急性缺血性腦卒中診治指南2014

中國急性缺血性腦卒中

診治指南2014

中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）246-257概述急性缺血性腦卒中（腦梗死）是常見的腦卒中類型，占全部腦卒中60%-80%。急性期的時(shí)間劃分尚不統(tǒng)一，一般指發(fā)病后2周內(nèi)。急性缺血性腦卒中的處理應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療、早期康復(fù)和早期預(yù)防再發(fā)。中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）246-257指南的發(fā)展經(jīng)歷2002年底開始組織編寫2005年初在全國開始推廣2007年初正式出版第1版2014年對(duì)第二版進(jìn)行修訂2010年對(duì)第一版進(jìn)行修訂中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）246-257修訂原則循證共識(shí)推薦國情參考國際規(guī)范；結(jié)合國情；可操作性當(dāng)前研究證據(jù)的歸納和分析評(píng)價(jià)依據(jù)最可靠的證據(jù);參考可得到的最好證據(jù)兼顧療效、風(fēng)險(xiǎn)、價(jià)格和易使用性等多方因素中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）246-257推薦強(qiáng)度

I級(jí)

基于A級(jí)證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R(shí)

Ⅱ級(jí)

基于B級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)

Ⅲ級(jí)

基于C級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)

Ⅳ級(jí)

基于D級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)注：推薦強(qiáng)度分4級(jí)，I級(jí)最強(qiáng)，Ⅳ級(jí)最弱。中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）246-257治療措施的證據(jù)等級(jí)

A級(jí)

多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)的Meta分析或系統(tǒng)評(píng)價(jià)；多個(gè)RCT或1個(gè)樣本量足夠的RCT(高質(zhì)量)B級(jí)

至少1個(gè)較高質(zhì)量的RCTC級(jí)

未隨機(jī)分組但設(shè)計(jì)良好的對(duì)照試驗(yàn)，或設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究D級(jí)

無同期對(duì)照的系列病例分析或?qū)＜乙庖?/p>

注：治療措施的證據(jù)等級(jí)分4級(jí)，A級(jí)最高，D級(jí)最低。中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）246-257診斷措施的證據(jù)等級(jí)

A級(jí)

多個(gè)或1個(gè)樣本量足夠、采用了參考(金)標(biāo)準(zhǔn)、盲法評(píng)價(jià)的前瞻性隊(duì)列研究(高質(zhì)量)B級(jí)

至少1個(gè)前瞻性隊(duì)列研究或設(shè)計(jì)良好的回顧性病例對(duì)照研究，采用了金標(biāo)準(zhǔn)和盲法評(píng)價(jià)(較高質(zhì)量)C級(jí)

回顧性、非有法評(píng)價(jià)的對(duì)照研究D級(jí)

無同期對(duì)照的系列病例分析或?qū)＜乙庖?/p>

注：診斷措施的證據(jù)等級(jí)分4級(jí)，A級(jí)最高，D級(jí)最低。中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）246-257主要內(nèi)容Ⅰ

院前處理

Ⅱ急診室診斷及處理

Ⅲ

卒中單元

Ⅳ

急性期診斷與治療

中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）246-257一、院前腦卒中的識(shí)別二、現(xiàn)場處理及運(yùn)送第一部分院前處理中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）246-257一、院前腦卒中的識(shí)別中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）246-257二、現(xiàn)場處理及運(yùn)送中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）246-257三、推薦意見對(duì)突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者，應(yīng)進(jìn)行簡要評(píng)估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院(Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）246-257一、診斷二、處理第二部分急診室診斷及處理中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）246-257一、急診室診斷中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）246-257二、急診室處理中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）246-257三、推薦意見按上述診斷步驟對(duì)疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后60min內(nèi)完成腦CT等評(píng)估并做出治療決定(Ⅰ級(jí)推薦)

中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）246-257第三部分卒中單元中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）246-257一、卒中單元卒中單元（strokeunit）是組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式，包括以下：中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）246-257二、推薦意見收治腦卒中患者的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))或神經(jīng)內(nèi)科病房(Ⅱ級(jí)推薦)接受治療。

中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）246-257第四部分

急性期診斷與治療

評(píng)估和診斷

一般處理

特異性治療

急性期并發(fā)癥的處理

中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）246-257評(píng)估和診斷234516病史和體征腦病變與血管病變檢查實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇診斷病因分型診斷流程中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）246-257一、病史和體征病史采集：詢問癥狀出現(xiàn)的時(shí)間最為重要。其他包括神經(jīng)癥狀發(fā)生及進(jìn)展特征，心腦血管病危險(xiǎn)因素，用藥史、藥物濫用、偏頭痛、癇性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷及妊娠史等。一般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)體檢：評(píng)估氣道、呼吸和循環(huán)功能后，立即進(jìn)行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)體檢。中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）246-257中國腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表(1995)

美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS)

斯堪的納維亞腦卒中量表(SSS)可用腦卒中量表評(píng)估病情嚴(yán)重程度的常用量表

一、病史和體征中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）246-257二、腦病變與血管病變檢查平掃CT：首選多模式CT：尚未肯定

標(biāo)準(zhǔn)MRI:(T1加權(quán)、T2加權(quán)及質(zhì)子相)有費(fèi)用較高、檢查時(shí)間長及患者本身的禁忌證等局限多模式MRI：包括彌散加權(quán)成像(DWl)、灌注加權(quán)成像(PWl)、水抑制成像(FLAIR)和梯度回波(GRE)等。

頸動(dòng)脈雙功超聲經(jīng)顱多普勒(TCD)磁共振血管成像(MRA)CT血管成像(CTA)數(shù)字減影血管造影(DSA)

腦病變檢查血管病變檢查

中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）246-257三、實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇

平掃腦CT或MRI血糖、血脂肝腎功能和電解質(zhì)心電圖和心肌缺血標(biāo)志物全血計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)凝血酶原時(shí)間(Pr)國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)和活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)氧飽和度毒理學(xué)篩查血液酒精水平妊娠試驗(yàn)動(dòng)脈血?dú)夥治?若懷疑缺氧)腰穿(懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT未顯示或懷疑腦卒中繼發(fā)于感染性疾病)腦電圖(懷疑癇性發(fā)作)胸部X線檢查所有患者都應(yīng)做的檢查

部分患者必要時(shí)可選擇的檢查中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）246-257四、診斷

急性起病局灶性神經(jīng)功能缺損（一側(cè)面部或肢體無力或麻木，語言障礙等），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損。癥狀和體征持續(xù)時(shí)間不限（當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血病灶時(shí)），或持續(xù)24h小時(shí)以上（當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時(shí)）。急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）246-257排除非血管性病因腦CT/MRI排除腦出血五、缺血性卒中病因分型當(dāng)前國際廣泛使用TOAST分型中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）246-257六、診斷流程急性缺血性腦卒中診斷流程應(yīng)包括如下5個(gè)步驟：中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）246-257七、推薦意見

對(duì)所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT或MRI檢查(Ⅰ級(jí)推薦)在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT檢查(Ⅰ級(jí)推薦)應(yīng)進(jìn)行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查(Ⅰ級(jí)推薦)所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查(Ⅰ級(jí)推薦)用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估同情程度(Ⅱ級(jí)推薦)應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查(Ⅱ級(jí)推薦)，但在癥狀出現(xiàn)6h內(nèi)不過分強(qiáng)調(diào)此類檢查根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷(Ⅰ級(jí)推薦)中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）246-257一般處理234516血壓控制呼吸與吸氧心臟監(jiān)測與心臟病處理體溫控制血糖控制營養(yǎng)支持中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）246-257一、呼吸與吸氧必要時(shí)吸氧，應(yīng)維持氧飽和度﹥94%。氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸。無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）246-257二、心臟監(jiān)測與心臟病變處理腦梗死后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，以便早期發(fā)現(xiàn)心臟病變并進(jìn)行相應(yīng)處理。避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的要物。中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）246-257三、體溫控制對(duì)體溫升高的患者應(yīng)明確發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。對(duì)體溫＞38℃的患者應(yīng)給予退熱措施。中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）246-257四、血壓控制約70%的缺血性腦卒中患者急性期血壓升高，原因包括：疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高、意識(shí)模糊、焦慮、腦卒中后應(yīng)激狀態(tài)、病前存在高血壓等。多數(shù)患者在腦卒中后24h內(nèi)血壓自發(fā)降低。病情穩(wěn)定而無顱內(nèi)高壓或其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，24h后血壓水平基本可反映其病前水平。目前關(guān)于腦卒中后早期是否應(yīng)該立即降壓、降壓目標(biāo)值、腦卒中后何時(shí)開始恢復(fù)原用降血壓藥及降壓藥物的選擇等問題尚缺乏可靠研究證據(jù)。國內(nèi)研究顯示，入院后約1.4%的患者收縮壓≥220mmHg，5.6%的患者舒張壓≥120mmHg。高血壓

中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）246-257四、血壓控制腦卒中患者低血壓可能的原因有主動(dòng)脈夾層、血容量減少以及心腧量減少等。應(yīng)積極查明原因，給予相應(yīng)處理。低血壓

中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）246-257四、血壓控制推薦意見準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可予緩慢降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時(shí)可靜脈使用短效藥（如拉貝洛爾、尼卡地平等），最好用微量輸液泵，避免血壓降得過低。卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≥140mmHg/90mmHg，無禁忌癥，可與起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥或開始啟動(dòng)降壓治療。腦卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施?？伸o脈輸注0.9%氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的心臟問題。中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）246-257五、血糖控制約40%的患者存在腦卒中后高血糖，對(duì)預(yù)后不利。目前公認(rèn)應(yīng)對(duì)腦卒中后高血糖進(jìn)行控制，但對(duì)采用何種降血糖措施及目標(biāo)血糖值僅有少數(shù)RCT，目前還無最后結(jié)論。腦卒中后低血糖發(fā)生率較低，盡管缺乏對(duì)其處理的臨床試驗(yàn)，但因低血糖可直接導(dǎo)致腦缺血損傷和水腫加重，而對(duì)預(yù)后不利，故應(yīng)盡快糾正低血糖。高血糖低血糖

中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）246-257五、血糖控制推薦意見血糖超過10mmol/L時(shí)給予胰島素治療。應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測血糖，血糖值可控制在7.7-10mmol/L血糖低于3.3mmol／L時(shí)給予10％—20％葡萄糖口服或注射治療。中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）246-257六、營養(yǎng)支持腦卒中后由于嘔吐、吞咽困難可引起脫水及營養(yǎng)不良，可導(dǎo)致神經(jīng)功能恢復(fù)減慢。應(yīng)重視腦卒中后液體及營養(yǎng)狀況評(píng)估，必要時(shí)給予補(bǔ)液和營養(yǎng)支持。中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）246-257六、營養(yǎng)支持推薦意見正常經(jīng)口進(jìn)食者無需額外補(bǔ)充營養(yǎng)。不能正常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻飼，持續(xù)時(shí)間長者可行胃造口管飼補(bǔ)充營養(yǎng)。中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）246-257特異性治療特異性治療改善腦血循環(huán)神經(jīng)保護(hù)中醫(yī)中藥其他療法中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）246-257改善血液循環(huán)234516溶栓抗血小板抗凝降纖擴(kuò)容擴(kuò)張血管中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）246-257一、溶栓溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)血流措施，重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）和尿激酶（UK）是我國目前使用的主要溶栓藥，目前認(rèn)為有效搶救半暗帶組織的時(shí)間窗為4.5h內(nèi)或6h內(nèi)。中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）246-257一、溶栓A.有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀。B．癥狀出現(xiàn)＜3h。C．年齡≧18歲。D．患者或家屬簽署知情同意書rtPA靜脈溶栓適應(yīng)證（3h內(nèi)）：中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）246-257一、溶栓1.近3個(gè)月有重大頭顱外傷史或卒中史。2.可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血。3.近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺。4.既往有顱內(nèi)出血。5.顱內(nèi)腫瘤，動(dòng)靜脈畸形，動(dòng)脈瘤。6.近期內(nèi)有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)。7.血壓：收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHg8.活動(dòng)性內(nèi)出血。9.血小板計(jì)數(shù)低于100x109／L。10.48h內(nèi)接受過肝素治療(APTT超出正常范圍)。11.已口服抗凝藥INR>1.7或PT>15。12.目前正在使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查異常。13.血糖<2.7mmolL。14.CT提示多腦葉梗死（低密度影>1/3大腦半球）。中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）246-257rtPA靜脈溶栓禁忌證（3h內(nèi)）：一、溶栓rtPA靜脈溶栓相對(duì)禁忌證（3h內(nèi)）：下列情況需謹(jǐn)慎考慮和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險(xiǎn)與獲益（即雖然存在一項(xiàng)或多項(xiàng)相對(duì)禁忌癥，但并非絕對(duì)不能溶栓）A.輕型卒中或癥狀快速改善的卒中。B．妊娠。C．癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀。D．近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)或有嚴(yán)重外傷E.近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血F.近3個(gè)月有心肌梗死病史中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）246-257一、溶栓A.有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀。B．癥狀持續(xù)3-4.5h。C．年齡≧18歲。D．患者或家屬簽署知情同意書rtPA靜脈溶栓適應(yīng)證（3-4.5h內(nèi)）：中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）246-257一、溶栓rtPA靜脈溶栓禁忌證（3-4.5h內(nèi)）與（3h）禁忌癥相同中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）246-257一、溶栓A.年齡>80歲。B．嚴(yán)重腦梗死，NIHSS>25分。C．口服抗凝劑，不考慮INR值D．有糖尿病、缺血性卒中史rtPA靜脈溶栓相對(duì)禁忌證（3-4.5h內(nèi)）：在3h基礎(chǔ)上補(bǔ)充如下：中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）246-257一、溶栓1.有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀。2.癥狀出現(xiàn)﹤6h。3.年齡18-80歲。4.意識(shí)清楚或嗜睡。5.腦CT無明顯早期腦梗死低密度改變。6.患者或家屬簽署知情同意書。與（3h）禁忌癥相同中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）246-257尿激酶靜脈溶栓（6h內(nèi)）：適應(yīng)癥禁忌癥一、溶栓A．將患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)B．定期進(jìn)行血壓和神經(jīng)功能評(píng)估，靜脈溶栓治療中及結(jié)束后2h內(nèi)，每15min進(jìn)行一次血壓測量和神經(jīng)功能評(píng)估；然后每30min1次，持續(xù)6h；以后每小時(shí)1次，直至24h。C.如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，或神經(jīng)癥狀體征惡化，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查。D．如收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測次數(shù)，并給予降壓藥物F．鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測壓管應(yīng)延遲安置G．溶栓24小時(shí)后，給予抗凝藥、抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦CT/MRI靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理：中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）246-257一、溶栓對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))和3～4.5h(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證和禁忌癥嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。

使用方法：rtPA0.9mg／kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注，其中10％在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))靜脈溶栓的推薦意見：中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）246-257一、溶栓發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇患者使用方法：尿激酶100萬-150萬IU，溶于生理鹽水100-200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))靜脈溶栓的推薦意見：中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）246-257一、溶栓不推薦在臨床試驗(yàn)以外使用其他溶栓藥物(Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))靜脈溶栓的推薦意見：中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）246-257一、溶栓靜脈溶栓是血管再通的首選方法（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)盡可能較少時(shí)間延誤（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。發(fā)病6小時(shí)內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。血管內(nèi)介入治療中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）246-257一、溶栓由后循環(huán)大動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓。雖目前有在發(fā)病24h內(nèi)使用的經(jīng)驗(yàn)，但也應(yīng)盡早進(jìn)行避免時(shí)間延誤（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）機(jī)械取栓在嚴(yán)格選擇患者的情況下單用或與藥物溶栓合用可能對(duì)血管再通有效（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)），但臨床效果還需更多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證。對(duì)靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機(jī)械取栓可能是合理的（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）血管內(nèi)介入治療中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）246-257一、溶栓對(duì)于靜脈溶栓無效的大動(dòng)脈閉塞患者，進(jìn)行補(bǔ)救性動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓（發(fā)病8h內(nèi)）可能是合理的（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）緊急動(dòng)脈支架和血管成型術(shù)的獲益尚未證實(shí)，應(yīng)限于臨床試驗(yàn)的環(huán)境下使用（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）血管內(nèi)介入治療中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）246-257二、抗血小板推薦意見1對(duì)于不符合溶栓適應(yīng)癥且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg／d(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))急性期后可改為預(yù)防劑量(50-325mg／d)2溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))3對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）246-257三、抗凝推薦意見1對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))2關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、效益比后慎重選擇(Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))3特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）246-257三、抗凝推薦意見4同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄者，用抗凝劑待研究（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）新推薦5凝血酶抑制劑待進(jìn)一步研究證實(shí)，只在研究中或個(gè)體化使用（Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）新推薦中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）246-257降纖擴(kuò)容對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))對(duì)于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))擴(kuò)血管對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))四、降纖、擴(kuò)容、擴(kuò)血管推薦意見中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）246-257五、其他推薦療法1丁基苯酞：多個(gè)多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示其改善神經(jīng)功能。（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）新推薦2人尿激肽原酶：一個(gè)多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)提示改善功能結(jié)局。（根據(jù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)個(gè)體化使用）（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）新推薦中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）246-257神經(jīng)保護(hù)常用神經(jīng)保護(hù)劑的臨床研究現(xiàn)狀：

依達(dá)拉奉、胞二磷膽堿、cerebrolysin（腦活素）等在國內(nèi)使用較廣，國內(nèi)外有一些隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)或Merta-分析研究其療效和安全性，但有不一致的研究結(jié)果。他?。阂粋€(gè)小樣本試驗(yàn)提示急性期停用他汀與3個(gè)月時(shí)不良結(jié)局增加相關(guān)推薦意見：神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）：缺血性卒中起病前已服用他汀可繼續(xù)使用（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù),新推薦）；一些有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的藥物可根據(jù)具體情況個(gè)體化使用（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)，新推薦）中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）246-257中醫(yī)中藥推薦意見中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量RCT進(jìn)一步證實(shí)建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))或中成藥治療（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）246-257急性期并發(fā)癥的處理2345167腦水腫與顱內(nèi)壓增高出血轉(zhuǎn)化癲癇吞咽困難肺炎排尿障礙與尿路感染深靜脈血栓形成和肺栓塞中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）246-257一、腦水腫與顱內(nèi)壓增高推薦意見臥床，床頭可抬高至20度至45度。避免頭頸部過度扭曲及引起顱內(nèi)壓增高的其他因素，如激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等（Ⅰ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）可使用甘露醇靜脈滴注（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；必要時(shí)也可選用甘油果糖和速尿等（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）對(duì)于發(fā)病48h內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高且無禁忌癥者，建議請(qǐng)腦外科會(huì)診考慮減壓手術(shù)（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；60歲以上（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；壓迫腦干的大面積小腦梗死可請(qǐng)腦外科會(huì)診協(xié)助處理（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）246-257二、出血轉(zhuǎn)化推薦意見癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓治療等致出血藥物（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；與抗凝和溶栓相關(guān)的出血處理參見腦出血指南。何時(shí)開始抗凝和抗血小板治療：對(duì)需要抗栓治療的患者可于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10d-數(shù)周后開始抗栓治療；對(duì)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林中華神經(jīng)科雜志，2015，