甲狀腺結(jié)節(jié)臨床意義

甲狀腺結(jié)節(jié)診治1整理課件甲狀腺結(jié)節(jié)定義甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺細(xì)胞在局部異常生長(zhǎng)所引起的散在病變；臨床上甲狀腺結(jié)節(jié)被描述為〔正常大小或彌漫性腫大的〕腺體內(nèi)單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)。甲狀腺結(jié)節(jié)是指在甲狀腺內(nèi)的腫塊，可隨吞咽動(dòng)作隨甲狀腺而上下移動(dòng)。臨床上有多種甲狀腺疾病，如甲狀腺退行性變、炎癥、自身免疫以及新生物等都可以表現(xiàn)為結(jié)節(jié)。多發(fā)結(jié)節(jié)比單發(fā)結(jié)節(jié)的發(fā)病率高，但單發(fā)結(jié)節(jié)甲狀腺癌的發(fā)生率較高〔4-5%〕2整理課件雖能觸及，但在超聲檢查未能證實(shí)的“結(jié)節(jié)〞，不能診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)。體檢未能觸及，而在影像學(xué)檢查中偶然發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)，稱做“甲狀腺意外結(jié)節(jié)〞。3整理課件流行病學(xué)調(diào)查人群普查觸診檢出率為3%—7%；尸體解剖：50.5%非低碘地區(qū)：5%-10%(成人)超聲檢出率高達(dá)20%—67%5%—15%的甲狀腺結(jié)節(jié)為甲狀腺癌4整理課件結(jié)節(jié)性質(zhì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫〔惡變率4-7%〕甲狀腺感染和炎癥：甲狀腺炎、結(jié)核或膿腫甲狀腺良性腫瘤:甲狀腺腺瘤〔惡變率10%〕(濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤)甲狀腺癌：〔下面詳述〕甲狀腺肉瘤：罕見甲狀腺囊腫：?jiǎn)渭冃曰蚧旌闲阅夷[甲狀腺先天發(fā)育異常其他：手術(shù)或放射性治療后可形成甲狀腺結(jié)節(jié)5整理課件甲狀腺結(jié)節(jié)診斷思路1.確定頸部包塊是否源于甲狀腺

2.確定甲狀腺結(jié)節(jié)的功能狀態(tài)與性質(zhì)

3.鑒別良惡性病變6整理課件甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷1.病史〔后面詳述〕，觸診2.B超：首選；確定甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)量、位置、質(zhì)地〔實(shí)性或囊性〕、形狀、邊界、包膜、鈣化、血供、與周圍組織的關(guān)系等情況。評(píng)估頸部區(qū)域有無淋巴結(jié)和淋巴結(jié)的大小、形態(tài)和結(jié)構(gòu)特點(diǎn)?！埠竺嬖斒觥?.核素掃描：實(shí)體結(jié)節(jié)常規(guī)？冷結(jié)節(jié)有10-20%可能為癌腫。對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性鑒別診斷價(jià)值不大，僅對(duì)甲狀腺自主高功能腺瘤〔熱結(jié)節(jié)〕有診斷價(jià)值。CT/MRI，主要用于甲狀腺癌轉(zhuǎn)移的發(fā)現(xiàn)、定位、診斷；明確較大結(jié)節(jié)與周圍組織關(guān)系。發(fā)現(xiàn)沙礫樣鈣化灶有意義4.穿刺針吸病理學(xué)檢查：20ml注射器，7號(hào)細(xì)針，局麻，負(fù)壓，多方向至少穿刺6次，針退出時(shí)緩慢取消負(fù)壓；診斷準(zhǔn)確率80%。有說對(duì)濾泡狀癌和濾泡狀腺瘤難于區(qū)分。7整理課件5.血清甲狀腺球蛋白〔Tg〕：有特異性，在分化型腺癌明顯升高；甲狀腺腫、甲狀腺組織炎癥或損傷、甲亢等也升高。不建議用Tg來評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。但術(shù)后和核素治療的分化型患者隨訪中Tg超過10ug/L，就應(yīng)該疑心早期復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

6.降鈣素〔Ct〕：是甲狀腺濾泡旁細(xì)胞分泌〔C細(xì)胞〕。血清CT>100Pg/ml提示甲狀腺髓樣癌〔MTC〕。但是MTC發(fā)病率低，血清CT升高但缺乏100ng/ml時(shí)，診斷MTC特異性低，因此不作常規(guī)檢查。7.TPA-Ab，TGA-Ab：對(duì)慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎〔橋本病〕有意義。8.T4抑制試驗(yàn)：優(yōu)甲樂100μg/天〔生理劑量)可反響抑制TSH，抑制效果：彌漫性＞多結(jié)節(jié)，多結(jié)節(jié)＞單結(jié)節(jié)。但癌腫也有受抑制，故不建議8整理課件超聲診斷----甲狀腺癌征象實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富〔TSH正常情況下〕結(jié)節(jié)形態(tài)和邊緣不規(guī)那么，暈圈缺如微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化同時(shí)伴有頸部淋巴結(jié)超聲影像異常，如淋巴結(jié)呈圓形、邊界不規(guī)那么或模糊、內(nèi)部回聲不均、內(nèi)部出現(xiàn)鈣化、皮髓質(zhì)分界不清、淋巴門消失或囊性變等。超聲彈性成像：鑒別良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)；良性結(jié)節(jié)的彈性分級(jí)以0～Ⅱ級(jí)為主，惡性結(jié)節(jié)的彈性分級(jí)以Ⅲ～Ⅳ級(jí)為主,這個(gè)的準(zhǔn)確率在80%以上。甲狀腺縱橫比：〔A/T〕≥1，對(duì)于甲狀腺微小乳頭狀癌的診斷有價(jià)值.9整理課件分化癌（PTC）伴有甲狀腺外浸潤(rùn)的實(shí)性性狀不整的腫瘤Ⅴ分化癌（PTC）實(shí)性的形狀不規(guī)整的腫瘤（內(nèi)部回聲低下，常常在內(nèi)部可見砂礫狀的強(qiáng)回聲光點(diǎn)）Ⅳ濾泡腺瘤，腺瘤性結(jié)節(jié)，分化癌實(shí)性的形狀規(guī)整的腫瘤（內(nèi)部回聲均一，常在被膜或結(jié)節(jié)內(nèi)見到鈣化灶）Ⅲ濾泡腺瘤，腺瘤性結(jié)節(jié)伴有囊性變的形狀規(guī)整的腫瘤（實(shí)性部分的回聲水平與正常甲狀腺相似，常為多發(fā)）Ⅱ囊腫，腺瘤樣結(jié)節(jié)圓形或橢圓形的無回聲區(qū)域Ⅰ主要的腫瘤超聲波所見分級(jí)甲狀腺超聲檢查分級(jí)10整理課件診斷的關(guān)鍵----區(qū)別良惡性11整理課件警惕病史非地方性甲狀腺腫流行地區(qū)的兒童甲狀腺結(jié)節(jié)成年男性單發(fā)結(jié)節(jié)多年存在的結(jié)節(jié)短期內(nèi)無痛性增大兒童期曾接受頸部放療。有甲狀腺癌或2型多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤的家族史近期有發(fā)聲、呼吸或吞咽改變甲狀腺查體時(shí)觸及堅(jiān)硬、形狀不規(guī)那么、活動(dòng)度差的結(jié)節(jié)老年男性單結(jié)節(jié)要多考慮甲狀腺癌兒童甲狀腺癌幾乎都是乳頭狀癌12整理課件

甲狀腺腫瘤

一、甲狀腺腺瘤〔最常見〕包膜完整，生長(zhǎng)緩慢，多見于40歲以下的婦女1.濾泡狀腺瘤：多見2.乳頭狀囊性腺瘤：少見，常不易與乳頭狀腺癌區(qū)分，囊內(nèi)出血迅速增大伴脹痛。臨床表現(xiàn)：圓形或橢圓形結(jié)節(jié)，多為單發(fā)。稍硬，外表光滑，無壓痛，隨吞咽上下移動(dòng)。大局部病人無任何病癥。腺瘤生長(zhǎng)緩慢。1.甲狀腺腺瘤：有完整包膜，周圍組織正常，分界明顯。2.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結(jié)節(jié)：包膜常不完整。治療：甲亢發(fā)生率約為20%和惡變發(fā)生率約為10%故應(yīng)早期行患側(cè)甲狀腺大部或局部(腺瘤小)切除。術(shù)中行冰凍切片。13整理課件二、甲狀腺癌約占全身惡性腫瘤的1%1.乳頭狀癌約60%和兒童甲狀腺癌的全部。多見于30-45歲女性，惡性低，約80%腫瘤為多中心性，約1/3累及雙側(cè)甲狀腺。較早頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但預(yù)后較好。2.濾泡狀腺癌約占20%，多50歲左右中年女性，屬中度惡性，且有侵犯血管傾向，1/3血運(yùn)轉(zhuǎn)移到肺、肝和骨及樞神經(jīng)系統(tǒng)。頸淋巴結(jié)侵犯僅占10%。3.未分化癌約占15%，多見于70歲左右老年人。開展迅速，a約50%早期頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(最早)。b侵犯氣管和(或)喉返神經(jīng)或食管，c經(jīng)血運(yùn)向肺、骨遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。預(yù)后很差。平均存活3-6個(gè)月，一年存活率僅5-15%4.髓樣癌僅占5-7%。來源于濾泡旁降鈣素分泌細(xì)胞(C細(xì)胞)，細(xì)胞排列呈巢狀或囊狀，無乳頭或?yàn)V泡結(jié)構(gòu)，呈未分化狀;瘤內(nèi)有淀粉樣物沉積?？杉嬗蓄i淋巴結(jié)侵犯和血行轉(zhuǎn)移。5.惡性淋巴瘤約占5%，多無包膜，多見老年女性，高惡性。14整理課件臨床表現(xiàn)比較15整理課件分化型甲狀腺癌：低危組和高危組國(guó)際抗癌聯(lián)盟----1987年提出年齡是劃分高危、低危的重要因素80%分化型癌的年齡在預(yù)后起非常重要作用美國(guó)癌腫協(xié)會(huì)：診斷時(shí)年齡＜44歲為低危組；≥45歲為高危組。黃家駟：男＞40歲，女＞50歲為高危組16整理課件分化型甲狀腺癌的臨床分期17整理課件治療手術(shù)為主：〔除未分化癌及惡性淋巴瘤〕核素治療。內(nèi)分泌治療：甲狀腺激素放射治療。甲狀腺激素抑制療法。不建議18整理課件手術(shù)方式選擇一低危組：采用腺葉及峽部切除，〔切緣須陰性〕高危組：腺葉及峽部+對(duì)側(cè)次全切除術(shù)19整理課件手術(shù)方式選擇二〔臨床特點(diǎn)〕腺葉次全切除術(shù):良性結(jié)節(jié)；孤立性乳頭狀微小癌。腺葉+峽部切除術(shù):適用于腫瘤直徑≤1.5cm，明確局限于一葉者的乳頭狀癌。近全切除術(shù):適用于腫瘤直徑>1.5cm，較廣泛的一側(cè)乳頭狀癌伴有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。甲狀腺全切除術(shù):適用于高度侵襲性乳頭狀、濾泡狀癌，明顯多灶性，兩側(cè)頸淋巴結(jié)腫大，腫瘤侵犯周圍頸部組織或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。20整理課件手術(shù)方式選擇三〔病理類型〕1.乳頭狀癌：N0，癌腫局限一葉內(nèi)：選腺葉+峽部切除。累及雙側(cè)：全切。N0不做頸清，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移再清掃。2.濾泡狀腺癌：全切〔雙側(cè)腺葉+峽部〕。發(fā)現(xiàn)N1時(shí)大都已有M1。頸清意義不大3.未分化癌：手術(shù)無益，加速血行擴(kuò)散。放射治療為主4.髓樣癌：全切〔雙側(cè)腺葉+峽部〕，單側(cè)或雙側(cè)頸清。5.惡性淋巴瘤：放射治療為首選。21整理課件頸淋巴結(jié)清掃一般不主張預(yù)防性清掃。低危組：未觸及腫大淋巴結(jié)→不清掃；假設(shè)發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)→冰凍→清掃中央?yún)^(qū)或改進(jìn)頸清。高危組：作改進(jìn)頸清。病期較晚，頸淋巴結(jié)廣泛受侵→作傳統(tǒng)頸清。22整理課件內(nèi)分泌治療分化型甲狀腺癌終生服藥：乳頭狀腺癌和濾泡狀腺癌均有TSH受體，從而影響分化型癌的生長(zhǎng)和功能。優(yōu)甲樂100-200ug/日，QD〔早餐前〕。定期復(fù)查T4及TSH。TSH抑制到0.1以下可以明顯減少新發(fā)結(jié)節(jié)，但是房顫等心臟病變風(fēng)險(xiǎn)增加。調(diào)整劑量在T4不引起甲亢，而TSH在較低水平。23整理課件核素13II是分化型癌術(shù)后治療的重要手段之一采用13II去除分化型癌術(shù)后殘留的甲狀腺組織，簡(jiǎn)稱：13II清甲采用13II去除手術(shù)不能切除的分化型癌轉(zhuǎn)移灶，簡(jiǎn)稱：13II清灶?！脖仨毷乔谐肯袤w后轉(zhuǎn)移灶才會(huì)攝取13II〕除T1N0M0的分化型微小癌外，分化型腺癌均可考慮該治療。24整理課件放射治療未分化型甲狀腺癌甲狀腺惡性淋巴