放療科醫(yī)療質(zhì)量考核標準表格2022版

放療科質(zhì)量考核標準受檢科室：放療科考核部門：醫(yī)務(wù)科考核項目分值考核標準考核方法扣分標準得分醫(yī)療指標10分放射治療效果評價放射治療毒副作用551．有放射治療效果評價的規(guī)范與流程。2．有對放射治療效果和毒副作用的評價。查相關(guān)記錄。未落實，一項扣3分。執(zhí)行有缺陷，一項扣1分。規(guī)章制度80分科室管理5科室各種登記、記錄齊全，內(nèi)容符合要求。查閱各種登記和記錄。登記、記錄每少一項扣2分。內(nèi)容不符合要求，每一項扣1分?？剖屹|(zhì)量與安全管理10科室質(zhì)量與安全管理小組開展醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。查相關(guān)記錄。未落實，一項扣3分。落實、記錄不規(guī)范，一次扣1分。放射治療前由主管醫(yī)生、物理師共同制定放射治療計劃101．有討論制定放射治療計劃的制度與流程。2．有患者及家屬、授權(quán)委托人知情同意的制度與確認程序，有記錄完整的資料、知情同意書，存放在病歷中。3．有放射治療定位精確與計量準確的相關(guān)程序。4．有對相關(guān)人員進行制度與程序的培訓(xùn)。5．針對不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果。6．科室對落實情況檢查、總結(jié)，對存在問題與缺陷有整改措施。7．針對主管部門監(jiān)督檢查，分析、反饋，有對存在的問題的整改意見。檢查相關(guān)記錄。未落實，一項扣3分。落實、記錄不規(guī)范，一項扣1分。未體現(xiàn)持續(xù)改進扣2分。放射治療過程中根據(jù)患者情況及時調(diào)整放療計劃，有放射治療后患者隨訪101．有放射治療過程中根據(jù)患者情況及時調(diào)整放療計劃的相關(guān)程序。2．有調(diào)整放療計劃，履行“患者知情同意”的程序，有告知記錄。3．有放射治療后患者隨訪。4．相關(guān)人員知曉上述程序與內(nèi)容，并執(zhí)行。5．科室對落實情況檢查、總結(jié)，對存在問題與缺陷有整改措施。6．針對主管部門監(jiān)督檢查，分析、反饋，對存在的問題有整改意見。7.患者及家屬、授權(quán)委托人對放療治療計劃的調(diào)整充分理解。查相關(guān)記錄?，F(xiàn)場詢問。未落實，一項扣3分。落實、記錄不規(guī)范，一項扣1分。詢問一人不知曉扣1分。未體現(xiàn)持續(xù)改進扣2分。有各項醫(yī)療管理規(guī)章制度和措施，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全101．有各項醫(yī)療管理規(guī)章制度、操作規(guī)范和流程，并有落實措施。2．有對相關(guān)人員進行制度、操作規(guī)范和流程的培訓(xùn)計劃，并落實。3．相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的職責(zé)并履行職責(zé)。4．科室對落實情況檢查、總結(jié)，對存在問題與缺陷有整改措施。5．針對主管部門監(jiān)督檢查，分析、反饋，對存在的問題有整改意見。檢查記錄。詢問科室人員。未落實，一項扣3分。落實、記錄不規(guī)范，一項扣1分。詢問一人不知曉扣1分。未體現(xiàn)持續(xù)改進扣2分。對放射治療有效果評價51．有放射治療效果評價的規(guī)范與流程。2．開展疑難、危重癥病例討論。3．有對放射治療效果和毒副作用的評價。4．根據(jù)評價，有防范毒副作用、改善放療效果的措施。5．針對主管部門監(jiān)督檢查，分析、反饋，對存在的問題有整改意見。檢查記錄。未落實，一項扣3分。落實、記錄不規(guī)范，一項扣1分。未體現(xiàn)持續(xù)改進扣2分。加強對放射治療意外事件管理，有放射治療意外應(yīng)急預(yù)案及處置措施101．有放射治療意外應(yīng)急預(yù)案。2．有預(yù)防放射治療意外的處置措施、規(guī)范與流程。3．有對相關(guān)人員進行相關(guān)培訓(xùn)。4．相關(guān)人員熟悉并掌握預(yù)防放射治療意外應(yīng)急預(yù)案及處置措施。5．有放射治療工作場所監(jiān)測記錄。6．有多種途徑便于醫(yī)務(wù)人員主動報告放射治療意外事件。檢查記錄。詢問科室人員。未落實，一項扣3分。詢問一人不知曉扣1分。落實、記錄不規(guī)范，一項扣1分。放射診療工作人員能掌握心肺復(fù)蘇基本技能101．有醫(yī)院對放射診療人員心肺復(fù)蘇技能培訓(xùn)，并考核合格。2．放射診療人員能基本掌握心肺復(fù)蘇基本技能。3工作區(qū)域配置有可及的相關(guān)搶救藥品、器材、氧氣等。檢查記錄?，F(xiàn)場查看。詢問科室人員。未落實，一項扣3分。詢問一人不知曉扣1分。落實、記錄不規(guī)范，一項扣1分。放射診療工作場所、放射性同位素儲存場所的輻射水平符合有關(guān)規(guī)定101．有對放射診療工作場所、放射性同位素儲存場所的安全管理制度。2．定期對放射診療工作場所、放射性同位素儲存場所的輻射水平進行檢測。3．放射治療設(shè)備和場所設(shè)置醒目的警示標志。4．有定期安全檢查記錄。5．主管部門定期檢查、指導(dǎo)安全管理。6、輻射水平符合有關(guān)規(guī)定或標準?，F(xiàn)場查看。檢查記錄。未落實，一項扣3分。落實、記錄不規(guī)范，一項扣1分。醫(yī)療安全10分10按照我院相關(guān)文件執(zhí)行。依據(jù)相關(guān)記錄及檢查情況考核。患者投訴后，經(jīng)核實科室工作存在不足，扣1分/次；患者投訴后，經(jīng)核實科室工作存在