腦小血管病的規(guī)范化治療

腦小血管病

神經(jīng)內科1整理課件

腦小血管病定義

腦小血管病是指由于各種病因影響腦內小動脈、微動脈、毛細血管、微靜脈和小靜脈所導致的一系列臨床、影像、病理綜合征。主要表現(xiàn)為腔隙性腦梗死、腦出血、皮質下白質病變、腦微出血和微梗死。2整理課件

腦小血管分布3整理課件腦小血管病的病因按照腦小血管病的病因可將其分為6大類：①小動脈硬化也稱為年齡和血管危險因素相關性小血管病，其最常見的危險因素是年齡、糖尿病以及高血壓，其中，高血壓的相關性最為明顯；②散發(fā)性或遺傳性腦淀粉樣血管病；CAA4整理課件

腦小血管病的病因

③其他遺傳性小血管病,如CADASIL,CARASIL、Fabry、遺傳性腦視網(wǎng)膜小血管?。虎苎仔曰蛎庖呓閷孕⊙懿?；如Wegener肉芽腫、風濕病、血管炎；⑤靜脈膠原化疾??；引起小靜脈增厚、閉塞；⑥其他腦小血管病,如放射后小血管病.5整理課件

小動脈硬化

動脈硬化的三種形式：動脈粥樣硬化〔atherosclerosis〕、動脈中層鈣化〔Manckeberg’sarteriosclerosis〕和小動脈硬化〔arteriolosclerosis〕。動脈粥樣硬化主要累及大血管如主動脈弓、頸動脈分叉部。小動脈硬化累及直徑＜300μm小動脈，玻璃樣變和纖維素樣壞死是主要形式，主要見于高血壓和老齡人。動脈中層鈣化多累及中型動脈，常見于四肢動脈，尤其下肢動脈，管壁中層變質和局部鈣化，多無明顯病癥而為X線檢查所發(fā)現(xiàn)。6整理課件血管病理改變血管病理改變主要包括：動脈粥樣硬化、小動脈硬化〔玻璃樣變/脂質透明樣變、纖維素樣壞死〕、淀粉樣變。7整理課件血管壁玻璃樣變(脂質透明樣變性)血管內膜受損后通透性增高，血漿蛋白滲入內膜下，凝固，呈均勻、嗜伊紅、無結構的物質。上述改變可使小動脈管壁增厚、變硬，管腔狹窄、甚至閉塞。玻璃樣變的小動脈由于中層平滑肌細胞變性和膠原沉積使血管對神經(jīng)和代謝調節(jié)的反響降低，進而影響腦血流的調節(jié)。8整理課件腦血管淀粉樣變性〔CAA〕大腦皮質及軟腦膜的小血管壁內的中層和彈力層有β淀粉樣物質沉積，從而導致血管壁壞死、出血；淀粉樣物質在大腦皮層、皮層下、軟腦膜中、小血管的中膜和外膜沉積為主要病理特征；主要見于皮質區(qū)、皮質下區(qū)軟膜動脈及其穿支。

剛果紅染色9整理課件CAA病例：微出血與白質病變10整理課件纖維素樣壞死

發(fā)生于結締組織和血管壁，是變態(tài)反響性結締組織病〔風濕病、類風濕性關節(jié)炎，SLE、結節(jié)性多動脈炎等〕和急進性高血壓的特征性病變。變性部位的組織結構逐漸消失，形成類似纖維素的物質〔不定形的蛋白質樣物質〕的沉積。鏡下，壞死組織成細絲、顆粒狀、紅染的纖維素〔纖維蛋白〕樣物質，聚集成片塊。纖維素樣壞死物質可能是腫脹、崩解的膠原纖維〔由于抗原-抗體復合物引發(fā)〕，或是沉積于結締組織中的免疫球蛋白；也可以是由血液中滲出的纖維蛋白原轉變成的纖維素。并常伴有細胞碎片及/或炎細胞。11整理課件

腦小血管病發(fā)病機制

①小動脈管壁病變可導致缺血，如脂肪透明樣變、纖維素樣壞死，淀粉樣變，閉塞梗死、狹窄缺血。②小動脈管壁病變可導致出血性病變，如淀粉樣物質在管壁沉積等。③迂曲或變細的血管可導致慢性腦缺血、缺氧、脫髓鞘。④毛細血管密度降低，在老年、白質疏松及AD患者中均存在毛細血管密度的降低。12整理課件兩種類型的腦小血管?。阂环N是彌漫性微動脈?。涣硪环N是較大的動脈病，主要發(fā)生在穿支動脈起始部或近端。彌漫性微動脈病系由于微動脈纖維玻璃樣變，內皮細胞、基底膜、平滑肌細胞、膠原蛋白缺陷，導致多發(fā)性微小梗死和白質疏松較大的動脈病系由于小動脈粥樣硬化，導致單個或數(shù)個較大的腔隙灶。13整理課件

腦白質病變的機制

一是慢性低灌注；二是腦血管自動調節(jié)能力障礙；血腦屏障通透性增高，血漿蛋白成分滲漏進入血管壁和周圍腦組織。14整理課件

微出血

血管壁損傷微小動脈瘤形成淀粉樣物質沉淀引起局部發(fā)生炎性改變、血管壁破壞、血漿成分滲出顯微鏡下微出血：病灶大小約0.5-5.0mm，常為多發(fā)，不伴有臨床病癥；與高血壓和年齡相關那么多發(fā)生在基底節(jié)區(qū)和橋腦，與淀粉樣血管病相關那么多分布于大腦和小腦的皮質區(qū)域15整理課件腦小血管病臨床表現(xiàn)腦小血管病急性發(fā)作表現(xiàn)為腔隙性腦梗死或者腦實質出血。同時，患者的缺血性腦卒中復發(fā)風險增加，腦出血血腫容易擴大16整理課件

腦小血管病臨床表現(xiàn)

慢性腦小血管病變主要依靠神經(jīng)影像學來進行診斷，突出表現(xiàn)為腦白質病變或者腦微出血。臨床缺乏特異性表現(xiàn)，可以沒有病癥。嚴重的腦白質病變可以引起認知功能下降(血管性癡呆)、抑郁、步態(tài)障礙、吞咽和排尿功能異常。認知功能障礙以執(zhí)行和注意功能下降為主要特征，記憶功能相對完整。近年來一些研究認為腦小血管病變也是引起老年性癡呆的原因之一17整理課件腦小血管病影像學檢查腦小血管病的臨床表現(xiàn)復雜多樣，起病形式可急可緩，缺乏特異性。診斷主要依靠實驗室檢查，包括腦小血管結構和功能檢查。一、磁共振成像(magneticresonanceimaging，MRI)MRI是目前檢測腦小血管病最重要的工具。常規(guī)MRI檢查序列應當包括：T1加權成像、T2加權成像、軸位彌散加權成像(diffusionweightedimaging，DWI)、T2液體衰減反轉恢復序列(fluidattenuatedinversionrecovery，F(xiàn)LAIR)、T2加權梯度回波序列(gradient-recalledecho，GRE)或磁敏感加權成像(susceptibilityweightedimaging，SWI)。1.5TMRI可以滿足臨床檢查需要，3TMRI更優(yōu)，可以顯示微小梗死18整理課件腦小血管病影像學檢查

MRI的標志性改變?yōu)樾掳l(fā)小的皮質下梗死、腔隙、白質高信號、血管周圍間隙以及微出血。此外，腦萎縮也被認為與腦小血管病有關。(一)新發(fā)小的皮質下梗死新發(fā)小的皮質下梗死定義為：顯示穿支動脈供血區(qū)的新發(fā)腔隙性梗死，引起相關臨床病癥。軸位切面顯示急性期梗死直徑小于20mm，冠狀位或矢狀位可以超過20mm。DWI對很小的病變也非常敏感，病灶直徑?jīng)]有下限。少數(shù)病例的DWI會出現(xiàn)假陰性結果。19整理課件

腦小血管病影像學檢查

(二)可能為血管起源的腔隙?？赡転檠芷鹪吹那幌抖x為：圓形或卵圓形，直徑為3～15mm，分布于皮質下，充滿與腦脊液相同的信號，與穿支動脈供血區(qū)陳舊梗死或者出血相關。在T2-FLAIR表現(xiàn)為中心腦脊液樣低信號，周邊繞以高信號環(huán)。在T2-FLAIR上也可以表現(xiàn)為高信號，但是在T1、T2和其他序列顯示為腦脊液樣信號。20整理課件

腦小血管病影像學檢查

(三)可能為血管起源的白質高信號可能為血管起源的白質高信號定義為：腦白質異常信號，病變范圍可以大小不等，在T2或T2-FLAIR序列上呈高信號，T1呈等信號或低信號，取決于序列參數(shù)和病變的嚴重程度，其內無空腔，與腦脊液信號不同。21整理課件腦小血管病影像學檢查

(四)血管周圍間隙血管周圍間隙定義為：包繞血管、沿著血管走行的間隙。間隙中充滿液體信號，穿過灰質或白質，是環(huán)繞在動脈、小動脈、靜脈和小靜脈周圍的腦外液體間隙，自腦外表穿入腦實質而形成。血管周圍間隙在所有序列上的信號與腦脊液相同。成像平面與血管走行平行時呈線型，與血管走行垂直時呈圓形或卵圓形，直徑通常小于3mm?？纱┻^半球白質向心性走行，中腦、小腦罕見。在基底節(jié)下部最為明顯，局部擴大，甚至可達10～20mm，引起占位效應22整理課件腦小血管病影像學檢查

(五)腦微出血腦微出血定義為：在T2*GRE和其他對磁化效應敏感的序列顯示出以下變化：①小圓形或卵圓形、邊界清楚、均質性、信號缺失灶；②直徑2～5mm，最大不超過10mm；③病灶為腦實質圍繞；④T2*GRE序列上顯示高光溢出(blooming)效應；⑤相應部位的T1、T2序列上沒有顯示出高信號；⑥與其他類似情況相鑒別，如鐵或鈣沉積、骨頭、血管流空等；⑦排除外傷彌漫性軸索損傷[19]。高光溢出效應是指T2*GRE影像學上顯示的微量出血面積應比實際含鐵血管素沉著面積大。T2*GRE顯示病灶較病理或T2顯示的病灶體積更大。高敏感系列如3T或更高場強的檢查以及磁敏感成像顯示的微量出血更為清晰，但也容易受到鐵和鈣化沉積、靜脈中的脫氧血紅蛋白和高光溢出效應等其他因素的影響。23整理課件腦小血管病影像學檢查

(六)腦萎縮腦小血管病引起的腦萎縮指的是腦體積減少，但與特定的、大體局灶性損傷如外傷和腦梗死無關。不包括腦梗死所致的局部體積減少。24整理課件腦小血管病影像學檢查

(七)腦微梗死腦微梗死的平均直徑為0.2～1.0mm，常規(guī)的MRI無法發(fā)現(xiàn)。微梗死急性期在DWI可以表現(xiàn)為高信號，在表觀彌散系數(shù)成像中那么表現(xiàn)為低信號源性或卵圓形病灶,淀粉樣血管病常可發(fā)現(xiàn)皮質下的微梗死。25整理課件CSVD的影像學表現(xiàn)形式腔隙性梗死〔Lacunarinfarcts〕腦白質病變〔Whitematterlesions〕微出血〔Microbleeds〕血管周圍間隙擴大〔Dilatedperivascularspace〕26整理課件腦小血管病診斷推薦意見①腦小血管病可發(fā)生于不同年齡人群，其中以老年人高血壓及淀粉樣血管病相關的小血管病最為多見。②老年人出現(xiàn)漸進性行走困難、吞咽困難、二便失禁或者認知功能下降，應該考慮可能為腦小血管病。③大局部腔隙性腦梗死和腦出血可由腦小血管病引起。27整理課件

腦小血管病診斷推薦意見

④目前臨床上沒有直接顯示腦小血管病的檢查方法。頭顱MRI是檢查腦小血管病最重要的手段。推薦常規(guī)檢查序列包括T1、T2、T2*GRE、T2-FLAIR和DWI。這種序列組合可以滿足診斷腦小血管病變引起的腔隙性腦梗死、腦出血、腦微出血和白質病變的需要。增加SWI可以更加敏感地反映腦微出血信息。⑤腦小血管病在MRI影像學上的表現(xiàn)主要有：新發(fā)小的皮質下梗死、可能血管起源的腔隙、可能血管起源的白質高信號、血管周圍間隙、腦微出血和腦萎縮。⑥描述腦小血管病變時應該注意其分布和數(shù)量。腦微出血和腦白質病變可以記錄其分布如腦葉、腦深部灰質區(qū)或者幕下等區(qū)域。高血壓腦出血多分布于丘腦、殼核、腦橋和小腦半球；而淀粉樣血管病那么多分布于腦葉和小腦半球28整理課件

腦小血管病診斷推薦意見

⑦頭顱CT在腦出血即刻顯示為高密度，對腦出血的診斷有很高的特異度和敏感度，但對腔隙性腦梗死和腦白質病變診斷不敏感，不能顯示腦的微出血和微梗死。⑧對于腦小血管病患者，應當常規(guī)借助彩色眼底照相等手段對眼底視網(wǎng)膜小血管情況進行評估與記錄。⑨動脈硬化性大血管病常合并腦小血管病。29整理課件腦小血管病的治療一、對因治療對于年齡和血管危險因素相關性小血管病需要控制血管危險因素并進行抗動脈硬化治療。腦小血管炎可見于原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎或繼發(fā)于系統(tǒng)性血管炎，其治療方案可參考相關指南[34]。遺傳性腦小血管病中，只有Fabry病具有特異的對因治療方案，α-半乳糖苷酶替代療法已被證實有效30整理課件

腦小血管病的治療

二、控制血壓對于年齡和血管危險因素相關性小血管病，無論是一級預防還是二級預防，高血壓都是最重要的、可控的危險因素，控制血壓可預防腦梗死或腦出血的發(fā)生。對于存在腦小血管病的患者，是否強化降壓治療更為有效，尚無足夠證據(jù)。對新發(fā)皮質下小卒中的患者，可以考慮更為積極的降壓方案，將收縮壓降至130mmHg以下31整理課件

腦小血管病的治療

三、抗血小板藥物鑒于腦小血管病發(fā)病機制中有小血管閉塞、血栓形成和血小板活化的參與，使用抗血小板藥物有一定的理論根據(jù)。但是另外一個重要原因是腦小動脈血管壁透明樣變或者淀粉樣變性與動脈粥樣硬化的病理變化不同，使用抗栓治療效果不如大血管性腦卒中。目前尚缺乏相應的研究資料支持缺血性腦小血管病的一級預防中抗血小板藥物的有效性，臨床上參照心腦血管病的整體風險評估來決定選用。對于病癥性新發(fā)皮質下小梗死灶的二級預防仍然需要選用抗血小板藥物，可以選用的藥物包括阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑。32整理課件

腦小血管病的治療

多項研究結果顯示長期聯(lián)合使用兩種抗血小板藥物會增加腦出血的風險，弊大于利。SPS3研究結果顯示，與單用阿司匹林相比，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙重抗血小板治療，并不能減少腦卒中的復發(fā)風險，反而增加了腦出血的風險。很多病癥性皮質下小梗死的患者可能同時合并多發(fā)腔隙、白質高信號、微出血，這時出血風險會增加，對于這局部患者如果需要應用抗血小板治療，西洛他唑可能是更好的選擇33整理課件

腦小血管病的治療

腦白質病變合并少量微出血灶(5個以下)時，可以使用抗血小板藥物防治缺血性腦卒中。但是對于腦出血風險高的患者，如收縮壓>180mmHg，微出血灶數(shù)目≥5個[41]，應該慎用此類藥物。34整理課件

腦小血管病的治療

淀粉樣小血管病常與腦白質病變、腔隙性腦梗死、微出血以及腦出血共存。腦出血很容易復發(fā)，選擇抗血小板藥物時應該格外謹慎。35整理課件

腦小血管病的治療

高血壓性腦出血后，如果需要使用抗血小板藥物，必然會增加腦出血的概率。但是假設出血半年后應用，腦出血的風險會明顯降低36整理課件腦小血管病的治療四、抗凝治療為預防心房顫抖引發(fā)腦卒中而使用的抗凝治療，包括華法林、達比加群和利伐沙班等，都會增加腦出血的風險。假設同時合并腦小血管病，特別是伴有腦微出血的患者，應用抗凝治療后，腦出血的風險可增加7～10倍，絕對風險約為1%37整理課件

五、他汀類調脂藥物

腦小血管病的主要病理改變并非動脈粥樣硬化，至今沒有針對小血管病是否應使用他汀類藥物的臨床研究。使用他汀類藥物是否會增加腦出血風險至今也沒有定論。穿支動脈起始部微粥瘤也可表現(xiàn)為小動脈病變，臨床較難鑒別，使用他汀類藥物對此類患者可能有效。38整理課件

遺傳相關性腦小血管病

CADASIL;CARASILAnderson–Fabry病

COL4A1單基因突變

Susac’s綜合征

MELAS綜合征39整理課件CADASIL伴皮質下梗死和白質腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病〔cerebralautosomaldominantarteriopathywithsubcorticalinfarctsandleukoencephalopathy，CADSIL〕，19號染色體上的Notch3基因突變所致的遺傳性腦小血管病，表現(xiàn)為皮質下缺血事件。臨床表現(xiàn)：復發(fā)性卒中、偏頭痛〔亞洲少見〕、情感障礙和進行性認知損害。臨床過程變異較大〔即使來自同一家庭成員〕。缺乏卒中危險因素。MRI上顳極和外囊受累有特征性。屬于單基因病，其確切的流調資料尚不確定。防止使用阿司匹林治療。皮膚活檢：血管壁嗜鋨顆粒〔Notch3蛋白〕沉積是其顯著的病理改變。40整理課件

CADASIL：顳極、外囊

41整理課件CARASIL

伴皮層下梗死和白質病變的常染色體隱性遺傳腦動脈病〔cerebralautosomalrecessivearteriopathywithsubcorticalinfarctsandleukoencephalopathy，CARASIL〕又稱青年發(fā)病的Binswanger樣白質腦病伴禿頭和腰痛；CARASIL少見，已經(jīng)報道的50例主要來自日本和中國；編碼色氨酸蛋白酶的HTRA1基因與CARASIL相關；20~40歲發(fā)生的禿頭和中下部腰背痛具有臨床特征性。42整理課件Fabry病：