連續(xù)性床旁腎臟替代治療

連續(xù)性血液凈化.濾器.溶質(zhì)去除機(jī)制彌散〔diffusion〕對(duì)流〔convection〕吸附〔adsorption〕.彌散半透膜兩側(cè)溶質(zhì)自由擴(kuò)散，分子由高濃度側(cè)向低濃度側(cè)轉(zhuǎn)移，最終平衡透析〔dialysis〕：彌散去除為主半透膜.彌散去除率去除率與分子大小、膜孔通透性及膜兩側(cè)物質(zhì)濃度差有關(guān)BUN、Crvs.細(xì)胞因子.對(duì)流在跨膜壓〔TMP〕的作用下，液體及其溶質(zhì)從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動(dòng)高壓力低壓力跨膜壓差.對(duì)流腎小球:對(duì)流去除血液濾過〔hemofiltration〕：對(duì)流去除.吸附溶質(zhì)吸附在濾器膜的外表.吸附的去除率影響因素----溶質(zhì)和濾器外表的化學(xué)親和力----吸附面積.吸附目前常用的吸附材料：

活性碳、合成樹脂、免疫吸附劑等應(yīng)用于血液灌流等模式中.血液濾過原理腎單位血液濾過腎小球?yàn)V器原尿?yàn)V出液腎小管選擇性重吸收補(bǔ)充置換液血液濾過近似于腎單位的濾過重吸收.透析vs.濾過血液濾過所用濾器孔徑要更大透析對(duì)小分子溶質(zhì)去除好于濾過透析對(duì)中大分子的去除不如濾過血液濾過為等滲脫水，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定臨床對(duì)危重病人多使用血液濾過模式.?

白蛋白Albumin(55,000-60,000)?Beta2Microglobulin(11,800)?Insulin(5,200)?VitaminB12(1,355)?Aluminum/DesferoxamineComplex(700)?Glucose(180)?UricAcid(168)?Creatinine(113)?Phosphate(80)?Urea(60)?Phosphorus(31)?Sodium(23)?Potassium(39)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050分子量daltons道爾頓}}}小分子中分子大分子.1960年Scriber提出CRRT的概念1977年Kramer在德國(guó)臨床應(yīng)用CAVH很快廣泛用于危重病人的ARF治療發(fā)展了CVVH(泵驅(qū)動(dòng))CVVHD及CVVHDF技術(shù)簡(jiǎn)單有效清除水及溶質(zhì)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定對(duì)高代謝患者清除毒素的有限性動(dòng)脈通路的并發(fā)癥結(jié)合對(duì)流與彌散.經(jīng)過近20多年的臨床實(shí)踐，CAVH已派生出一系列連續(xù)性血液凈化治療方式,統(tǒng)稱為連續(xù)性血液凈化〔CBP〕。CBP已成為危重患者治療的重要手段.CBP技術(shù)命名CVVH:

Continuousvenovenoushemofiltration

CVVHD:

Continuousvenovenoushemodialysis

CVVHDF:

ContinuousvenovenoushemodiafiltrationSCUF:

SlowcontinuousultralfiltrationHVHF:

Highvlolumehemofiltration

CPFA:

Continuousplasmafiltrationabsorption.ContinuousRenalReplacementTherapy

(CRRT)連續(xù)性腎臟替代治療連續(xù)性血液凈化ContinuousBloodPurification

(CBP).常規(guī)血透與CVVH的比較

常規(guī)血透CVVH治療方式：間歇、快速療法24h、緩慢、連續(xù)療法溶質(zhì)清除方式：彌散對(duì)流為主等滲性消除水份：否是中大分子炎癥介質(zhì)清除：不能能血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性；不好好可調(diào)離子濃度的置換液：無有溶質(zhì)濃度反跳：有無實(shí)施靜脈高營(yíng)養(yǎng)：不能能膜的生物相容性：不好好膜的吸附能力：弱強(qiáng)膜的通透性：低高.CVVH優(yōu)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定容易根據(jù)需要控制液體量個(gè)體化的置換液補(bǔ)充

持續(xù)而平穩(wěn)地控制氮質(zhì)水平

有效地消除組織水腫

.CVVH的缺點(diǎn)需要連續(xù)抗凝治療時(shí)間長(zhǎng)，間斷性治療會(huì)降低療效濾過可能喪失有益物質(zhì)，如抗炎性介質(zhì)能去除分子量小或蛋白結(jié)合率低的藥物，故其劑量需要調(diào)整，難以建立每種藥物的應(yīng)用指南費(fèi)用較高可以出現(xiàn)血液凈化常見的一些并發(fā)癥，如低血壓、過敏、空氣栓塞等。.CVVH臨床實(shí)施建立血管通路血泵應(yīng)用血液濾過器置換液抗凝液體平衡的管理.建立血管通路首選雙腔中心靜脈導(dǎo)管。動(dòng)脈孔在遠(yuǎn)心端，靜脈孔在近心端，相距2～3毫米，血液再循環(huán)量小于10％。常用穿刺部位有股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈。一般流量50～150ml/min。其他：內(nèi)瘺、人工血管、肘正中靜脈等.血液濾過器中空纖維型血液濾過器常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜.置換液概念：因?yàn)V過液中溶質(zhì)濃度幾乎與血漿相等，需補(bǔ)充生理濃度的液體，稱置換液。與血漿中的電解質(zhì)成分接近常需自行配置.NS2000ml注射用水500ml50%GS5ml10%Glu-Ca15ml25%MgSO42ml15%KCL5ml5%碳酸氫鈉125ml總液量2.65L成分mmol/LNa144K3.8Ca1.4Mg1.6Cl120葡萄糖5.2HCO3-28配方1.NS2000ml5%GS500ml10%Glu-Ca15ml25%MgSO42ml15%KCL5ml5%碳酸氫鈉125ml總液量2.65L成分mmol/LNa144K3.8Ca1.4Mg1.6Cl120葡萄糖52.4HCO3-28配方2糖尿病人常需伴用大量胰島素.置換液——前稀釋vs.后稀釋前稀釋降低血液粘滯度，不易發(fā)生凝血在置換液用量相同時(shí)，前稀釋濾過效率低當(dāng)超濾率過大時(shí)，濾器中的血液將過粘，失去流動(dòng)性，因此后稀釋時(shí)的超濾率不超過血流量的30%，而前稀釋通過加大置換液流量可以超濾更高...抗凝——肝素出血危險(xiǎn)負(fù)荷劑量IU/kg維持劑量IU/kg/hrAPTTsecACTsec無危險(xiǎn)性5010–2060<250危險(xiǎn)較小15–255–1045160–180危險(xiǎn)較大102.5–530120.無肝素法用于血小板低或有出血傾向的患者前稀釋方法用肝素鹽水(肝素50－100mg/L)浸泡濾器30分鐘以上治療過程中100ml/15min生理鹽水沖洗濾器.局部肝素化肝素0.25mg/min,1mg=125U魚精蛋白0.25mg/min魚精蛋白比肝素分解快體外抗凝.枸櫞酸抗凝的原理.ACD-A初始泵速為血液流速(BFR)的2.0–2.5%泵速(ml/hr)=1.2–1.5xBFR(ml/min)例如BFR=120ml/minACD-A泵速=144–180ml/hr枸櫞酸用量成分分子量含量(g)mmol枸櫞酸三鈉(二水)294.122.075枸櫞酸(一水)210.148.038葡萄糖(一水)198.1724.5120加注射用水至1000ml準(zhǔn)備枸櫞酸抗凝液血液保存液(I)600ml/袋廣州華南醫(yī)療用品.常規(guī)情況下選擇前稀釋方式置換液中不含鈣常規(guī)置換液配方0.9%NS2000ml注射用水500ml5%NaHCO3125ml25%MgSO43ml10%CaGlu20ml15%KCl5ml50%GS總量.葡萄糖酸鈣溶液初始泵速為8.8–11.0ml/hr(ACD-A泵速的6.1%)氯化鈣泵速為葡萄糖酸鈣的1/2實(shí)際現(xiàn)用方案：

2%枸椽酸+4%。置換液

血流量130，枸椽酸170，氯化鈣7-8.枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測(cè)Q2hx4Q4hx4Day1Day2Q6–8h.靜脈標(biāo)本游離鈣從濾器后靜脈取血部位取血ACD-A輸注速度調(diào)整<0.20mmol/L降低5ml/hr0.20–0.40mmol/L維持不變0.41–0.50mmol/L增加5ml/hr>0.50mmol/L增加10ml/hr.動(dòng)脈標(biāo)本游離鈣從外周靜脈或動(dòng)脈取血10%葡萄糖酸鈣輸注速度調(diào)整>1.45mmol/L降低6.1ml/hr1.21–1.45mmol/L降低3.1ml/hr1.00–1.20mmol/L維持不變0.90–1.00mmol/L增加3.1ml/hr<0.90mmol/L推注3.1ml/kg后,增加6.1ml/hr.枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測(cè)每次更換輸液部位或管路后1–2小時(shí)內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)離子鈣假設(shè)血泵停止數(shù)分鐘以上必須關(guān)閉ACD-A泵(防止枸櫞酸進(jìn)入患者體內(nèi))必須關(guān)閉葡萄糖酸鈣泵(防止過量鈣進(jìn)入患者體內(nèi))假設(shè)因病情需要停止血濾(如診斷,更換導(dǎo)管,手術(shù),凝血或更換管路),應(yīng)在重新開始血濾時(shí)按照停止前的速度設(shè)置ACD-A及葡萄糖酸鈣泵速.枸櫞酸局部抗凝方案:抗凝監(jiān)測(cè)假設(shè)HCO3增加>10mEq/L需要確認(rèn)ACD-A輸注部位正確,未直接進(jìn)入患者體內(nèi)降低ACD-A泵速25%2–4小時(shí)后測(cè)定HCO3假設(shè)測(cè)定結(jié)果仍不正常再次降低ACD-A泵速25%.液體平衡的管理每小時(shí)計(jì)算液體平衡平衡＝同期入量〔置換液量＋靜脈輸液量＋口服量〕－同期出量〔同期超濾液量＋尿量＋引流量＋其他液體喪失量〕平衡量由醫(yī)生根據(jù)治療目的和患者的循環(huán)情況掌握.CBP治療模式簡(jiǎn)介.臨床主要用于：--頑固性水腫--難治性心衰--心臟直視手術(shù)、創(chuàng)傷或大手術(shù)復(fù)蘇后伴有細(xì)胞外液容量負(fù)荷增多者。SCUF-緩慢連續(xù)性超濾.80年代后廣泛用于治療--重癥ARF--水電解質(zhì)及酸堿失衡--MODS,SIRS,SepsisCVVH-連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過.在CVVH根底上加做透析以彌補(bǔ)對(duì)氮質(zhì)去除缺乏的缺點(diǎn)對(duì)流加彌散，不僅增加了小分子物質(zhì)的去除率，還能有效去除中大分子物質(zhì)。CVVHDF

連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過.與血液濾過的原理類似——系將患者血液引入血漿交換裝置，將別離出的血漿棄去，并補(bǔ)回一定量的血漿，藉以去除患者血漿中抗體，激活免疫反響的介質(zhì)和免疫復(fù)合物。血漿置換.CPFA選擇性去除炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子、內(nèi)毒素和活化的補(bǔ)體，減少低血壓發(fā)生率，最終降低死亡率。臨床上主要用于內(nèi)毒素及促炎癥介質(zhì)的去除。連續(xù)性血漿濾過吸附CPFA.血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP去除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附.血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP去除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附.血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP去除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附.血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP去除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附.血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮