重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑（2019年版）

重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑（2019年版）一、重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象第一診斷為重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（ICD-10：M17）。行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD-9-CM-3:81.54）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南·骨科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《\t"22:10000/pc/cp/_blank"骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2018年版）》[中華醫(yī)學會骨科學分會關(guān)節(jié)外科學組.中華骨科雜志，2018,6,38（12）]，《現(xiàn)代人工關(guān)節(jié)外科學》（呂厚山，人民衛(wèi)生出版社，2006年）。1.病史：膝關(guān)節(jié)間斷疼痛多年，近期加重伴活動受限。2.體檢有明確體征：膝關(guān)節(jié)腫脹、出現(xiàn)屈曲攣縮及內(nèi)翻或者外翻畸形，膝關(guān)節(jié)活動度不同程度受限，過屈過伸時疼痛明顯。3.輔助檢查：膝關(guān)節(jié)負重位X線片可見明顯的髕股關(guān)節(jié)病變，內(nèi)側(cè)、外側(cè)或雙側(cè)關(guān)節(jié)間隙明顯變窄或消失。（三）治療方案的選擇及依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南·骨科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《\t"22:10000/pc/cp/_blank"骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2018年版）》[中華醫(yī)學會骨科學分會關(guān)節(jié)外科學組.中華骨科雜志，2018,6,38（12）]，《現(xiàn)代人工關(guān)節(jié)外科學》（呂厚山，人民衛(wèi)生出版社，2006年）。1.無全身或局部的近期感染。2.無嚴重的合并癥。3.膝關(guān)節(jié)病變影響術(shù)前生活質(zhì)量及活動水平。（四）標準住院日為14～20天（五）進入路徑標準1.第一診斷必須符合ICD-10：M17重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎疾病編碼。2.當患有其他疾病時，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準備3～5天1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂；（3）紅細胞沉降率、C反應蛋白；（4）凝血功能；（5）感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（6）X線胸片、心電圖；（7）雙側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片及髕骨軸位片。2.根據(jù)患者病情可選擇：（1）必要時行負重位X線片或雙下肢全長片；（2）超聲心動圖、血氣和肺功能、動態(tài)心電圖和血壓監(jiān)測；（3）腰椎或頸椎正側(cè)位X線片、MRI檢查（病史或體檢提示有脊柱病變者）；（4）術(shù)前配血；（5）有相關(guān)疾病者及時請相關(guān)科室會診。（6）術(shù)前藥物治療，如患者術(shù)前合并貧血，可提前使用促紅細胞生成素（EPO）來減少術(shù)后輸血率。（七）選擇用藥抗菌藥物：按照《\t"22:10000/pc/cp/_blank"抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行。并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，如頭孢唑林、頭孢呋辛，如為高?；颊?，或者對頭孢類抗菌藥過敏，也可直接使用萬古霉素?？咕幨褂脮r間一般為術(shù)前30分鐘，如使用萬古霉素一般為術(shù)前1小時。止血藥物：氨甲環(huán)酸。目前的研究提示，氨甲環(huán)酸的使用可以顯著減少出血，并且不增加術(shù)后血栓的風險。（八）手術(shù)日為入院第3～5天1.麻醉方式：神經(jīng)阻滯麻醉、椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉。2.手術(shù)方式：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)植物：人工膝關(guān)節(jié)假體、骨水泥、螺釘、金屬填充塊。4.輸血：視術(shù)中放松止血帶后出血情況而定。（九）術(shù)后住院恢復10～14天1.術(shù)后復查患側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，有條件的醫(yī)院復查負重位下肢全長X線片。2.術(shù)后復查的檢查項目：血常規(guī)、腎功電解質(zhì)、凝血功能、血沉、CRP、D-Dimer、雙下肢深靜脈彩超/CTPA。3.術(shù)后處理：（1）抗菌藥物：按照《\t"22:10000/pc/cp/_blank"抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行。根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，如頭孢唑林、頭孢呋辛，如為高?；颊?，或者對頭孢類抗菌藥物過敏，也可直接使用萬古霉素；（2）術(shù)后預防靜脈血栓栓塞癥處理：參照《\t"22:10000/pc/cp/_blank"中國骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預防指南》（《中華骨科雜志》，2016，36（2）：65-71）。低分子肝素是最常用的抗凝藥物，也可以選用其他的化學藥物，或者評估患者的出凝血狀態(tài)來綜合決定采用物理方法還是藥物療法抗凝治療；（3）術(shù)后康復：以主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔；（4）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照《\t"22:10000/pc/cp/_blank"骨科常見疼痛的處理專家建議》（《中華骨科雜志》.2008年1月.28卷.1期）。（十）出院標準1.體溫正常，常規(guī)實驗室檢查指標無明顯異常（紅細胞沉降率、CRP除外）。2.傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況）、無皮瓣壞死。3.膝關(guān)節(jié)功能改善。4.無需要住院處理的并發(fā)癥和（或）合并癥。（十一）變異及原因分析1.內(nèi)科合并癥：晚期重度骨關(guān)節(jié)炎的患者常合并內(nèi)科基礎疾病，圍術(shù)期需要詳細檢查內(nèi)科情況并請相關(guān)科室會診，術(shù)前準備時間需延長；同時使用相關(guān)藥物，將增加住院費用。2.圍術(shù)期并發(fā)癥：患者骨質(zhì)條件、畸形類型、關(guān)節(jié)炎病變的嚴重程度差異，有可能出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，如骨折、韌帶損傷、神經(jīng)血管損傷、深靜脈血栓形成、感染等。術(shù)后需要延長下地和康復時間，可能造成住院日延長和費用增加。3.人工膝關(guān)節(jié)假體的選擇：目前可供選擇的人工膝關(guān)節(jié)假體較多，適用于不同類型的關(guān)節(jié)病損，可導致住院費用存在差異。二、重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（ICD-10：M17）行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD-9-CM-3：81.54）患者姓名：______性別：______年齡：______門診號：______住院號：______住院日期：______年______月______日出院日期：______年______月______日標準住院日：14～20天時間住院第1～2天住院第2～5天（術(shù)前日）住院第3～5天（手術(shù)日）主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫□完善術(shù)前檢查□上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估□初步確定手術(shù)方式和日期□上級醫(yī)師查房□完成必要的相關(guān)科室會診□完成術(shù)前準備與術(shù)前評估□根據(jù)癥狀、體檢、膝關(guān)節(jié)X線片及術(shù)前各項實驗室檢查，行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案□完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫□向患者及家屬交代病情和圍術(shù)期注意事項，簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書等□手術(shù)□術(shù)者完成手術(shù)記錄□向患者及家屬交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項□完成術(shù)后病程□上級醫(yī)師查房重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□骨科護理常規(guī)□二級護理□飲食臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)□凝血功能□感染性疾病篩查、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂□紅細胞沉降率、CRP□X線胸片、心電圖□雙膝負重正側(cè)位片及髕骨軸位片□肺功能、超聲心動（視患者情況而定）□必要時行腰椎或頸椎MRI長期醫(yī)囑：□患者既往內(nèi)科疾病基礎用藥臨時醫(yī)囑：□術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準備明日在神經(jīng)阻滯麻醉/椎管內(nèi)麻醉/全身麻醉下行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)□術(shù)前禁食、禁水□抗菌藥物（視病情）□術(shù)前留置導尿管（必要時）□術(shù)前備皮（必要時）□其他特殊醫(yī)囑□術(shù)前備血（必要時）長期醫(yī)囑：□骨科術(shù)后護理常規(guī)□明日普通飲食□引流管記引流量（必要時）□尿管記尿量（必要時）臨時醫(yī)囑：□今日在神經(jīng)阻滯麻/椎管內(nèi)麻醉/全身麻醉下進行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)□心電監(jiān)護、吸氧□補液（視病情）□胃黏膜保護劑□抗菌藥物□術(shù)后抗凝主要護理工作□入院宣教：介紹病房環(huán)境、設施和設備□入院護理評估□宣教、備皮等術(shù)前準備□提醒患者明晨禁水□觀察患者病情變化□術(shù)后心理與生活護理病情變異記錄□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4～7天（術(shù)后第1～2日）住院第6～8天（術(shù)后第3～4日）住院第8～20天術(shù)后第5～14天（出院日）主要診療工作□上級醫(yī)師查房，注意病情變化□完成常規(guī)病程記錄□注意引流量□注意觀察體溫、血壓等□上級醫(yī)師查房□完成常規(guī)病程記錄□根據(jù)引流情況決定是否拔除引流管□觀察傷口情況，是否存在滲出、紅腫等情況□復查血常規(guī)、凝血功能，如貧血嚴重及時輸血□開始CPM等功能康復練習□上級醫(yī)師查房，進行手術(shù)及傷口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和傷口愈合不良情況，明確是否出院□完成出院記錄、病案首頁、出院診斷證明書等□向患者交代出院后的注意事項，如：復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時處理等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□骨科術(shù)后護理常規(guī)□一/二級護理□普通飲食□引流管記引流量（必要時）□尿管記尿量（必要時）□抗菌藥物□術(shù)后抗凝臨時醫(yī)囑：□鎮(zhèn)吐□鎮(zhèn)痛□傷口換藥（必要時）長期醫(yī)囑：□骨科術(shù)后護理常規(guī)□普通飲食□二級護理□停引流記量（如留置引流管）□拔除尿管（如留置尿管）□術(shù)后抗凝臨時醫(yī)囑：□傷口換藥□抗菌藥物（預防性使用1～3天）□功能鍛煉□復查血常規(guī)、尿常