凝血因子檢查

工程14凝血因子檢查1整理課件模塊1內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的檢驗

2整理課件根底理論血液離開血管數(shù)分鐘后，血液就由流動的溶膠狀態(tài)變成不能流動的膠凍狀凝塊，這一過程稱為血液凝固〔blood

coagulation〕或血凝。在凝血過程中，血漿中的纖維蛋白源轉變?yōu)椴蝗艿难w維。血纖維交織成網(wǎng)，將很多血細胞網(wǎng)羅在內(nèi)，形成血凝塊。血液凝固后1-2小時，血凝塊又發(fā)生回縮，并釋出淡黃色的液體，稱為血清。3整理課件血液離體，血細胞下沉。上層析出的黃色清亮液體是血清？還是血漿？4整理課件血漿：離開血管的全血經(jīng)抗凝處理后，通過離心沉淀，所獲得的不含細胞成分的液體，即血漿。血清：離體的血液凝固之后，經(jīng)血凝塊聚縮釋出的液體，即血清。血清與血漿的區(qū)別：主要在于血清不含纖維蛋白原。纖維蛋白原能轉換成纖維蛋白，具有凝血作用。

5整理課件血液凝固定義：血液由流動的液體狀態(tài)變成不能流動的凝膠狀態(tài)的過程。方式：激活凝血系統(tǒng)，使血漿中纖維蛋白原纖維蛋白，形成纖維蛋白網(wǎng)加固血小板血栓〔有效止血〕。6整理課件血管損傷暴露血管內(nèi)皮下膠原血小板激活〔粘附、聚集、釋放〕血小板止血栓血凝塊形成血管收縮凝血系統(tǒng)激活纖維蛋白形成7整理課件8整理課件〔一〕凝血因子(bloodclottingfactor)定義：血漿與組織中直接參與血液凝固的物質(zhì)。種類：13種〔其中FVI是FVa，實為12種)。9整理課件因子10整理課件凝血因子的特點①除Ca2+和磷脂外，其余凝血因子均為蛋白質(zhì)②除FIII〔組織因子〕外，其他凝血因子均存在于新鮮血漿中，F(xiàn)Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝臟合成，需維生素K參與。③凝血因子以無活性酶原形式存在血液中，經(jīng)其他酶水解后暴露或形成活性中心，才有活性，這一過程稱凝血因子的激活。激活后，在該因子右下角標上“a〞11整理課件④在凝血中起酶促作用的因子有FⅡ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、XIII、前激肽釋放酶。⑤在凝血中被消耗的因子是Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、XIII；最不穩(wěn)定的是Ⅴ、Ⅷ。12整理課件

a.凝血酶原激活物生成階段；

b.凝血酶原的激活；

c.纖維蛋白的生成〔二〕凝血的過程13整理課件

ⅩⅩaVa、Ca2+凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白14整理課件模塊1內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的檢驗

15整理課件內(nèi)源性凝血途徑定義：參與凝血的因子全部來自血液。外表激活：血液與帶負電荷的異物外表接觸而啟動凝血的過程。凝血使動因子為Ⅻ16整理課件17整理課件1、靜脈采血18整理課件2、活化局部凝血活酶時間測定〔APTT〕【實驗原理】在抗凝血中，參加足夠量的活化接觸因子激活劑〔如白陶土〕和局部凝血活酶〔代替血小板的磷脂〕，再參加適量的鈣離子即可滿足內(nèi)源凝血的全部條件。從參加鈣離子到血漿凝固所需的時間即稱為活化局部凝血活酶時間〔activatedpartialthromboplastintime,APTT〕。19整理課件APTT的長短反映了血漿中內(nèi)源凝血系統(tǒng)凝血因子〔Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ〕、共同途徑中凝血酶原、纖維蛋白原和因子Ⅴ、Ⅹ的水平。本試驗是目前最常用的檢查內(nèi)源凝血系統(tǒng)敏感的篩選試驗。20整理課件【試劑】1．受檢血漿以0.109mol/L枸櫞酸鈉溶液1:9抗凝，3000r/min，離心5～10min，獲貧血小板血漿。2．4%白陶土-腦磷脂懸液〔同ACT〕。3．0.025mol/L氯化鈣溶液。21整理課件【操作方法】1．受檢血漿、白陶土-腦磷脂懸液各0.1ml，混勻，37οC水浴3min，其間輕輕振搖數(shù)次。2．參加0.025mol/L氯化鈣溶液0.1ml，立即啟動秒表，不停振搖并觀察出現(xiàn)纖維蛋白絲的時間。重復2次，取平均值，同時作正常對照。22整理課件【參考值】

男性：37±3.3(31.5～43.5)s。女性：37.5±2.8(32～43)s。受檢者的測定值較正常對照延長超過10s以上才有病理意義。23整理課件【質(zhì)量控制】1．抗凝劑與血液的比例要準確。2．標本放置不宜超過3h，溫育時間不宜少于3min。3．別離血漿時，離心速度和時間要夠，務必除去血小板，特別是用于肝素治療監(jiān)測時。4．假設正常對照延長，應重新配制試劑。5．APTT測定因所用的激活劑不同，以及局部凝血活酶來源及制備的不同，均可影響測定結果。6．用自動血液凝固儀測定APTT，可提高檢測速度和結果精確性，但儀器本身也會產(chǎn)生一定誤差，1995年國際血栓與止血委員會〔InternationalCommitteeofThrombosisandHaemostasis,ICTH〕和ICSH已開始合作研究應用APTT監(jiān)測肝素治療時的標準化問題。24整理課件【臨床意義】根本與凝血時間意義相同，但敏感性高。目前所用的大多數(shù)APTT測定方法，凡當血漿凝血因子低于正常水平的15%～30%即可異常。1．APTT延長〔超過正常對照10s以上〕主要用于發(fā)現(xiàn)輕型的血友病。雖可檢出因子Ⅷ：C水平低于25%甲型血友病，但對亞臨床血友病〔因子Ⅷ大于25%〕和血友病攜帶者敏感性欠佳。結果延長也見于因子Ⅸ〔血友病乙〕、Ⅺ和Ⅻ缺乏癥；血中抗凝物如凝血因子抑制物或肝素水平增高時；當凝血酶原、纖維蛋白原及因子Ⅴ、Ⅹ缺乏時也可延長，但敏感性略差；其他尚有肝病、DIC、大量輸入庫存血等。25整理課件2.APTT縮短見于DIC，血栓前狀態(tài)及血栓性疾病。3.肝素治療的監(jiān)護APTT對血漿肝素的濃度很為敏感，故是目前廣泛應用的實驗室監(jiān)護指標。此時，要注意APTT測定結果必須與肝素治療范圍的血漿濃度呈線性關系，否那么不宜使用。一般在肝素治療期間，APTT維持在正常對照的1.5～3.0倍為宜。26整理課件模塊2外源性凝血系統(tǒng)的檢驗

27整理課件外源性凝血途徑定義：指始動凝血的組織因子來自組織，不是血液。凝血使動因子為Ⅲ/組織因子/TF

28整理課件29整理課件1、靜脈采血〔同前〕

2、血漿凝血酶原時間〔PT〕測定

【實驗原理】在受檢血漿中參加過量的組織凝血活酶和適量的鈣離子后，測其凝固時間為PT。是反映血漿中凝血酶原、因子V、Ⅶ、X及纖維蛋白原的試驗，也是外源性凝血系統(tǒng)常用的篩選試驗之一。30整理課件PT測定通常用于以下三種情況：〔1〕出血性疾病的病情觀察和出血及手術時應補何種凝血因子的檢查；〔2〕用于檢查肝合成維生素K依賴因子〔因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ〕是否減少，是維生素K缺乏、肝臟病的一項檢查指標；〔3〕用于缺血性心臟病〔如心肌堵塞〕和人工瓣膜使用者，在應用雙香豆素等口服抗凝劑進行抗凝治療時的監(jiān)控工程。31整理課件【試劑】1．兔腦粉浸出液取150mg枯燥兔腦粉，置于試管中，加生理鹽水2.5ml，放入37℃水浴，充分攪拌10min，并置其水浴中備用。2．0.025mol/LCaCl2溶液。32整理課件【操作方法】1．在試管中參加109mmol/L枸櫞酸鈉或0.1mol/L草酸鈉溶液0.2ml，然后加受檢血1.8ml混勻，低速離心，別離血漿。2．取小試管1支，參加血漿和兔腦粉浸出液各0.1ml，37℃預溫，再參加0.1mlCaCl2溶液37℃預溫，立即開動秒表，不斷傾斜試管，至液體流動停止所需時間，即為凝血酶原時間。重復操作2～3次，取平均值，并作正常對照。33整理課件【參考區(qū)間】12～14s〔一期法〕34整理課件【質(zhì)量控制】1．抽血要順利，抗凝要充分，否那么PT延長。2．采血后宜在1小時內(nèi)完成，置冰箱保存不能超過4h。3．試驗溫度要恒定于37℃±1℃，否那么影響結果。35整理課件【臨床意義】凝血酶原時間延長〔超過正常對照3s以上〕見于：1．先天性凝血因子異常，如Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ因子之一或兩種以上異常時。但單一凝血因子異常時，其活性要減少到一定水平，PT才延長。如因子I要<1000mg/L，Ⅶ<5%，Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ要<10%。2．后天性凝血因子異常，如嚴重肝病、維生素K缺乏〔慢性胃腸疾患、阻塞性黃疸〕、纖溶亢進、DIC后期、血液中抗凝物質(zhì)增多及使用抗凝藥物，如雙香豆素類等。36整理課件凝血酶原時間縮短見于DIC早期及血栓性疾病，如心肌堵塞、腦血栓形成、急性血栓性靜脈炎等37整理課件模塊3血友病38整理課件病例李某，女，23歲，干部。因反復血腫9年，右下肢腫脹疼痛6日入院。患者14歲時無明顯誘因出現(xiàn)四肢皮疹，為散在暗紅色丘疹，伴瘙癢，無水皰或潰瘍，疑過敏性皮炎，予苯海拉明、膠性鈣等對癥治療后好轉。但2個月后右手臂發(fā)生血腫，以后右臂與右腿反復發(fā)生血腫，以后每年發(fā)作2-4次，每次發(fā)作前或發(fā)作時均有皮疹加劇，無發(fā)熱畏寒，無關節(jié)腫痛、腹痛腹瀉或黑便，無腰酸腰痛或血尿，在當?shù)蒯t(yī)院檢查血小板、凝血酶原時間及纖維蛋白原均正常，未能明確診斷，但與糖皮質(zhì)激素〔潑尼松或地塞米松〕治療病情可緩解，停藥后那么易反復。近1年來患者不規(guī)那么服用地塞米松及環(huán)磷酰胺，已自行停藥1月余。6天前患者又出現(xiàn)右腿腫脹疼痛并逐漸加劇，伴四肢皮疹增多，為進一步診治而入院。自起病以來，無發(fā)熱畏寒、關節(jié)腫痛，無鼻出血或牙齦出血，無口腔潰瘍、全身骨痛，精神欠佳，食欲一般，體重下降約5千克。39整理課件既往史：平素體健，14歲以前無出血傾向或貧血史。從未輸注血漿或因子Ⅷ濃縮物。無肝病、腎病或消化性潰瘍病史，無結核、傷寒等傳染病史，無手術或外傷史，無食物或藥物過敏史。個人史：原籍出生，從事銀行業(yè)務，無疫水接觸史，不嗜煙酒，無特殊愛好。月經(jīng)、婚育史：14歲月經(jīng)初潮，月經(jīng)不規(guī)那么，月經(jīng)周期20-45天不等，經(jīng)期3-10天，月經(jīng)量時多時少，LMP1996-06-15，白帶不多，無痛經(jīng)。未婚未育。家族史：患者父母為姨表兄妹，但無出血現(xiàn)象。患者的妹妹及家族中其他成員也無出血傾向，否認有家族性或遺傳性疾病。40整理課件體格檢查：體溫36℃，脈搏96次/分，呼吸22次/分，血壓13/8kPa。神清，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，輕度貧血貌。四肢皮膚均見有較大面積的暗紅色丘疹，伴脫屑與結痂，未見出血點或淤斑。淺表淋巴結無腫大，頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染。頸軟，頸靜脈無怒張，甲狀腺不大，氣管居中。胸廓無畸形，胸骨無壓痛，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率96次/分，心律齊，心尖部可聞及Ⅱ/6級收縮期雜音。腹平軟，全腹無壓痛，未捫及包塊，肝脾不大，腸鳴音正常。右大腿明顯腫脹并見有大片淤斑。右大腿下1/4處周徑為44cm〔左側39cm〕，右腓腸肌周徑為33cm〔左側27cm〕，觸痛明顯。四肢關節(jié)無腫脹畸形，生理反射存在，未引起病理反射，腦膜刺激征陰性。41整理課件實驗室檢查：紅細胞〔RBC〕3.36×1012/L，血紅蛋白〔Hb〕101g/L，白細胞〔WBC〕3.24×109/L，分類正常，血小板〔PLT〕370×109/L，大、小便常規(guī)正常。血清鈉〔Na〕140mmol/L，鉀〔K〕4.1mmol/L，氯〔Cl〕108mmol/L，血糖〔Glu〕4.8mmol/L，血尿素氮〔BUN〕7.3mmol/L，血肌酐〔Cr〕89umol/L。肝功能：天冬氨酸轉氨酶〔AST〕32U/L,丙氨酸轉氨酶〔ALT〕29U/L,乳酸脫氫酶〔LDH〕122U/L,血總膽紅素〔TBIL〕19.8umol/L，直接膽紅素〔DBIL〕10.2umol/L，間接膽紅素〔IBIL〕9.6umol/L。白陶土局部凝血活酶時間〔KPTT〕98.5秒〔對照40秒〕，凝血酶原時間〔PT〕15秒〔對照13秒〕，凝血酶時間〔TT〕13秒〔對照12秒〕，凝血時間〔CT〕10分25秒。纖維蛋白原〔FIB〕3g/L〔對照2－4g/L〕。凝血活酶生成不能被正常吸附血漿或血清糾正。交叉復鈣也不能糾正患者血漿的凝固缺陷，正常血漿與稀釋至1/512的患者血漿溫浴時，凝固時間仍長達9分20秒〔正常對照3分18秒〕。因子Ⅷ活性為2.9％〔對照133％±35％〕?？筍m抗體〔＋〕、抗核抗體〔ANA〕〔＋〕、抗雙鏈DNA抗體〔＋〕。血沉〔ESR〕38mm/h。IgG16.84g/L、IgA2.69g/L、IgM1.12g/L、補體C30.44g/L、、補體C40.32g/L?；颊呖沽字贵w與類風濕膠乳試劑均為陰性，血液中未找到LE細胞。皮膚活檢的病理診斷為亞急性皮炎，不排除紅斑狼瘡。心電圖、胸片及腹部B超均無明顯異常。42整理課件思考題：1．例有那些臨床特點，診斷線索是什么，最可能是什么疾病？2．為明確診斷，需進一步作哪些實驗室檢查，本例應與哪些疾病鑒別？3．如何對本例進行有效的治療？43整理課件血友病血友病(Hemophilia)是一組先天性凝血因子缺乏，以致凝血活酶生成障礙的出血性疾病。其中包括血友病甲〔因子Ⅷ、AHG缺乏〕，血友病乙〔因子Ⅸ缺乏、PTC缺乏〕及血友病丙〔因子Ⅺ、PTA缺乏〕。血友病甲多見，約為血友病乙的七倍。44整理課件遺傳方式與發(fā)病機理:先天性因子Ⅷ缺乏為典型的性聯(lián)隱性遺傳，由女性傳遞，男性發(fā)病，控制因子Ⅷ凝血成分合成的基因位于X染色體?；疾∧行耘c正常女性婚配，子女中男性均正常，女性為傳遞者；正常男性與傳遞者女性婚配，子女中男性半數(shù)為患者，女性半數(shù)為傳遞者；患者男性與傳遞者女性婚配，所生男孩半數(shù)有血友病，所生女孩半數(shù)為血友病，半數(shù)為傳遞者。約30％無家族史，其發(fā)病可能因基因突變所致。45整理課件因子Ⅸ缺乏的遺傳方式與血友病甲相同，但女性傳遞者中，因子Ⅸ水平較低，有出血傾向。因子X1缺乏，均導致血液凝血活酶形成發(fā)生障礙，凝血酶原不能轉變?yōu)槟?，纖維蛋白原也不能轉變?yōu)槔w維蛋白而易發(fā)生出血。46整理課件臨床表現(xiàn)出血特點是延遲、持續(xù)而緩慢的滲血，可自發(fā)出血，但主要是輕傷后出血不易停止。因子Ⅷ、Ⅸ缺乏出血較重，二者臨床表現(xiàn)無差異；因子Ⅺ缺乏病癥輕，自發(fā)性出血者甚少見。因子濃度越低，出血越嚴重。47整理課件1、實驗室檢查一、常規(guī)檢查出血時間、血小板計數(shù)、凝血酶原時間均正常。凝血時間〔試管法〕在重型血友病延長〔V111：C濃度低于1～2％時延長，＞4％可正常〕。48整理課件二、初篩試驗①凝血酶原消耗試驗〔PCT〕，正常＞25秒，＜20秒