分，搶救過(guò)程中浮躁喧嘩，隨意責(zé)任他人，不使用保護(hù)性語(yǔ)言的，予記扣責(zé)任人4分。

有其他違反重?；颊邠尵戎贫刃袨榈?，視情節(jié)輕重記扣責(zé)任人2-10分。

17、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度非本院本科診療水平所能盡到康健注意義務(wù)的病例，應(yīng)及時(shí)實(shí)施轉(zhuǎn)醫(yī)工作。轉(zhuǎn)科前必須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會(huì)診同意，書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)科小結(jié)并交代有關(guān)注意事項(xiàng)，準(zhǔn)備工作就緒患者病情允許時(shí)進(jìn)行遷轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)科時(shí)必須由經(jīng)治醫(yī)生陪同，攜帶必備的搶救物品（如氧氣袋等），并與接收科醫(yī)生進(jìn)行床旁交接班，違者記扣責(zé)任人4分；病人病情允許轉(zhuǎn)院者，報(bào)經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意后，應(yīng)認(rèn)真書(shū)寫(xiě)翔實(shí)完整的轉(zhuǎn)院小結(jié)，告知患者轉(zhuǎn)院途中的有關(guān)注意事項(xiàng)并記錄之，有條件時(shí)在征得轉(zhuǎn)入醫(yī)院的同意后實(shí)施轉(zhuǎn)院，疑似傳染病者或考慮途中患者病情可能出現(xiàn)變化者，應(yīng)主動(dòng)幫助聯(lián)系配備救護(hù)人員的專(zhuān)用車(chē)輛實(shí)施轉(zhuǎn)院，違者記扣責(zé)任人6分。

18、診療工作環(huán)節(jié)規(guī)范和臨床醫(yī)生病房醫(yī)療行為基本規(guī)范：

醫(yī)生診療過(guò)程中應(yīng)認(rèn)真履行專(zhuān)家注意義務(wù)和告知義務(wù)，做到思路嚴(yán)謹(jǐn)、操作規(guī)范、措施得當(dāng)。從不診療工作時(shí)不積極、不認(rèn)真、不負(fù)責(zé)，貽誤診療時(shí)機(jī)，每發(fā)現(xiàn)一次記扣責(zé)任人4分。

診療思路不清晰，缺乏必要的鑒別診斷措施，不按規(guī)范要求進(jìn)行相關(guān)輔助檢查者，予記扣責(zé)任人6分；診療措施不合理、操作不規(guī)范，記錄不完整，每發(fā)現(xiàn)一次記扣責(zé)任人8分。

門(mén)診醫(yī)生對(duì)病人實(shí)施診治后，不記錄門(mén)診病歷，或記錄內(nèi)容與實(shí)際診療情況不同，每發(fā)現(xiàn)一次記扣責(zé)任人4分；住院病人無(wú)門(mén)診病歷，每發(fā)現(xiàn)一例記扣經(jīng)治醫(yī)生2分。

住院病人接受診治時(shí)應(yīng)有授權(quán)委托書(shū)而未簽署者，每發(fā)現(xiàn)一例記扣責(zé)任人2分。

對(duì)由于各種原因不能及時(shí)完成任務(wù)的有關(guān)檢查項(xiàng)目，應(yīng)向患者及其家屬做好解釋工作，對(duì)檢查前有特殊要求或?qū)z驗(yàn)標(biāo)本有專(zhuān)門(mén)規(guī)定的，必須向患者解釋清楚，否則每發(fā)現(xiàn)一次記扣責(zé)任人3分；住院病人經(jīng)常規(guī)和特殊檢查后，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)及時(shí)追蹤、整理并分析各項(xiàng)檢驗(yàn)檢查結(jié)果，違者記扣2分。

有其他違反《病區(qū)主要花生不節(jié)規(guī)范》和《臨床醫(yī)生病房醫(yī)療行為基本規(guī)范》行為的，視情節(jié)輕重記扣責(zé)任人2-10分，統(tǒng)計(jì)期內(nèi)科內(nèi)工作人員違反本條款三次以上的，記扣主診組長(zhǎng)或科主任5分。

19、醫(yī)學(xué)證明書(shū)管理制度：

執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員必須經(jīng)親自診查、調(diào)查病人后，方可出具與自身執(zhí)業(yè)類(lèi)別相一致，符合客觀事實(shí)和醫(yī)學(xué)診療規(guī)范的各類(lèi)醫(yī)學(xué)證明書(shū)，不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無(wú)關(guān)或者與自身執(zhí)業(yè)類(lèi)別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件，更禁止出具各類(lèi)虛假證明、人情證明、關(guān)系證明。違者記扣責(zé)任人10分，情節(jié)嚴(yán)重給醫(yī)院帶來(lái)負(fù)面影響，導(dǎo)致不良后果產(chǎn)生者報(bào)請(qǐng)?jiān)翰刻幚怼?/p>

有其他違反醫(yī)學(xué)證明書(shū)管理制度行為的，視隨節(jié)輕重記扣責(zé)任人4-10分。

20、關(guān)于從事預(yù)防性醫(yī)學(xué)健康檢查活動(dòng)的考核規(guī)定。醫(yī)務(wù)人員未經(jīng)醫(yī)務(wù)處審批同意，擅自開(kāi)展或參與社會(huì)機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體組織的預(yù)防性健康檢查的，每發(fā)現(xiàn)一次記扣責(zé)任人10分。

在體檢工作中不能遵紀(jì)守法、恪守醫(yī)德、秉公辦事、廉潔自律，借體檢之名為自己或他人謀取私利的，除記扣責(zé)任人10分外一并報(bào)請(qǐng)?jiān)翰刻幚怼?/p>

執(zhí)行衛(wèi)生部專(zhuān)門(mén)規(guī)定的健康檢查工作任務(wù)時(shí)，不服從醫(yī)務(wù)處統(tǒng)一調(diào)配的，在體檢工作中擅自請(qǐng)無(wú)體檢資格人員替代參檢的，每發(fā)現(xiàn)一次記扣責(zé)任人6分。

21、科主任例會(huì)必須準(zhǔn)時(shí)參加，無(wú)故缺席或遲到30分鐘以上扣科主任2分。

（三）病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范和病案管理與借閱制度

1、根據(jù)XX省《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》（2003版）的要求，凡違反病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)則和要求者，每一處記扣責(zé)任人1分；試用期醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員非經(jīng)醫(yī)院考核允許，不得書(shū)寫(xiě)入院記錄，違者記扣上級(jí)醫(yī)師4分；應(yīng)有的各項(xiàng)討論記錄缺如的，缺一項(xiàng)記扣責(zé)任人10分，應(yīng)有的其他醫(yī)療文書(shū)而缺如的，每缺一項(xiàng)，記扣責(zé)任人2分；

違反門(mén)診病歷、住院病歷、入院記錄、再次入院記錄和24小時(shí)內(nèi)出入院記錄或24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄的格式與內(nèi)容規(guī)定的，每一處記扣責(zé)任人1分；違反各專(zhuān)科病歷書(shū)寫(xiě)要求的，每一處記扣責(zé)任人1分；違反病程記錄及其他記錄要求的，每一處記扣責(zé)任人1分；違反常用檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單書(shū)寫(xiě)要求的，每一處記扣責(zé)任人1分；違反處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范的，每一處記扣責(zé)任人1分；

根據(jù)規(guī)范要求，必須有上級(jí)醫(yī)師審簽的醫(yī)療文書(shū)，下級(jí)醫(yī)生未及時(shí)交上級(jí)醫(yī)生審簽或雖已交上級(jí)醫(yī)師但其未及時(shí)審簽，最終導(dǎo)致該文書(shū)未經(jīng)審簽的，每發(fā)現(xiàn)一處記扣責(zé)任人1分；出院病案各級(jí)醫(yī)師需按規(guī)定在出院當(dāng)日審核簽字，科主任或主診組長(zhǎng)可在一周內(nèi)完成任務(wù)審簽，超過(guò)該時(shí)限，每份病案以1分/日累計(jì)按月扣分。

首次病程錄、術(shù)后首次病程錄非本院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的，一次記扣責(zé)任人10分。

2、病歷管理規(guī)定，患者住院期間禁止將醫(yī)院原始病歷（案）交患者攜帶保管，住院病歷因復(fù)印、復(fù)制、會(huì)診等需要帶離病區(qū)的，應(yīng)由病區(qū)指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)攜帶和保管，違者記扣責(zé)任人4分；患者住院期間及出院時(shí)病歷未按規(guī)定次序排，記扣責(zé)任人2分；不按規(guī)定程序?yàn)榛颊邚?fù)印復(fù)制病歷者，記扣責(zé)任人6分。

歸檔病歷必須保證真實(shí)完整，對(duì)各類(lèi)醫(yī)療文書(shū)不得隨意進(jìn)行涂改和違反規(guī)范要求的修改，各種檢查報(bào)告單在結(jié)果出具后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)按規(guī)定粘貼歸入病案，不得遺漏，違者記扣4分。

有偽造、毀損、隱匿、丟失、竊取病歷行為導(dǎo)致不良后果產(chǎn)生者，除視產(chǎn)生后果的嚴(yán)重程度予記扣責(zé)任人20-50分外并處相應(yīng)行政處罰。

3、依據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，在醫(yī)院組織的病歷檢查考核評(píng)分中，科室每出現(xiàn)一份乙級(jí)病歷，記扣科主任或主診組長(zhǎng)各6分，責(zé)任人按職稱(chēng)高低分別予記扣8分、6分、4分；每出現(xiàn)一份丙級(jí)病歷，記扣科主任或主診組長(zhǎng)各5分，責(zé)任人按職稱(chēng)高低分別予記扣15分、10分、8分。

4、病案室在日常質(zhì)控工作中，發(fā)現(xiàn)缺陷病歷向病歷責(zé)任人發(fā)出病歷退改通知單后，不在規(guī)定時(shí)間內(nèi)按退改要求退改病歷者，每次記扣責(zé)任人6分。

5、出院病歷必須在病人出院后24小時(shí)內(nèi)完成，并在規(guī)定時(shí)間歸病案室，每份每超過(guò)一天記扣責(zé)任人2分。

6、除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。非經(jīng)醫(yī)院同意，將病歷交與非以上人員查閱的，每發(fā)現(xiàn)一次記扣6分；因科研教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)務(wù)處或病案室同意，并履行相關(guān)手續(xù)后方能借閱，不履行病歷借閱手續(xù)，私自拿取病歷者，記扣當(dāng)事人10分；無(wú)故私取不還者記扣50分。

7、病歷借閱期間，違反借閱制度，私自拆卸、涂改、毀損病歷者，記扣當(dāng)事人10分，導(dǎo)致病歷遺失的記扣當(dāng)事人50分，借閱病案未按時(shí)歸還的或到期未辦理續(xù)借手續(xù)的，每份病歷每超過(guò)一天扣罰1分。

8、病案室應(yīng)按月、季、年排查出院病案歸檔情況，定期向主管部門(mén)書(shū)面報(bào)告病案歸檔及管理情況，違者每次記扣責(zé)任人2分。

（四）科室醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理

1、根據(jù)院科兩級(jí)負(fù)責(zé)制的要求，科主任應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理。科室不熟悉質(zhì)量控制要求，無(wú)質(zhì)量控制方案（含計(jì)劃）的，視情節(jié)輕重記扣科主任扣5-15分；質(zhì)量控制方案制定不符合管理要求，質(zhì)控計(jì)劃實(shí)施后不能取得滿意效果的，記扣科主任5-10分；不嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)量控制方案，敷衍塞責(zé)，消極應(yīng)付的，記扣科主任和主診組長(zhǎng)各4分，質(zhì)控醫(yī)師2分；實(shí)施質(zhì)量控制管理無(wú)相關(guān)記錄、總結(jié)或記錄不規(guī)范的，記扣科主任2-5分；質(zhì)控記錄不在規(guī)定時(shí)間內(nèi)上報(bào)審查的，記扣科主任2分；從事單病種質(zhì)控工作不積極，不分析，不記錄，不總結(jié)的，記扣科主任及主診醫(yī)師各2分。

科室管理者對(duì)科內(nèi)工作人員發(fā)生的錯(cuò)誤行為熟視無(wú)睹，或知而不報(bào)、報(bào)而不查、查而不究的，每發(fā)現(xiàn)一次視情節(jié)輕重記扣科室負(fù)責(zé)人2-10分。

2、醫(yī)技、藥劑科室不實(shí)施嚴(yán)格的質(zhì)量控制，導(dǎo)致診療失誤，檢驗(yàn)檢查報(bào)告單誤報(bào)漏報(bào)，報(bào)告單未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)發(fā)送或誤送漏送、藥劑配制錯(cuò)誤或發(fā)藥錯(cuò)誤，廢片率居高不下的，每發(fā)現(xiàn)一次記扣責(zé)任人6分；誤送誤接病人檢驗(yàn)標(biāo)本而未及時(shí)處理，或遺失標(biāo)本者記扣責(zé)任人8分；導(dǎo)致臨應(yīng)酬診療工作被動(dòng)，影響或延誤診療的，每次記扣科主任、主診組長(zhǎng)及責(zé)任人各5分；導(dǎo)致患者不滿或投訴的，每次記扣科主任和主診組長(zhǎng)各5分，責(zé)任人各10分。

3、科室管理者應(yīng)經(jīng)常對(duì)各類(lèi)工作人員進(jìn)行制度教育和規(guī)范化培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療工作制度，遵守崗位職責(zé)，堅(jiān)決消除醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全隱患。無(wú)定期進(jìn)行制度教育和規(guī)范化培訓(xùn)記錄的，每缺一次記扣科主任2分；科室對(duì)科內(nèi)執(zhí)行醫(yī)院繼續(xù)教育輪轉(zhuǎn)計(jì)劃的輪轉(zhuǎn)醫(yī)生應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行培訓(xùn)考核，無(wú)相應(yīng)計(jì)劃或有計(jì)劃而未執(zhí)行或執(zhí)行后無(wú)記錄的，記扣科主任4分，記錄內(nèi)容不符合要求的，記扣科主任2分。

4、每一統(tǒng)計(jì)期內(nèi)凡科內(nèi)工作人員違反各類(lèi)崗位職責(zé)、醫(yī)療工作制度和診療規(guī)范要求累計(jì)三次以上的，記扣科主任2分；累計(jì)五次以上的，記扣科主任6分；導(dǎo)致醫(yī)療差錯(cuò)或醫(yī)療事故發(fā)生的，每一起除記扣責(zé)任人20分外，記扣科主任10分；招致患者不滿或投訴，形成醫(yī)療糾紛的，予分別記扣責(zé)任人和科主任10分和5分。

5、科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員因診療行為不規(guī)范形成的各類(lèi)醫(yī)療缺陷，科室應(yīng)組織相關(guān)人員討論，實(shí)事求是地進(jìn)行分析總結(jié)并記錄之。對(duì)醫(yī)療缺陷不記錄、不討論、不分析、不總結(jié)的，每發(fā)現(xiàn)一次記扣科主任和主診組長(zhǎng)各5分。

6、各級(jí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極支持并參與到科室和醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療安全管理工作中去。不服從管理，無(wú)故不參加科室質(zhì)近代活動(dòng)，每發(fā)現(xiàn)一次記扣責(zé)任人2分；醫(yī)院組織的各類(lèi)與改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全有關(guān)的業(yè)務(wù)講座、病例討論、考試及醫(yī)師會(huì)議，應(yīng)出席人員無(wú)故缺席者記扣當(dāng)事人4分，遲到早退者參照第二項(xiàng)第一條第五款規(guī)定處理，違反考（會(huì)）場(chǎng)科主任、護(hù)士長(zhǎng)未及時(shí)、傳達(dá)醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全會(huì)議精神的，每發(fā)現(xiàn)一次，記扣責(zé)任人4分。

7、見(jiàn)習(xí)期醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格按照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求書(shū)寫(xiě)住院病歷及其他醫(yī)療文書(shū)，未經(jīng)允許擅自書(shū)寫(xiě)入院錄者每發(fā)現(xiàn)一次，除記扣責(zé)任人4分外記扣科主任2分。

所有輪轉(zhuǎn)醫(yī)生（含見(jiàn)習(xí)期醫(yī)生）輪轉(zhuǎn)期間必須每月書(shū)寫(xiě)一篇讀書(shū)報(bào)告，做一份病例總結(jié)，于每月30日前交醫(yī)務(wù)處，違者每缺一項(xiàng)記扣2分。

輪轉(zhuǎn)醫(yī)生嚴(yán)重違反病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，同一違規(guī)行為屢教不改三次以上，或在專(zhuān)項(xiàng)考核中不合格者，處限期病案室輪轉(zhuǎn)。拒絕執(zhí)行輪轉(zhuǎn)或輪轉(zhuǎn)期間敷衍塞責(zé)者，除記扣當(dāng)事人15分外，對(duì)不服從管理者視情節(jié)輕重報(bào)請(qǐng)醫(yī)院給予相應(yīng)行政處分。

8、科室醫(yī)務(wù)人員參加院考“三基”，合格率應(yīng)達(dá)100%。應(yīng)參考而無(wú)故缺考者，每次記扣缺考者5分；考試作弊一經(jīng)發(fā)現(xiàn)的，除記0分外記扣作弊者10分，科室醫(yī)務(wù)人員參加院考“三基”合格率低于100%，每降1%記扣科主任1分。

9、診療過(guò)程中對(duì)住院患者應(yīng)實(shí)行危重——疑難——普通病人分層管理。對(duì)各類(lèi)病員管理層次不清的，管理不符合規(guī)定的，記扣科主任2分。與診療工作有關(guān)的各種儀器設(shè)備、搶救藥品、醫(yī)用材料應(yīng)做到專(zhuān)人管理，進(jìn)行定期維護(hù)、保養(yǎng)、檢測(cè)、清查，確保設(shè)備完好，藥品材料齊備，且相關(guān)記錄規(guī)范，否則記扣科主任和護(hù)士長(zhǎng)各5分，實(shí)際診療工作中因設(shè)備故障、藥械缺如導(dǎo)致影響患者診療的，記扣科主任和護(hù)士長(zhǎng)各10分，招致患者不滿或投訴的，記扣科主任和護(hù)士長(zhǎng)各10分。

因科主任管理不力，科室醫(yī)療工作中存在重大醫(yī)療質(zhì)量缺陷和醫(yī)療安全隱患的，每發(fā)現(xiàn)一起記扣科主任15分。

10、科室應(yīng)積極進(jìn)行院內(nèi)感染質(zhì)控管理。醫(yī)務(wù)人員院內(nèi)感染概念不清，每人次記扣科主任2分；無(wú)消毒隔離監(jiān)測(cè)措施或無(wú)消毒隔離監(jiān)測(cè)記錄，每缺一項(xiàng)記扣科主任1分；院內(nèi)感染者必須及時(shí)上報(bào)院內(nèi)感染管理科，每漏報(bào)一例，分別記扣責(zé)任人1分。

11、科室應(yīng)進(jìn)行藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告?；颊叱霈F(xiàn)藥物不良反應(yīng)，經(jīng)治醫(yī)務(wù)人員必須及時(shí)填寫(xiě)書(shū)面報(bào)告并送交藥劑科，每漏報(bào)一例分別記扣責(zé)任人2分，報(bào)告藥劑科后，執(zhí)業(yè)藥劑人員應(yīng)及時(shí)進(jìn)行跟蹤監(jiān)測(cè)并記錄之，否則記扣責(zé)任人和科主任各2分。

12、科主任對(duì)醫(yī)院針對(duì)各科室制定的各種質(zhì)量目標(biāo)應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析并記錄之，最終應(yīng)確保質(zhì)量達(dá)標(biāo)。

每統(tǒng)計(jì)期內(nèi)臨床科室人出院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、臨床主要診斷與病理診斷符合率、病房或急診危重病人搶救成功率、成份輸血使用率、病床使用率適宜范圍、病房周轉(zhuǎn)次數(shù)、擇期手術(shù)病人人院3日內(nèi)手術(shù)率低于醫(yī)院規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，每降低1％記扣科主任和主診組長(zhǎng)各1分；ct檢查陽(yáng)性率、核磁共振檢查陽(yáng)性率低于醫(yī)院規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，每降低5％記扣科主任和主診組長(zhǎng)各2分；平均住院日和藥品使用比率高于醫(yī)院規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，每增加一天或l％記扣科主任和主診組長(zhǎng)各5分。

13、急診科、麻醉科、藥劑科、檢驗(yàn)科、影像科均應(yīng)嚴(yán)格按照XX省各科建設(shè)管理規(guī)范的要求進(jìn)行科室管理，違者如非客觀因素，將視情節(jié)輕重記扣責(zé)任人2～10分，科主任管理不力者，視情節(jié)后果記扣科主任5～10分。

（五）醫(yī)療糾紛處理

1、由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)處理的醫(yī)療糾紛，科主任和當(dāng)事人接到通知后應(yīng)協(xié)助參與，積極妥善解決，無(wú)正當(dāng)理由不配合者，每次記扣責(zé)任人l0分。

2、進(jìn)入鑒定程序或訴訟程序的醫(yī)療糾紛，科室主任和當(dāng)事人應(yīng)在醫(yī)務(wù)處和律師的指導(dǎo)下，認(rèn)真負(fù)責(zé)地整理答辯材料，不得敷衍塞責(zé)、消極應(yīng)付，否則記扣當(dāng)事人和科主任各l0分。

3、由于醫(yī)務(wù)人員違規(guī)，如科室互相推諉病人，亂講話，態(tài)度生硬等引起的醫(yī)療糾紛，未造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失的，記扣當(dāng)事人l0分，形成損失者參照有關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。

4、因個(gè)人思想問(wèn)題，醫(yī)務(wù)人員之間互相”拆臺(tái)”或者挑唆病人及家屬告狀引起醫(yī)療糾紛者，視情節(jié)輕重記扣當(dāng)事人10～15分。

5、嚴(yán)禁跨專(zhuān)業(yè)行醫(yī)，未經(jīng)批準(zhǔn)，不準(zhǔn)收治本專(zhuān)業(yè)以外的病種或?yàn)槠渌剖业牟∪诉M(jìn)行診治，否則記扣責(zé)任人10分，引發(fā)醫(yī)療糾紛者參照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定處理。

三、獎(jiǎng)勵(lì)的認(rèn)定與實(shí)施

（一）在醫(yī)療工作中主動(dòng)參與醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理控制工作，有效避免醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故發(fā)生的，每例次記獎(jiǎng)有功人員5分；在從事質(zhì)控安防的工作中，各項(xiàng)記錄規(guī)范完整，每統(tǒng)計(jì)期內(nèi)科室醫(yī)療質(zhì)量明顯改善的（含單項(xiàng)質(zhì)量），記獎(jiǎng)質(zhì)控人員2分。全年未發(fā)生醫(yī)療糾紛的科室的科主任獎(jiǎng)15分o

（二）在醫(yī)療活動(dòng)中由于行之有效的工作切實(shí)避免傳染性疾病流行的，給予有功人員記獎(jiǎng)l0分。遇有突發(fā)事件、重大傳染性疾病流行和上級(jí)指令性任務(wù)，積極主動(dòng)參與，表現(xiàn)突出、成績(jī)顯著的記獎(jiǎng)l0分，受到上級(jí)表彰或嘉獎(jiǎng)，為醫(yī)院贏得榮譽(yù)的，視獲獎(jiǎng)等級(jí)再予記獎(jiǎng)10-20分；參加院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全方面的各項(xiàng)競(jìng)賽獲得前三名的，依獲獎(jiǎng)名次分別給予記獎(jiǎng)20分、15分、l0分。

（三）在重點(diǎn)病人的管理工作中表現(xiàn)突出，特殊病例搶救成功，產(chǎn)生良好社會(huì)影響或受到病人書(shū)面表彰或收到錦旗的，每例次給予記獎(jiǎng)l0分。

（四）執(zhí)業(yè)醫(yī)師參加院考“三基”，科室優(yōu)秀率為l00％的，給予科主任記獎(jiǎng)l0分。

（五）非在崗期間，積極主動(dòng)參與危重病例搶救獲得成功的，視貢獻(xiàn)大小給予記獎(jiǎng)2～5分。

（六）非職務(wù)因素，主動(dòng)參與醫(yī)源性醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的防范與處置，為避免或減少醫(yī)院損失做出突出貢獻(xiàn)的，視貢獻(xiàn)大小予記獎(jiǎng)15～30分。。

（七）科室醫(yī)務(wù)人員各項(xiàng)診療規(guī)范、規(guī)章制度執(zhí)行良好，上級(jí)和院級(jí)檢查均來(lái)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題統(tǒng)計(jì)期限內(nèi)無(wú)病員投訴的，給予質(zhì)控人員和科主任各記獎(jiǎng)10分。

（八）院級(jí)病歷檢查（含門(mén)診病歷和處方）評(píng)分達(dá)95分以上的，給予主診組長(zhǎng)各級(jí)醫(yī)師分別記獎(jiǎng)2分，得滿分的，再予科主任記獎(jiǎng)5分。

（九）三級(jí)查房院級(jí)考核得分在95分以上的，每增加1分，給予主診組長(zhǎng)及科主任記獎(jiǎng)2分。

（十）主動(dòng)在科內(nèi)或面向全院醫(yī)務(wù)人員舉辦有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全方面的專(zhuān)題知識(shí)講座，確實(shí)有助于提高科室或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的，視聽(tīng)講效果和教育范圍每次予主講入記獎(jiǎng)5-l0分。

（十一）能夠開(kāi)展高難度、高水平診療項(xiàng)目，在本地區(qū)有影響力，能夠?yàn)獒t(yī)院帶來(lái)經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的，給予科主任記獎(jiǎng)15—30分。

（十二）有其他符合獎(jiǎng)勵(lì)規(guī)定的醫(yī)療行為的，視具體情況由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)另予認(rèn)定記獎(jiǎng)。

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量考核獎(jiǎng)懲辦法XX市某某區(qū)中醫(yī)醫(yī)院關(guān)于制訂醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制度的通知

醫(yī)院各科室：

為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理，建立管理長(zhǎng)效機(jī)制，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)院感染管理?xiàng)l例》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)院管理制度》、《侵權(quán)責(zé)任法》、《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》、《投訴管理辦法》等法律法規(guī)，制定醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制度實(shí)施意見(jiàn)，要求各科室認(rèn)真組織學(xué)習(xí)并遵照?qǐng)?zhí)行。本修訂從2014年6月1日起執(zhí)行，以前的制度同時(shí)作廢，若有相抵觸以本制度為主。

附：

1、關(guān)于醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故的定義及處理意見(jiàn)

2、醫(yī)療質(zhì)量考核獎(jiǎng)懲辦法

醫(yī)務(wù)科

2014年5月4日

附1：

關(guān)于醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故的處理意見(jiàn)

為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故的處理，根據(jù)上級(jí)指示精神，結(jié)合我院目前實(shí)際情況，對(duì)原有的醫(yī)療事故的處理意見(jiàn)進(jìn)行了修訂。

醫(yī)療差錯(cuò)是指在診療護(hù)理過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員確有過(guò)失，但經(jīng)及時(shí)糾正未給病員造成身體損害，無(wú)明顯不良后果的；或給患者的身體健康造成一定的傷害，延長(zhǎng)了治療時(shí)間，但未造成患者死亡、殘疾、組織器官損害導(dǎo)致功能障礙不良后果，未確定為醫(yī)療事故的醫(yī)療糾紛。醫(yī)療事故是指在診療護(hù)理過(guò)程中，因醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故。

醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故的處理應(yīng)本著公開(kāi)、公平、公正的原則進(jìn)行，堅(jiān)持三不放過(guò)的原則：

1、問(wèn)題沒(méi)有查清楚不放過(guò)；

2、當(dāng)事人當(dāng)事科室沒(méi)有接受教訓(xùn)不放過(guò)；

3、改進(jìn)措施不落實(shí)不放過(guò)。處理是為了制止和預(yù)防新的事件的發(fā)生，以教育、警示醫(yī)護(hù)人員，確保醫(yī)療安全為目的。

醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故的處理包括行政處理和經(jīng)濟(jì)處理，可以單獨(dú)處理，也可以合并處理，其處理程序可以按一般程序處理，對(duì)部分基本事實(shí)清楚，證據(jù)確實(shí)，責(zé)任認(rèn)定簡(jiǎn)單、清楚，處罰結(jié)果較輕的可以按簡(jiǎn)易程序辦理。其處理時(shí)間應(yīng)在醫(yī)患雙方處理完畢相應(yīng)事宜后1月內(nèi)進(jìn)行，由醫(yī)務(wù)科等部門(mén)負(fù)責(zé)組織。

一、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故的性質(zhì)

分為兩類(lèi)，一類(lèi)是由醫(yī)務(wù)人員因不負(fù)責(zé)任，違反規(guī)章制度，診療護(hù)理規(guī)范常規(guī)等過(guò)失造成的事件。第二類(lèi)是因醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理過(guò)程中，因?qū)I(yè)技術(shù)水平和經(jīng)驗(yàn)不足而導(dǎo)致診療護(hù)理過(guò)失造成的事件，在具體確定某一事件的性質(zhì)時(shí)，應(yīng)根據(jù)造成損害的事件的主要原因來(lái)確定。

二、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故的責(zé)任

分為完全責(zé)任、主要責(zé)任、次要責(zé)任。如為多科室、多人涉及還須確定直接責(zé)任、間接責(zé)任。

三、醫(yī)療事故的分級(jí)

由醫(yī)療事故鑒定結(jié)論確定，特殊情形下由上級(jí)衛(wèi)生行政主管部門(mén)確定。醫(yī)療差錯(cuò)由醫(yī)療糾紛、事故管理委員會(huì)確定其分級(jí)，醫(yī)療差錯(cuò)分為嚴(yán)重差錯(cuò)和一般差錯(cuò)。嚴(yán)重差錯(cuò)是指在診療護(hù)理工作中，醫(yī)護(hù)人員醫(yī)確有過(guò)失，經(jīng)及時(shí)糾正給病員的身體健康造成了一定的損害和一定的后果，延長(zhǎng)了住院治療時(shí)間，增加了病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但未造成患者死亡、殘疾、

組織器官損害導(dǎo)致功能障礙不良后果，未確定為醫(yī)療事故的；一般差錯(cuò)是指在診療護(hù)理工作中，醫(yī)護(hù)人員確有過(guò)失，但尚未給病員身體健康造成損害，無(wú)明顯不良后果的。

醫(yī)療差錯(cuò)的常見(jiàn)項(xiàng)目為：l、醫(yī)療文書(shū)

（1）門(mén)、急診醫(yī)師未按時(shí)書(shū)寫(xiě)門(mén)診或急診病歷。（2）未在門(mén)、急診病歷和住院病歷中記錄藥物過(guò)敏史，輸血患者未記錄輸血史。

（3）未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成入院記錄、首次病程記錄及其他記錄。

（4）凡決定轉(zhuǎn)出的患者，經(jīng)治醫(yī)師未書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。

（5）意外死亡病例未及時(shí)討論并上報(bào)醫(yī)務(wù)科（白班）或院總值班（夜班或節(jié)假日）。

（6）大、中型手術(shù)未進(jìn)行術(shù)前討論，術(shù)前討論未麻醉醫(yī)生未參加。

（7）未及時(shí)簽訂醫(yī)院規(guī)定的各種知情同意文書(shū)。（8）造成病歷等資料損壞或者丟失。（9）未進(jìn)行醫(yī)患溝通記錄。

2、紀(jì)律

（1）工作人員擅自離崗。

（2）對(duì)于疑難危重患者，會(huì)診醫(yī)師和輔助檢查科室醫(yī)（技）

師在接到急會(huì)診邀請(qǐng)后，未在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)診查患者。

（3）醫(yī)務(wù)人員在為患者診治、發(fā)藥過(guò)程中聊天、打手機(jī)。（4）門(mén)、急診護(hù)士未及時(shí)將門(mén)、急診危重患者轉(zhuǎn)送至急診科、病區(qū)。

（5）首次開(kāi)展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)，未按規(guī)定審批備案至擅自實(shí)施。

（6）違反相關(guān)規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)用毒性藥品、精神藥品及放射性藥品。

（7）將院內(nèi)討論的有關(guān)患者的情況擅自不負(fù)責(zé)任地向患者或其家屬透露。

（8）不負(fù)責(zé)任地解釋其他醫(yī)務(wù)人員的工作，造成患者或其家屬誤解。

（9）違反醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定。（10）出現(xiàn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問(wèn)題。

3、診療規(guī)范

（1）門(mén)、急診醫(yī)師對(duì)于經(jīng)3次就診仍難以明確診斷的患者未請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)診。

（2）危重患者到達(dá)急診科后，未在3分鐘內(nèi)開(kāi)始搶救。（3）會(huì)診醫(yī)師未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄或未診查患者進(jìn)行“電話會(huì)診”、“病歷會(huì)診”。

（4）門(mén)、急診醫(yī)務(wù)人員對(duì)危重患者未實(shí)施首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（5）門(mén)、急診醫(yī)師未見(jiàn)患者即開(kāi)具處方、“住院證”或病房醫(yī)師不查看患者即開(kāi)醫(yī)囑。

（6）三級(jí)醫(yī)師查房不及時(shí)或記錄簽字不及時(shí)。（7）病情突然惡化且初步處理效果不佳時(shí)，未及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。

（8）對(duì)疑難病歷未及時(shí)提請(qǐng)科內(nèi)、科間、院內(nèi)或院外會(huì)診。

（9）需馬上執(zhí)行的醫(yī)囑未向護(hù)士交待清楚，導(dǎo)致延緩執(zhí)行。

（10）對(duì)危重患者未做床旁交接班或未將危、重患者的病情、處理事項(xiàng)記入交班記錄。

（11）臨床醫(yī)師遲報(bào)、漏報(bào)傳染病，或發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病時(shí)，未就地隔離、按規(guī)定消毒或轉(zhuǎn)入傳染科（感染性疾病門(mén)診）、隔離病室。

（12）該審批的擇期手術(shù)未在術(shù)前上報(bào)醫(yī)務(wù)科。（13）麻醉醫(yī)師未進(jìn)行術(shù)前訪視及術(shù)后患者返回病房24小時(shí)內(nèi)未診查患者。

（14）手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后未及時(shí)診查手術(shù)患者，3日內(nèi)無(wú)上級(jí)醫(yī)師查房記錄。

（15）錯(cuò)發(fā)、漏發(fā)藥物。

（16）醫(yī)務(wù)人員的原因?qū)е聯(lián)衿谑中g(shù)術(shù)前準(zhǔn)備不充分，延誤手術(shù)進(jìn)行。

（17）供應(yīng)過(guò)期滅菌器械或不合格材料或選擇不適宜特殊手術(shù)器械和材料等。

（18）護(hù)士未正確執(zhí)行醫(yī)囑。

（19）采取體液標(biāo)本時(shí)，采錯(cuò)標(biāo)本、貼錯(cuò)標(biāo)簽、錯(cuò)加抗凝劑、非因患者原因?qū)е虏杉坎粔蚨柚匦虏扇　?/p>

（20）處方中出現(xiàn)用法錯(cuò)誤、用藥禁忌、配伍禁忌或用量超過(guò)極量而未注明。

（21）遇有嚴(yán)重工傷、重大交通事故、大批中毒等必須動(dòng)員全院力量搶救的病員時(shí)，未及時(shí)上報(bào)。

（22）術(shù)后患者觀察不細(xì)致，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血、異常滲血。

（23）因治療需要且病情允許需要轉(zhuǎn)科，轉(zhuǎn)出科室未及時(shí)聯(lián)系轉(zhuǎn)入科室或轉(zhuǎn)入科室無(wú)正當(dāng)理由拖延轉(zhuǎn)入。

（24）十大安全目標(biāo)未落實(shí)到實(shí)處而造成醫(yī)療差錯(cuò)或醫(yī)療事故。

4、醫(yī)療保障

（1）搶救藥品、材料未及時(shí)補(bǔ)充、更換，出現(xiàn)帳物不符或過(guò)期藥品、材料。

（2）設(shè)備、器材出現(xiàn)故障，未定期檢測(cè)或維修不及時(shí)而影響使用。

（3）醫(yī)技科室對(duì)于儀器、設(shè)備疏于檢測(cè)維護(hù)，導(dǎo)致結(jié)果失真。

（4）醫(yī)技科室疏于查對(duì)，弄錯(cuò)標(biāo)本或項(xiàng)目、部位。（5）血、尿、糞等檢查遺失標(biāo)本。

（6）特殊檢驗(yàn)標(biāo)本、病理標(biāo)本的保留（存）時(shí)間短于規(guī)定時(shí)間。

（7）檢查結(jié)果與臨床不符或可疑時(shí)，未與臨床科室及時(shí)聯(lián)系并提議重新檢查；發(fā)現(xiàn)檢查目的以外的陽(yáng)性結(jié)果未主動(dòng)報(bào)告；檢驗(yàn)結(jié)果屬于“危急值”范圍，沒(méi)要及時(shí)通知相關(guān)科室或通知了相關(guān)科室而醫(yī)師沒(méi)有及時(shí)的登記和處理。

（8）藥劑科未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)處方中藥物用法不當(dāng)、用藥禁忌、配伍禁忌、用量超過(guò)極量等。

（9）調(diào)劑人員對(duì)中藥方劑中需先煎、后下、沖服等特殊用法的藥物未單包注明。

（10）調(diào)配中草藥不使用計(jì)量器皿而估計(jì)取藥。（11）造成患者投訴的醫(yī)療收費(fèi)錯(cuò)誤。

（12）計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)因疏于管理和維護(hù)，導(dǎo)致運(yùn)行障礙。以上項(xiàng)目未盡列者，參照相近條款確定。

四、行政處理

行政處理是醫(yī)院內(nèi)部所給予的紀(jì)律處分，用以維護(hù)法律、法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行，維護(hù)正常的醫(yī)療秩序，保障各項(xiàng)醫(yī)療工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，做到獎(jiǎng)懲分明，有令必行，有禁必止。行政處分要以事實(shí)為依據(jù)，以法律規(guī)章為準(zhǔn)繩，教育和處分相結(jié)合，以教育為主。在確定處分時(shí)應(yīng)根據(jù)以下

因素進(jìn)行綜合考慮。

（一）醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故的等級(jí)；

（二）情節(jié)輕重，如相關(guān)責(zé)任人責(zé)任的確認(rèn)，違章違紀(jì)行為的惡劣程度，主觀過(guò)失大小等；

（三）本人態(tài)度；

（四）一貫表現(xiàn)；

（五）技術(shù)水平；

（六）病情復(fù)雜程度與危害程度；

（七）管理設(shè)備條件等客觀因素。

行政處分包括警告、記過(guò)、記大過(guò)、降級(jí)、降職、撤職、開(kāi)除留用察看、開(kāi)除。同時(shí)還可合并給予一定時(shí)間內(nèi)停止執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權(quán)、停止提職、提級(jí)、評(píng)獎(jiǎng)、調(diào)離原工作崗位等處罰。對(duì)一般醫(yī)療差錯(cuò)，及因?qū)I(yè)技術(shù)水平和經(jīng)驗(yàn)不足而導(dǎo)致診療護(hù)理過(guò)失造成的醫(yī)療事故，應(yīng)責(zé)令其作出書(shū)面檢查，吸取教訓(xùn)，一般可免于行政處分；但對(duì)于后果嚴(yán)重，或無(wú)故不積極組織搶救，或發(fā)生之后態(tài)度惡劣，強(qiáng)詞奪理，堅(jiān)持錯(cuò)誤，拒絕接受批評(píng)幫助，不認(rèn)真檢查，對(duì)抗組織，或推卸責(zé)任，甚至嫁禍于人等情節(jié)嚴(yán)重的應(yīng)給予行政處分。

對(duì)嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)和因醫(yī)護(hù)人員不負(fù)責(zé)任，違反規(guī)章制度、診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)等過(guò)失而造成的醫(yī)療事故應(yīng)分別給予以下行政處分：

一級(jí)醫(yī)療事故：記大過(guò)、降級(jí)、降職、撤職，開(kāi)除留用

察看、開(kāi)除。

二級(jí)醫(yī)療事故：記過(guò)、記大過(guò)、降級(jí)、降職、撤職。三級(jí)醫(yī)療事故：警告、記過(guò)、記大過(guò)、降級(jí)、降職。四級(jí)醫(yī)療事故：警告、記過(guò)、記大過(guò)、降級(jí)、降職。嚴(yán)重醫(yī)療事故應(yīng)參照相應(yīng)的醫(yī)療事故等級(jí)給予行政處分。

五、經(jīng)濟(jì)處理

因醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故所造成的經(jīng)濟(jì)損失應(yīng)按其性質(zhì)由當(dāng)事人、當(dāng)事科室承擔(dān)一定的比例，同時(shí)可合并給予一定時(shí)間內(nèi)停發(fā)績(jī)效工資、年終獎(jiǎng)等經(jīng)濟(jì)處罰，科主任負(fù)管理責(zé)任。

（一）本文所指經(jīng)濟(jì)損失，應(yīng)包括醫(yī)院所付的賠償部分，拖欠未交的醫(yī)療費(fèi)用及其它相關(guān)費(fèi)用，若按相關(guān)政策已由保險(xiǎn)公司給予醫(yī)療事故責(zé)任保險(xiǎn)理賠的部分應(yīng)扣除后再計(jì)算。

（二）因?qū)I(yè)技術(shù)水平和經(jīng)驗(yàn)不足而導(dǎo)致診療護(hù)理過(guò)失造成的醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療事故按個(gè)人承擔(dān)10%—20%，科室承擔(dān)10%，醫(yī)院承擔(dān)70%—80%的比例承擔(dān)；因不負(fù)責(zé)任，違反規(guī)章制度、診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)等過(guò)失造成的醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故按個(gè)人承擔(dān)40%—60%，科室承擔(dān)15%，醫(yī)院承擔(dān)25%—45%。以上兩種情況科主任須從績(jī)效承擔(dān)賠償金額的3%-5%的管理責(zé)任，科室所扣部分以科室總收入部分計(jì)算，個(gè)人所扣部分以績(jī)效工資部分計(jì)算，若扣除數(shù)額較多，可實(shí)行逐月分期扣除，以維持當(dāng)事科室、當(dāng)事人的基本生活所需。

六、處理程序

（一）醫(yī)務(wù)科等部門(mén)匯集相關(guān)資料。

（二）醫(yī)療糾紛管理委員會(huì)討論形成初步意見(jiàn)，凡已經(jīng)由醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)鑒定或其它途徑（包括上級(jí)衛(wèi)生行政管理部門(mén)、司法部門(mén)等），明確了醫(yī)療護(hù)理人員在其中所負(fù)責(zé)任及事件性質(zhì)以鑒定證書(shū)及其它結(jié)論性意見(jiàn)為準(zhǔn)，特殊情形下未明確部分由醫(yī)療糾紛、事故管理委員會(huì)確定；其余經(jīng)由其它途徑解決的（包括雙方協(xié)商、行政調(diào)解處理、司法判決等），由醫(yī)療糾紛、事故管理委員會(huì)確定其事件的性質(zhì)及醫(yī)療護(hù)理人員在其中所負(fù)的責(zé)任。在形成意見(jiàn)過(guò)程中應(yīng)進(jìn)行充分的詢(xún)問(wèn)、討論，并認(rèn)真聽(tīng)取事件當(dāng)事人及科室的辯述。

（三）醫(yī)務(wù)科等根據(jù)醫(yī)療糾紛管理委員會(huì)的結(jié)論，形成初步處理意見(jiàn)。

（四）報(bào)院辦公會(huì)審核、討論并形成最后處理意見(jiàn)。

（五）院辦公室制作處理意見(jiàn)書(shū)，經(jīng)審簽后交相關(guān)職能部門(mén)執(zhí)行。

（六）醫(yī)務(wù)科等對(duì)相關(guān)文書(shū)進(jìn)行歸檔處理，并負(fù)責(zé)督促檢查相關(guān)人員、科室整改措施落實(shí)情況。

附2：

醫(yī)療質(zhì)量考核獎(jiǎng)懲辦法

為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理力度，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，對(duì)原有的醫(yī)療質(zhì)量考核獎(jiǎng)懲辦法進(jìn)行修訂。

一、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及考核辦法

1、衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》。

2、《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》。

3、《XX省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》

4、衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法》；本院《抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則》、《處方管理實(shí)施細(xì)則》、《藥物不良反應(yīng)報(bào)告制度》等有關(guān)規(guī)定。

5、病歷檢查以運(yùn)行病歷和出院歸檔病歷相結(jié)合。

6、處方檢查以藥房己發(fā)藥處方和病歷中醫(yī)囑為準(zhǔn)。

7、核心制度檢查以病歷和科內(nèi)記錄本為準(zhǔn)。

8、醫(yī)療缺陷以醫(yī)院缺陷界定標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。

二、科室獎(jiǎng)懲、一票否決和倒扣分項(xiàng)目

（一）每月科室抽查病案評(píng)分全部達(dá)到95分及以上時(shí)，給予該臨床科室400元獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)金由科主任安排使用。對(duì)出現(xiàn)乙級(jí)病案的臨床科室，每發(fā)現(xiàn)一份扣該科當(dāng)月獎(jiǎng)金200元。

（二）凡歸檔病歷經(jīng)質(zhì)控小組審查后，仍屬丙級(jí)病歷，

對(duì)出現(xiàn)丙級(jí)病案的臨床科室，每發(fā)現(xiàn)一份扣該科當(dāng)月獎(jiǎng)金的500元，并扣當(dāng)事醫(yī)師的當(dāng)月獎(jiǎng)金200元。

（三）科室質(zhì)控人員已提出整改意見(jiàn)，而相關(guān)人員未修改者，其責(zé)任與質(zhì)控人員無(wú)關(guān)，而質(zhì)控人員未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，未提出整改意見(jiàn)的，每份扣質(zhì)控人員50.00元。

三、終末病歷缺陷、環(huán)節(jié)質(zhì)量缺陷獎(jiǎng)懲措施。

（一）病歷首頁(yè)書(shū)寫(xiě)：

1、門(mén)（急）診診斷填寫(xiě)錯(cuò)誤或漏填，入院診斷填寫(xiě)錯(cuò)誤或漏填、手術(shù)操作名稱(chēng)漏填或錯(cuò)填，hiv填寫(xiě)錯(cuò)誤或漏填扣10.00元。

2、其余的項(xiàng)目根據(jù)《XX省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》中病案首頁(yè)1-36項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)有一項(xiàng)缺陷扣10.00元。

（二）入院記錄：

1、未在規(guī)定時(shí)間完成入院記錄扣50.00元，，以后每超過(guò)24小時(shí)加罰50.00元。

2、入院病歷或醫(yī)囑執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名不及時(shí)扣10.00元，醫(yī)囑無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名扣50.00元／處。

3、無(wú)主訴或未描述個(gè)人史或無(wú)入院初步診斷扣10.00元。

4、其他的項(xiàng)目根據(jù)《XX省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》中入院記錄1-45項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)有一項(xiàng)缺陷扣10.00元。

（三）病程記錄

1、首次病程記錄診療計(jì)劃不全面、不具體；病程記錄無(wú)經(jīng)治醫(yī)師簽名；病情穩(wěn)定或病重或病?；颊呶茨茉谝?guī)定時(shí)間內(nèi)及時(shí)完成病程記錄；重要病情變化、體征變化未記錄或記錄不全；未對(duì)治療中改變的藥物、治療方式進(jìn)行說(shuō)明；確診困難或療效不佳病例無(wú)疑難病例討論記錄；無(wú)有創(chuàng)診療操作記錄或未即刻書(shū)寫(xiě)有創(chuàng)操作記錄；無(wú)階段小結(jié)；常規(guī)會(huì)診或急會(huì)診未在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成；輸血記錄單填寫(xiě)不全；無(wú)特殊檢查、特殊治療記錄；重要病情變化未向患者極其法定代理人或授權(quán)委托人告知。以上發(fā)現(xiàn)有一個(gè)缺陷扣10.00元。

2、其他的項(xiàng)目根據(jù)《XX省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》中病程記錄1-59項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)有一項(xiàng)缺陷扣10.00元。

（四）手術(shù)科室相關(guān)記錄：

1、無(wú)手術(shù)術(shù)前小結(jié)；無(wú)術(shù)前3天內(nèi)第-手術(shù)者查看病人的記錄；無(wú)麻醉術(shù)前訪視記錄；手術(shù)記錄無(wú)第一手術(shù)者簽名；無(wú)手術(shù)安全核查記錄；無(wú)術(shù)后首次病程記錄；無(wú)麻醉術(shù)后訪視記錄。以上發(fā)現(xiàn)有一項(xiàng)缺陷扣發(fā)10.00元。

2、其他的項(xiàng)目根據(jù)《XX省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》中手術(shù)科室相關(guān)記錄1-26項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)有一項(xiàng)缺陷扣10.00元。

（五）上級(jí)醫(yī)師查房記錄

三級(jí)醫(yī)師查房未在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行扣10.00元，其他的項(xiàng)目（1-8項(xiàng)）發(fā)現(xiàn)有一項(xiàng)缺陷扣10.00。

（六）出院記錄：

1、無(wú)新生兒腳印取樣；出院記錄無(wú)醫(yī)師簽名及上級(jí)醫(yī)師審核；無(wú)主要診治經(jīng)過(guò)；無(wú)出院診斷。以上發(fā)現(xiàn)有一項(xiàng)缺陷扣發(fā)10.00元。

2、其他的項(xiàng)目根據(jù)《XX省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》中出院記錄1-26項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)（單項(xiàng)否決除外）發(fā)現(xiàn)有一項(xiàng)缺陷扣10.00元。

（七）輔助檢查：

1、住院48小時(shí)以上缺血、尿常規(guī)檢查結(jié)果扣10.00元，無(wú)住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告的，每缺一份扣10.00元。

2、凡做病理檢查者，無(wú)病理報(bào)告的扣50.00元（若為檢驗(yàn)科責(zé)任記至檢驗(yàn)科）。

3、輔助檢查單不及時(shí)（24小時(shí)內(nèi)）歸入病歷的扣10.00元／張（以出報(bào)告結(jié)果時(shí)間為準(zhǔn)）；病歷中已記錄的檢驗(yàn)、檢查結(jié)果但無(wú)報(bào)告單扣10.00元；有輔助檢查醫(yī)囑而在歸檔病歷無(wú)相應(yīng)的報(bào)告單扣10.00元。

4、報(bào)告單、化驗(yàn)單粘貼不規(guī)范，不整齊或未按照要求做標(biāo)記扣10.00元。

（八）醫(yī)囑及病歷書(shū)寫(xiě)

1、無(wú)新生兒腳印取樣；出院記錄無(wú)醫(yī)師簽字及上級(jí)醫(yī)師審簽；藥物名稱(chēng)、劑量書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤；搶救急?；颊呦逻_(dá)的口頭醫(yī)囑，搶救結(jié)束后，醫(yī)師未即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。以上發(fā)現(xiàn)

有一項(xiàng)缺陷扣發(fā)10.00元。

2、其他的項(xiàng)目根據(jù)《XX省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》中醫(yī)囑及病歷書(shū)寫(xiě)1-23項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)（單項(xiàng)否決除外）發(fā)現(xiàn)有一項(xiàng)缺陷扣10.00元。

（九）醫(yī)患溝通

1、缺醫(yī)患溝通記錄扣50.00元，未在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)（非手術(shù)在入院24小時(shí)內(nèi)，擇期手術(shù)可在術(shù)前1天）完成扣20.00元／次。

2、缺授權(quán)委托書(shū)缺一項(xiàng)扣10.00/元（必須符合有關(guān)要求的才寫(xiě)）。

（十）傳染病、院感、死亡管理處罰辦法

1、傳染病漏報(bào)或遲報(bào)一例扣50.00元，項(xiàng)目不全扣10.00元。

2、醫(yī)院感染漏報(bào)或遲報(bào)一例扣50.00元，項(xiàng)目不全扣10.00元。

3、死亡病人漏報(bào)或遲報(bào)一例扣50.00元，項(xiàng)目不全扣10.00元。

（十一）危急值管理

1、檢驗(yàn)、放射、b超結(jié)果屬于“危急值”范圍，檢驗(yàn)、放射、b超科沒(méi)要及時(shí)登記和通知相關(guān)科室扣責(zé)任人10.00元。

2、檢驗(yàn)、放射、b超科通知了相關(guān)科室而醫(yī)師沒(méi)有及時(shí)

的登記和處理扣責(zé)任人10.00元，如造成了醫(yī)療差錯(cuò)或醫(yī)療事故則按照有關(guān)制度執(zhí)行。

（十二）科室病歷歸檔管理

1、病人出院后病歷歸檔超過(guò)7天扣科室10.00元／份，出院14天后歸檔扣科室50.00／份。

2、私自復(fù)印病歷者扣發(fā)責(zé)任人50.00元。

3、科室丟失病歷扣科室200.00元。

四、藥劑管理獎(jiǎng)懲措施：

（一）藥品使用

1、抗生素使用：

不按衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、醫(yī)院《抗菌藥物使用實(shí)施細(xì)則》用藥者，扣醫(yī)生10.0o元／次。其他事項(xiàng)按醫(yī)院有關(guān)文件執(zhí)行。

2、其他藥物：

超適應(yīng)癥、超療程、違反說(shuō)明書(shū)使用藥物的，每次扣醫(yī)生10.00元，超劑量的扣醫(yī)生10.00元，藥師5.00（含審核人員）。

3、藥物不良反應(yīng)

出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)未記錄、未按要求報(bào)告，每次扣醫(yī)生100.00元。

（二）處方管理

1、未按醫(yī)院《處方管理辦法》正確書(shū)寫(xiě)處方，每張?zhí)?/p>

方扣10.00元，藥師扣5.00元（含審核人員）。

2、臨床診斷與用藥不符的，每張?zhí)幏结t(yī)生扣10.00元，藥師扣5.00元。

3、處方點(diǎn)評(píng)有嚴(yán)重不合理或超常處方，扣醫(yī)生10.00元／張，藥師未認(rèn)真審查的扣10.00元／張并提出警告。

4、麻醉藥品、精神藥品處方，書(shū)寫(xiě)不符合要求，用藥不合理，每張?zhí)幏结t(yī)生扣50.00元，藥師未認(rèn)真審查的扣20.00元／張。

5、違反處方其他相關(guān)規(guī)定的，酌情扣10.00元。

五、門(mén)診和急診管理

缺登記、門(mén)（急）診病歷記錄，發(fā)現(xiàn)一次分別扣10.00元／次。留院觀察無(wú)病歷扣50.00元／份，記錄不全或缺陷扣10.00元／處。留院觀察24小時(shí)以上無(wú)查房記錄和無(wú)出觀病程記錄，每次扣10.00元。

六、核心制度

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度的執(zhí)行主要包括首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、術(shù)前討論制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度、臨床用血審批制度、交接班制度。未執(zhí)行核心制度扣責(zé)任人100.00元，落實(shí)不到未扣50.00元，造成后果或醫(yī)療糾紛的按照有關(guān)制度執(zhí)行。

七、突發(fā)公共衛(wèi)生事件請(qǐng)示報(bào)告

不按規(guī)定要求報(bào)告者，每次扣責(zé)任人500.00元，造成后果的由當(dāng)事人承擔(dān)。

八、學(xué)習(xí)會(huì)議

無(wú)故不參加各種學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、考試、例會(huì)等，科主任扣50.00元，職工扣30.00元。

九、科室管理獎(jiǎng)懲辦法

（一）安全管理

1、科室無(wú)相應(yīng)的預(yù)案流程扣科主任50.00元，未有效執(zhí)行扣責(zé)任人50.00元，造成醫(yī)療差錯(cuò)或醫(yī)療事故的按照有關(guān)制度執(zhí)行。

2、科室未開(kāi)展安全管理（每月至少1次）扣科主任50.00，發(fā)現(xiàn)了安全隱患而科室沒(méi)有及時(shí)的處理和（或）上報(bào)扣責(zé)任人50.00，如發(fā)生了醫(yī)療安全事故則按照醫(yī)療差錯(cuò)或醫(yī)療事故等有關(guān)制度執(zhí)行?？剖野踩芾碇饕w現(xiàn)在科室安全教育方面，至少包括上月科室的安全分析、主要存在安全問(wèn)題、整改措施等三個(gè)方面的內(nèi)容，要有時(shí)間、地點(diǎn)、參見(jiàn)人員簽名等，漏一項(xiàng)扣科主任20.00元。

3、主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療并發(fā)癥、不良事件、非計(jì)劃再次手術(shù)、藥物不良反應(yīng)，并按規(guī)定正確填寫(xiě)上報(bào)表獎(jiǎng)勵(lì)上報(bào)者10.00元、科主任10.00元，漏報(bào)或遲報(bào)扣責(zé)任人100.00元、科主任100.00元；主動(dòng)上報(bào)住院超過(guò)30天患者和“四類(lèi)致殘

手術(shù)”獎(jiǎng)勵(lì)上報(bào)者10.00元，漏報(bào)扣責(zé)任人100.00元。

（二）醫(yī)療管理

1、沒(méi)有在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成三基學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、三基考試、教學(xué)查房、質(zhì)控活動(dòng)及質(zhì)控會(huì)議、臨床追蹤隨訪等，缺一項(xiàng)扣科室100.00元，開(kāi)展不規(guī)范扣科室50.00元。（包括時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員、主持人等）

2、科室未建立工作制度扣科主任100.00元，建立了工作制度而未有效實(shí)施扣責(zé)任人50.00元；沒(méi)有在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成年度工作計(jì)劃、季度工作重點(diǎn)、半年工作總結(jié)、年度工作總結(jié)等，扣科室100.00元。

3、沒(méi)有在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成疑難討論、死亡討論、術(shù)前討論、疑難病例讀片會(huì)診討論記錄等，缺一項(xiàng)扣科室100.00元，開(kāi)展不規(guī)范扣科室50.00元。（包括時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員、主持人等）

4、科室未建立危重?fù)尵鹊怯?、輸血登記、?huì)診轉(zhuǎn)診登記、死亡登記、各種標(biāo)本登記、輸血有關(guān)登記等有關(guān)登記項(xiàng)目，缺一項(xiàng)扣科室100.00元；建立了各項(xiàng)登記而發(fā)現(xiàn)有漏登扣責(zé)任人20.00元。

5、未開(kāi)展臨床路徑扣科室100.00元。

6、對(duì)醫(yī)院反饋的醫(yī)療質(zhì)量與安全缺陷和科室自查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，科室無(wú)登記和整改記錄扣科室100.00元，整改記錄簡(jiǎn)單并且不到位扣科室50.00元。

7、無(wú)交接班記錄扣科室100.00元，交接班記錄不規(guī)范扣科室50.00元。

說(shuō)明

一、凡本醫(yī)療質(zhì)量考核獎(jiǎng)懲辦法未盡列者，參照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

二、本辦法由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)組織實(shí)施、解釋。

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第三篇：醫(yī)療質(zhì)量安全考核獎(jiǎng)懲制度醫(yī)療質(zhì)量安全考核獎(jiǎng)懲制度

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做到“一切以病人為中心”，為病人提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。為確保醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，醫(yī)院實(shí)行質(zhì)量考核獎(jiǎng)懲制度。

獎(jiǎng)勵(lì)：

1、對(duì)事跡突出、多次受到病人表?yè)P(yáng)的醫(yī)務(wù)人員、上級(jí)醫(yī)療評(píng)審檢查中受表彰的個(gè)人。

2、無(wú)病人投訴者、全勤的職工。

3、全年無(wú)差錯(cuò)事故、杜絕差錯(cuò)發(fā)生，挽回經(jīng)濟(jì)損失者。

4、門(mén)診和住院病歷、處方、醫(yī)技報(bào)告單等醫(yī)療質(zhì)控項(xiàng)目達(dá)標(biāo)者。處罰：

1、嚴(yán)格執(zhí)行門(mén)診病人首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制，凡推諉病人，造成病人漏診、誤診、延誤救治引起醫(yī)療糾紛者。

2、對(duì)劃錯(cuò)價(jià)、發(fā)錯(cuò)藥、打錯(cuò)針等差錯(cuò)事故，經(jīng)核實(shí)確認(rèn)。

3、對(duì)本院有條件診治的病人而介紹到外院去住院或檢查的，以舉報(bào)核實(shí)為準(zhǔn)。凡開(kāi)人情假、人情診斷證明書(shū)者，造成了糾紛等后果者。

4、誤送、誤接、遺失和采錯(cuò)病人檢驗(yàn)標(biāo)本，使病人找不到結(jié)果，延誤病人治療者，照片、超聲、檢驗(yàn)發(fā)錯(cuò)報(bào)告者，檢查的病變部位做錯(cuò)和報(bào)告有誤者。

5、嚴(yán)格遵守勞動(dòng)紀(jì)律，醫(yī)院各科室必須按時(shí)上下班，凡遲到、早退、中途