小兒液體療法

兒童液體療法

兒科教研組1整理課件兒童液體療法

概述

兒童體液平衡的特點水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂液體療法時常用的溶液兒童腹瀉液體療法2整理課件目的要求了解兒童體液平衡的特點熟悉兒童水、電解質(zhì)和酸堿失衡的病理生理掌握兒童電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的臨床表現(xiàn)熟悉液體療法常用溶液的組成及臨床應(yīng)用掌握兒童腹瀉的液體療法3整理課件概

述

體液是人體的重要組成局部，保持其生理平衡是維持生命的重要條件。體液中水、電解質(zhì)、酸堿度、滲透壓等的動態(tài)平衡依賴于神經(jīng)、內(nèi)分泌、肺，特別是腎臟等系統(tǒng)的正常調(diào)節(jié)功能，由于兒童的生理特點，這些系統(tǒng)的功能極易受疾病和外界環(huán)境的影響而失調(diào)，因此水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂在兒科臨床中極為常見。4整理課件兒童體液平衡特點〔一〕兒童體液總量相對較多〔二〕水在體內(nèi)的代謝和交換速度非常快，但對水的耐受性差〔缺水和水過多〕〔三〕不顯性失水相對較多〔四〕腎臟的調(diào)節(jié)功能不成熟〔五〕消化道液體交換較快〔六〕電解質(zhì)組成特點5整理課件兒童體液平衡的特點

一、體液的總量和分布

不同年齡的體液分布（占體重的％）

年齡體液總量細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液血漿間質(zhì)液足月新生兒78637351歲70525402~14歲6552040成人55~60510~1540~45年齡越小，體液總量占體重的比例越多，增加的主要是間質(zhì)液6整理課件兒童體液平衡的特點

二體液的電解質(zhì)組成〔與成人相似〕細(xì)胞外液:Na+、K+、Ca2+、Mg2+、Cl-、HCO3–、蛋白質(zhì)陰離子細(xì)胞內(nèi)液:K+、Ca2+、Mg2+、Na+、HPO42-、蛋白質(zhì)陰離子、HCO3、–Cl-7整理課件血漿電解質(zhì)組成陽離子mmol/L陰離子mmol/LNa+142HCO3-27K+5Cl-103Ca++2.5HPO41Mg++1.5SO4--0.5有機(jī)酸6蛋白質(zhì)0.8總量151138.3血漿滲透壓289〔280～320mmol/L〕8整理課件兒童體液平衡的特點

三、水代謝的特點1.水的需要量大，交換率高。不顯性失水量多〔為成人2倍〕。嬰兒每日水交換量為細(xì)胞外液量的1/2，成人僅為1/7。2.體液調(diào)節(jié)功能不成熟兒童腎臟的稀釋和濃縮功能不成熟：小兒排出等量溶質(zhì)時所需的水量要比成人多，尿量也就多。兒童腎小球濾過率低，排泄水的速度較慢，故水量攝入過多那么易導(dǎo)致水腫和低鈉血癥9整理課件兒童每天水的需要量

年齡(歲)需水量〔ml/(kg·d）〕<1120～1601～3100～1404～970～11010～1450～9010整理課件小兒不顯性失水量〔皮膚和肺〕年齡分期每天不顯性失水量〔ml/(kg·d）〕早產(chǎn)兒48～60足月新生兒24～38嬰兒19～24幼兒14～17兒童12～1411整理課件水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)一、脫水定義：指體液總量尤其是細(xì)胞外液量的減少。脫水程度：根據(jù)脫水的量將脫水分為輕、中、重度。評估方法是根據(jù)前囟、眼窩、皮膚彈性、循環(huán)和尿量等變化。脫水性質(zhì)：指體液滲透壓的改變。反映了水和電解質(zhì)的相對喪失量。根據(jù)血鈉的含量將脫水分為低滲、高滲和等滲三種，其中以等滲性脫水最常見。12整理課件水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)

兒童不同程度脫水的臨床表現(xiàn)〔鑒別診斷要點〕表現(xiàn)程度失水量精神狀態(tài)眼眶前囟皮膚彈性口腔粘膜眼淚尿量休克輕度脫水3%~5%（30~50ml/kg）精神稍差正?；蛏园枷菡；蛏圆钫Ｓ姓o中度脫水5~10%（50~100ml/kg）萎靡或煩躁不安明顯凹陷

差干燥少減少無重度脫水>10％（100～120ml/kg）極度萎靡昏睡，昏迷深凹陷

極差極干燥無嚴(yán)重少尿或無尿有13整理課件低滲性脫水失鈉>失水〔血鈉<130mmol/L〕水分進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)→血容量下降↓↓→低血容量性休克多見于：①營養(yǎng)不良兒伴慢性腹瀉〔吐瀉較久〕者，腹瀉時補(bǔ)充過多的非電解質(zhì)溶液；②慢性腎臟疾病或心功能不全者長期限鹽并反復(fù)使用利尿劑；③大面積燒傷患兒；④高溫環(huán)境出汗〔丟鹽多〕。14整理課件低滲性脫水臨床特點

脫水病癥較其他兩種嚴(yán)重，較早發(fā)生休克。神經(jīng)細(xì)胞水腫可出現(xiàn)頭痛、煩躁不安、嗜睡、昏迷或驚厥等神經(jīng)系統(tǒng)病癥。

15整理課件高滲性脫水失水>失鈉〔血鈉>150mmol/L〕細(xì)胞外液高滲透壓→水分從細(xì)胞內(nèi)移向細(xì)胞外→腦細(xì)胞脫水→口干、煩渴、激惹及神經(jīng)系統(tǒng)病癥出現(xiàn)。病因：多見于：①腹瀉伴高熱，不顯性失水增加而補(bǔ)水缺乏如昏迷、發(fā)熱、呼吸↑、光療或紅外線輻射保溫、早產(chǎn)兒等〕；②口服或注射過多等滲或高滲液體。

16整理課件高滲性脫水臨床特點在失水量相等的情況下，其脫水病癥較其他兩種類型輕，主要表現(xiàn)為煩渴、高熱、煩躁不安、皮膚黏膜枯燥。高滲性脫水可使神經(jīng)細(xì)胞脫水、皺縮，腦血管擴(kuò)張甚至破裂出血，也可發(fā)生血栓，表現(xiàn)為肌張力增高、驚厥、昏迷或腦脊液壓力降低等，可留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。17整理課件等滲性脫水水和電解質(zhì)成比例喪失血鈉在正常范圍：130-150mmol/L常見原因：多見于急性腹瀉、嘔吐、胃腸液引流及短期饑餓所致的脫水。臨床表現(xiàn)：見于上述三度脫水的表現(xiàn)。18整理課件水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)兒童不同性質(zhì)脫水的臨床表現(xiàn)〔鑒別診斷要點〕低滲性等滲性高滲性原因及誘因以失鹽為主，補(bǔ)充非電解質(zhì)過多，常見于營養(yǎng)不良和重度脫水、病程較長者水與電解質(zhì)丟失大致相同，常見于病程較短、營養(yǎng)狀況較好者以失水為主，補(bǔ)充高鈉液體過多，高熱，入水量少，大量出汗等血鈉濃度﹤130mmol/L130～150mmol/L﹥150mmol/L神志嗜睡或昏迷精神萎靡煩躁易激惹口渴不明顯明顯極明顯皮膚彈性極差稍差尚可血壓很低低正常或稍低19整理課件水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)二、代謝性酸中毒定義：是由于原發(fā)性細(xì)胞外液中[H+]↑或[HCO3-]↓而導(dǎo)致血液PH<7.35的病理生理過程。PH>7.45為堿中毒；PH<7.35為酸中毒發(fā)生原因：1.體內(nèi)堿性物質(zhì)喪失過多〔消化道、腎臟〕2.體內(nèi)酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多〔饑餓、缺氧、糖尿病、腎衰竭〕3.攝入酸性物質(zhì)過多〔長期大量攝入氯化鈣、氯化鎂、靜滴鹽酸賴氨酸或鹽酸精氨酸、復(fù)方氨基酸等〕20整理課件水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒

HCO3-

正常值22-27mmol/L分度輕度HCO3-18~13mmol/L中度HCO3-13~9mmol/L重度

HCO3-

<9mmol/L

21整理課件水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒典型臨床病癥：呼吸深快精神萎靡煩躁不安櫻桃紅唇惡心嘔吐呼出酮味22整理課件水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒臨床病癥〔續(xù)〕新生兒和小嬰兒僅有精神萎靡、拒食和面色蒼白等。酸中毒時血漿游離鈣增高，在酸中毒糾正后下降，原有低鈣血癥的患兒可能發(fā)生手足搐搦。酸中毒時細(xì)胞通過H+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，與K+交換，導(dǎo)致細(xì)胞外液的K+增高，可促發(fā)心律失常。23整理課件水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)三、低鉀血癥血鉀正常值：3.5-5.5mmol/L<3.5mmol/L低血鉀>5.5mmol/L高血鉀病因：攝入缺乏：長期不能進(jìn)食喪失過多：消化液喪失，利尿從腎臟喪失其他途徑：燒傷或透析治療不當(dāng)鉀在細(xì)胞內(nèi)外分布異常：堿中毒、胰島素治療、周期性麻痹等24整理課件水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)低鉀血癥：脫水糾正前不出現(xiàn)低鉀：脫水——血液濃縮酸中毒——鉀從細(xì)胞內(nèi)移向細(xì)胞外尿少——鉀排出相對較少補(bǔ)液后易出現(xiàn)低鉀：補(bǔ)液——血液稀釋酸中毒被糾正——鉀從細(xì)胞外移至細(xì)胞內(nèi)尿量增加——鉀排出增加輸入大量葡萄糖——合成糖原需鉀參與腹瀉——繼續(xù)喪失鉀25整理課件水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)低鉀血癥臨床表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉——興奮性降低反響低下，全身肌無力，腱反射減弱或消失，腸麻痹〔腹脹、腸鳴音消失〕，重者呼吸機(jī)麻痹或緩慢性癱瘓。心臟——心肌收縮無力〔血壓下降〕；心肌興奮性增高〔心率增快、心音低鈍、心衰、室顫、猝死等〕；ECG顯示：ST-T/U改變。

26整理課件水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)低鉀血癥腎臟改變——長期低鉀可致腎小管對ADH反響低下，濃縮功能差→多尿、夜尿、口渴、多飲。腎小管泌H+↑和重吸收HCO3-↑→Cl-重吸收↓→低鉀、低氯性堿中毒伴反常性酸性尿。27整理課件

液體療法時常用的溶液

一、非電解質(zhì)溶液：5%GS、10%GS、50%GS注意：葡萄糖在體內(nèi)可以代謝分解為二氧化碳和水，故被認(rèn)為是無張力液體。二、電解質(zhì)溶液0.9％NaCl、10％NaCl、復(fù)方氯化鈉〔等滲〕1.4％、5％NaHCO31.87%、11.2%乳酸鈉10％KCl三、混合溶液〔見下表〕28整理課件液體療法時常用的溶液

常用混合液0.9%NaCl1.4%NaHCO3或1.87%乳酸鈉5~10%G.S2:1(等張含鈉液)2份1份2:3:1(1/2張含鈉液)2份1份3份4:3:2(2/3張含鈉液)4份2份3份2:6:1(1/3張含鈉液)2份1份6份29整理課件幾種常用混合溶液簡便配制方法混合溶液種類張力加入溶液(ml)5%或10%葡萄糖10%氯化鈉5%碳酸氫鈉11.2%乳酸鈉等張?zhí)躯}溶液150045－－1：1糖鹽溶液1/250022.5－－1：2糖鹽溶液1/350015－－1：3糖鹽溶液1/450011－－1：4糖鹽溶液1/55009－－2：13：2液2/35002033202：3：1液1/25001524156：2：1液1/350010171030整理課件注意張力=等張含鈉液量〔容積〕與總液量〔容積〕的比值等張液(1個張力)一定是等滲液等滲液不一定是等張液臨床上0.9%NS與1.4%NaHCO3容積比永遠(yuǎn)是2:131整理課件0.9%氯化鈉溶液為何等滲？1L生理鹽水含氯化鈉9克氯化鈉分子量是58.5〔23＋35.5〕，9克氯化鈉的摩爾數(shù)＝9／58.5mol=0.154mol,鈉、氯離子總摩爾數(shù)=0.154×2=0.308mol=308mmol.即生理鹽水總的離子濃度=308mmol／L32整理課件常用液體成分溶液每100mlNa+k+CL-HCO3-滲透壓種類含溶質(zhì)的量〔mmol/L〕mmol/L血漿1425103243000.9%NS0.9g154154等張5%GNS5g154154等張5%GS5g5%NaHCO35g595595高張3.5張1.4%NaHCO31.4g167167等張10%KCL10g13421342高張8.9張10%NS10g1709???33整理課件口服補(bǔ)液：口服補(bǔ)液鹽溶液1.配方：氯化鈉2.6g，枸椽酸鈉2.9g，氯化鉀1.5g，葡萄糖13.5g。加水1000ml溶解之。此溶液為1/2張?！?002年WHO新配方〕2.適應(yīng)癥〔1〕預(yù)防脫水〔2〕輕、中度脫水，無嚴(yán)重嘔吐者34整理課件口服補(bǔ)液鹽溶液3.口服量的計算預(yù)防脫水輕度脫水中度脫水〔ml/kg〕20-4050-8080-100自由飲用8-12h8-12h4.注意：少量、屢次服用；用于補(bǔ)充累積損失量；口服ORS期間，不限制正常飲水。35整理課件靜脈補(bǔ)液適應(yīng)癥中度以上脫水嘔吐頻繁者靜脈補(bǔ)液的步驟：1.第一天的補(bǔ)液：“三量、三定〞〔1〕補(bǔ)充累積損失量定補(bǔ)液量〔定量〕由脫水程度決定脫水程度輕度脫水中度脫水重度脫水累積損失量5050-100100-120(ml/kg)36整理課件靜脈補(bǔ)液定補(bǔ)液成分〔定性〕由脫水性質(zhì)決定脫水性質(zhì)低滲性等滲性高滲性液體張力2/3張1/2張1/3張—1/5張液體類型4:3:22:3:11/3張含鈉液

37整理課件靜脈補(bǔ)液定補(bǔ)液的速度〔定速〕：由脫水程度及性質(zhì)決定累積損失量應(yīng)在頭8-12小時內(nèi)補(bǔ)完余下時間補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量假設(shè)為重度脫水〔即休克〕，那么應(yīng)首先快速補(bǔ)液(擴(kuò)容)：2:1等張含鈉液15-20ml/kg〔≦300ml〕30-60分鐘內(nèi)快速輸入，再補(bǔ)充余下的累積損失量高滲性脫水本卷須知：速度宜慢，最初輸入的液體選用等張、3/4張或2/3張的液體〔快速輸注低張溶液易導(dǎo)致腦細(xì)胞水腫，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病癥〕38整理課件靜脈補(bǔ)液〔2〕補(bǔ)充繼續(xù)損失量定補(bǔ)液量〔定量〕10-40ml/kg定補(bǔ)液成分〔定性〕1/3-1/2張定補(bǔ)液速度〔定速〕于24小時內(nèi)勻速滴入〔3〕補(bǔ)充生理需要量定補(bǔ)液量〔定量〕60-80ml/kg·d定補(bǔ)液成分〔定性〕1/5-1/4張定補(bǔ)液速度〔定速〕在補(bǔ)完累積損失量后的12-16小時內(nèi)勻速滴入39整理課件靜脈補(bǔ)液

根據(jù)上述三方面的需要，總計第一天的液體量輕度脫水90-120ml/kg中度脫水120-150ml/kg重度脫水150-180ml/kg總量

（ml/kg）累積損失量（ml/kg）（約為總量1/2）維持輸入階段(生理需要+繼續(xù)損失)（ml/kg）輕90～12045～6045～60中120～15060～7560～75重150～18075～9075～9040整理課件2.第二天的補(bǔ)液量補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量：盡量口服41整理課件糾正酸中毒

輕、中度代謝性酸中毒不須另行處理。重度代謝性酸中毒：5%NaHCO31ml/kg，可提高[HCO3-]約1mmol/L。有血氣分析結(jié)果時：碳酸氫鈉〔mmol〕=〔22-測得[HCO3-]值〕×0.6×體重或碳酸氫鈉〔mmol〕=〔－BE〕×0.3×體重或5%碳酸氫鈉〔ml〕=〔－BE〕×0.5×體重〔5%碳酸氫鈉〔ml〕=0.6mmol〕無血氣分析結(jié)果時按5%NaHCO35ml/kg減半輸入42整理課件糾正低血鉀

見尿補(bǔ)鉀(開始治療前6小時內(nèi)排過尿者即可補(bǔ)鉀)補(bǔ)鉀量：

輕度低鉀，口服按0.2-0.3g/kg·d計算(10%KCL2-3ml/kg·d)

重度低鉀：靜滴10%KCL1～3ml/kg·d補(bǔ)鉀濃度：<0.3%補(bǔ)鉀時間≥8小時脫水糾正后仍需補(bǔ)鉀4-6天注意檢測血鉀和ECG43整理課件糾正低鈣血癥、低鎂血癥原那么：見驚補(bǔ)鈣，必要時補(bǔ)鎂10%葡萄糖酸鈣10ml加等量糖水，緩慢靜脈推注25%硫酸鎂0.1～0.2ml/kg，深部肌肉注射44整理課件補(bǔ)液原那么三定、三量、三先、三見定量先快后慢定性先濃后淡定速先鹽后糖累積損失量見尿補(bǔ)鉀繼續(xù)損失量見酸〔重度〕補(bǔ)堿生理需要量見驚補(bǔ)鈣45整理課件配制方法①

用5%、10%GS及生理鹽水配制

10%GS用量=總量×GS比例ml；NS用量=總量×NS比例〔即張力〕ml

如需配制250ml2/3張含有GS：NS混合液

10%GS=250×1/3≈80ml

NS

=250×2/3≈170ml

該配制方法臨床使用時不方便，護(hù)士工作量大，易污染、浪費源料。1：2糖鹽溶液2/3張46整理課件1：1糖鹽溶液1/2張配制方法

②

用5%、10%GS及10%氯化鈉配制

10%GS用量=液體總量

ml

10%氯化鈉用量=液體總量×N

S比例〔張力〕×0.9/10ml

如需配制250ml，1/2張GS

：NS混合液

10%GS=250ml

10%氯化鈉注射液=250ml×1/2×0.9/10≈12ml

即在250ml

10%GS中參加12ml

10%氯化鈉即可，方法簡便、實用、護(hù)士工作量小、節(jié)約源料。

47整理課件實例示范：患兒1歲，WT

5kg入院診斷：重度脫水血鈉122mmol/L，血鉀3.2mmol/L

①

首先確定24小時總輸液量：5×160=800ml

②

首次30～60分鐘用2︰1等張含鈉液5×20=100ml

③入院后7～8小時輸總量的1/2，即400-100＝300ml，可選用4︰3︰2液

④

在③中補(bǔ)鉀，注意心衰，尿量。

48整理課件實例示范：醫(yī)囑示范

1〕10%GS

100ml

10%NS：100×2/3×0.9/10≈6ml

5%SB：100×1/3×1.4/5≈10ml

以上液體靜滴，30～60分鐘內(nèi)輸完。

2〕10%GS250ml

10%NS250×4/9×0.9/10≈10ml

5%SB

250×2/9×1.4/5≈15ml

以上液體靜滴，8小時內(nèi)輸完。有尿時加10%氯化鉀濃度為0.2～0.3%

3〕8小時后剩余400ml可口服或繼續(xù)靜脈補(bǔ)液

可選用a

2：3：1

100ml

3～5小時

b

GS：NS〔1：1〕液

200ml

6～8小時

c

GS：NS〔1：2〕液

100ml

6小時49整理課件幾種特殊情況下的補(bǔ)液新生兒輸液要控制補(bǔ)液量、含鈉液量〔腎功能不成熟：對水的耐受力差〕和輸液速度〔防止水腫〕原那么上生后10內(nèi)不補(bǔ)鉀〔紅細(xì)胞破壞，血鉀高〕酸中毒時盡量不補(bǔ)乳酸鈉〔肝功能不成熟〕合并腹瀉：量同嬰兒腹瀉應(yīng)少1/3，可用2/3或1/3張液，一般全日量宜在24小時內(nèi)均勻輸入以免發(fā)生心力衰竭50整理課件新生兒肺炎根據(jù)出入水量和血氣分析判斷是高滲或等滲性脫水重癥肺炎伴酸中毒〔代酸和呼酸混合〕時，以改善通氣和換氣功能為主肺炎常合并心衰、水鈉潴留，假設(shè)有心力衰竭，液量及含鈉量應(yīng)適當(dāng)減少假設(shè)無明顯體液紊亂，只需靜脈點滴給藥時，可用10%GS溶液，20~30ml/kg.d假設(shè)不能進(jìn)食，總液量應(yīng)控制在生理需要的最低量補(bǔ)充，約60~80ml/kg.d，用生理維持液于12~24h均勻靜滴假設(shè)合并腹瀉，脫水時補(bǔ)液量按總量3/4給予，速度稍慢51整理課件營養(yǎng)不良伴腹瀉補(bǔ)液量控制、選2/3張〔低滲性脫水〕、速度控制〔心功能差〕頑固性電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥、低鈣血癥，盡早糾正肝糖原少，以10%GS代替5%GS補(bǔ)液，提供充足的熱量因皮下脂肪少，皮膚彈性差，脫水程度易估計略高52整理課件營養(yǎng)不良伴腹瀉

補(bǔ)液量按現(xiàn)有體重計算，量少1/3，分2~3天完成

合并腹瀉脫水時，補(bǔ)液總量比一般腹瀉減少1/3，常用2/3張含鈉液，輸液速度宜慢。

擴(kuò)充血容量后宜及時補(bǔ)充鉀，給鉀時間約持續(xù)1周；同時早期補(bǔ)鈣缺鎂時，可給25%硫酸鎂每次0.2ml/kg，每天2次，深部肌肉注射1~3天?？捎镁S生素B150~100mg肌注，每天1次。53整理課件習(xí)題患兒，2歲，體重12kg，診斷：腹瀉伴中度、等滲性脫水。請制定第一天的補(bǔ)液方案。5