圍手術(shù)期處理(一) 和術(shù)后大出血 應(yīng)急演練模板

圍手術(shù)期處理（一）XX醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院一、圍手術(shù)期概述圍手術(shù)期是圍繞手術(shù)的一個(gè)全過程，從病人決定接受手術(shù)治療開始，到手術(shù)治療后，直至基本康復(fù)。包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時(shí)間，具體是指從確定手術(shù)治療時(shí)起，直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止，時(shí)間約在術(shù)前5~7天至術(shù)后7~12天。（一）手術(shù)的分類1.擇期性手術(shù)：即手術(shù)的遲早并不影響手術(shù)的效果，如肺部結(jié)核球切除和無合并癥的疝修補(bǔ)等。2.限期性手術(shù)：如已服腆準(zhǔn)備的甲狀腺功能亢進(jìn)行甲狀腺大部切除術(shù)、或各種惡性腫瘤的根治術(shù)等。3.急癥手術(shù)：如內(nèi)臟的破裂出血、絞窄性腸梗阻或繼發(fā)性急性腹膜炎等，病情危急，需在盡可能短的時(shí)間內(nèi)做好必要的、重點(diǎn)的術(shù)前準(zhǔn)備，進(jìn)行手術(shù)搶救。二、術(shù)前準(zhǔn)備（一）生理準(zhǔn)備1.適應(yīng)性鍛煉：訓(xùn)練在病床上解大小便術(shù)前2周應(yīng)停止吸煙。2.輸血和補(bǔ)液：凡存在水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，術(shù)前應(yīng)予糾正，并隨時(shí)注意營養(yǎng)的調(diào)整，若估計(jì)術(shù)中失血較多，術(shù)前應(yīng)配好血型并進(jìn)行交叉實(shí)驗(yàn)，準(zhǔn)備一定數(shù)量的血液成分。3.預(yù)防感染預(yù)防性應(yīng)用抗生素：（1）腸道手術(shù)。（2）操作時(shí)間長、創(chuàng)傷大的手術(shù)。（3）開放性創(chuàng)傷的清創(chuàng)手術(shù)。（4）癌腫手術(shù)。（5）涉及大血管的手術(shù)。（6）需要植入人工制品的手術(shù)。（7）器官移植手術(shù)。4.胃腸道準(zhǔn)備（1）術(shù)前12小時(shí)禁止進(jìn)食，術(shù)前4小時(shí)開始禁止飲水，以防嘔吐、甚至誤吸。（2）涉及胃腸道手術(shù)，術(shù)前1～2日開始進(jìn)流質(zhì)飲食。（3）一般性手術(shù)，術(shù)前一日作肥皂水灌腸。（4）對(duì)結(jié)腸、直腸手術(shù)，應(yīng)行清潔灌腸，并于術(shù)前2～3天開始口服腸道滅菌藥物，減少術(shù)后感染的機(jī)會(huì)。5.營養(yǎng)熱量：提供充分的熱量、蛋白質(zhì)和維生素，利于組織修復(fù)和抵御感染。6.其他（1）精神緊張或睡眠不好的病人，于術(shù)前夜給鎮(zhèn)靜劑。（2）手術(shù)前如發(fā)現(xiàn)病人有與疾病無關(guān)的體溫升高，或女性月經(jīng)來潮等情況，應(yīng)推遲手術(shù)。（3）病人進(jìn)手術(shù)室前，均需排空膀胱，估計(jì)手術(shù)時(shí)間長或者施行的是盆腔手術(shù)應(yīng)留置導(dǎo)尿管。（4）術(shù)前應(yīng)取下病人的可活動(dòng)義齒，以免麻醉或手術(shù)過程中脫落造成誤咽或誤吸。（二）特殊準(zhǔn)備1.營養(yǎng)不良（1）如果血漿白蛋白測(cè)定值在30～35g/L，可補(bǔ)充富含蛋白質(zhì)飲食予以糾正。（2）如果低于30g/L，則需通過輸入人體白蛋白制劑才能在較短時(shí)間內(nèi)糾正。2.腦血管病（1）圍手術(shù)期絕大部分腦血管病都發(fā)生在術(shù)后多因低血壓、心房纖顫的心源性栓塞、動(dòng)脈硬化所致。（2）危險(xiǎn)因素包括高齡、高血壓、冠狀動(dòng)脈疾病、糖尿病和吸煙等。（3）近期有腦卒中史者，擇期手術(shù)應(yīng)至少推遲2周。（4）血壓高于160/100mmHg者，術(shù)前應(yīng)選擇合適的降壓藥物，使血壓平穩(wěn)在一定水平，但不要求降至正常后才作手術(shù)。3.肺功能障礙（1）術(shù)后肺部并發(fā)癥和相關(guān)的死亡率僅次于心血管系統(tǒng)。（2）危險(xiǎn)因素包括慢性阻塞型肺疾病、吸煙、年老、肥胖、急性呼吸系統(tǒng)感染。（3）肺部病變會(huì)導(dǎo)致無效咳嗽和呼吸道反射減弱，會(huì)造成術(shù)后分泌物的潴留，增加細(xì)菌侵入和肺炎的易感性。（4）高危病人，術(shù)前肺功能檢查具有重要意義，第1秒鐘最大呼氣量(FEV1)＜2L提示發(fā)生呼吸困難，F(xiàn)EV1＜1L，提示肺重度功能不全。（5）病人每天吸煙超過10支，停止吸煙極為重要。戒煙1～2周，粘膜纖毛功能可恢復(fù)。（6）急性呼吸系統(tǒng)感染者，擇期手術(shù)應(yīng)推遲至治愈后1～2周。（7）如系急癥手術(shù)，需加用抗生素，盡可能避免吸入麻醉。（8）阻塞型呼吸道疾病者，可應(yīng)用支氣管擴(kuò)張藥。（9）喘息正在發(fā)作者，擇期手術(shù)應(yīng)推遲。4.腎疾?。?）麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷都會(huì)加重腎的負(fù)擔(dān)（2）急性腎衰竭的危險(xiǎn)因素：術(shù)前血尿素氮和肌酐升高、充血性心力衰竭、老年、術(shù)中低血壓、夾閉腹主動(dòng)脈、膿毒癥、使用腎毒性藥物等。（3）術(shù)前應(yīng)最大限度地改善腎功能。（4）如果需要透析，應(yīng)在計(jì)劃手術(shù)24小時(shí)以內(nèi)。5.糖尿?。?）糖尿病病人手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較無糖尿病者上升50%。（2）僅以飲食控制病情者，術(shù)前不需特殊準(zhǔn)備。（3）口服降糖藥者，服用至術(shù)前一天晚上，如為長效降糖藥，則應(yīng)在術(shù)前2～3日停服。（4）禁食病人需靜脈輸注葡萄糖加胰島素維持血糖在輕度升高狀態(tài)(5.6～11.2mmol/L)。（5）平日用胰島素者，在手術(shù)日晨停用胰島素。（6）伴有酮癥酸中毒者，需接受急癥手術(shù)，應(yīng)盡可能糾正酸中毒、血容量不足和電解質(zhì)失衡。6.凝血障礙（1）常規(guī)凝血試驗(yàn)陽性的發(fā)現(xiàn)率低，仔細(xì)詢問病史和體格檢查非常重要。（2）病史中詢問病人及家族成員有無出血和血栓栓塞史；是否曾輸血，有無出血傾向如手術(shù)和月經(jīng)有無嚴(yán)重出血，是否易發(fā)生皮下瘀斑、鼻出血或牙齦出血等；是否同時(shí)存在肝腎疾?。挥袩o過量飲酒，服用阿司匹林、非甾體抗炎藥物或降血脂藥（可導(dǎo)致維生素K缺乏），抗凝治療等。（3）臨床確定有凝血障礙，擇期手術(shù)前應(yīng)做相應(yīng)的治療處理。急癥手術(shù)時(shí)，必須輸血漿制品。7.下肢深靜脈栓塞（1）形成的危險(xiǎn)因素：年齡＞40歲，肥胖、有血栓形成病史，靜脈曲張，吸煙，大手術(shù)（特別是盆腔、泌尿外科、下肢和癌腫手術(shù)），長時(shí)間全身麻醉和血液學(xué)異常，如抗凝血酶Ⅲ缺乏、血纖維蛋白原異常、血小板增多癥等。（2）血栓一旦脫落可發(fā)生致命的肺動(dòng)脈栓塞。（3）應(yīng)預(yù)防性使用低分子量肝素，間斷氣袋加壓下肢和口服華法林。（4）對(duì)高危病人，可聯(lián)合應(yīng)用多種方法。三、術(shù)后處理（一）常規(guī)處理1.術(shù)后醫(yī)囑（1）術(shù)中的診斷（2）施行的手術(shù)（3）監(jiān)測(cè)方法（4）治療措施2.監(jiān)測(cè)（1）生命體征：體溫、脈率、血壓、呼吸頻率、尿量，記錄出入水量。（2）有心肺疾患者應(yīng)予無創(chuàng)心電監(jiān)護(hù)必要時(shí)行有創(chuàng)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。3.靜脈輸液手術(shù)過程中有很多不顯性液體丟失，術(shù)后一般病人需要通過靜脈來補(bǔ)充水、電解質(zhì)，補(bǔ)充營養(yǎng)。4.管道及引流（1）引流的種類很多，可分別置于切口或體腔。（2）要經(jīng)常檢查放置的引流物有無阻塞，扭曲等情況，妥善固定。（3）記錄觀察引流物的量和顏色。引流量減少后，即可拔除。（二）臥位（1）全麻清醒前，須平臥并嚴(yán)密守護(hù)，將頭偏向一側(cè)，以防嘔吐物吸入呼吸道。（2）椎管內(nèi)麻醉后6~12小時(shí)，病人要平臥，以避免腦脊液外漏引起的頭痛。（3）頸、胸、腹部手術(shù)，如無麻醉的禁忌多采用半臥位。（4）脊椎和許多骨科病人，術(shù)后常需平臥硬板床。（5）四肢手術(shù)后，應(yīng)抬高患肢。（三）不適的處理1.疼痛（1）嚴(yán)重的，給予鎮(zhèn)痛藥物。但強(qiáng)效的鎮(zhèn)痛藥物，尤其是嗎啡類的，用藥的時(shí)間一般不要超過3天，要避免成癮。（2）持續(xù)時(shí)間很長的疼痛，要尋找原因切不要一味的給予止痛藥物，要觀察切口、引流量，是否存在著局部的滲出，是否存在內(nèi)出血，血腫等因素。2.惡心、嘔吐（1）吸入或椎管內(nèi)麻醉的反應(yīng)，在麻醉藥作用消失后即停止。（2）要注意有無顱內(nèi)高壓、水和電解質(zhì)平衡失調(diào)、酸中毒、尿毒癥以及術(shù)后腸梗阻或腹膜炎等并發(fā)癥的存在。（3）在無上述并發(fā)癥的情況下，用阿托品0.5mg或氯丙嗪25mg，肌內(nèi)注射可以止吐。3.呃逆（1）中樞神經(jīng)或膈肌直接受刺激所致，使膈肌產(chǎn)生不規(guī)則的痙攣性收縮，多為暫時(shí)性，但有時(shí)較頑固。（2）需要排除膈下感染，如腹部的手術(shù)，尤其是上腹部的手術(shù)，或腹腔感染的手術(shù)。（3）處理時(shí)，可壓迫眶上緣，或針刺天突、鳩尾、內(nèi)關(guān)及足三里等穴位；抽吸胃內(nèi)積存的液體和氣體，也可應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥或解痙藥。4.腹脹（1）腹部手術(shù)中，由于腹膜受到剌激，術(shù)后胃腸道功能受抑制，腸蠕動(dòng)減弱，吞咽的氣體和腸腔內(nèi)積存的液體，使腹部膨脹。（2）一旦腸功能恢復(fù)排便、排氣后即會(huì)消失。（3）如果腹脹持久不解除，應(yīng)考慮麻痹性和機(jī)械性腸梗阻存在的可能。（4）經(jīng)胃管減壓，肛管排氣或高滲鹽水低壓灌腸，肌注新斯的明，對(duì)促進(jìn)腸蠕動(dòng)有一定效果（5）注意檢查是否存在低血鉀、低血鈉等電解質(zhì)紊亂的情況。5.尿潴留（1）原因：全麻或椎管內(nèi)麻醉后，排尿反射受到抑制，切口疼痛，尤其是肛門周圍的手術(shù)更易發(fā)生；不習(xí)慣于臥床解小便，膀胱過度充盈，引起膀胱逼尿肌失去收縮力，而尿道括約肌痙攣性收縮。（2）臨床表現(xiàn)：術(shù)后無尿排出，膀胱區(qū)隆起，叩診呈濁音。（3）處理方法：用止痛劑或膀胱區(qū)熱敷、針刺足三里、中極、關(guān)元等穴；讓病人蹲在床上或立位床邊解小便，如仍無效，可在無菌操作下置入導(dǎo)尿管，若導(dǎo)尿排出量超過500ml以上，需留置導(dǎo)尿管1~2天。（四）活動(dòng)1.原則上術(shù)后應(yīng)早期活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量和活動(dòng)范圍。（1）活動(dòng)有助于改善全身血液循環(huán)，避免下肢深靜脈的血栓形成。（2）加速切口愈合（3）鼓勵(lì)患者深呼吸及咳嗽，有利于增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥。（4）利于腸道及泌尿道功能的恢復(fù)，減少腹脹和尿潴留的發(fā)生。（5）加強(qiáng)病人對(duì)治療效果的信心。2.麻醉作用未消失、手術(shù)創(chuàng)傷大休克、心功能不全、嚴(yán)重感染大出血后及體質(zhì)衰弱或有制動(dòng)要求的手術(shù)后病人，則暫不宜活動(dòng)。（五）飲食術(shù)后飲食可根據(jù)手術(shù)范圍大小以及是否涉及胃腸道來決定。1.非胃腸道手術(shù)：局部麻醉下實(shí)施的手術(shù)，體表或肢體的手術(shù)，全身反應(yīng)較輕者，術(shù)后即可進(jìn)食；椎管麻醉，手術(shù)范圍較大，全身反應(yīng)較明顯的，待胃腸道蠕動(dòng)恢復(fù)后開始進(jìn)食；全身麻醉者，應(yīng)待麻醉清醒，惡心、嘔吐反應(yīng)消失后方可進(jìn)食。2.胃腸道手術(shù)：待腸道蠕動(dòng)恢復(fù)（約需2～3日），可以飲水，進(jìn)少量流質(zhì)飲食，逐步增加到全量流質(zhì)飲食，然后半流質(zhì)飲食，第7～9日可以恢復(fù)普通飲食。禁食及少量流質(zhì)飲食期間，應(yīng)經(jīng)靜脈輸液供給水、電解質(zhì)和營養(yǎng)。（六）皮膚縫線的拆除1.拆線的時(shí)間根據(jù)切口部位、局部血液供應(yīng)情況、病人年齡來決定。2.頭、面、頸部手術(shù)后4～5日拆線，下腹部、會(huì)陰部術(shù)后6～7日拆線，胸部上腹部、背部、臀部手術(shù)7～9日拆線，四肢手術(shù)10～12日拆線（近關(guān)節(jié)處適當(dāng)延長），減張縫線14日拆線。3.青少年病人可適當(dāng)縮短拆線時(shí)間，年老、營養(yǎng)不良病人可延遲拆線時(shí)間。圍手術(shù)期（患者術(shù)后大出血）的應(yīng)急處理預(yù)案演練方案演練時(shí)間：2017.2.23演練地點(diǎn)：外科病區(qū)演練內(nèi)容：圍手術(shù)期（患者術(shù)后大出血）的應(yīng)急處理預(yù)案演練模式：模擬演練演練組織指揮：張琴參加人員：醫(yī)師：王媛媛護(hù)士：高秀秀文麗萍馮蘭蘭郭艷艷武花葉王小娜王瑩瑩觀摩人員：護(hù)理部工作職責(zé)張琴負(fù)責(zé)發(fā)布演練令，組織協(xié)調(diào)，負(fù)責(zé)演練方案的實(shí)施責(zé)1（武花葉）負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)輸液滴速，按壓呼叫器尋求幫助，加蓋被服保暖，觀察病情、遵醫(yī)囑給藥、各種處置及補(bǔ)寫護(hù)理記錄及上報(bào)不良事件。責(zé)2（高秀秀）負(fù)責(zé)準(zhǔn)備推急救車、記錄口頭醫(yī)囑。責(zé)3（文莉萍）安慰患者家屬，協(xié)助責(zé)1（武花葉）觀察病情，遵醫(yī)囑輸血等措施。責(zé)5（郭艷艷）負(fù)責(zé)通醫(yī)生、通知科主任，護(hù)士長及相關(guān)科室會(huì)診，維持病房秩序。責(zé)6（王小娜）負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)搶救所需要的物品及藥品、取血，做好保障工作。醫(yī)生負(fù)責(zé)評(píng)估患者，下達(dá)醫(yī)囑，與患者家屬溝通，交代病情。王瑩瑩扮演患者李梅。陳婭楠扮演家屬。演練場(chǎng)景患者（王瑩瑩），女性，35歲、閉合性胸部損傷入院，現(xiàn)為術(shù)后12小時(shí)。主管護(hù)士（責(zé)1）巡視病房發(fā)現(xiàn)患者面色蒼白、煩躁，胸腔閉式引流管引流出大量鮮紅色血液，自訴心慌，氣短。立即加大輸液滴速，按壓呼叫器尋求幫助，保暖（加蓋被服）并安慰患者。（責(zé)5）報(bào)告護(hù)士長，通知值班醫(yī)生，報(bào)告科主任。護(hù)士長指揮：“（責(zé)2）準(zhǔn)備急救車、記錄搶救過程。（責(zé)3）安慰患者。（責(zé)5）維持病房秩序。病房：（責(zé)1）測(cè)體溫，吸氧安慰患者。（責(zé)2）根據(jù)醫(yī)囑更換液體，記錄搶救經(jīng)過。（責(zé)3）采血，進(jìn)行交叉配血，加壓輸血，建立靜脈通路。（責(zé)6）取血、取各種藥物。（責(zé)5）維持病房其他患者和家屬。醫(yī)師評(píng)估患者（護(hù)士報(bào)告：“患者突然面色、蒼白、胸腔引流管引流出大量鮮紅色血液