兒科常見癥狀和藥物

兒科常見病癥的

初步診斷和處理

1整理課件發(fā)熱2整理課件發(fā)熱機(jī)制外源性致熱源單核巨噬細(xì)胞中性粒細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞內(nèi)源性體溫調(diào)節(jié)中樞致熱原理化、機(jī)械因素產(chǎn)熱增加散熱減少發(fā)熱3整理課件發(fā)熱定義：體溫的異常升高。肛溫≥37.5℃〔2分鐘〕舌下溫度≥37.5℃〔3分鐘〕腋溫≥37.5℃〔5分鐘〕注意正常體溫的生理變化：喂奶、飯后、運(yùn)動(dòng)、哭鬧、衣被過厚、室溫過高、測(cè)量體位、晝夜變化等。正常體溫產(chǎn)熱散熱36℃~37℃〔腋溫〕4整理課件分度：以腋下體溫為標(biāo)準(zhǔn)

低熱：＜38℃

中熱：38.1~38.9℃

高熱：39~40.9℃

超高熱：≥41℃

*體溫不升：＜35℃

長期發(fā)熱：熱程持續(xù)在2周以上5整理課件病因感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱

6整理課件感染性發(fā)熱

細(xì)菌感染：扁桃體炎、肺炎、敗血癥、結(jié)核病、傷寒、副傷寒、感染性心內(nèi)膜炎等。病毒感染：感冒、支氣管炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、麻疹、SARS等。寄生蟲：瘧疾。其他：支原體、真菌、立克次體、螺旋體。病因7整理課件非感染性發(fā)熱結(jié)締組織病與變態(tài)反響性疾?。猴L(fēng)濕熱、變應(yīng)性亞敗血癥、藥物熱、血清病等。組織破壞和壞死：白血病、腫瘤、燒傷、手術(shù)后等。產(chǎn)熱過多或散熱減少：甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、驚厥、大量失水、失血等。體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常：暑熱病、顱腦損傷等。植物神經(jīng)功能紊亂：感染性低熱、功能性低熱等。8整理課件診斷要點(diǎn)病史體格檢查一般實(shí)驗(yàn)室檢查特殊檢查9整理課件病史1.發(fā)病的年齡、性別、季節(jié)、流行地區(qū)、傳染病接觸史、預(yù)防接種史等。2.了解發(fā)熱的緩急、上下、類型、時(shí)限、規(guī)律性及開展過程。3.發(fā)熱及伴隨病癥。如皮疹、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大等。10整理課件地區(qū)與季節(jié)性血吸蟲病，絲蟲病斑疹傷寒，流腦乙型腦炎，恙蟲病鉤端螺旋體病嚴(yán)格地區(qū)性冬春季節(jié)夏秋季節(jié)夏收與秋收季節(jié)11整理課件發(fā)熱急緩與病程感染性發(fā)熱,藥物熱結(jié)核病,惡性腫瘤急性起病,病程短慢性起病,病程長12整理課件伴隨病癥1、伴寒顫

大葉性肺炎，敗血癥2、伴面容改變傷寒，流行性出血熱3、伴淋巴結(jié)腫大白血病，淋巴瘤4、伴肝脾腫大傳單，白血病，淋巴瘤5、伴關(guān)節(jié)腫痛風(fēng)濕熱，結(jié)締組織病6、伴皮疹麻疹，猩紅熱7、伴皮膚粘膜出血重癥感染，血液病8、伴昏迷流腦，乙腦13整理課件熱型1、稽留熱2、弛張熱3、間歇熱4、波狀熱5、回歸熱6、不規(guī)那么熱14整理課件稽留熱：熱度在39℃以上，每日體溫波動(dòng)在1℃以內(nèi)，可持續(xù)數(shù)天或數(shù)周。多見于傷寒、副傷寒、大葉性肺炎等。15整理課件弛張熱：高熱，每日體溫波動(dòng)在2℃以上。多見于敗血癥、局灶性化膿性感染、風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎等。16整理課件間歇熱：熱度在39℃以上，經(jīng)數(shù)小時(shí)下降致正常，經(jīng)一天致數(shù)天又再次發(fā)熱。多見于間日瘧、三日瘧等。17整理課件波狀熱：體溫在數(shù)日內(nèi)逐漸上升，到達(dá)頂峰后又逐漸下降致正常，經(jīng)過一段時(shí)間間歇后，再次發(fā)生，反復(fù)屢次，呈波浪式。多見于布魯菌病、惡性淋巴瘤等。18整理課件回歸熱：體溫急驟上升致39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平。高熱期與無熱期各持續(xù)假設(shè)干天后規(guī)律性交替一次。可見于回歸熱、霍杰金病等。19整理課件不規(guī)那么熱：發(fā)熱時(shí)間持續(xù)不定，體溫波動(dòng)較大。多見于膿毒敗血癥、風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎等。20整理課件體格檢查一般情況：體溫及熱型、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)狀態(tài)。皮膚、淋巴結(jié)：有無黃疸、貧血、皮疹、皮膚粘膜出血、淺表淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)痛等?？谇?、鼻、耳：有否感染灶、結(jié)膜充血等。系統(tǒng)體征：肺部體征、心臟雜音、肝脾大小、腎區(qū)有否叩擊痛、臂及髂窩深部有否膿腫等。21整理課件一般實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)大便常規(guī)小便常規(guī)胸部X線照片紅細(xì)胞沉降率C反響蛋白22整理課件特殊檢查

各種標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)體液的穿刺檢查〔腦脊液、胸腔穿刺液、心包穿刺液、腹水、關(guān)節(jié)腔穿刺液〕骨髓檢查血清免疫反響/酶的測(cè)定肝功能檢查器械檢查〔心電圖、超聲波、同位素、CT、MR〕皮膚試驗(yàn)/活體組織檢查23整理課件鑒別診斷24整理課件敗血癥起病急驟，突起發(fā)熱，體溫常達(dá)39℃以上，熱型不規(guī)那么或呈弛張熱，有時(shí)伴寒顫。有明顯全身中毒病癥：面色青灰、全身不適、肌肉疼痛、關(guān)節(jié)痛等。多系統(tǒng)損害，臨床常無特異表現(xiàn)。皮膚可有出血點(diǎn)、腹痛、腹瀉、嘔血、肝脾大、心力衰竭、心律失常、中毒性休克等。*臨床上凡遇原因不明的畏寒、發(fā)熱、白細(xì)胞升高、核左移、粒細(xì)胞有中毒顆粒，且病癥不局限于某一系統(tǒng)者，均應(yīng)考慮敗血癥。25整理課件結(jié)核病原發(fā)性肺結(jié)核結(jié)核中毒病癥：長期不規(guī)那么低熱、盜汗、倦怠、消瘦、輕咳等。原發(fā)綜合征的典型X線表現(xiàn)呈啞鈴狀“雙極影〞結(jié)核菌素試驗(yàn)〔++〕26整理課件１．方法：OTPPD27整理課件原發(fā)綜合征典型的“亞鈴〞狀陰影28整理課件傷寒學(xué)齡兒多見，夏秋季起病。發(fā)熱；初期低熱，后呈弛張熱，5～7日達(dá)頂峰；可伴頭痛、全身不適等。玫瑰疹、相對(duì)緩脈在年長兒可見，年齡越小，病癥越不典型。肝脾腫大：腫大、壓痛，伴肝功能損害。血象：多有輕度繼發(fā)性貧血、白細(xì)胞減少、核左移等。嗜酸性粒細(xì)胞消失是重要證據(jù)。肥達(dá)氏反響，血、大便或骨髓培養(yǎng)檢查29整理課件傳染性單核細(xì)胞增多癥EB病毒感染所致發(fā)熱：無特殊熱型，521天或更長。淋巴結(jié)腫大：是特征表現(xiàn)，全身均可累及，以頸后三角區(qū)常見。咽峽炎：80%以上咽痛、扁桃體充血、腫大。肝脾腫大：1/2脾大，1/3肝大。肝功能損害皮疹：多型性，可為丘疹、斑丘疹等。血象：WBC總數(shù)增高，淋巴細(xì)胞加單核細(xì)胞≥60%，異型淋巴細(xì)胞達(dá)10～30%。血清嗜異性凝集試驗(yàn)〔+〕，抗EB抗體〔+〕。30整理課件川崎病急性血管炎，心血管受累最著。發(fā)熱：持續(xù)5天以上，呈稽留或弛張熱。四肢末端變化：急性期手足硬性腫脹，掌跖、指、趾端紅斑；熱退，可見指趾端、肛周膜樣脫屑。皮疹：多型性皮疹，可普及全身。眼：球結(jié)膜充血，但無膿性分泌物?？谇唬捍郊t、皸裂、楊莓舌、口腔黏膜發(fā)紅。淋巴結(jié)：頸部單或雙那么淋巴結(jié)炎，非化膿性。超聲心動(dòng)圖檢查有助于診斷：冠狀動(dòng)脈損害?！财つw粘膜淋巴結(jié)綜合征〕31整理課件暑熱癥〔夏季熱〕盛夏漸起發(fā)熱，體溫38～40℃，熱型不規(guī)那么，秋涼時(shí)自愈。體溫變化與正常人相反，夜間高，日間漸降。腋溫與肛溫差值＜0.5℃。發(fā)熱以頭和軀干高，手足涼。多飲多尿。每日飲水量可達(dá)3L以上；尿多，比重低〔1.008～1.012〕。少汗或無汗。一般情況好，除咽充血外，沒有其他體征。32整理課件傳染性非典型肺炎〔IAP〕流行病學(xué)病史：接觸史、傳播史、群發(fā)病史發(fā)熱，咳嗽，無上呼吸道卡他病癥白細(xì)胞不增高胸片示多灶性浸潤性陰影抗生素治療無明顯效果SARS33整理課件治療一般治療病因治療對(duì)癥治療

物理降溫藥物降溫診斷性治療抗生素、抗結(jié)核、抗風(fēng)濕等34整理課件物理降溫環(huán)境降溫夏季空調(diào)室溫：24～26℃冬季室溫：20℃減衣、寬衣溫水浴加速散熱〔中、低熱者〕冰敷冷鹽水灌腸酒精擦?。荷饔茫【凭珴舛龋?0%～35%35整理課件藥物降溫常用藥物：對(duì)乙酰氨基酚〔撲熱息痛〕乙酰水楊酸〔阿斯匹林〕不能用小兒A.P.C.布洛芬賴安匹林雙氯滅痛柴胡36整理課件兒科退熱藥退熱針在退熱的同時(shí)還退掉了人體的一些正常機(jī)能，可引起嚴(yán)重的不良反響。目前已有22個(gè)國家禁止給兒童注射復(fù)方氨基比林一類的退熱針。WHO向廣闊家長和兒科醫(yī)生提出建議，兒童發(fā)熱不要注射退熱針！37整理課件人工“亞冬眠〞氯丙嗪1-2mg/kg.次異丙嗪1-2mg/kg.次肌注，每2-3小時(shí)用藥一次注意：不要隨意改變體位充足的血容量心電、呼吸、血氧監(jiān)測(cè)38整理課件病因不明的處理患兒持續(xù)高熱而病因不明時(shí)，應(yīng)密切觀察病癥和體征的變化及有無新的病癥的出現(xiàn)，在觀察過程中，除高熱有可能導(dǎo)致危險(xiǎn)〔如抽搐〕，一般不用退熱劑，尤其不應(yīng)將腎上腺皮質(zhì)激素作常規(guī)退熱劑使用，以免掩蓋病癥，延誤診斷。39整理課件驚厥40整理課件驚厥定義：由于大腦神經(jīng)細(xì)胞群一過性功能紊亂，突然大量異常放電所致骨骼肌群發(fā)生短暫的不隨意收縮動(dòng)作，表現(xiàn)為突然發(fā)作的全身或局部肌群強(qiáng)直性或陣攣性抽搐，常伴意識(shí)喪失，為多種病因引起的一種病癥。41整理課件病因〔一〕熱性驚厥：通常由感染引起顱內(nèi)感染：腦炎、腦膜炎、腦膿腫等顱外感染：急性上感、破傷風(fēng)、中毒性菌痢等〔二〕無熱性驚厥：非感染性顱內(nèi)病變：癲癇、顱內(nèi)出血、腫瘤等全身性疾病：腦缺血缺氧、心肺功能衰竭等維生素缺乏：VitK、VitB6等電解質(zhì)紊亂：低血糖、低血鈣等

42整理課件診斷要點(diǎn)病史發(fā)病年齡驚厥發(fā)作形式、次序、持續(xù)時(shí)間、意識(shí)障礙伴隨病癥：發(fā)熱、意識(shí)障礙、頭痛、嘔吐、嗜睡、偏癱、失語等其他相關(guān)病史：生產(chǎn)史、喂養(yǎng)史、智能及體格發(fā)育史、誤服毒物、藥物及以往驚厥發(fā)作史體查輔助檢查43整理課件年齡新生兒期：窒息、產(chǎn)傷、破傷風(fēng)、急性細(xì)菌性腦膜炎、代謝紊亂、維生素缺乏癥等。嬰兒期：低鈣血癥、高熱驚厥、嬰兒痙攣癥、腦損傷后遺癥、腦膜炎等。幼兒期：高熱驚厥、中毒性腦病、顱內(nèi)感染、低血糖、癲癇等。學(xué)齡前及學(xué)齡期：中毒性腦病、顱內(nèi)感染、癲癇、腫瘤、中毒等。44整理課件體格檢查患兒抽搐的情況。抽搐后的一般情況：神志、瞳孔、面色、呼吸、脈搏、肌張力、血壓、頭圍、囟門、顱縫、皮膚瘀點(diǎn)瘀斑。神經(jīng)系統(tǒng)：腦膜刺激征、神經(jīng)定位征、病理反射及眼底檢查。45整理課件輔助檢查三大常規(guī)血糖、電解質(zhì)、血?dú)夥治瞿X脊液檢查頭顱CT、腦電圖、X線片、腦血管造影等*對(duì)突然高熱驚厥和嚴(yán)重全身中毒病癥患兒，肛診或鹽水灌腸取大便鏡檢是及早診斷中毒性痢疾的重要手段。46整理課件鑒別診斷47整理課件高熱驚厥為嬰幼兒時(shí)期所特有的一種因發(fā)熱而誘發(fā)的驚厥狀態(tài)。多見于上呼吸道感染，尤其是病毒感染或扁桃體炎的初期。發(fā)病年齡在６個(gè)月－５歲，６歲以上少見。分為單純性和復(fù)雜性高熱驚厥。48整理課件單純性復(fù)雜性年齡６月～４歲小兒年齡不定出現(xiàn)時(shí)間發(fā)熱早期〔２４小時(shí)內(nèi)〕發(fā)熱的任何時(shí)間抽搐時(shí)體溫＞３９℃３８℃以下也可發(fā)作次數(shù)多數(shù)僅發(fā)作一次多反復(fù)發(fā)作發(fā)作方式全身性、對(duì)稱性驚厥多型，多為明顯神經(jīng)系統(tǒng)病癥無，抽搐后意識(shí)恢復(fù)快可有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征腦電圖一周后正常一周后仍見異常家族史熱驚厥發(fā)生率高癲癇發(fā)生率高預(yù)后良好差，可開展為癲癇發(fā)作時(shí)間數(shù)十秒～數(shù)分鐘，常超過１５分鐘

極少＞１０分鐘

強(qiáng)直－陣攣性抽搐不對(duì)稱的局限性發(fā)作49整理課件中毒性腦病主要見于體格較結(jié)實(shí)的小兒，以３～５歲多見，發(fā)生嚴(yán)重感染時(shí)。起病急驟，突然高熱〔外周循環(huán)差時(shí)，要測(cè)肛溫〕神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)明顯，煩躁、萎靡、嗜睡、驚厥，驚厥可反復(fù)發(fā)作，甚至昏迷。中毒性休克病癥明顯，面色蒼灰、唇周紫紺、四肢厥冷，皮膚花紋，肢端循環(huán)差，脈搏細(xì)速，心率增快，血壓下降。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)腦水腫、腦疝、突然呼吸心跳停止而死亡。50整理課件處理〔一〕急救處理保持呼吸道通暢，吸氧止驚〔二〕控制感染：對(duì)感染性驚厥者選用相應(yīng)的抗生素或其他抗感染藥物?！踩巢∫蛑委煟横槍?duì)不同病因給予對(duì)應(yīng)治療〔四〕減少高熱驚厥的復(fù)發(fā)51整理課件急救處理一般處理：患兒平臥、頭側(cè)位、后仰，去除口鼻咽喉分泌物及嘔吐物，保持呼吸道通暢，防窒息；吸氧等?？刂企@厥：使用抗驚厥藥物。原那么：①及時(shí)快速足量合理用藥；②必要時(shí)長效與短效藥物結(jié)合應(yīng)用，以防驚厥復(fù)發(fā)；③必須作好氣管插管準(zhǔn)備驚厥后處理：脫水，神經(jīng)營養(yǎng)藥52整理課件常用抗驚厥藥物藥物劑量用法安定〔首選〕0.2~0.3mg/kg緩慢靜脈注射魯米那10mg/kg〔首次〕緩慢靜脈注射氯硝安定0.02~0.08mg/kg靜脈注射水合氯醛10%的制劑50~60mg/kg，加等量生理鹽水保存灌腸必要時(shí)20~30分鐘后重復(fù)給藥1次〔10mg/kg〕53整理課件驚厥后處理控制體溫：對(duì)高熱患兒應(yīng)積極降溫。降低顱內(nèi)壓：驚厥患兒持續(xù)抽搐，意識(shí)障礙逐漸加重，雙側(cè)瞳孔大小不等或忽大忽小，對(duì)光反射不靈敏者，提示存在顱內(nèi)高壓，應(yīng)及時(shí)給予降顱壓處理。維持水、電解質(zhì)平衡神經(jīng)營養(yǎng)治療54整理課件哭鬧嬰兒55整理課件是嬰兒時(shí)期常見的一種表現(xiàn)。凡有相應(yīng)的機(jī)體內(nèi)源性、外源性刺激或精神上的沖動(dòng)都可以引起哭鬧。尤其在嬰兒期，尚沒有語言表達(dá)的能力，“哭〞就是表達(dá)痛苦和要求的一種方式，常成為患兒就醫(yī)的唯一主訴。嬰兒哭鬧56整理課件病因生理性啼哭：只為到達(dá)某種要求，一般對(duì)機(jī)體不會(huì)產(chǎn)生危害。如：饑餓、受驚嚇等。病理性啼哭：任何不適均可引起，以疼痛多見。*當(dāng)小兒啼哭，特別是長時(shí)間陣發(fā)性啼哭，一定要注意是否由疼痛引起。57整理課件

生理性病理性

時(shí)間啼哭時(shí)間不長，長時(shí)間，要求滿足后很快停止陣發(fā)性聲調(diào)平和一致聲調(diào)高尖、劇烈或異樣強(qiáng)弱一致突起，哭聲宏量或細(xì)弱伴隨病癥無有〔面色蒼白、發(fā)熱、多汗、嘔吐等〕58整理課件病理性哭鬧常見原因〔一〕中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病：新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、顱內(nèi)出血等〔二〕消化系統(tǒng)疾?。耗c道感染、消化不良、腸痙攣等〔三〕營養(yǎng)缺乏?。贺E病、維生素B1缺乏等〔四〕甲狀腺功能減退〔五〕其他：口腔炎、中耳炎等59整理課件診斷要點(diǎn)1.啼哭的性質(zhì)2.啼哭的時(shí)間3.啼哭與體位的關(guān)系4.啼哭與伴隨病癥60整理課件啼哭的時(shí)間進(jìn)食前或午夜后——饑餓。進(jìn)食或哺乳時(shí)——口腔炎、鼻塞、先天性心臟病、重癥肺炎等。夜間啼哭——佝僂病、腸寄生蟲病、習(xí)慣不良等。排便時(shí)啼哭——結(jié)腸炎、尿道口炎、消化或泌尿系統(tǒng)畸形等。61整理課件啼哭與體位的關(guān)系身體某部有炎癥、外傷、骨關(guān)節(jié)病變或痛覺過敏，常因體位改變或觸擊病變部位而哭鬧；抓扯耳廓哭鬧者，提示外耳道癤、中耳炎；轉(zhuǎn)頭或屈頸啼哭者，提示腦膜刺激征、顱內(nèi)高壓，或有頸部軟組織病；睡時(shí)啼哭抱起不哭者多為不良習(xí)慣。62整理課件啼哭與伴隨病癥伴發(fā)熱、流涕、咳嗽——呼吸道感染伴呼吸、心率增快，發(fā)紺——心、肺疾病陣發(fā)性啼哭伴嘔吐或便血——腸套疊、腸梗阻、出血性壞死性小腸炎、痢疾等。伴多汗、枕禿、易驚——佝僂病、營養(yǎng)不良等。伴面色蒼黃、或肝、脾、淋巴結(jié)腫大——血液病。63整理課件體格檢查注意點(diǎn)對(duì)新生兒，應(yīng)檢查頸部、背部、臀部有無皮下壞疽，腹股溝有無斜疝，下腹部有無膨脹的膀胱等。對(duì)嬰兒，應(yīng)檢查有無外耳道炎、口炎、口腔粘膜潰瘍、皰疹性咽峽炎、中耳炎及皮膚感染等。注意檢查寄生蟲。64整理課件鑒別診斷65整理課件腸套疊是嬰兒病理性啼哭最常見和最具特征性表現(xiàn)。哭：由腹痛引起。陣發(fā)性高聲啼哭，伴面色蒼白，呈痛苦樣。同時(shí)拒食；每次發(fā)作約數(shù)分鐘，發(fā)作后可入睡或玩耍如常，且發(fā)作越來越頻，逐漸衰弱。嘔吐：初為乳汁、奶塊→膽汁→糞便樣液體。血便：發(fā)病后6～12小時(shí)，呈果醬色血便或血水樣腹部腫塊：可捫及臘腸樣包塊，多見于上腹部。66整理課件嬰兒腸痙攣多見于4個(gè)月以內(nèi)嬰兒，屬功能性哭：突然發(fā)生，不規(guī)那么、陣發(fā)性反復(fù)哭鬧，嚴(yán)重者手足伸蹬、翻滾、出汗、面色蒼白、拒壓腹部，持續(xù)數(shù)分至數(shù)十分鐘。腹肌壓力正常，無固定壓痛、無包塊、無血便、不嘔吐。排便排氣后可緩解67整理課件中耳炎哭：由耳痛引起。哭鬧不止，用手抓耳，不時(shí)搖頭。發(fā)熱流膿*嬰幼兒啼哭伴有發(fā)熱而無原因可查者，應(yīng)檢查耳膜，以便早期發(fā)現(xiàn)“中耳炎〞68整理課件處理生理性：祛除原因病理性：積極處理原發(fā)病夜啼：生理性夜啼或不影響病情觀察情況下，可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑。69整理課件小兒的藥物治療70整理課件

一、小兒用藥特點(diǎn)

年齡依賴性吸收：

分布:體液較多，藥物在細(xì)胞外液稀釋代謝：肝酶發(fā)育不成熟，藥物半衰期長排泄：腎小球?yàn)V過率低，排泄慢71整理課件

1.藥物的吸收吸收程度及速度取決于藥物的理化特性、生物膜的特性及用藥部位的組織器官狀態(tài)〔尤其是血流灌注量〕等。72整理課件影響肌肉或皮下注射藥物吸收的因素：血流量注射部位的末梢循環(huán)肌肉的厚度、含水量皮下脂肪等73整理課件新生兒和危重病例的局部循環(huán)差，使藥物吸收減少，而且藥物易引起局部壞死。新生兒、危重病例不宜肌注，以靜脈內(nèi)給藥較為可靠。74整理課件小兒正處在生長發(fā)育階段，許多系統(tǒng)和臟器發(fā)育尚未完善，對(duì)某些藥物的敏感性與成人也有所差異。在藥物選擇、藥物劑量、給藥途徑、間隔時(shí)間等方面均應(yīng)綜合考慮機(jī)體特點(diǎn)和藥物的特殊性，才能做到合理用藥。75整理課件新生兒及嬰兒對(duì)嗎啡極敏感，很易引起呼吸中樞抑制；對(duì)水楊酸鹽、抗組織胺藥物、氨茶堿等亦較敏感，易引起驚厥；對(duì)洋地黃類藥物的耐受性較強(qiáng)；某些藥物如激素等長期應(yīng)用可影響小兒生長發(fā)育。四環(huán)素類藥物對(duì)牙的影響喹諾酮類藥物對(duì)骨、軟骨發(fā)育的影響76整理課件氨基糖苷類抗生素有較明顯的耳毒性，較易產(chǎn)生聽神經(jīng)和前庭的不可逆損害，尤其是在患兒高熱、脫水時(shí)和長期應(yīng)用時(shí)。關(guān)于臨床使用耳毒性藥物的指引耳毒性藥物是指毒副作用主要損害第八對(duì)腦神經(jīng)〔位聽神經(jīng)〕，中毒病癥為眩暈、平衡失調(diào)和耳鳴、耳聾等的一類藥物。77整理課件常用的耳毒性藥物：氨基糖苷類抗生素〔鏈霉素、卡那霉素、丁氨卡那、慶大、新霉素等〕大環(huán)內(nèi)酯類抗生素〔紅霉素等〕抗癌藥〔長春新堿、順鉑等〕水楊酸類解熱鎮(zhèn)痛藥〔阿司匹林等〕抗瘧藥〔奎寧、氯喹等〕袢利尿劑〔速尿、利尿酸等〕等78整理課件指導(dǎo)臨床醫(yī)師正確、標(biāo)準(zhǔn)地使用耳毒性藥物的指引：

1.嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，慎重選用。2.用藥前仔細(xì)詢問家族史、過敏史、用藥史；家族中發(fā)生過同類藥物中毒者，中毒的可能性比一般人大得多；有過敏史者禁用；既往使用耳毒性藥物者，應(yīng)注意防止蓄積中毒。79整理課件3.6歲以下兒童、孕婦和65歲以上老人慎用。

4.嚴(yán)格掌握用藥途徑，盡量選用治療有效，對(duì)內(nèi)耳損害小的途徑給藥。5.嚴(yán)格掌握用藥劑量及療程。耳毒性多見于劑量過大、療程過長者。6.注意藥物間的相互作用。聯(lián)合使用或先后使用耳毒性藥物可使耳毒性加重，必須慎重。80整理課件

7.注意耳毒性的危險(xiǎn)因素：

①高日劑量和總劑量，治療超過2周;

②血藥濃度升高；

③發(fā)熱、脫水和敗血癥時(shí)；

④腎功能不全，使藥物蓄積；

⑤兒童和老年人；

⑥與其他耳毒性藥物聯(lián)用；

⑦曾有聽力異常者；

⑧暴露于高強(qiáng)度的噪音環(huán)境中；

⑨患有耳感染及有家族史。81整理課件

8.用藥期間注意監(jiān)測(cè)藥物早期毒副作用，其主要表現(xiàn)為：頭痛頭昏、耳鳴、耳部滿脹感、耳聾、眩暈、平衡失調(diào)等。一旦出現(xiàn)副作用的表現(xiàn)，應(yīng)立即停藥。82整理課件9.6歲以內(nèi)兒童、孕婦和65歲以上老人禁用以下藥物：慶大霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素、新霉素、妥布霉素、西索霉素、乙基西梭霉素、小諾霉素、核糖霉素10.新生兒和早產(chǎn)兒禁用鏈霉素。11.8歲以下兒童禁用四環(huán)素類抗生素。12.有聽力減退或有耳聾、腎功能減退史者禁用萬古霉素。83整理課件二、給藥途徑及方法1.胃腸道給藥口服給藥的好處是方便、經(jīng)濟(jì)，對(duì)病孩的威脅較小。

缺點(diǎn)是作用較慢，且不一定能保證所需的藥量。84整理課件2.注射給藥注射途徑有皮下、肌肉、靜脈等。常用于：病情較重需要藥物快速起效，不能服藥，患消化道疾病不易吸收藥物或有嘔吐者。注射給藥的好處是作用較快，能保證藥量。缺點(diǎn)較昂貴，且對(duì)患兒威脅較大。85整理課件

不主張小兒肌注給藥，特別是肌注抗生素或退熱藥等有刺激性的藥物。

因?yàn)殚L期、反復(fù)肌注藥物，可引起臀肌攣縮癥。86整理課件3.局部給藥為了局部到達(dá)較高濃度，有時(shí)需要直接注入腔內(nèi)及局部噴霧。腔內(nèi)給藥途徑有關(guān)節(jié)腔、胸腔、腹腔及腦脊髓腔內(nèi)給藥。87整理課件4.霧化吸入霧化吸入是通過特定方式(如超聲振動(dòng)或氣流方式等)將藥物溶液或粉末分散成微小的霧滴微粒，使其懸浮于氣體中，然后吸入呼吸道的一種給藥方法。霧化吸入的優(yōu)點(diǎn)：起效快，療效好；用藥量小，副作用少；濕化、清潔呼吸道，有利分泌物排出。88整理課件常用的霧化吸入器：超聲霧化吸入器氣動(dòng)霧化器手壓式定量霧化器(MDI)碟式吸納器呼吸沖動(dòng)定量干粉吸入器89整理課件正確掌握吸入技術(shù)和方法正確吸入方法的要領(lǐng) 目的 搖動(dòng)氣霧劑 防止混懸型氣霧劑沉淀 頭部向后仰 有利于藥物進(jìn)入氣道 深而緩慢地吸入增加吸入量和進(jìn)入氣道的深部 屏氣、不吞咽 增加藥物在氣道的滯留時(shí)間，增加藥物在氣道的沉淀量 漱口將沉積在口腔中的藥物去除，減少副作用 90整理課件三、藥物劑量計(jì)算

1.按體重計(jì)算

1～6月體重＝出生體重＋月齡×0.77～12月體重＝出生體重＋6×0.7＋(月齡－6)×0.3或＝7.2＋(月齡－6)×0.32～12歲體重＝實(shí)足年齡×2＋891整理課件2.按體外表積計(jì)算體外表積(m2)＝5.99√體重(g)×身高(cm)＝體重(kg)×0.035＋0.1(適用于10歲以下,或30公斤以內(nèi))＝〔體重kg－30〕×0.02＋1.05(適用于10歲以上,或30公斤以上)92整理課件根據(jù)體重范圍計(jì)算體外表積：＝體重(kg)×0.05＋0.05〔1～5kg〕＝體重(kg)×0.04＋0.1〔6～10kg〕＝體重(kg)×0.03＋0.2〔11～20kg〕＝體重(kg)×0.02＋0.4〔21～30kg〕93整理課件3.按成人劑量折算成人劑量×小兒體外表積(m2)小兒劑量＝────────────1.73成人劑量×小兒體重(kg)小兒劑量＝───────────60〔或50〕94整理課件嚴(yán)重感染的抗生素治療95整理課件抗生素治療原那么：早期強(qiáng)效足量靜脈用藥96整理課件臨床常用的抗生素?-內(nèi)酰胺類抗生素青霉素類頭孢菌素類含?-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合?-內(nèi)酰胺類抗生素單環(huán)類其他氨基糖苷類抗生素大環(huán)內(nèi)酯類抗生素喹諾酮類抗生素其他類抗生素97整理課件經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療的原那么抗生素選擇以病人所在醫(yī)院可能致病菌的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果為依據(jù)。充分注意病人的個(gè)體特異性。投藥后血藥濃度需很快到達(dá)殺菌水平。選廣譜抗生素對(duì)多數(shù)革蘭陰性菌及某些陽性菌都具有殺菌活性。在較長時(shí)間的應(yīng)用過程中，不至于發(fā)生或很少發(fā)生有害的副作用。98整理課件抗生素的初始治療方案：單藥治療不含萬古霉素的兩藥聯(lián)合萬古霉素加上1種或2種其他藥物

99整理課件單藥治療:

臨床常首選頭孢他啶、泰能、馬斯平一般不宜單獨(dú)使用氨基糖苷類優(yōu)點(diǎn)：降低醫(yī)療費(fèi)用減少靜脈注射的操作程序防止應(yīng)用氨基糖苷類，更為平安100整理課件聯(lián)合用藥優(yōu)點(diǎn)殺菌效果快。有協(xié)同殺菌作用。減少耐藥菌株產(chǎn)生。101整理課件不含萬古霉素的兩藥聯(lián)合2種β內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類+β內(nèi)酰胺類聯(lián)合含萬古霉素的兩/多藥聯(lián)合萬古霉素+β內(nèi)酰胺類抗生素萬古霉素+氨基糖苷類抗生素102整理課件不含萬古霉素的兩藥聯(lián)合:

2種β內(nèi)酰胺類聯(lián)合主要適用于：有潛在腎功能不全的病人不能耐受氨基糖甙類抗生素者優(yōu)點(diǎn)：毒性小、平安缺乏：導(dǎo)致各種耐藥菌醫(yī)院內(nèi)感染對(duì)葡萄球菌感染的效果不好

103整理課件不含萬古霉素的兩藥聯(lián)合:

氨基糖苷類+β內(nèi)酰胺類聯(lián)合

優(yōu)點(diǎn)：很少產(chǎn)生耐藥菌株缺乏：對(duì)腸球菌以外的G+球菌的作用較弱

104整理課件萬古霉素加上1種或2種其他抗生素：萬古霉素+β內(nèi)酰胺類抗生素首選：萬古霉素+復(fù)達(dá)欣

萬古霉素+氨基糖苷類抗生素105整理課件抗生素治療方案的調(diào)整

治療3天內(nèi)退熱

病因不明病因明確低危病人高危病人改用口服繼續(xù)原來的改用最正確頭孢克羅抗生素治療治療或喹諾酮類

106整理課件治療3天仍持續(xù)發(fā)熱沒有找到病原

再評(píng)價(jià)

感染控制病情進(jìn)展繼續(xù)原方案在第4～5天換藥原無萬古原有萬古

加用萬古

停萬古，單藥方案抗生素治療一周后仍發(fā)熱

加兩性霉素B單藥：頭孢他啶，泰能等107整理課件治療3天仍持續(xù)發(fā)熱沒有找到病原

第4～5天對(duì)病人再評(píng)價(jià)

無新線索發(fā)現(xiàn)新線索7天仍無效

繼續(xù)原來方案好換藥不好加兩性霉素

病情進(jìn)展

萬古霉素+抗G-桿菌藥物

108整理課件治療3天仍發(fā)熱者可能的原因：非細(xì)菌感染對(duì)治療藥物耐藥的細(xì)菌感染繼發(fā)其他感染劑量缺乏，抗生素的組織或血清濃度不夠藥物性發(fā)熱〔包括輸注血液制品〕感染性膿腫與導(dǎo)管相關(guān)的感染存在重度或/和持續(xù)的粒缺或免疫缺陷腫瘤本身引起的發(fā)熱

109整理課件

腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用

1.藥理作用及應(yīng)用抗炎作用抗毒作用抗休克作用抗過敏作用抗免疫作用110整理課件

2.副作用降低機(jī)體抵抗力，易于繼發(fā)感染。使蛋白代謝紊亂，影響生長發(fā)育。對(duì)水鹽代謝的影響，導(dǎo)致水鈉潴留及低血鉀。