硬質(zhì)耳眼鏡結(jié)合顯微鏡行完壁式乳突根治術(shù)42例分析

硬質(zhì)耳眼鏡結(jié)合顯微鏡行完壁式乳突根治術(shù)42例分析

硬耳內(nèi)鏡具有分辨率高、亮度好、視野清晰等優(yōu)點(diǎn)。自2002年3月至2004年12月,使用硬質(zhì)耳內(nèi)窺鏡技術(shù)結(jié)合顯微鏡,為42例(42耳)慢性化膿性中耳炎膽脂瘤型患者行完壁式乳突根治術(shù),并同期行鼓室成形術(shù),取得了良好的效果,現(xiàn)總結(jié)如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1根結(jié)構(gòu)損傷42例(42耳)后天繼發(fā)性膽脂瘤中耳炎患者,其中男28例(28耳),女14例(14耳),年齡18～61歲,平均45±8.7歲。術(shù)前耳科檢查示32例鼓膜松弛部穿孔,緊張部完整,但標(biāo)志均不清晰,外耳道后上壁均有骨壁破壞或肉芽增生,10例鼓膜緊張部邊緣性穿孔,松弛部內(nèi)陷。術(shù)前耳內(nèi)鏡檢查并未發(fā)現(xiàn)中、下鼓室存在病變;顳骨薄層CT檢查示病變僅侵犯上鼓室、鼓竇和乳突者30耳,12耳示中鼓室有病灶存在;術(shù)前純音測聽示42耳言語頻率(0.5、1、2、4kHz)氣導(dǎo)平均聽閾55.7±7.6dBHL,骨導(dǎo)聽閾均<30dBHL,平均氣骨導(dǎo)差為30.1±9.8dB。術(shù)中使用杭州桐廬產(chǎn)0°和30°的硬質(zhì)內(nèi)窺鏡,直徑為2.7mm,配以冷光源和內(nèi)窺鏡成像系統(tǒng)。1.2負(fù)壓吸除鼓竇入口病理學(xué)42例患者均在局麻下手術(shù),采取耳后切口,篩區(qū)徑路,在顯微鏡下先將乳突氣房輪廓化,保留外耳道后壁,并用鉆頭將其磨薄至1～2mm,自乳突方向向上、向前磨去部分上鼓室外側(cè)壁,部分開放上鼓室。在耳內(nèi)鏡下檢查上鼓室,如病變僅限于上鼓室且聽骨鏈活動(dòng)良好者,即在耳內(nèi)鏡下清除病變,可結(jié)合負(fù)壓吸除鼓竇入口病灶;如發(fā)現(xiàn)砧骨或錘骨有缺損、聽骨鏈活動(dòng)欠佳,且術(shù)前CT提示病變侵犯中鼓室者,可取出砧骨,切除錘骨頭,將外耳道后上壁皮瓣連同鼓膜殘邊一起向前下翻起,并將外耳道后壁骨質(zhì)盡量磨薄。打開后鼓室,進(jìn)入面神經(jīng)隱窩,清理中、后鼓室病變,重建聽骨鏈(包括聽骨鏈搭橋、改良Ⅲ型、人工聽骨等),修補(bǔ)鼓膜。12耳在術(shù)中用耳內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)膽脂瘤壓迫了聽骨鏈,病變主要位于鼓竇入口、鼓竇和上鼓室,其中4耳侵及中鼓室,但12耳聽骨鏈并未中斷和腐爛,因此保留聽小骨。手術(shù)操作均在顯微鏡和耳內(nèi)鏡配合下完成,磨除乳突、鼓竇、上鼓室骨質(zhì)或需要雙手操作時(shí)使用顯微鏡,清除病灶和中耳腔探查時(shí)均在耳內(nèi)鏡下進(jìn)行,術(shù)中發(fā)現(xiàn)下鼓室、咽鼓管鼓口周圍病灶,均在耳內(nèi)窺鏡下清除,所有患者均同期行鼓室成形術(shù)。術(shù)后乳突腔內(nèi)放置引流條,2～3日后拔除,外耳道常規(guī)放置碘仿紗條或抗生素紗條7～10天,術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素7～10天,口服或靜脈滴注激素3天,以減少黏膜水腫或疤痕形成。1.3療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)所有患者均隨訪1年以上,術(shù)后每月復(fù)查一次,常規(guī)檢查鼓膜情況,并行純音測聽,對鼓膜再次穿孔患者,用耳內(nèi)鏡檢查中耳。術(shù)后一年復(fù)查顳骨薄層CT,并行耳后1cm小切口,耳內(nèi)鏡下檢查乳突腔。療效評價(jià):治愈:干耳且聽力提高大于10dB,CT和耳內(nèi)鏡下檢查均無復(fù)發(fā)表現(xiàn);好轉(zhuǎn):術(shù)后3月內(nèi)不干耳,聽力提高不明顯,CT和耳內(nèi)鏡下檢查未見膽脂瘤復(fù)發(fā),自覺癥狀改善;無效:術(shù)后長期不干耳,聽力無提高,CT或耳內(nèi)鏡下檢查發(fā)現(xiàn)膽脂瘤復(fù)發(fā)。2耳內(nèi)鏡檢查及氣骨導(dǎo)差術(shù)后1例患者在術(shù)后1～2天內(nèi)出現(xiàn)頭暈、嘔吐,予鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管、支持治療后癥狀消失,所有患者無面癱發(fā)生。42耳均徹底去除了病灶,保存了外耳道后壁的正常解剖結(jié)構(gòu),大部分患者提高了聽力。術(shù)后6耳有間斷流膿,鼓膜穿孔,耳內(nèi)鏡下檢查發(fā)現(xiàn)2耳上鼓室膽脂瘤復(fù)發(fā),中耳腔內(nèi)潮濕,改行開放式乳突根治-鼓室成型術(shù),患者獲得干耳;另4耳經(jīng)保守治療后獲干耳,但鼓膜穿孔未愈合。其余36耳一年中均無膽脂瘤復(fù)發(fā)征象,鼓膜完整,無任何不適癥狀。術(shù)后1年復(fù)查CT,36耳均未發(fā)現(xiàn)膽脂瘤復(fù)發(fā);門診行耳后小切口,采用耳內(nèi)鏡檢查卻發(fā)現(xiàn)有2例患者乳突腔內(nèi)有微小膽脂瘤復(fù)發(fā),予以清除,未做二次手術(shù)。術(shù)后1年純音測聽示言語頻率平均聽力提高>10dB34耳,<10dB8耳,平均氣骨導(dǎo)差12.7±7.3dB。本組患者治愈率80.95%(34/42),好轉(zhuǎn)率9.52%(4/42),無效率9.52%(4/42),膽脂瘤復(fù)發(fā)率9.52%(4/42)。3耳內(nèi)鏡下手術(shù)更容易造成病料殘留,降低術(shù)后復(fù)發(fā)率隨著耳顯微外科的不斷發(fā)展,乳突根治術(shù)后同期或Ⅱ期進(jìn)行鼓室成形術(shù)越來越得到重視。1958年Jansen首先介紹完壁式乳突根治-鼓室成形術(shù),與開放式乳突根治-鼓室成形術(shù)相比,它在徹底清除病灶的基礎(chǔ)上保存和提高了聽力,最大限度的保留了耳部的正常解剖結(jié)構(gòu),使其在生理結(jié)構(gòu)上接近正常,無需定期清理。但是Naclerio等報(bào)告其膽脂瘤復(fù)發(fā)率為30%,其他各家報(bào)告數(shù)據(jù)相差較大。本組病例由于耳內(nèi)鏡的應(yīng)用,42例患者中僅有4例術(shù)后復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率為9.52%,經(jīng)再次耳內(nèi)鏡下手術(shù)和換藥后得到干耳,大大降低了復(fù)發(fā)率,部分患者避免了二次手術(shù)。由于上鼓室外側(cè)壁、后鼓室外側(cè)壁與外耳道后壁有一定角度,在顯微鏡下前上鼓室和砧鐙關(guān)節(jié)周圍的病灶難以清理干凈,膽脂瘤上皮易殘留;另外,部分咽鼓管不通或病灶廣泛累及咽鼓管周圍的患者,不適宜行完壁式鼓室成形術(shù);而顯微鏡的視野角度受限,不能很好的暴露咽鼓管鼓室口,無法確切判斷鼓室口的狀況和探查、清理其病變,這些可能是傳統(tǒng)顯微鏡下完壁式乳突根治術(shù)后膽脂瘤復(fù)發(fā)的原因。而本組病例術(shù)中輔以硬質(zhì)耳內(nèi)鏡,能提供清晰放大的圖像,并能從不同角度觀察隱蔽部位的鼓室病變,對于前、上、后鼓室和砧鐙關(guān)節(jié)周圍的病灶能做到徹底的清除,部分咽鼓管鼓室口的病灶處理亦取得了良好的效果。部分患者單純在顯微鏡下不能很好判斷聽骨鏈?zhǔn)欠裢暾?術(shù)中用耳內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)12耳聽骨鏈完整,其中4耳是上鼓室膽脂瘤向中鼓室突入,中、后、下鼓室黏膜均基本正常,并未損壞聽骨鏈,因此有效避免了手術(shù)對中耳正常結(jié)構(gòu)的不必要破壞。通過對本組患者的治療,體會(huì)是:結(jié)合耳內(nèi)鏡的應(yīng)用,完壁式乳突根治-鼓室成形可以最大可能的保留原有外耳道、中耳解剖生理結(jié)構(gòu);術(shù)后定期隨訪時(shí)可以在耳內(nèi)鏡下行中耳檢查和耳后開窗檢查,發(fā)現(xiàn)細(xì)小病變可以及時(shí)清除;術(shù)后復(fù)查不能完全依賴CT,一些小的乳突腔內(nèi)的復(fù)發(fā)灶CT檢查可能會(huì)遺漏(但對于耳后切口置入耳內(nèi)鏡檢查,很多患者較難接受,在手術(shù)前就需反復(fù)向患者交代其重要性);耳內(nèi)鏡可以越過手術(shù)器械直接觀察視野,避免了器械影響視野而盲目操作造成并發(fā)癥;克服了單純顯微鏡下由于視野盲區(qū)造成膽脂瘤上皮殘留的可能;可以更加清晰的處理咽鼓管口及其他隱蔽部位的病灶,降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率。由于本組患者數(shù)量較少、隨訪時(shí)間較短,因此仍需要更長時(shí)間、更大樣