糖尿病中西治療進(jìn)展概述

糖尿病中西治療進(jìn)展概述

1.1.概述2.發(fā)病機(jī)制3.診斷4.糖尿病治療.

5.中醫(yī)辨證治療思路6.結(jié)語(yǔ)

2.1.概述3.二、糖尿病發(fā)生比例1.在我國(guó)糖尿病的患病率為11.6%,現(xiàn)有糖尿病患者1.139億,每10個(gè)人當(dāng)中就有一個(gè)糖尿病患者。2.糖尿病前期的患病率為50.1%,每?jī)蓚€(gè)人當(dāng)中就有一個(gè)處于糖尿病前期。4.糖尿病的高危人群：

1、肥胖或超重2、腰圍較大的人（腹型肥胖）

男性≥90cm

女性≥80cm3、長(zhǎng)年缺乏運(yùn)動(dòng)者4、有巨大兒(出生體重超過(guò)4kg)生產(chǎn)史的婦女5、有糖尿病(主要是2型糖尿病)家族史患者的一級(jí)親屬6、有高血壓

BP≥140/90mmHg7、高血脂、脂肪肝8、生活緊張勞累，飲食和運(yùn)動(dòng)無(wú)法規(guī)律進(jìn)行者5.定義糖尿病是一組由多病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和（或）作用缺陷所引起的。長(zhǎng)期碳水化合物以及脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂可引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織器官慢性進(jìn)行性病變、功能減退及衰竭；病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生急性嚴(yán)重代謝紊亂，如糖尿病酮癥酸中毒、高滲高血糖綜合征。6.急慢性并發(fā)癥

一、急性并發(fā)癥：

1、糖尿病酮癥酸中毒

2、高滲性非酮癥糖尿病昏迷

3、乳酸酸中毒

4、低血糖昏迷

5、各種感染：皮膚癤腫、癰、真菌感染；肺結(jié)核、泌尿道感染等

二、慢性并發(fā)癥包括：

1、大血管并發(fā)癥

2、微血管并發(fā)癥（腎、視網(wǎng)膜）

3、神經(jīng)并發(fā)癥

4、眼部其他病變

5、糖尿病足

6、其他：如皮膚血管擴(kuò)張、皮下出血、潰瘍和關(guān)節(jié)炎7.發(fā)病機(jī)制8.9.2型糖尿病自然病程餐后血糖空腹血糖胰島素抵抗胰島素分泌血漿葡萄糖水平相對(duì)的細(xì)胞功能患糖尿病的年數(shù)10.

胰島素抵抗，高胰島素血癥是2型糖尿病前期機(jī)制胰島素水平增高到來(lái)的后果：1.脂肪代謝的紊亂2.血壓的升高11.12.13.中醫(yī)對(duì)肥胖的認(rèn)識(shí)《黃帝內(nèi)經(jīng)》把肥胖分成“肉人”、“脂人”、“膏人”骨骼肌肉壯實(shí)，皮肉緊湊，肌理致密，稱為肉人

四肢肥瘦比例均勻，脂肪多，肉松軟，富有彈，稱為脂人

腰背腹部明顯肥胖，而臀部、四肢卻相對(duì)瘦小，腰腹圍大于臀圍，“縱腹垂腴”，稱為膏人14.肥胖治病機(jī)制膏濁痰瘀毒中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)認(rèn)為，膏多為痰濕體質(zhì)。痰濕體質(zhì)的人除腹部肥滿松軟外，還會(huì)身體沉重不輕松感、額部油脂分泌增多、上眼瞼比別人腫、嘴有黏膩感、舌苔厚膩等體征。15.診斷16.臨床表現(xiàn)代謝紊亂表現(xiàn)：

1、多尿：高血糖→高尿糖→滲透性利尿→多尿

2、多飲：多尿→脫水→高滲→口渴→多飲

3、多食：高尿糖排出→機(jī)體缺能量→饑餓感明顯→多食

4、消瘦：高血糖→高尿糖排出→機(jī)體缺能量→結(jié)構(gòu)蛋白質(zhì)消耗→消瘦

17.體格檢查：

身高，體重，BMI，腰圍，臀圍，腰臀比黑棘皮征18.四、實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查主要有：空腹血糖、餐后血糖、尿常規(guī)、肝腎功能、血脂、糖化血紅蛋白。

尿糖測(cè)定：尿糖陽(yáng)性是發(fā)現(xiàn)糖尿病的線索，也是判定糖尿病療效的參考指標(biāo).（正常情況下尿糖應(yīng)陰性，但陰性不能排除糖尿病，陽(yáng)性也不能診斷為糖尿?。┠蛲獪y(cè)定：與血酮關(guān)系不平行19.血糖測(cè)定:（可取靜脈血漿或毛細(xì)血管全血或靜脈全血來(lái)檢查）FPG:應(yīng)至少8小時(shí)內(nèi)無(wú)任何熱量攝入，早晨8點(diǎn)前抽血檢測(cè)?？崭寡钦Ｖ?.9—6.0mmol/L空腹血糖受損(IFG)6.1—6.9mmol/LFPG≥7.0mmol/L應(yīng)考慮糖尿病2hPG:當(dāng)日應(yīng)和平常一樣進(jìn)食和用藥。隨機(jī)血糖:一天中任何時(shí)間均可檢測(cè)。20.糖化血紅蛋白測(cè)定目前主要測(cè)定HbA1c，因紅細(xì)胞在血環(huán)中的壽命約為120天，故HBA1c可反映當(dāng)前1~3個(gè)月(2個(gè)月)血糖總體水平。正常:3~6%，不同實(shí)驗(yàn)室有異。一般認(rèn)為:<6.5%為控制良好,6.5~8.0%為一般,>8%為控制不良。我們一般控制在7.0％以下該項(xiàng)檢查為糖尿病近期病情控制好壞21.葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）適應(yīng)癥：1.無(wú)糖尿病癥狀，隨機(jī)血糖或FPG異常，以及有一過(guò)性或持續(xù)性糖尿病2.無(wú)糖尿病癥狀，但有明顯的糖尿病家族史3.有糖尿病癥狀，但FPG未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)者4.妊娠、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、肝病時(shí)出現(xiàn)糖尿或血糖異常者5.分娩巨大胎兒或有分娩巨大胎兒史的婦女6.原因不明的腎病或視網(wǎng)膜病變22.OGTT:（1）空腹(10～14h)過(guò)夜（2）晨起(6:00~8:00)采集空腹血樣（3）75克葡萄糖溶解于250～300ml水中口服（5分鐘內(nèi)），也可采用50%葡萄糖高糖溶液150ml，加入100～150ml白水稀釋。（4）半小時(shí)，1小時(shí)，2小時(shí)，3小時(shí)分別采集血樣?？膳c胰島素釋放試驗(yàn)結(jié)合饅頭餐試驗(yàn):（1）100克面粉制作的饅頭相當(dāng)于75克（2）葡萄糖.不習(xí)慣吃饅頭的,等量的米飯也可以.23.糖尿病及其他類型高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO咨詢報(bào)告1999年）糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥

11.1mmol/L(200mg/dl)或空腹血漿葡萄糖（FBG）水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)或OGTT試驗(yàn)中，2hPG糖水平≥11.1mmol/L注：需再測(cè)一次，予以證實(shí)，診斷才成立24.血糖從正常－不正常的進(jìn)展空腹高-糖尿病前期正常人空腹高-糖尿病75克葡萄糖2小時(shí)血糖空腹血糖餐后高-糖尿病前期餐后高-糖尿病雙高-糖尿病6.1mmol/L7.0mmol/L7.8mmol/L11.1mmol/L雙高-糖尿病前期25.

糖尿病及其他類型高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)

(WHO專家委員會(huì)報(bào)告,1999年)

血糖濃度(mmol/L)

糖尿病

靜脈血漿靜脈全血毛細(xì)血管全血

空腹≥7.0≥6.1≥6.1

和(或)

服糖后2小時(shí)≥11.1≥10.0≥11.1

糖耐量減低(IGT)

空腹(如有檢測(cè))＜7.0＜6.1＜6.1

和服糖后2小時(shí)7.8～11.06.7～9.97.8～11.0

空腹血糖調(diào)節(jié)受損(IFG)

空腹6.1～6.95.6～6.05.6～6.0

服糖后2小時(shí)＜7.8＜6.7＜7.826.血糖控制目標(biāo)：1.中青年、病程較短，沒(méi)有明顯心腦血管疾病的糖尿病患者：控制目標(biāo)：空腹血糖4.4-6.1mmol/L，餐后血糖<7.8mmol/L，HbA1c<6.5%，盡量使HbA1c<6.0%。2.年齡在70-80歲的老年患者：控制目標(biāo)：在安全的前提下，空腹血糖6.0-7.0mmol/L，餐后血糖在8.0-10.0mmo/L，HbA1c在6.5%-7.0%。3.合并嚴(yán)重并發(fā)癥，尤其合并有心腦血管疾病的糖尿病患者，或經(jīng)常出現(xiàn)低血糖患者：控制目標(biāo)：血糖控制目標(biāo)就要相對(duì)放寬，一般空腹血糖維持在7.0-9.0mmol/L，餐后血糖在8.0-11.0mmo/L，HbA1c在7.0%-7.5%。27.糖尿病病人的控制目標(biāo)血糖(mmol/L)空腹：非空腹：理想范圍4.4-6.14.4-7.8HbA1c(%)

<6.5%血壓(mmHg)<130/80mmHgMI(kg/㎡)體質(zhì)指數(shù)（體重/身高2）男性：女性：<25<24總膽固醇(mmol/L)<4.5HDL膽固醇(mmol/L)>1.1甘油三脂(mmol/L)<1.5LDL-膽固醇<3.028.糖尿病治療29.

“教育”是核心，“飲食”是基礎(chǔ)，“運(yùn)動(dòng)”是手段，“藥物”是武器，“監(jiān)測(cè)”是保障：“心理健康”是糖尿病治療的前提，五駕馬車是基礎(chǔ)，“預(yù)防并發(fā)癥”是終極目標(biāo)糖尿病綜合管理的“五架馬車”：健康新“7”點(diǎn)30.糖尿病人常見(jiàn)心理狀態(tài)：一、無(wú)所謂心態(tài)二、沒(méi)什么不舒服可以不治療三、未堅(jiān)持正規(guī)治療，服用一些是“保健品”盲目求治帶來(lái)惡果四、只關(guān)注空腹血糖，忽略餐后高血糖五、過(guò)于緊張、飲食控制過(guò)嚴(yán)（致血糖過(guò)低）、飲食療法就是饑餓療法六、注重口服藥物，不愿使用胰島素，拒絕必要的胰島素治療31.第一步：確立每日飲食總熱量

計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重理想體重（kg）=身高（cm）－105計(jì)算每日所需食物總熱量食物總熱量（kcal）=理想體重×每公斤體重所需熱量飲食控制

32.BMI=體重（Kg）/身高（M）的平方。BMI在18-24時(shí)屬正常范圍BMI大于24為超重BMI大于28為肥胖33.看看您應(yīng)該選擇哪個(gè)級(jí)別？勞動(dòng)強(qiáng)度消瘦（千卡/公斤）正常（千卡/公斤）肥胖（千卡/公斤）臥床休息20～2515～2015輕體力勞動(dòng)3525～3020～25中等體力勞動(dòng)403530重體力勞動(dòng)40～454035以輕體力正常體型為基準(zhǔn)，體力活動(dòng)每增加一級(jí)，熱量增加5千卡/公斤體重。肥胖者減5千卡，消瘦者增加5千卡。34.第二步：飲食控制

——三步曲營(yíng)養(yǎng)要素占總熱量的比例產(chǎn)生的熱量碳水化合物50%～60%4kcal/g蛋白質(zhì)0.8～1.2g/kg/天4kcal/g脂肪20%～30%9kcal/g每日所需的各營(yíng)養(yǎng)要素的比例35.熱量千卡谷薯類菜果類肉蛋豆類漿乳類油脂類12003兩1斤3兩0.5斤2湯勺14004兩1斤3兩0.5斤2湯勺16005兩1斤3兩0.5斤2湯勺18006兩1斤3.5兩0.5斤2湯勺20007兩1斤3.5兩0.5斤2湯勺22008兩1斤3.5兩0.5斤2湯勺1兩=50克合理分配飲食糖尿病一日三餐巧搭配/陳偉著.-北京：中國(guó)廣播電視出版社，2003.7：110飲食控制

——三步曲36.中醫(yī)飲食辨證實(shí)證患者：1.嚴(yán)格控制總量；2.調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)（蔬菜，木耳，蘑菇，海藻）；

3.與飲食次序（早餐吃好，晚餐吃少）虛證患者：飲食控制可放松主食可給予小麥、大麥、山藥的健脾之品；肉類：牛，羊，兔肉蔬菜：胡蘿卜、香菇37.運(yùn)動(dòng)治療目的減輕體重改善胰島素抵抗制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃、循序漸進(jìn)、長(zhǎng)期堅(jiān)持年齡、性別、體力、病情及有無(wú)并發(fā)癥等不同條件注意安全控制血糖38.運(yùn)動(dòng)類型講究有氧運(yùn)動(dòng)：行走、慢跑、游泳（中醫(yī)中的太極拳、五禽戲、易筋經(jīng)、氣功）運(yùn)動(dòng)時(shí)間：宜在飯后40分鐘左右進(jìn)行，禁晨起空腹外出運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：以中等運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：脈搏=（170-年齡），每次持續(xù)20－45分鐘。運(yùn)動(dòng)頻率：每周不少于5次對(duì)于病情控制不佳的患者（特別是較為嚴(yán)重的1型糖尿患者）以及有急性并發(fā)癥者最好暫時(shí)不要進(jìn)行運(yùn)動(dòng)39.常規(guī)血糖監(jiān)測(cè)頻率：監(jiān)測(cè)點(diǎn)——包括空腹及三餐后2小時(shí)，不同點(diǎn)的血糖的檢測(cè)能都提供很好的監(jiān)測(cè)治療效果和調(diào)整用藥的依據(jù)。血糖控制穩(wěn)定后可間斷監(jiān)測(cè)，每周至少測(cè)2-4次，有不舒適時(shí)應(yīng)該加測(cè)。40.藥物治療：

常用藥物有1.促泌劑（磺脲類和格列奈類）2.а葡萄糖苷酶抑制劑3.二甲雙胍4.噻唑烷二酮類5.DPP—IV抑制劑 6.胰島素類41.高血糖胰島素分泌減少肝糖生成增加胰高血糖素分泌增加葡萄糖攝取減少脂解作用增強(qiáng)葡萄糖重吸收增加神經(jīng)遞質(zhì)功能障礙腸促胰素作用減弱胰島–a細(xì)胞

2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制-八重奏

42.KobayashiM.DiabetesObesMetab1999;1(Suppl1):S32–S40.口服降糖藥物的作用位點(diǎn)葡萄糖

胰島素IIIIIIIIGGGGGGGGIGGG脂肪組織肝臟胰腺肌肉腸IG碳水化合物胃

-糖苷酶抑制劑胰島素促泌劑雙胍類噻唑烷二酮類藥物43.磺脲類藥物作用機(jī)理

刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素

與β細(xì)胞膜上的SU受體特異性結(jié)合

抑制ATP依賴性鉀離子通道。鉀離子外流，β細(xì)胞去極化，改變膜電位。

鈣離子通道開啟。鈣離子內(nèi)流增加，β細(xì)胞內(nèi)結(jié)合鈣分解為游離鈣，刺激胰島素分泌。

抑制磷酸二脂酶活性。

cAMP水平增加，促進(jìn)B細(xì)胞內(nèi)結(jié)合鈣分解為游離鈣，刺激胰島素分泌。朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學(xué).上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2000.7:192-19344.格列本脲（Glibenclamide，優(yōu)降糖）為第二代磺脲類的第一個(gè)品種。半衰期較長(zhǎng)，口服后與B細(xì)胞結(jié)合后緩慢釋放，持續(xù)作用時(shí)間長(zhǎng)。每日一次，按需要緩慢調(diào)整。有胃腸道反應(yīng)。嚴(yán)重低血糖發(fā)生率高。可使體重中度增加。對(duì)不同KATP通道相對(duì)缺乏特異性。（導(dǎo)致心血管安全性問(wèn)題）Joslin’sDiabetesMellitus.2007;41:71745.格列齊特（Gliclazide，達(dá)美康?）為中效磺脲類降糖類藥在血中持續(xù)作用時(shí)間可達(dá)10-15小時(shí)對(duì)大多數(shù)患者，一日服用2次即可朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學(xué).上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2000.7:194.

46.格列喹酮（Gliquidone，糖適平?）迅速吸收。口服后2-3小時(shí)出現(xiàn)血藥峰值，屬短效。一日三次，三餐前。主要由肝臟代謝。對(duì)輕度腎功能損害患者可考慮應(yīng)用。朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學(xué).上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2000.7:194.47.格列美脲的藥效學(xué)格列美脲獨(dú)特結(jié)合位點(diǎn)：快速結(jié)合，迅速解離格列美脲與磺酰脲受體65kDa亞單位結(jié)合，

與傳統(tǒng)磺脲類的結(jié)合位點(diǎn)（140kDa亞單位）不同，快速結(jié)合，迅速解離KramerW,etal.DiabetesResClinPract.1995;28Suppl:S67-80.48.

格列美脲（Glimepiride，亞莫利?）

對(duì)β細(xì)胞KATP通道的選擇性更強(qiáng)。同時(shí)可改善1相和2相胰島素分泌，可改善胰島素抵抗。口服后1小時(shí)濃度明顯上升，2-3小時(shí)達(dá)峰值，但其降糖作用在24小時(shí)仍然存在。在肝臟代謝，其代謝產(chǎn)物通過(guò)腎臟排泄。每日一次給藥，劑量范圍1～6mg。低血糖發(fā)生率低，對(duì)體重影響小。降糖呈血糖依賴性及劑量依賴性，對(duì)FPG、PPG和HbA1c療效確切。不影響心肌缺血預(yù)適應(yīng)。Joslin’sDiabetesMellitus.2007;41:718*VanderWalPS,etal.DiabetMed1997;14:556-56349.瑞格列奈（諾和龍?）與磺脲類藥物不同，該藥不進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，不抑制蛋白合成，不影響胰島素直接分泌口服后迅速吸收，15min起效，45～50分鐘達(dá)峰值半衰期1小時(shí)左右，3～4小時(shí)后作用基本消失。模擬胰島素的生理性分泌進(jìn)餐時(shí)服藥，發(fā)生空腹和餐后低血糖的可能性減小主要通過(guò)肝臟代謝，形成無(wú)降糖作用的產(chǎn)物由膽汁排出老年及腎功能不全患者可以安全使用Joslin’sDiabetesMellitus.2007;41:718-71950.胰島素促泌劑藥物受體那格列奈瑞格列奈(36kD)磺脲類藥物受體磺脲類藥物受體去極化ATP格列美脲（65kD）格列本脲（140kD）Kir6.251.服藥后時(shí)間(分鐘)0100200瑞格列奈濃

度

(ng/ml)2520151050300400起效時(shí)間：0－30分鐘達(dá)峰時(shí)間：1小時(shí)半衰期：約1小時(shí)4-6小時(shí)被清除<8％經(jīng)腎排出甲基甲胺苯甲酸衍生物（諾和龍?）參考SFDA批準(zhǔn)的藥品說(shuō)明書52.α-葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖伏格列波糖米格列醇53.α-葡萄糖苷酶抑制劑的作用機(jī)理雙糖酶葡萄糖淀粉酶多糖單糖寡糖或雙糖阿卡波糖---伏格列波糖---54.阿卡波糖特點(diǎn)抑制α-糖苷酶，延緩單糖吸收減輕餐后高血糖單獨(dú)應(yīng)用不引起低血糖不增加體重55.a-糖苷酶抑制劑治療的禁忌癥有明顯消化吸收障礙的慢性胃腸功能紊亂者（包括炎癥、潰瘍、消化不良、疝等）肝、腎功能損害者妊娠期和哺乳期對(duì)此藥呈過(guò)敏反應(yīng)者18歲以下糖尿病患者慎用嚴(yán)重貧血及有嚴(yán)重造血系統(tǒng)功能障礙者不能用朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學(xué).上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2000.7:200.56.雙胍類藥物種類苯乙雙胍二甲雙胍作用機(jī)理尚未完全闡明，包括減少肝臟葡萄糖的輸出促進(jìn)外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化減少小腸葡萄糖的吸收不刺激胰島素分泌Joslin’sDiabetesMellitus.2007;41:72157.對(duì)血糖的控制對(duì)空腹血糖和餐后高血糖的降低作用明顯輕度改善高甘油三脂血癥，稍降低LDL膽固醇及升高HDL膽固醇不增加體重，可伴有體重輕度降低，可能與其輕度降低食欲有關(guān)Joslin’sDiabetesMellitus.2007;41:72158.雙胍類藥物不良反應(yīng)

消化道反應(yīng) 金屬味、厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉

乳酸性酸中毒 多發(fā)于老年人缺氧，心肺、肝、腎功能不全的患者尤要注意服用苯乙雙胍的患者相對(duì)多見(jiàn)長(zhǎng)期使用二甲雙胍的糖尿病患者30%存在維生素B12吸收不良Joslin’sDiabetesMellitus.2007;41:72259.二甲雙胍的禁忌癥腎功能下降：肌酐清除率<60ml/min，或血肌酐男性≥1.5mg/dl和女性≥1.5mg/dl需要藥物治療的充血性心力衰竭患者年齡≥80歲，除非肌酐清除率顯示其腎功能還允許使用肝臟疾患長(zhǎng)期酗酒者膿毒血癥或其他組織灌注下降的急性疾病靜脈注射造影劑前后各24小時(shí)Joslin’sDiabetesMellitus.2007;41:72360.噻唑烷二酮類藥物–優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)直接改善胰島素抵抗，在某種程度上改善降低的β細(xì)胞功能減少胰島素用量每日1次，與食物同服或分開服用與二甲雙胍或SU聯(lián)用，或與二者聯(lián)用與嚴(yán)重不良事件相關(guān)，包括水腫、體重增加、心力衰竭和骨折與糖尿病相關(guān)終點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)下降無(wú)關(guān)與心肌梗死和心血管原因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)羅格列酮不應(yīng)與胰島素聯(lián)用治療前和治療期間必須監(jiān)測(cè)肝酶FDA規(guī)定羅格列酮/含羅格列酮藥物僅能用于以下兩種情況：已經(jīng)在使用此類藥物的患者其他藥物控制血糖效果不佳，詢問(wèn)醫(yī)生后不愿意使用含吡格列酮藥物的患者2010中國(guó)糖尿病防治指南討論版：安全性尚存在爭(zhēng)議，使用嚴(yán)格限制。對(duì)于未使用過(guò)的患者，只能在使用其他降糖藥無(wú)法達(dá)到血糖控制目標(biāo)情況下才可考慮使用。對(duì)于使用羅格列酮及其復(fù)方制劑的患者，應(yīng)評(píng)估心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，權(quán)衡用藥利弊后，方可繼續(xù)用藥。61.DPP-4抑制劑目前主要的DPP-4抑制劑用于治療2型糖尿病：沙格列?。ò擦?

，AZ/BMS）維格列汀(Galvus,諾華制藥)西格列汀(捷諾維?,默沙東制藥)利格列?。W唐寧?

Lilly）優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)葡萄糖依賴性控制血糖，低血糖癥風(fēng)險(xiǎn)低空腹血糖和餐后血糖控制良好每日1次片劑，方便服用，老年患者無(wú)需調(diào)整劑量體重中性可引起嚴(yán)重超敏反應(yīng)，但罕見(jiàn)62.高血糖胰島素分泌減少肝糖生成增加胰高糖素分泌增加葡萄糖攝取減少脂解作用增強(qiáng)葡萄糖重吸收增加神經(jīng)遞質(zhì)功能障礙腸促胰素作用減弱胰島–a細(xì)胞DPP-4抑制劑多重作用應(yīng)對(duì)高血糖抑制GLP-1降解，增加體內(nèi)GLP-1濃度與活性促進(jìn)β細(xì)胞分泌胰島素抑制α細(xì)胞分泌胰高糖素促進(jìn)肝糖貯存，減少肝糖輸出促進(jìn)肌肉葡糖吸收利用、增加貯存63.胰島素發(fā)展歷程64.糖尿病患者的胰島素分泌缺陷6am時(shí)間10am2pm6pm10pm2am6am500400300200100PolonskyKSetal.NEnglJMed.1996;334:777-783.胰

島

素

分

泌

速

率(pmol/min)餐時(shí)胰島素基礎(chǔ)胰島素健康對(duì)照

2型糖尿病患者65.與人胰島素相比類似物更加模擬生理66.胰島素制劑起效時(shí)間峰值時(shí)間作用持續(xù)時(shí)間短效胰島素（RI）15～60min2~4h5~8h速效胰島素類似物（門冬胰島素）10~15min1~2h4~6h速效胰島素類似物（賴脯胰島素）10~15min1~1.5h4~5中效胰島素（NPH）2.5~3h5~7h13~16h長(zhǎng)效胰島素類似物(甘精胰島素)2~3h無(wú)峰長(zhǎng)達(dá)30h預(yù)混胰島素（HI30R）預(yù)混胰島素（HI50R）0.5h0.5h2-12h2~3h14~24h10~24h預(yù)混胰島素類似物(預(yù)混門冬胰島素30)10~20min1-4h14~24h(預(yù)混賴脯胰島素25)15min1.5～3h16~24hJoslin糖尿病學(xué)（第14版）67.預(yù)混胰島素：

固定的比例搭配無(wú)法滿足個(gè)體化治療方案的需求68.基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素治療方案示意圖早餐午餐晚餐睡前（10：00）

上午下午夜間人胰島素R或速效類似物人胰島素R或速效類似物人胰島素R或速效類似物NPH長(zhǎng)效胰島素類似物69.如何調(diào)整胰島素劑量劑量個(gè)體化正常人每日分泌胰島素總量約20-50u。

體重越重，胰島素敏感系數(shù)越低

1型DM每日胰島素劑量可按0.3u-0.5/kg2型DM每日胰島素劑量可按0.5u-0.8/kg體重劑量沒(méi)有上限。一半為基礎(chǔ)量，一半為餐食量，將其分為1/3、1/3、1/370.繼續(xù)使用口服降糖藥物晚10點(diǎn)后使用中效或長(zhǎng)效胰島素初始劑量為0.2U/kg根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整長(zhǎng)效胰島素用量3～5日調(diào)整一次劑量，每次調(diào)整量在1～4U空腹血糖控制在4～6mmol/L(個(gè)體化)如三個(gè)月后空腹血糖控制理想但是HbA1c不達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮調(diào)整胰島素治療方案2010中國(guó)2型糖尿病防治指南，討論版基礎(chǔ)胰島素治療方案71.胰島素認(rèn)識(shí)誤區(qū)

一、胰島素是治療糖尿病的最后一招？使用胰島素意味著我的病情更嚴(yán)重了？二、打胰島素會(huì)上癮？三、打胰島素比口服藥更容易引起低血糖？四、接受胰島素治療就不用控制飲食了？五、長(zhǎng)期使用胰島素會(huì)使胰島功能萎縮？72.或生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)一線藥物治療二甲雙胍α-糖苷酶抑制劑或胰島素促泌劑二線藥物治療胰島素促泌劑或α-糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或噻唑烷二酮類三線藥物治療基礎(chǔ)胰島素或每日1-2次預(yù)混胰島素胰島素促泌劑或α-糖苷酶抑制劑或DPP-4抑制劑或噻唑烷二酮類或GLP-1受體激動(dòng)劑四線藥物治療基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素或每日1~2次預(yù)混胰島素類似物如血糖控制不達(dá)標(biāo)(HbA1c≥7.0%)則進(jìn)入下一步治療主要治療路徑備選治療路徑73.阿卡波糖特點(diǎn)糖尿病中醫(yī)辨證治療思路74.中藥降糖從整體調(diào)節(jié)、多靶點(diǎn)：在調(diào)節(jié)人體內(nèi)分泌系統(tǒng)、抗凝、調(diào)脂、改善微循環(huán)、保護(hù)胰島功能、提高胰島素敏感性、保護(hù)肝腎功能等方面均具優(yōu)勢(shì)。可延緩及治療并發(fā)癥，且安全、副作用小，無(wú)低血糖發(fā)生等優(yōu)勢(shì)。治療方法多樣：包括藥療、食療、內(nèi)治、外治、針灸、推拿、運(yùn)動(dòng)（太極拳、氣功、十八段錦）等。中醫(yī)重視辨證施治，更體現(xiàn)了個(gè)體化治療（不同體質(zhì)、病癥、因人、因時(shí)、因地治療）。中醫(yī)藥治療糖尿病的優(yōu)勢(shì)75.消渴病分期辯治：一、脾癉[dān]（糖尿病前期）《內(nèi)經(jīng)》原文：《素問(wèn)·奇病論》“帝曰：有病口甘者，病名如何？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多，肥也”。76.消渴病分期辯治二、消渴（糖尿病期）《內(nèi)經(jīng)》原文：《素問(wèn)·奇病論》：“肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”。77.消渴病分期辯治三、消癉（糖尿病并發(fā)癥期）《內(nèi)經(jīng)》原文：《靈樞·五變》：“五臟皆柔弱者，善病消癉，”“夫柔弱者，必有剛強(qiáng)，剛強(qiáng)多怒，柔者易傷也?！薄皠倓t多怒，怒則氣上逆，胸中蓄積，血?dú)饽媪?，臗皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，數(shù)為消癉。”78.中醫(yī)藥治療糖尿病的現(xiàn)狀（內(nèi)科教材）

糖尿病屬中醫(yī)“消渴”范疇，歷代醫(yī)家認(rèn)為消渴主要是素體陰虛，復(fù)因飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞欲過(guò)度所致。

基本病機(jī)：陰虛為本、燥熱為標(biāo)，兩者互為因果；

病變臟腑：肺、脾、腎（肺燥、胃熱、腎虛）；

消渴病分上、中、下三消論治《醫(yī)學(xué)心悟·三消篇》，上消：潤(rùn)其肺、清其胃，

中消：清其胃、滋其腎，

下消：滋其腎、補(bǔ)其肺。

79.中醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病的基本認(rèn)識(shí)糖尿病正虛：氣虛、陰虛、氣陰兩虛邪實(shí)：瘀、熱、濕、毒素體虧虛過(guò)勞傷腎飲食不節(jié)過(guò)食肥甘脾失健運(yùn)糖尿病肝脾腎同病病因病機(jī)腎失封藏肝失疏泄情志不暢郁怒傷肝80.糖尿病發(fā)展的四個(gè)階段《糖尿病中醫(yī)防治標(biāo)準(zhǔn)·糖尿病》81.六郁：

氣、血、痰、火、濕、食。郁而生熱、蘊(yùn)熱生火、火熱耗氣傷津郁（郁積蘊(yùn)熱）熱（燥熱熾盛）虛（包括脾虛胃熱、氣陰兩虛兼內(nèi)熱、寒熱錯(cuò)雜）損（脈損絡(luò)損、瘀是根本）。82.糖尿病中醫(yī)治療思路治則：標(biāo)本兼治、標(biāo)本先后、三臟同治、分清主次

扶正兼祛邪、祛邪不傷正、中病即止

先因于脾者，或脾的證候?yàn)橹髡摺纹橹飨纫蛴诟?，或肝的證候?yàn)橹髡摺灾胃螢橹飨纫蛴谀I，或腎的證候?yàn)橹髡摺灾文I為主治法：滋陰益氣活血、清熱利濕瀉濁83.脾癉期（糖尿病前期）一般采用健脾利濕、化痰瀉濁，常用中藥有白術(shù)、蒼術(shù)、黃芪、防己、澤瀉、荷葉、橘紅、生大黃、雞內(nèi)金、生蒲黃、白芥子、萊菔子、蘇子等。也可從肝論治，給予

疏肝解郁類藥物84.消渴期證治分類：上消肺熱津傷證：治法：清熱潤(rùn)肺，生津止渴代表方：消渴方中消胃熱熾盛證：治法：清胃瀉火，養(yǎng)陰增液代表方：玉女煎氣陰虧虛證：治法：益氣健脾，生津止渴代表方：七味白術(shù)散下消腎陰虧虛證：治法：滋陰固腎代表方：六味地黃丸陰陽(yáng)兩虛證：治法：滋陰溫陽(yáng)，補(bǔ)腎固澀代表方：金匱腎氣丸85.施今墨用藥經(jīng)驗(yàn)：施今墨驗(yàn)方選(《施今墨醫(yī)案驗(yàn)方合編注箋》)元參90g，蒼術(shù)30g，麥冬60g，杜仲60g，茯苓60g，生黃芪120g，枸杞子90g，五味子30g，葛根30g，二仙膠60g，熟地60g，懷山藥120g，山萸肉60g，丹皮30g，人參