女性不孕癥若干問題

女性不孕癥假設(shè)干問題

1整理課件

不孕癥是涉及全世界各個地區(qū)生育年齡中的男人和女人的問題，不僅涉及到每個婚姻、家庭，也同樣是世界性的生殖健康問題。2整理課件WHO于80年代中末期在25個國家的33個研究中心組織標(biāo)準(zhǔn)化的不孕夫婦調(diào)查，結(jié)果說明：興旺國家約5-8%的夫婦受到不孕癥影響，開展中國家的患癥率可高達(dá)30%。全世界的不孕癥人數(shù)約為5000萬-8000萬。3整理課件不孕癥的定義1、原發(fā)不孕：暴露于妊娠危險〔希望妊娠，未避孕，一周有二次性生活〕，一年或一年以上未妊娠者〔正常1年妊娠率為87.7%，2年為94.6%，因正常排卵周期受孕率為20-25%〕。4整理課件2、繼發(fā)不孕：既往妊娠過，而后未避孕連續(xù)2年不孕者稱繼發(fā)不孕。5整理課件以上不孕的臨床定義，是相當(dāng)粗略的。因?yàn)樗荒芊从?2個月未懷孕夫婦的潛在生育能力。6整理課件新概念受精力〔fecundability):一個月經(jīng)周期中獲得一次妊娠的可能性〔健康的年輕夫婦大約為0.25〕生殖力〔fecundity):一個月經(jīng)周期中獲得活產(chǎn)的妊娠能力。7整理課件不孕夫婦人群的臨床特點(diǎn)不同，預(yù)期的受精力不同。該人群受精力隨著時間的延長而下降。例：健康的年輕夫婦的受精力約為0.25，嘗試懷孕12個月未孕者，假設(shè)不治療，其受精力僅在0.00~0.04。治療不孕是要提高懷孕率低的患者每周期的妊娠率。8整理課件不孕癥病因分類：各地區(qū)女性不孕的病因分布〔WHO，1990〕

發(fā)達(dá)國家(%)

發(fā)展中國家(%)非洲亞洲拉丁美洲中東不明原因4016313526輸卵管因素3685394442排卵因素3326343140內(nèi)膜異位癥6110319整理課件大多數(shù)文獻(xiàn)報告排卵因素占首位，約16~49%，〔教科書上為25%〕，但80年代以來，由于性傳播疾病〔STD〕的感染迅速蔓延，輸卵管因素也隨之上升，非洲地區(qū)的阻塞因素幾乎是其他地區(qū)的3倍。10整理課件阻礙受孕的因素女方因素占60%，男方因素占30%，男女雙方因素占10%。11整理課件

男方精液分析在不孕癥檢查中應(yīng)列為首診常規(guī)。錯誤觀點(diǎn)：既往懷孕過，不需查了。男方影響生育功能的因素：高熱環(huán)境職業(yè)—鑄工，冶煉工，面包烤制工，洗桑拿，騎自行車，生殖系感染，X線接觸等。

12整理課件男性精子發(fā)育成熟需要90-108天，因此治療必須3個月以上，往往心理因素較多。精液變化很大，不能一次定論。13整理課件女性不孕原因臨床上主要分以下幾類：一、輸卵管性不孕：主要病因?yàn)橐隆⒅гw感染，結(jié)核性輸卵管炎。14整理課件女方有CT感染，男方同治：美國經(jīng)典方法：強(qiáng)力霉素〔多西環(huán)素〕0.1gBid╳15天。甲硝唑0.2gTid╳7天15整理課件輸卵管通暢性檢查：子宮輸卵管碘油造影〔HSG〕，在繼發(fā)不孕，有生殖道感染史的病癥中應(yīng)列為首選。16整理課件A、碘油：40%碘罌粟籽油5-10ml缺點(diǎn)：1、X線2次拍攝2、肉芽腫3、油栓優(yōu)點(diǎn)：輸卵管的粘液塞可因碘油的粘度大被推掉，鼓勵6個月內(nèi)受孕〔避孕1個月即可〕，顯示通而不暢者往往是通暢。17整理課件通而不暢可因HSG時輸卵管痙攣，推進(jìn)碘油壓力缺乏或子宮內(nèi)膜增生阻塞輸卵管入口而阻礙碘油通過。通而不暢可因HSG時輸卵管痙攣，推進(jìn)碘油壓力缺乏或子宮內(nèi)膜增生阻塞輸卵管入口而阻礙碘油通過。18整理課件B、碘水：38%泛影葡胺疏通性，清晰度不如前者。缺點(diǎn)：不能平安看到傘端功能，子宮輸卵管邊緣顯影不好，細(xì)微病變不易觀察。19整理課件C、腹腔鏡直視下通入有色液體受孕前接受1.0Gy〔100rad〕X線照射，不會造成胚胎損害。采用掃描光速數(shù)字X線成像設(shè)備行HSG，每個卵巢所受高能電離輻射劑量劑為0.07Gy，大大低于常規(guī)HSG〔平均劑量36.57Gy〕20整理課件HSG可明確輸卵管的阻塞部位：近端，遠(yuǎn)端阻塞的處理方法不同：宮腔鏡，腹腔鏡以及手術(shù)。輸卵管通液是古老的方法，贏利原因，易增加感染時機(jī)。21整理課件間質(zhì)部與壺峽交界部阻塞→輸卵管介入，宮腔鏡插管。輸卵管遠(yuǎn)端阻塞，積水，盆腔嚴(yán)重粘連，結(jié)核性輸卵管炎不宜介入→腹腔鏡：粘連別離術(shù)，傘成形術(shù)和造口術(shù)。22整理課件輸卵管積水和試管嬰兒的關(guān)系：妊娠率↓，著床率↓，分娩率↓，早期流產(chǎn)率↑。23整理課件原因：1、影響卵泡發(fā)育：積水壓迫卵巢血管，使卵巢血供減少，導(dǎo)致獲卵數(shù)減少。2、機(jī)械作用：輸卵管與子宮間的連接，產(chǎn)生“沖刷〞效應(yīng)，抑制胚胎著床。原因：1、影響卵泡發(fā)育：積水壓迫卵巢血管，使卵巢血供減少，導(dǎo)致獲卵數(shù)減少。2、機(jī)械作用：輸卵管與子宮間的連接，產(chǎn)生“沖刷〞效應(yīng)，抑制胚胎著床。24整理課件

3、子宮內(nèi)膜的容受性下降：炎癥性積水影響子宮內(nèi)膜E2、P受體的表達(dá)。

4、積水的胚胎毒性：內(nèi)含病原體，微生物，組織碎片，淋巴細(xì)胞及其他不適合早期胚胎發(fā)育的物質(zhì)。25整理課件處理輸卵管積水的方法：1、藥物治療2、積水液穿刺引流3、手術(shù)干預(yù)26整理課件輸卵管妊娠不管采取何種術(shù)式，均“廢了〞，但輸卵管切除后，同側(cè)卵巢儲藏功能下降，超促排卵時發(fā)育卵泡數(shù)和獲卵數(shù)均少于對側(cè)，故近端鉗夾手術(shù)優(yōu)于切除。27整理課件二、內(nèi)分泌失調(diào)性不孕FSH、LH、PRL前3項(xiàng)測定垂體功能E2、P、T后3項(xiàng)測定卵巢功能。二、內(nèi)分泌失調(diào)性不孕FSH、LH、PRL前3項(xiàng)測定垂體功能E2、P、T后3項(xiàng)測定卵巢功能。28整理課件FSH、LH<5U/L垂體功能低下；FSH、LH>40U/L示衰老；FSH、LH10-20U/L為正常注意FSH與LH的比值，不孕癥有特殊意義。29整理課件E2<25pg/ml雌激素水平低下；E2<15pg/ml為絕經(jīng)后表現(xiàn)；E2正常值為>75pg/ml注意根底E2的數(shù)值〔100pg/ml〕30整理課件PRL：正常值為0-25ng/ml，無調(diào)節(jié)周期變化，>50以上才有診斷意義。但需生育需<15以下，原那么要服溴隱停，要注意取樣前的睡眠飲食、運(yùn)動〔性生活有無吮吸乳頭、按摩胸部〕等因素。31整理課件P>5ng/ml是支持排卵的有利證據(jù)，孕8周隨妊娠月份增加而上升，足月可達(dá)160ng/ml。胎盤功能減退時血中P下降。32整理課件T：主要來自腎上腺皮質(zhì)，其次來自卵巢，女性睪酮不應(yīng)大于最高值〔2ng/ml〕，可作為評價PCOS療效的指標(biāo)之一。33整理課件不孕癥的治療與種莊稼一個道理。種子：精子、卵子要好，方能繁衍后代。道路：只有幽會的道路通暢，精卵才能見面，受精。土壤肥料：子宮內(nèi)膜厚，容受性強(qiáng)，才能接納受精卵種植，生長，原那么“隱性流產(chǎn)〞。34整理課件對于排卵障礙引起的不孕癥有3點(diǎn)注意點(diǎn)：1、年齡：女方一超過34歲，必須查卵巢儲藏功能，不要浪費(fèi)有限的卵泡。2、準(zhǔn)備：在未查男方精液，未檢查輸卵管通暢與否的情況下，不要輕易促排卵。3、時間：促排卵時間不宜長，最多6個月。35整理課件在卵泡期〔d—3天〕，查血清FSH，看根底E2水平，根底FSH水平可預(yù)測妊娠結(jié)局，比年齡更重要。FSH≥25U/L妊娠率明顯降低或早孕流產(chǎn)FSH/LH>3.6妊娠率明顯降低E2≥367mol/L(100pg/ml)幾乎無妊娠L(fēng)H/FSH≥2-3提示PCOS36整理課件B超分：經(jīng)腹〔TAS〕經(jīng)陰道〔TVS〕經(jīng)直腸〔TRS〕一般測卵泡經(jīng)陰道。37整理課件1〕、主卵泡〔優(yōu)勢卵泡〕>14mm2〕、速度：每天增大1.5-2.0mm，急迫排卵時可1-7mm/天3〕、成熟卵泡：18-20mm4〕、內(nèi)膜：排卵期須大于9mm，否那么原那么上不能種植。5〕、切面的卵泡數(shù)目>10個以上，為PCOS。38整理課件診斷排卵的方法最簡易為：根底體溫〔BBT〕，熟睡4-6小時后，起夜尿前算，體溫上升0.5℃，正常升溫后可維持14天39整理課件<11天為黃體不健>18天為可疑妊娠>20天為確定妊娠40整理課件A、有BBT雙相并不意味著排卵，可能為未破裂卵泡黃素化綜合征〔LVFS〕。B、BBT不升高也不意味不排卵—下丘腦中的升溫中樞不敏感。C、好的BBT并不意味卵子黃體功能好。D、血濃度P>4ng/ml就可升溫，好的黃體功能需>15ng/ml以上。41整理課件宮頸黏液檢查月經(jīng)周期中期卵泡直徑在18-20mm，〔長鑷伸進(jìn)宮頸口1cm〕粘液量>0.1ml，拉絲應(yīng)有0.5cm以上。42整理課件性交后試驗(yàn)〔PCT〕時間：1、禁欲3天后性交2、性交后2-6小時內(nèi)取宮頸口粘液，蓋玻片，在400倍顯微鏡下大于20個精子。表示：1、男方精子活動度夠。2、女方無抗精子抗體。43整理課件宮腔鏡診治適應(yīng)癥：1、宮腔粘連，人流后經(jīng)血少2、B超提示內(nèi)膜厚→有無內(nèi)膜息肉3、疑心有無子宮縱隔。4、輸卵管內(nèi)口或間質(zhì)部阻塞可行插管。5、功血內(nèi)膜厚者可剃內(nèi)膜—電切現(xiàn)濫用多，要指征，可并發(fā)空氣栓塞或CO2栓塞。44整理課件克羅米芬〔CC，氯米芬〕的使用：前提：必須男方精液正常，女方的輸卵管通暢原那么：浪費(fèi)女方的卵泡，婦女一生只有400-500個卵泡發(fā)育成熟并排卵，正反響性調(diào)節(jié)軸正常，有一定的E2水平〔>100pg/ml〕45整理課件適應(yīng)癥1、生育期的無排卵性失調(diào)性子宮出血2、黃體功能缺乏3、多囊卵巢綜合征4、下丘腦功能失調(diào)5、口服避孕藥引起的繼發(fā)性閉經(jīng)6、閉經(jīng)—用溴隱停治療后仍無排卵者。46整理課件使用克羅米芬的三個“5〞1、第5天〔d-5天〕開始使用〔提前可并發(fā)多胎〕。2、連續(xù)用五天〔延長法〕3、大約在末次藥后的第五天至第十天之間排卵。應(yīng)從小劑量50mg/天開始，約有46%有排卵反響，但CC有抗雌激素作用，使子宮內(nèi)膜變薄，故排卵率高〔73%〕，受孕率低〔36%左右〕。47整理課件1、從小劑量50mg/天開始，2個周期后可加至100mg/天，后可加至150mg/天，最大200mg/天〔肥胖者〕。2、應(yīng)用超過12個周期可誘發(fā)卵巢癌，增加卵巢交界性腫瘤或浸潤癌的風(fēng)險，一般用6個周期可間隔使用以致“反跳〞。48整理課件內(nèi)膜變薄的治療：1、第6天加補(bǔ)佳樂1mg/天，第11天用6-8mg/天╳7天。2、阿司匹林50mg-75mg〔2-3片〕/天，od╳20天，或者卵破后9天。3、苯甲酸雌二醇3：3：4〔支〕3天注射或10支一次肌注。49整理課件當(dāng)E2≥300pg/ml或B超下優(yōu)勢卵泡≥18mm后注射HCG1000u〔掌握時機(jī)，掌握劑量〕可促發(fā)排卵和維持黃體功能，原那么LUFS—未破裂卵泡黃素化綜合征。用藥當(dāng)天及2-3天內(nèi)每日性生活一次，36小時后排卵。當(dāng)E2≥300pg/ml或B超下優(yōu)勢卵泡≥18mm后注射HCG1000u〔掌握時機(jī)，掌握劑量〕可促發(fā)排卵和維持黃體功能，原那么LUFS—未破裂卵泡黃素化綜合征。用藥當(dāng)天及2-3天內(nèi)每日性生活一次，36小時后排卵。50整理課件與其他藥物的聯(lián)合治療：1、CC+糖皮質(zhì)激素〔d-1天開始〕〔地米0.25-0.5mg，潑尼松5-10mg每晚2次〕。2、CC+溴隱亭〔d-1天開始〕2.5mg-5mg〔如不能耐受其不良反響可陰道給藥，一旦妊娠即?！?。3、CC+HMG+HCG4、CC+二甲雙胍5、CC+他莫昔芬10mgBid╳56、口服避孕藥3-6周期后立即服CC7、CC+甲狀腺素片51整理課件國內(nèi)新藥介紹：來曲唑〔Letrozole〕2.5mg/片，d-3天始用，半衰期2天〔CC為5天〕抗內(nèi)膜效應(yīng)差→內(nèi)膜變薄時機(jī)少利種植。52整理課件臨近排卵時子宮內(nèi)膜在B超的顯象：唇樣回聲圖〔又稱三線征—中間高回聲的多層子宮內(nèi)膜，兩邊低回聲是功能層〕，厚度達(dá)10mm，著床的最正確時機(jī)。B超：30天看宮內(nèi)，40天看胚芽，45-49天看原始心管搏動〔月經(jīng)周期〕53整理課件促排卵后何時用“孕激素〞？排卵后一周始用，維持至2個半月：絨毛與黃體交接班，也有用至4月〔參考〕。劑量：50-100mg/天〔黃體酮膠囊〕40-60mg/天〔黃體酮注射液〕HCG1000uqd(肌注)1000uq3d(肌注)54整理課件不明原因的不孕癥令人沮喪：1、不良的宮頸分泌物的影響2、子宮內(nèi)膜對早期胚胎的接受性較差3、輸卵管的蠕動功能不良4、輸卵管傘端拾卵功能缺陷55整理課件8、輕微的子宮內(nèi)膜異位癥9、免疫因素：如抗精子抗體，抗透明帶抗體或抗卵巢抗體。5、黃素化不破裂綜合征6、輕微的激素分泌欠佳，如黃體功能缺乏7、精子和卵子受精能力受損56整理課件治療不明原因不孕癥的方法：1、誘發(fā)排卵：為一線治療，CC，4-6個周期使用可提高2倍的妊娠率。以治療3-4個周期為一個療程。2、誘發(fā)排卵家宮腔內(nèi)人工受精，此為不明原因的首選治療。57整理課件對于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)〔RSA〕的診治指自然流產(chǎn)連續(xù)或不連續(xù)發(fā)生2次或2次以上。1、遺傳：隱性流產(chǎn)→染色體2、解剖異常：子宮畸形，粘膜下肌瘤，宮頸機(jī)能不全，宮腔粘連綜合癥。3、內(nèi)分泌異常：黃體期補(bǔ)充孕激素或HCG治療，時間最長可達(dá)16周。58整理課件5、免疫因素：采用免疫抑制劑潑尼松和抗凝阿司匹林治療。潑尼松5mg/d和阿司匹林25mg/d，從妊娠前3個月直至妊娠結(jié)束。6、手術(shù)治療：a、子宮畸形整形：成功率為70%-85%，約50%子宮異常并無生殖問題。b、子宮疾?。簩m腔粘連—別離術(shù)為上節(jié)育環(huán)并人工周期3個月，粘膜下肌瘤需做肌瘤剔除術(shù)后3次正常月經(jīng)后試妊娠—高危妊娠。59整理課件試管嬰兒：主要用于輸卵管梗阻，但男方精液好，不要濫用。尿促素〔HMG〕適應(yīng)癥要掌握好，要知情選擇，告知風(fēng)險。人類輔助生育技術(shù)1907年人類就開始了人工授精的研究工作。(AIH與AID)1959年美籍中國科學(xué)家(張覺民)開始兔子體外受精的研究。1971年美國科學(xué)家開始進(jìn)行人類體外受精的實(shí)驗(yàn)室研究。1978年世界第一例“試管嬰兒〞在英國奧姆德總醫(yī)院誕生。1988年北京醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院誕生大陸首例“試管嬰兒〞60整理課件目前，全世界的試管嬰兒已達(dá)近40萬人我國各地已設(shè)立人類精子庫40多家開展人類輔助生殖技術(shù)的機(jī)構(gòu)400多家61整理課件輔助生殖技術(shù)對傳統(tǒng)婚姻、家庭關(guān)系的沖擊供卵、捐精、代孕等技術(shù)的應(yīng)用和養(yǎng)育過程可以使嬰兒有四對父母親：提供遺傳物質(zhì)的2對“生物父母〞，提供子宮妊娠的“孕育母親〞和養(yǎng)育孩子的“社會父母〞。62整理課件這種生殖方式似乎說明嬰兒是可以制造的，生殖過程的各個因素和階段是可以別離的。生殖過程與性愛、婚姻、人倫、家庭似乎可以別離。在某種程度上切斷了生育與婚姻、與性行為的聯(lián)系、家庭親緣關(guān)系，社會人倫關(guān)系受到了沖擊。63整理課件分代的“試管嬰兒〞是很不科學(xué)的理論。極易誤導(dǎo)的錯誤學(xué)說，國外也沒有此類說法“第1代〞：是指體外受精—胚胎移植技術(shù)。適應(yīng)癥是治療女性輸卵管阻塞，內(nèi)分泌紊亂等原因引起的不孕癥。64整理課件“第2代〞：卵胞漿內(nèi)單精子注射(1992年比利時醫(yī)學(xué)專家首次臨床成功)。適應(yīng)癥是解決因男方精子質(zhì)量低下所造成的不孕癥問題。第1代與第2代的區(qū)別是借于顯微鏡技術(shù)，將一個精子注射到卵細(xì)胞內(nèi)，使卵子受精；后者是精子卵子在實(shí)驗(yàn)室條件下自然結(jié)合，除此以外其他過程均相同。65整理課件第3代是指胚胎移植前遺傳性疾病診斷技術(shù)(英國科學(xué)家1989年首次報道)：在胚胎移植前對胚胎進(jìn)行遺傳學(xué)檢查，將正常的胚胎植入子宮，防止因胎兒異常要做人工流產(chǎn)的痛苦或不健康嬰兒的出生?！暗?代〞意義在于優(yōu)生優(yōu)育，主要適應(yīng)癥是夫婦攜帶有病變基因，或家庭有遺傳病史者。66整理課件最近又有人將卵胞漿置換技術(shù)即用于女性卵子質(zhì)量低下患者的治療方法，稱之為“第四代〞試管嬰兒。67整理課件“第1代〞體外受精-胚胎移植技術(shù)----解決女性原因的