培訓(xùn)資料-早期達(dá)標(biāo)更多獲益何德化

早期達(dá)標(biāo)，更多獲益優(yōu)化高血壓管理新策略何德化廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科主要內(nèi)容12“降壓達(dá)標(biāo)，挽救生命〞是高血壓治療的目標(biāo)“早期達(dá)標(biāo)，更多獲益〞是高血壓管理新策略主要內(nèi)容12“降壓達(dá)標(biāo)，挽救生命〞是高血壓治療的目標(biāo)“早期達(dá)標(biāo)，更多獲益〞是高血壓管理新策略血壓控制欠佳是心腦血管病死亡的主要原因51%的腦血管病死亡、45%的缺血性心臟病死亡與血壓控制欠佳有關(guān)；全球13%的死亡與高血壓相關(guān)，位居引起死亡的十大危險(xiǎn)因素之首WHOreports:globalhealthrisks-mortalityandburdenofdiseaseattributabletoselectedmajorrisks2021WHO全球健康風(fēng)險(xiǎn)：特定危險(xiǎn)因素導(dǎo)致的全球死亡和疾病負(fù)擔(dān)報(bào)告：腦血管病死亡心臟病死亡高血壓相關(guān)死亡其他因素相關(guān)死亡血壓的小幅下降即可明顯減少心腦血管事件和死亡Verdecchiaetal.JHypertens.2021;28:1356-1365.(30項(xiàng)試驗(yàn);n=221,024)SBP下降5mmHgDBP下降2mmHg心肌梗死、卒中和心血管病死亡風(fēng)險(xiǎn)下降13%心肌梗死、卒中和心血管病死亡風(fēng)險(xiǎn)下降12%國(guó)際指南更新再次強(qiáng)調(diào)降壓的重要性降壓藥物帶來(lái)的獲益主要是血壓降低本身，不同降壓藥物帶來(lái)的特殊獲益只占很少的比重2021ESH高血壓指南JNC8高血壓指南高血壓治療的主要目的是血壓達(dá)標(biāo)，并維持達(dá)標(biāo)。2021版?中國(guó)高血壓防治指南?同樣強(qiáng)調(diào)：

血壓水平與腦卒中、冠心病事件的風(fēng)險(xiǎn)均呈連續(xù)、獨(dú)立、直接的正相關(guān)降低血壓是降壓藥物減少心腦血管事件的最主要原因48%中國(guó)達(dá)標(biāo)現(xiàn)狀：即使是1級(jí)高血壓，治療后血壓在140/90mmHg以上的病人比例仍高達(dá)48%胡大一等.中華心血管病雜志.2021年3月血壓＞140/90mmHg的患者比例2021年發(fā)表的ChinaStatus高血壓流行病學(xué)研究，調(diào)查22城市92家三甲醫(yī)院5086例高血壓患者。結(jié)果顯示，治療后仍有48%的1級(jí)高血壓患者血壓在140/90mmHg以上。53%60%CHEFS〔中國(guó)高血壓流行病學(xué)隨訪研究〕，N=169,871，平均隨訪8.3年心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比血壓正常者接受降壓治療NT<140/901.674.404321051.00circulation2021,118;1558-1566.風(fēng)險(xiǎn)比〔RR〕≥140/90治療后血壓140/90mmHg以上的病人，心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比是正常人群的4.4倍只有把血壓降到目標(biāo)值以下，才能最好地減少事件和死亡。“降壓達(dá)標(biāo)，挽救生命〞既是高血壓治療的目標(biāo)，也是中國(guó)高血壓管理需長(zhǎng)期堅(jiān)持的主題！主要內(nèi)容12“降壓達(dá)標(biāo)，挽救生命〞是高血壓治療的目標(biāo)“早期達(dá)標(biāo)，更多獲益〞是高血壓管理新策略讓病人早一點(diǎn)看到療效如何提高血壓達(dá)標(biāo)率和病人滿意度？早期達(dá)標(biāo)優(yōu)化高血壓管理新策略：——制定達(dá)標(biāo)好，達(dá)標(biāo)早的方案，提升高血壓病人的達(dá)標(biāo)率和滿意度。時(shí)間數(shù)周數(shù)月美國(guó)JNC8高血壓指南JNC8指南：1個(gè)月內(nèi)不達(dá)標(biāo)應(yīng)調(diào)整治療方案降壓治療的主要目的是降壓達(dá)標(biāo)并維持血壓達(dá)標(biāo)。若治療一個(gè)月內(nèi)血壓不能達(dá)標(biāo)，應(yīng)增加起始藥物的劑量或加用第二種降壓藥（噻嗪類利尿劑，CCB，ACEI，ARB）在美國(guó)JNC7高血壓指南發(fā)布10年后，JNC8指南委員會(huì)終于在2021年12月18日發(fā)布2021美國(guó)JNC8指南。AHA/ACC/CDC有效血壓控制科學(xué)聲明：

對(duì)2、3級(jí)高血壓病人推薦在2-4周評(píng)估血壓是否達(dá)標(biāo)，假設(shè)不達(dá)標(biāo)那么調(diào)整治療方案SBP＞160mmHg或DBP＞100mmHg〔2級(jí)及以上高血壓病人〕：推薦聯(lián)合使用兩種降壓藥生活方式干預(yù)并采用噻嗪類利尿劑聯(lián)合ACEI/ARB/CCB或考慮ACEI聯(lián)合CCB推薦在2-4周后評(píng)估是否達(dá)標(biāo)假設(shè)不達(dá)標(biāo)調(diào)整治療方案Hypertension.2021;00:000–000.薈萃分析：50%的降壓療效來(lái)自于治療第1周，大局部的降壓幅度來(lái)自于治療前4周，這支持了指南在4周或2-4周調(diào)整用藥的建議這項(xiàng)薈萃分析納入18項(xiàng)研究共4168名高血壓患者。研究結(jié)果說(shuō)明：在降壓治療開(kāi)始第1周，療效即可到達(dá)最大降壓療效的50%；大局部的降壓幅度來(lái)自于治療前4周血壓下降mmHg血壓下降mmHgHeart2021;97:1771e1775.治療前8周的平均SBP,DBP下降情況研究顯示：醫(yī)生和病人都期望較早控制血壓醫(yī)生對(duì)達(dá)標(biāo)時(shí)間的期望：63%期望1周內(nèi)起效，94%期望2周內(nèi)起效59%期望2周內(nèi)達(dá)標(biāo)，92%期望4周內(nèi)達(dá)標(biāo)病人對(duì)起效時(shí)間的期望：調(diào)研背景：19個(gè)城市，685名來(lái)自心內(nèi)科、腎內(nèi)科、神內(nèi)科、內(nèi)分泌科、老干科的醫(yī)生調(diào)研背景：北京253名心內(nèi)科醫(yī)生對(duì)病人期望的降壓起效時(shí)間的判斷醫(yī)學(xué)論壇報(bào)2021年12月31日，全科醫(yī)生周刊p12早期達(dá)標(biāo)〔達(dá)標(biāo)好，達(dá)標(biāo)早〕的更多獲益：3.顯著減少心腦血管事件2.盡早改善血管病變提高病人治療信心和依從性早期達(dá)標(biāo)〔達(dá)標(biāo)好，達(dá)標(biāo)早〕的更多獲益：3.顯著減少心腦血管事件2.盡早改善血管病變1.提高病人治療信心和依從性提升治療信心，減少停藥率，并減少達(dá)標(biāo)所需花費(fèi)血壓控制率低的主要原因之一是依從性差〔1〕醫(yī)生治療不積極〔2〕患者依從性差〔3〕缺乏慢病管理體系2021ESH/ESC高血壓指南：6個(gè)月后約1/3患者，1年后約一半患者停止起始治療方案血壓控制率低的主要原因：影響高血壓病人依從性的原因因感覺(jué)療效不佳，身體情況更糟而停藥療效不佳是高血壓病人依從性差的重要原因之一25%36%負(fù)擔(dān)不起治療費(fèi)用AmJMedSci2021;338(5):368–372.……調(diào)查顯示，半數(shù)高血壓患者存在不良情緒，

72%的患者想得到更好的血壓控制72%72%的患者在上一個(gè)月內(nèi)想過(guò)得到更好的血壓控制AmJMedSci2021;338(5):368–372.研究旨在研究治療失望情緒，健康認(rèn)知力，生活方式，患者惰性的因素對(duì)降壓療效的影響。入組85例高血壓患者50%50%的患者或多或少存在疾病、治療相關(guān)的焦慮、抑郁等不良情緒病人對(duì)治療的挫敗感與血壓控制差密切相關(guān)BloodPress.2003;12(1)49-55患者相關(guān)因素程度血壓不達(dá)標(biāo)率%（≥140/90mmHg）P值對(duì)控制高血壓不抱希望低780.006中80高89對(duì)治療的挫敗感低780.004中84高86對(duì)26個(gè)中心的醫(yī)生1周接診的2216名高血壓患者進(jìn)行調(diào)查，研究降壓治療中與血壓控制率低相關(guān)的患者因素。治療前6個(gè)月因降壓療效不佳而頻繁更換治療方案

顯著增加停藥風(fēng)險(xiǎn)治療開(kāi)始6個(gè)月內(nèi)沒(méi)有更換處方治療開(kāi)始6個(gè)月內(nèi)更換處方1次治療開(kāi)始6個(gè)月內(nèi)更換處方2次及以上開(kāi)始治療6個(gè)月后至3年的停藥風(fēng)險(xiǎn)CMAJ1999;160:41-6入組22000名新診斷的門診高血壓患者研究降壓療效和藥物種類對(duì)患者堅(jiān)持治療的影響7%25%數(shù)周內(nèi)達(dá)標(biāo)，患者依從性更高AJH2001;14:286–292如果服藥后療效不佳，患者可能會(huì)懷疑藥物是不是真的有效，并自行停藥。數(shù)周內(nèi)達(dá)標(biāo)比數(shù)月內(nèi)達(dá)標(biāo)，患者依從性更高。當(dāng)在治療初期，血壓有明顯下降，最好是達(dá)標(biāo)時(shí)，表明治療的效果和服藥的重要性得到肯定，這會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生積極的心理影響。影響高血壓病人依從性的原因因感覺(jué)療效不佳，身體情況更糟而停藥費(fèi)用高是高血壓病人依從性差的另一個(gè)重要原因25%36%負(fù)擔(dān)不起治療費(fèi)用AmJMedSci2021;338(5):368–372.……單藥治療假設(shè)不能早期達(dá)標(biāo)，那么需要加量或加藥，這無(wú)疑會(huì)增加治療費(fèi)用AHA/ACC/CDC有效血壓控制科學(xué)聲明：在治療早期評(píng)估是否達(dá)標(biāo)不達(dá)標(biāo)可能需要加量、加藥等JNC8高血壓指南中藥物滴定策略：起始單藥治療起始聯(lián)合治療2級(jí)及以上高血壓患者治療開(kāi)始2-4周后評(píng)估是否達(dá)標(biāo)，不達(dá)標(biāo)調(diào)整治療方案JNC8高血壓指南：治療開(kāi)始后一個(gè)月內(nèi)評(píng)估是否達(dá)標(biāo)，不達(dá)標(biāo)調(diào)整治療方案原藥加量加用第二種藥起始單藥治療加用第二種藥劑量調(diào)整ABC假設(shè)不達(dá)標(biāo)假設(shè)不達(dá)標(biāo)早期有效的降壓治療可以提高患者信心，提高患者治療的積極性和依從性，減少停藥率，從而提高降壓療效，減少心血管事件。早期達(dá)標(biāo)〔達(dá)標(biāo)好，達(dá)標(biāo)早〕的更多獲益：3.顯著減少心腦血管事件2.盡早改善血管病變1.提高病人治療信心和依從性綜合國(guó)內(nèi)外共識(shí)：高血壓本質(zhì)是心血管綜合征2005年ACC提出VHP〔血管-高血壓-預(yù)防〕：將血管疾病、高血壓和預(yù)防三者做為一個(gè)整體來(lái)對(duì)待2021年ASH：高血壓是一種“由多種病因相互作用所致、復(fù)雜的、進(jìn)行性的心血管綜合征〞2021中國(guó)高血壓防治指南：高血壓是一種“心血管綜合征〞應(yīng)根據(jù)心血管總體風(fēng)險(xiǎn)，決定治療措施應(yīng)關(guān)注對(duì)心血管危險(xiǎn)因素的綜合干預(yù)高血壓和血管損害共同導(dǎo)致器官損害和事件發(fā)生血管結(jié)構(gòu)和功能異常高血壓左心室肥厚等靶器官損害

卒中、心梗等心腦血管事件發(fā)生→死亡JournalofHypertension2021,31:000–000早期血壓達(dá)標(biāo)能盡早阻斷高血壓與血管間相互作用的惡性循環(huán)，延緩血管損害的進(jìn)展IMT、斑塊、PWV、脈壓等多個(gè)血管指標(biāo)是獨(dú)立于血壓的心血管事件預(yù)測(cè)因素頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度〔IMT〕和粥樣斑塊可獨(dú)立于血壓水平預(yù)測(cè)心血管事件1脈搏波傳導(dǎo)速度〔PWV〕增快是心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素1脈壓升高成為較強(qiáng)的冠心病事件預(yù)測(cè)因子。中華心血管病雜志.2021;39(7):579-616與2021歐洲指南的推薦完全一致2021版中國(guó)高血壓防治指南強(qiáng)調(diào)：早期達(dá)標(biāo)〔達(dá)標(biāo)好，達(dá)標(biāo)早〕的更多獲益：3.顯著減少心腦血管事件2.盡早改善血管病變1.提高病人治療信心和依從性1個(gè)月內(nèi)有效降壓可顯著減少心血管事件致死/非致死性心臟事件致死/非致死性腦卒中全因死亡心肌梗死心衰住院0.40.60.81.01.21.4早期降壓有效患者*(n=9336)非早期降壓有效患者(n=5663)*早期降壓有效：治療1個(gè)月時(shí)血壓下降20mmHg/10mmHg或以上**P<0.05;?P<0.01.****0.88(0.79–0.97)0.83(0.71–0.98)0.90(0.81–0.99)0.89(0.76–1.04)0.87(0.75–1.01)OddsRatio〔95%CI〕WeberMAetal.Lancet.2004;363:2022-31.早期標(biāo)一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲的臨床研究，15245名高心血管風(fēng)險(xiǎn)的高血壓患者入組，隨機(jī)分為CCB組和ARB組。早期達(dá)標(biāo)優(yōu)化高血壓管理新策略：——制定達(dá)標(biāo)好，達(dá)標(biāo)早的方案,使患者更多獲益提高病人治療信心和依從性盡早改善血管病變顯著減少心腦血管事件提升治療信