面神經(jīng)微循環(huán)障礙與神經(jīng)嵌壓及面癱的關(guān)系

面神經(jīng)微循環(huán)障礙與神經(jīng)嵌壓及面癱的關(guān)系

周圍性面癱是臨床上常見的疾病。除直接損傷神經(jīng)纖維外，面神經(jīng)管內(nèi)壓和微生物障礙是主要病理改變。骨管內(nèi)面神經(jīng)血管通透性增加,血液成分漏出滲出,造成神經(jīng)水腫和面神經(jīng)鞘內(nèi)壓力增高,進(jìn)一步影響神經(jīng)血供,形成惡性循環(huán),最終導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯或變性,臨床呈現(xiàn)面癱癥狀。研究面神經(jīng)的微循環(huán)有利于了解面神經(jīng)的病理生理狀況,改善面神經(jīng)微循環(huán)的一些措施可能會(huì)提高周圍性面癱的療效。目前尚缺乏評估面神經(jīng)微循環(huán)的有效手段,本實(shí)驗(yàn)旨在通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)探討激光多普勒血流計(jì)在研究顳骨內(nèi)面神經(jīng)微循環(huán)的應(yīng)用價(jià)值。材料和方法一、材料表面1.初級純狼32例，雌雄不限，體重2.5kg,兔齡130~150d,外耳道清潔,面部對稱,角膜反射靈敏。由北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部實(shí)驗(yàn)動(dòng)物科學(xué)部提供。2.試劑和儀器PerifluxPF3型激光多普勒血流計(jì)(laserDopplerflowmetry)由瑞典Perimed公司生產(chǎn)。PF302型不銹鋼探頭直徑0.5mm,長40mm。血流記錄儀:澳大利亞生產(chǎn)的Goerz牌,Servogor120型。二道熱筆生理記錄儀:LMS-2R型,成都儀器廠生產(chǎn)。YH-3型生理壓力傳感器購于航天醫(yī)學(xué)研究所。三通閥、動(dòng)脈置留針選擇美國BD公司產(chǎn)品。二、方法1.麻醉后推注普魯卡因手術(shù)在安靜、避光的實(shí)驗(yàn)室內(nèi)進(jìn)行,室溫20℃~25℃。家兔腹壁體溫保持在34℃~36℃之間。2%戊巴比妥鈉溶液30mg/kg和氯胺酮0.1g腹腔內(nèi)注射麻醉,維持麻醉用0.01~0.05g氯胺酮靜脈推注。兔左側(cè)臥位,自由呼吸。右耳后1%普魯卡因局部浸潤。耳后切口,切除部分外耳道軟骨,暴露骨性外耳道和顳骨,在手術(shù)顯微鏡下向前內(nèi)下方磨除骨質(zhì),開放上鼓室,把錘、砧骨向外脫位,緊貼錘骨剪斷鼓膜張肌腱,適當(dāng)磨除砧骨短腳凹下方的骨質(zhì),此時(shí)可暴露面神經(jīng)的水平段、第2膝部全部和部分垂直段骨管壁共約4~5mm,用鉤針及小棉球拭去術(shù)腔內(nèi)黏骨膜,即可進(jìn)行LDF測量。2.生理壓力傳感器家兔左側(cè)后肢中部股動(dòng)脈插管,與YH-3型生理壓力傳感器相聯(lián),后者連接二道熱筆生理記錄儀,股動(dòng)脈壓描記在記錄紙上,紙速10mm/min。3.維推進(jìn)上網(wǎng)法LDF預(yù)熱30min以上,待LDF和血壓平穩(wěn)后,開始記錄。PF302激光多普勒探頭固定在自制的三維推進(jìn)器上,并調(diào)節(jié)各旋鈕,使探頭與面神經(jīng)骨管相觸,探頭平面與骨管相切。此時(shí)血流計(jì)示波器顯示出LDF值(LDF值100=1V),即反映探頭前方半徑1mm半球物體內(nèi)血流量大小的相對值。血流記錄儀在專用格紙上描記出LDF值的變化,紙速10mm/min,記錄到的LDF曲線圖時(shí)間順序?yàn)橛覀?cè)在前,左側(cè)在后。4.面神經(jīng)途徑檢測4只動(dòng)物做了以下實(shí)驗(yàn):①根據(jù)已知的解剖關(guān)系確定激光多普勒探頭放置在水平段面神經(jīng)管上,LDF值為80,即0.80V。②以塑料袋密閉家兔口鼻,造成人工窒息,可見LDF值快速降低至43,20s后逐漸升高,1min后窒息解除,LDF值陡直上升,超過110后緩慢回落接近80,此現(xiàn)象說明探頭下有較豐富的血流存在,根據(jù)解剖學(xué)知識支持是面神經(jīng)的血管。③暴露第二膝部面神經(jīng)鞘膜,并用鉤針壓迫面神經(jīng),LDF值下降至52,說明記錄的LDF值與面神經(jīng)關(guān)系密切。也說明遠(yuǎn)側(cè)嵌壓也可造成神經(jīng)近側(cè)的神經(jīng)血供障礙,提示LDF能反應(yīng)神經(jīng)受壓情況。④用小止血鉗夾住第二膝部面神經(jīng),輕輕向外下方牽拉,即可抽出探頭下骨管內(nèi)的神經(jīng)組織,僅保留骨管壁,此時(shí)讀數(shù)為5~6,此數(shù)值接近于0,可能反映骨管壁內(nèi)的血流值。此現(xiàn)象說明水平面神經(jīng)管上記錄的LDF值80中至少有74(92.5%)應(yīng)為面神經(jīng)血流所貢獻(xiàn),可以說LDF值反映了面神經(jīng)血流的大小,此研究方法有效。⑤游標(biāo)卡尺測量面神經(jīng)管骨壁厚度為0.2mm,遠(yuǎn)小于1mm的測量半徑。⑥抽出的組織送病理檢查證實(shí)為神經(jīng)組織。5.面神經(jīng)管距離ldf值比較第1探測點(diǎn)A點(diǎn)選擇在水平面神經(jīng)管中央,距匙突后緣與鐙骨頭的等距離點(diǎn),沿面神經(jīng)管走行距A點(diǎn)近側(cè)1mm和遠(yuǎn)側(cè)1mm分別定為B、C點(diǎn),沿面神經(jīng)管走行距A點(diǎn)近側(cè)2mm定為D(匙上)點(diǎn),每點(diǎn)記錄3~5min以上,分析比較面神經(jīng)管上遠(yuǎn)近各點(diǎn)LDF值的差異。6.重復(fù)注冊實(shí)驗(yàn)在A點(diǎn)記錄5min,取下探頭,1min后重新放置在原位,再次記錄5min,比較2次結(jié)果的差異。7.半規(guī)管、耳蝸鼓能、耳蝸鼓能的ldf值的計(jì)算分別在不同動(dòng)物記錄了面神經(jīng)管上下相鄰結(jié)構(gòu)如鼓膜張肌腱、上鼓室內(nèi)壁、水平半規(guī)管、耳蝸鼓岬表面、顳骨骨質(zhì)的LDF值。資料和數(shù)據(jù)輸入計(jì)算機(jī),用Stata4.5進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以xˉ±sxˉ±s表示,重復(fù)記錄和損傷前后LDF值進(jìn)行配對t檢驗(yàn),分析各記錄點(diǎn)之間的差異用方差分析。結(jié)果一、復(fù)合最終結(jié)果在18只動(dòng)物的水平段做了重復(fù)記錄實(shí)驗(yàn),前后結(jié)果分別為89.00±49.29和87.86±49.47,經(jīng)配對t檢驗(yàn)差異無顯著性意義,t=1.13,P>0.05二、每個(gè)試驗(yàn)點(diǎn)的ldf值1.其他兩組的顯著性對比表1中除匙上與近1mm兩者之間LDF差異無顯著性意義(P>0.05),其他兩者之間差異有顯著性意義(P<0.05)?？梢娒嫔窠?jīng)水平段血流有近高遠(yuǎn)低的規(guī)律。2.df的統(tǒng)計(jì)描述表2顯示A點(diǎn)遠(yuǎn)側(cè)1mm點(diǎn)面神經(jīng)LDF高于其周圍結(jié)構(gòu),經(jīng)配對t檢驗(yàn)差異均有顯著性,圖1顯示水平段面神經(jīng)及水平段半規(guī)管LDF描記圖形。三、平均1h的測量7只動(dòng)物11側(cè)記錄LDF時(shí)使用了股動(dòng)脈直接插管血壓監(jiān)測。兩者同時(shí)記錄,發(fā)現(xiàn)平均1h的測量過程中,股動(dòng)脈壓比較穩(wěn)定,且有自己的波動(dòng)節(jié)律,一直穩(wěn)定在12~18kPa之間;LDF也有自己的波動(dòng)規(guī)律,兩者并無明顯鎖時(shí)對應(yīng)關(guān)系。壓迫面神經(jīng)對股動(dòng)脈壓無影響。面神經(jīng)微循環(huán)Matsumoto等報(bào)告了4例Bell麻痹患者面神經(jīng)的病理表現(xiàn),發(fā)現(xiàn)3例存在面神經(jīng)內(nèi)出血和水腫,支持面神經(jīng)微循環(huán)存在障礙。Calcaterra等報(bào)道2例介入治療中栓塞了腦膜中動(dòng)脈的患者立即出現(xiàn)了完全性面癱,病理發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)軸突變性和血供再生共存,他們認(rèn)為栓塞了巖骨支后,水平段面神經(jīng)血供障礙可能是面癱病因。我們在面神經(jīng)減壓術(shù)成功的病例中也發(fā)現(xiàn),當(dāng)切開神經(jīng)鞘后,水腫的神經(jīng)立即疝出,神經(jīng)上血管擴(kuò)張,顏色由蒼白變紅,術(shù)后面部運(yùn)動(dòng)也戲劇性地開始恢復(fù),也說明面神經(jīng)嵌壓與神經(jīng)傳導(dǎo)功能之間有一定的聯(lián)系,面神經(jīng)微循環(huán)在減壓術(shù)后得到改善。另外一些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果也證明面神經(jīng)缺血是導(dǎo)致面癱的重要因素。面神經(jīng)骨管在病理情況下會(huì)束縛神經(jīng)的水腫和腫脹,形成局部嵌壓,影響神經(jīng)微循環(huán),進(jìn)而加重神經(jīng)變性。骨管內(nèi)面神經(jīng)營養(yǎng)主要由莖乳動(dòng)脈、迷路動(dòng)脈、巖動(dòng)脈3條動(dòng)脈供應(yīng),在面神經(jīng)外膜有豐富的血管吻合;面神經(jīng)管橫截面上,神經(jīng)只占管腔的部分空間,其余的空隙由富含血管的結(jié)締組織占據(jù),豐富的血供反映了神經(jīng)代謝需求的旺盛;當(dāng)某些因素嚴(yán)重影響到神經(jīng)供血時(shí),會(huì)迅速造成神經(jīng)代謝紊亂、傳導(dǎo)功能障礙而出現(xiàn)面癱癥狀,這些因素即成為周圍性面癱的病因或誘因。迄今為止,對周圍性面癱的實(shí)驗(yàn)研究多集中在建立不同損傷的動(dòng)物模型、用電生理方法檢測神經(jīng)功能、用不同病理檢查手段分析面神經(jīng)損傷后發(fā)生的病理改變規(guī)律等方面。LDF的應(yīng)用,為臨床和科研提供了一個(gè)研究手段和指標(biāo)。它從面神經(jīng)血供角度研究不同病理狀態(tài)下面神經(jīng)的變化,可能是研究神經(jīng)嵌壓-缺血這一惡性循環(huán)的最佳方法。而且從周圍性面癱的發(fā)病過程上看,除外傷暴力引起的瞬間損傷外,在Bell麻痹和Hunt綜合征等其他疾病中,與神經(jīng)變性等病理改變相比,面神經(jīng)微循環(huán)的異常有可能最先發(fā)生,使得LDF有重要應(yīng)用價(jià)值。目前用LDF測量面神經(jīng)微循環(huán)的文獻(xiàn)很少,Sillman等發(fā)現(xiàn)壓迫家兔近膝狀神經(jīng)節(jié)處可使水平段面神經(jīng)LDF值下降80%~95%,認(rèn)為水平段面神經(jīng)血流是由膝狀神經(jīng)節(jié)處向遠(yuǎn)端供應(yīng),Takeda等用與Sillman相似的方法測量了豚鼠膝狀神經(jīng)節(jié)的LDF值,發(fā)現(xiàn)在阻斷莖乳動(dòng)脈后LDF值無變化,阻斷巖動(dòng)脈后面神經(jīng)血流平均下降了92.3%,他認(rèn)為膝狀神經(jīng)節(jié)的供血主要來自巖動(dòng)脈,巖動(dòng)脈的微循環(huán)異常有可能引起面癱。這兩名作者在測量時(shí),LDF探頭與面神經(jīng)骨管之間有一礦物油介質(zhì)層,Sillman測量5只健康動(dòng)物面神經(jīng)LDF值在0.008~1.139V之間,個(gè)體間數(shù)值差異懸殊;用我們的方法,探頭與骨管直接相接觸,探頭平面與骨管壁相切,得出的LDF值穩(wěn)定可靠,平均為79.54±22.98,即0.80±0.23V,可以比較不同個(gè)體之間的血流值。面神經(jīng)管除水平段外均深埋在顳骨內(nèi),水平段面神經(jīng)管部分凸出于上鼓室內(nèi)壁,人體水平段面神經(jīng)平均直徑1.53mm,僅有厚約0.1mm的骨壁覆蓋,符合激光多普勒半徑1mm的測量范圍,是研究面神經(jīng)微循環(huán)的最佳觀測點(diǎn)。我們證實(shí)在水平段面神經(jīng)管上記錄到的LDF值中有92%以上是由面神經(jīng)血流所貢獻(xiàn),面神經(jīng)管的LDF值可以反映面神經(jīng)微循環(huán)變化,但不宜根據(jù)數(shù)值大小推斷血流方向。用我們建立的動(dòng)物模型,測量過程中動(dòng)物股動(dòng)脈壓基本保持穩(wěn)定,LDF測量重復(fù)性很強(qiáng),記錄穩(wěn)定可靠,2次記錄之間的微小差異可能為探頭與探測點(diǎn)之間角度或接觸面積的微小變化引起。壓迫面神經(jīng)會(huì)引起神經(jīng)微循環(huán)的變化,這一簡單的現(xiàn)象提示面神經(jīng)管內(nèi)壓力增加也會(huì)對神經(jīng)微循環(huán)產(chǎn)生影響,嵌壓可能會(huì)造成患者面神經(jīng)LDF值下降。在人體和家兔,面神經(jīng)水平段與中耳結(jié)構(gòu)有著相似的解剖關(guān)系。我們認(rèn)為本實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ徒?jīng)適當(dāng)改進(jìn)后可應(yīng)用于臨床,研究不同患者面神經(jīng)的微循環(huán)狀態(tài),對進(jìn)一步探索此病的病理基礎(chǔ),了解微循環(huán)與神經(jīng)損傷和修復(fù)再生之間的聯(lián)系,理解不同手術(shù)和藥物的治療機(jī)理有著非常重要的意義。目前耳科醫(yī)師仍缺乏一個(gè)能減少醫(yī)源性面神經(jīng)損傷的有效方法。除少數(shù)中耳腫瘤、先天畸形患者外,在很多慢性中耳炎癥患者,由于長期的炎癥存在,上鼓室內(nèi)壁可能失去正常的解剖標(biāo)志。少數(shù)醫(yī)師可能把面神經(jīng)水平段和