分期鼓室成形術(shù)62例報(bào)告

分期鼓室成形術(shù)62例報(bào)告

如何有效維護(hù)和改善中耳乳突病變是耳科醫(yī)生研究的重點(diǎn)之一。分期鼓室成形術(shù)的目的在于一期清除中耳乳突病灶，待鼓室粘膜修復(fù)后二期行聽力重建手術(shù)。本文回顧性總結(jié)了海軍總醫(yī)院1993-2003年3月2700例各類中耳手術(shù)中行分期鼓室成形術(shù)的102例，隨訪1～5年，報(bào)告如下：1材料和方法1.1突切口鼓室成形術(shù)本文資料來自我科隨訪資料完整的住院病例，均有耳流膿、聽力下降病史2～20年，根據(jù)臨床檢查及CT、X線影象學(xué)診斷為慢性化膿性中耳乳突炎。截止2003年6月，共行分期手術(shù)102例，其中保留外耳道后壁的乳突切開鼓室成形術(shù)(CanalwallupmastoidectomywithtympanoplastyCWU)28例（耳），年齡8-61歲，平均33.4歲，男16例，女12例；切除外耳道后壁的乳突切開鼓室成形術(shù)(CanalwalldownmastoidectomywithtympanoplastyCWD)手術(shù)25例(耳)，年齡10-61歲，平均32.5歲，男16例，女9例；保留骨橋的乳突切開鼓室成形術(shù)(Intact-bridgemastoidectomywithtympanoplastyIBM)49例(耳)，年齡10～68歲，平均38.3歲，男23例，女26例。1.2外耳道后壁、骨髓內(nèi)裂裂回骨鏈+聽骨鏈耳內(nèi)或耳后切口，術(shù)中開放乳突、鼓竇、上鼓室，探查中鼓室。術(shù)中見病變主要位于乳突、鼓竇、上鼓室及后鼓室區(qū)域，為膽脂瘤肉芽組織；鼓室粘膜均存在不同程度的水腫、肉芽增生、鈣化、息肉及部分或全部上皮化，部分病例咽鼓管口粘膜水腫、纖維組織封閉；部分病例鐙骨周圍肉芽、鈣化斑；聽骨鏈均有不同程度的粘連、固定、侵蝕、缺如。一期徹底清除病灶后，鼓室內(nèi)置1mm厚硅膠膜，顳肌筋膜修補(bǔ)鼓膜；半年～一年后取出硅膠膜行二期聽骨鏈重建；其重建材料為自體/異體聽骨、金屬鈦鋼、生物陶瓷。手術(shù)類型為：CWU手術(shù)，保留外耳道后壁、開放乳突、經(jīng)面神經(jīng)隱窩切入中鼓室；CWD手術(shù)，切除外耳道后壁、開放乳突、斷橋；IBM手術(shù)，切除外耳道后壁、開放乳突，保留低位骨橋。2其他血膜損傷術(shù)后并發(fā)癥的治療102例分期手術(shù)中，85例(83.3%)愈合良好，其中7例干耳，但二期手術(shù)中發(fā)現(xiàn)后鼓室及鼓竇處膽脂瘤珠及肉芽組織，鼓室粘膜愈合良好，無鼓膜穿孔，清除病灶后如期行二期聽力重建手術(shù)；17例不干耳，一期術(shù)后即出現(xiàn)移植筋膜未能愈合、穿孔、感染，經(jīng)局部換藥治療后病變靜止，再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)后鼓室、鼓竇、面神經(jīng)隱窩等處膽脂瘤肉芽組織，但鼓室粘膜修復(fù)，清除病灶后行聽力重建手術(shù)。102例分期手術(shù)術(shù)后1年氣導(dǎo)聽力(0.5K、1k、2k平均聽力)較術(shù)前提高15dBHL。3討論3.1wolbachia的原因1950年代中期，隨著鼓室成形術(shù)的發(fā)展，普遍認(rèn)為能否獲得滿意聽力取決于中耳腔的含氣容積，故將聽力未提高的原因歸咎于咽鼓管功能障礙。1950年代末期至60年代初，許多學(xué)者認(rèn)識到盡管在鼓室腔縮小的情況下咽鼓管功能障礙不可小視，但主要是外科技術(shù)。Rambo認(rèn)識到許多問題源自移植筋膜與裸露的鼓室內(nèi)壁之間的粘連，因此提出分期手術(shù)，提倡促進(jìn)鼓室粘膜正?；⒈３种卸缓瑲馊莘e的觀點(diǎn)。近30年來，這一手術(shù)理念逐步形成并完善。3.2膽脂瘤的保護(hù)一期手術(shù)清除病灶，目的在于促進(jìn)鼓室粘膜修復(fù)，建立由正常粘膜襯里的含氣中耳腔，防止粘連及回縮袋形成；二期手術(shù)在一期術(shù)后6～12個(gè)月進(jìn)行，一方面探查鼓室、乳突腔有無膽脂瘤復(fù)發(fā)，同時(shí)取出鼓室硅膠膜，行聽骨鏈重建。是否行分期手術(shù)應(yīng)在術(shù)中決定，根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)以下三點(diǎn)為決定是否行分期手術(shù)的出發(fā)點(diǎn)：1)粘膜的病變程度；2)膽脂瘤清除是否能夠達(dá)到徹底；3)聽骨鏈的病變狀態(tài)。(1）粘膜Sheehy提出分期手術(shù)具體標(biāo)準(zhǔn)包括：上鼓室、中鼓室后部粘膜嚴(yán)重病變、肉芽組織廣泛上皮化及硬化；兒童膽脂瘤及中耳急性炎癥。Ueda報(bào)導(dǎo)，如果術(shù)前CT及術(shù)中證實(shí)上鼓室、鼓竇無含氣空腔及鼓室結(jié)構(gòu)受侵蝕，則應(yīng)有計(jì)劃的行二期手術(shù)，以促進(jìn)鼓室含氣腔的恢復(fù)。本組102例中，主要均為鼓室粘膜廣泛嚴(yán)重病變，包括上皮化、肉芽及息肉形成，術(shù)中清除病變粘膜，暴露骨裸面置硅膠片。部分病例鐙骨周圍肉芽鈣化、粘膜水腫阻塞及纖維組織封閉咽鼓管口，分期手術(shù)有效地避免了術(shù)后的鼓室粘連，對于保存和提高聽力十分有效。上鼓室膽脂瘤則可行上鼓室開放后一期鼓室側(cè)壁重建，效果良好。據(jù)House研究所Shelton三年隨訪400例報(bào)告，鼓室粘膜病變是分期手術(shù)的主要原因。(2）聽骨鏈有作者提出膽脂瘤型中耳炎由于聽骨受膽脂瘤侵蝕，術(shù)中顯微鏡下雖清除干凈，但膽脂瘤基質(zhì)已侵入到骨質(zhì)內(nèi)。因此，我們認(rèn)為一期即以自體聽小骨重建聽骨鏈不十分安全，可考慮行分期手術(shù)。受中耳炎癥進(jìn)行性影響，出現(xiàn)鼓室硬化癥，例如前庭窗底板周圍環(huán)韌帶硬化固定、肉芽包裹等廣泛病變或伴有耳硬化癥的病例，應(yīng)分期手術(shù)，以避免內(nèi)耳感染。(3）膽脂瘤膽脂瘤肉芽組織充滿前庭窗和園窗，過度騷擾該區(qū)域會損傷內(nèi)耳；在鼓室竇等處，有時(shí)并不能肯定清除膽脂瘤基質(zhì)是否徹底；某些乳突氣化良好膽脂瘤肉芽不易徹底清除的病例，可考慮行分期手術(shù)。就本組而言，7例二期手術(shù)發(fā)現(xiàn)鼓室內(nèi)有孤立的膽脂瘤珠，予及時(shí)清除，避免了潛在的隱患。Maruyama報(bào)導(dǎo)，在202例接受分期CWU手術(shù)的病例中，23%的病例在二期術(shù)后26個(gè)月(平均)及時(shí)發(fā)現(xiàn)回縮袋形成，避免了膽脂瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)，而Gyo的報(bào)道則為29%。House研究所Shelton三年隨訪400例報(bào)告，二期手術(shù)發(fā)現(xiàn)至少1/3的病例殘留有膽脂瘤。3.3cwo手術(shù)的適應(yīng)證與禁忌癥根據(jù)前文所述是否行分期手術(shù)的三點(diǎn)原則，在以下手術(shù)類型的術(shù)中應(yīng)考慮是否行分期手術(shù)：1)含聽骨鏈重建的鼓室成形術(shù)；2)保留外耳道后壁的乳突切開鼓室成形術(shù)(CWU);3)切除外耳道后壁的乳突切開鼓室成形術(shù)(CWD);4)保留骨橋的乳突切開鼓室成形術(shù)(IBM);5)乳突根治術(shù)后外耳道后壁重建鼓室成形術(shù)。選擇何種手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)其不同的適應(yīng)癥與禁忌癥，通常CWU手術(shù)適應(yīng)于咽鼓管功能良好、乳突氣化較好、尤其是膽脂瘤病變局限于鼓竇或鼓竇入口的病例，伴乳突腔或上鼓室后部病變侵犯并不列為該手術(shù)禁忌癥。對于乳突、鼓竇、上鼓室廣泛膽脂瘤肉芽病變侵犯，則應(yīng)考慮施行CWD手術(shù)，特別是以下情況更應(yīng)行該術(shù)式:(1)病變侵及外耳道后壁；（2)乳突天蓋低垂或乙狀竇明顯前移導(dǎo)致乳突腔窄縮妨礙手術(shù)視野而不能行保留外耳道后壁的操作；（3)膽脂瘤侵蝕廣泛造成迷路瘺管。IBM手術(shù)的適應(yīng)癥及禁忌癥與CWD手術(shù)基本相同，但如果上鼓室外壁及骨性外耳道后上壁嚴(yán)重骨質(zhì)破壞者，若保留高位骨橋不利于術(shù)后乳突腔通風(fēng)與引流，不宜選擇IBM手術(shù)。本組病例中，CWU手術(shù)問題出現(xiàn)較多，該手術(shù)經(jīng)面神經(jīng)隱窩入路保留外耳道后壁，保存了聽骨鏈賴以支撐的骨性結(jié)構(gòu)，理論上雖可有效提高聽力，但病變易于殘留復(fù)發(fā)；加之鼓室內(nèi)置硅膠膜期間，乳突鼓室通氣引流受到影響，故移植筋膜易于內(nèi)陷形成膽脂瘤回縮袋，導(dǎo)致手術(shù)遠(yuǎn)期效果較差。IBM手術(shù)與CWD手術(shù)時(shí)，由于乳突鼓竇上鼓室完全開放，病變清除徹底，殘留復(fù)發(fā)率較低。三種類型以IBM手術(shù)最佳，聽力改善程度最好。3.4鼓室硅膠膜的優(yōu)點(diǎn)早期Ramb曾應(yīng)用石蠟填塞鼓室腔以防止粘連，其它鼓室膜材料早期曾應(yīng)用樹脂、尼龍片、聚乙烯、聚乙烯電影膠片，然后是聚四氟乙烯（特氟隆），硅膠片等，自1964始，開始應(yīng)用不同厚度的硅膠片及高分子材料。但因理化性質(zhì)及生物相容性等，現(xiàn)已被軟質(zhì)硅橡膠替代，質(zhì)地較硬但有彈性，不易被中耳腔內(nèi)形成的纖維組織包裹。我科所用鼓室硅膠膜為1mm厚，術(shù)中將其修剪成合適的形狀覆蓋病變的鼓室粘膜，適用范圍包括咽鼓管口、鼓室、鼓竇及臨近區(qū)域，硅膠的舌形瓣插入咽鼓管口，起到支撐和支架作用。粘膜再生的速度及質(zhì)量取決于咽鼓管通氣排液功能及中耳炎癥控制程度。由于硅膠膜舌形瓣相對阻塞咽鼓管口，鼓室乳突通氣引流較差，加之咽鼓管功能不良，可成為膽脂瘤再次形成的潛在隱患。3.5鼓室膜的排除鼓室膜排出及膽脂瘤形成一期手術(shù)置硅膠膜目的為支撐新鼓膜，引導(dǎo)鼓室粘膜再生并防止粘連，促進(jìn)鼓室氣化過程。盡管鼓室內(nèi)硅膠膜經(jīng)過嚴(yán)格消毒，但依然為鼓室內(nèi)異物，如對移植筋膜支撐張力過大，導(dǎo)致筋膜供血障礙，可至筋膜穿孔及不愈合，感染幾率增加，中耳腔內(nèi)的鼓室膜銳利邊緣與鼓膜接觸也可能會刺破鼓膜而被排出，據(jù)House研究所報(bào)告，鼓室膜排除率小于0.5%。本組有6例病人均為移植筋膜穿孔及不愈合，鼓室內(nèi)持續(xù)膿性分泌物，取出硅膠膜并經(jīng)局部抗炎治療后感染控制，但鐙骨周圍形成纖維粘連。鼓室內(nèi)置硅膠膜期間，依然有膽脂瘤形成，1例IBM手術(shù)由于鼓膜后上內(nèi)陷，二期手術(shù)發(fā)現(xiàn)鼓竇、上鼓室、中鼓室大量膽脂瘤堆積，考慮與鼓室通氣引流不暢，鼓膜后上內(nèi)陷形成盲袋導(dǎo)致膽脂瘤形成有關(guān)。4分期手術(shù)的選擇原則在徹底清除病灶的基礎(chǔ)上，合理而有計(jì)劃的延遲行分期手術(shù)修復(fù)鼓室粘膜，提高聽