慢病一體化門診信息化系統(tǒng)需求方案

慢病一體化門診信息化系統(tǒng)需求方案通過慢性病管理一體化門診管理，將一體化門診與全科門診有機結合，融合居民日常診療流程，滿足“診前、診中、診后”一站式服務流程，為慢性病患者提供一站式便捷服務，提升患者體驗感。遵循國家基層兩慢病防治管理指南和浙江省基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范，完善信息化支撐，持續(xù)改進基層慢性病診療同質化水平和診間管理規(guī)范化水平，不斷提升慢性病診療管理的效率性和真實性，實現(xiàn)醫(yī)防有效融合。序號子系統(tǒng)功能要求參數(shù)要求1醫(yī)防融合大數(shù)據(jù)平臺基線數(shù)據(jù)匯集系統(tǒng)（兩慢病患者畫像）全生命周期數(shù)據(jù)倉模塊按慢病管理全生命周期管理要求，衛(wèi)生經(jīng)濟學評價體系，可視化智能報表系統(tǒng)要求，對業(yè)務數(shù)據(jù)進行有效存儲2公衛(wèi)數(shù)據(jù)匯集模塊電子健康檔案/簽約系統(tǒng)/老年人體檢等系統(tǒng)完成數(shù)據(jù)對接，實現(xiàn)“業(yè)務流”與“數(shù)據(jù)流”整合3醫(yī)療數(shù)據(jù)（HIS、LIS、PASS等）匯集模塊HIS系統(tǒng)內(nèi)醫(yī)療數(shù)據(jù)的匯集4慢病人群健康畫像模塊根據(jù)患者慢病狀態(tài)，提供個性化健康促進方案，供家庭醫(yī)生進行即時干預決策5慢病人群患者標簽模塊給患者定義標簽規(guī)則，動態(tài)分析統(tǒng)計患者狀態(tài)6主動健康設備數(shù)據(jù)采集模塊即時的檢驗檢測數(shù)據(jù)采集匯集存儲模塊，實現(xiàn)診前、診中、診后服務7AI慢病管理醫(yī)療行為數(shù)據(jù)管理模塊執(zhí)行醫(yī)防融合多個節(jié)點的關鍵數(shù)據(jù)執(zhí)行情況匯總9數(shù)據(jù)治理/質控系統(tǒng)數(shù)據(jù)來源資料抽取向院方申請數(shù)據(jù)源，確認數(shù)據(jù)源訪問方式10數(shù)據(jù)源連通性測試對來源數(shù)據(jù)庫或來源數(shù)據(jù)接口連通性及性能進行測試11分析數(shù)據(jù)可用性對來源數(shù)據(jù)可用性進行分析12分析數(shù)據(jù)規(guī)模對來源數(shù)據(jù)規(guī)模進行分析，預估數(shù)據(jù)處理工作量及時間13分析數(shù)據(jù)結構對來源數(shù)據(jù)結構進行分析，確認按要求提供所有數(shù)據(jù)項14制定數(shù)據(jù)抽取方案根據(jù)數(shù)據(jù)源類型、數(shù)據(jù)規(guī)模制定數(shù)據(jù)抽取方案15來源參數(shù)配置設置來源數(shù)據(jù)參數(shù)16元數(shù)據(jù)配置根據(jù)來源數(shù)據(jù)，對元數(shù)據(jù)進行配置17數(shù)據(jù)抽取任務配置配置數(shù)據(jù)抽取任務，設定數(shù)據(jù)抽取時間、頻率等參數(shù)18任務監(jiān)控對數(shù)據(jù)抽取任務進行監(jiān)控19性能監(jiān)控對數(shù)據(jù)抽取任務性能進行監(jiān)控20方案優(yōu)化根據(jù)對數(shù)據(jù)抽取任務的監(jiān)控，對數(shù)據(jù)抽取方案進行優(yōu)化21數(shù)據(jù)校驗對抽取后的數(shù)據(jù)進行校驗，確認數(shù)據(jù)是否有異常22數(shù)據(jù)完整性分析對抽取后的數(shù)據(jù)完整性進行分析23制定數(shù)據(jù)清洗方案對抽取后的數(shù)據(jù)進行分析，并制定數(shù)據(jù)清洗方案24數(shù)據(jù)篩選根據(jù)對數(shù)據(jù)分析的結果，制定數(shù)據(jù)篩選條件25數(shù)據(jù)清洗對數(shù)據(jù)進行清洗處理，包括去重、檢查數(shù)據(jù)一致性，處理無效值和缺失值等26數(shù)據(jù)集成對數(shù)據(jù)進行整理集成27數(shù)據(jù)存儲將集成后的數(shù)據(jù)進行存儲28數(shù)據(jù)質量評估對數(shù)據(jù)質量進行評估29制定數(shù)據(jù)治理方案根據(jù)數(shù)據(jù)評估結果制定數(shù)據(jù)治理方案30數(shù)據(jù)治理監(jiān)控對數(shù)據(jù)治理過程進行監(jiān)控，并記錄問題31數(shù)據(jù)治理參數(shù)調(diào)優(yōu)對數(shù)據(jù)治理參數(shù)進行調(diào)整、優(yōu)化32數(shù)據(jù)建模分析輸出系統(tǒng)選擇算法模型根據(jù)數(shù)據(jù)分析結果，選擇計算模型33數(shù)據(jù)運算對數(shù)據(jù)進行運算處理34運行監(jiān)控對數(shù)據(jù)運算過程進行監(jiān)控，并記錄監(jiān)控日志35驗證計算和存儲保存計算結果，并進行驗證和存儲36制定數(shù)據(jù)輸出方案根據(jù)應用場景，制定數(shù)據(jù)輸出方案37測試數(shù)據(jù)輸出接口測試數(shù)據(jù)輸出接口穩(wěn)定性及性能38數(shù)據(jù)輸出方案優(yōu)化對數(shù)據(jù)輸出方案進行調(diào)整及優(yōu)化39數(shù)據(jù)輸出監(jiān)控對數(shù)據(jù)輸出情況進行監(jiān)控，并記錄問題40數(shù)據(jù)輸出權限管理對數(shù)據(jù)輸出接口權限進行管理41制定數(shù)據(jù)安全管理方案制定數(shù)據(jù)安全管理方案42安全抽取根據(jù)數(shù)據(jù)安全管理方案進行數(shù)據(jù)抽取43安全存儲根據(jù)數(shù)據(jù)安全管理方案進行數(shù)據(jù)存儲44安全計算根據(jù)數(shù)據(jù)安全管理方案對數(shù)據(jù)進行計算45安全輸出根據(jù)數(shù)據(jù)安全管理方案管理數(shù)據(jù)輸出46監(jiān)管端：兩慢病數(shù)字化監(jiān)管系統(tǒng)數(shù)字慢病可視化監(jiān)管系統(tǒng)（駕駛艙標準版）基本概況/患者統(tǒng)計圖根據(jù)患者年齡/性別/慢病狀態(tài)/管理率等進行統(tǒng)計分析；47工作量統(tǒng)計對家庭團隊的工作量、工作當量進行統(tǒng)計匯總；48疾病分級分層（健康管理指數(shù)分布圖+表）提供服務中心/服務站/家醫(yī)團隊的慢病人群分級分層健康指數(shù)趨勢；高血壓分級管理（一、二、三）、2型糖尿病分級管理（強化、常規(guī)管理）、疾病風險情況（紅、黃、綠）；49兩慢病并發(fā)癥情況高血壓各并發(fā)癥情況、糖尿病各并發(fā)癥情況；50慢病門診一體化執(zhí)行情況自主體檢設備、健康指數(shù)、評估報告、即時檢驗、智能穿戴設備、患者教育執(zhí)行情況統(tǒng)計；51慢病站點地圖及5G應用分布根據(jù)站點的位置顯示分布情況，提供服務中心/服務站/家醫(yī)團隊的慢病人群位置分布和熱力圖；52醫(yī)療機構統(tǒng)計圖區(qū)域醫(yī)療機構分布和慢病管理能力動態(tài)統(tǒng)計；53核心考核指標高血壓管理率、高血壓控制率、高血壓規(guī)范管理率、糖尿病管理率、糖尿病控制率、糖尿病規(guī)范管理率；54管理效果統(tǒng)計生活方式：吸煙情況、酗酒情況、心理情況、減少攝鹽、保持運動、BMI；55隨訪情況統(tǒng)計門診、電話、上門、其他；全區(qū)兩慢病人群隨訪情況統(tǒng)計；56慢病管理率分析年內(nèi)已管理高血壓患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總人數(shù)分析；全區(qū)兩慢病人群規(guī)范管理分析及計算；57慢病控制率分析年內(nèi)最近一次隨訪達標人數(shù)/年內(nèi)已管理的患者人數(shù)分析；對全區(qū)兩慢病患者控制率進行統(tǒng)計；58規(guī)范管理率分析按照規(guī)范要求進行高血壓患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)分析；59轉診率分析向上級醫(yī)院轉診人數(shù)，和向下級醫(yī)院轉診人數(shù)分析；60路徑執(zhí)行規(guī)范性分析按照賬號權限統(tǒng)計區(qū)域內(nèi)家庭醫(yī)生執(zhí)行標準路徑的比例次數(shù)分析；61真實性分析公衛(wèi)系統(tǒng)內(nèi)容數(shù)據(jù)和診療HIS系統(tǒng)內(nèi)數(shù)據(jù)一致性檢查分析，面診刷卡比例等；62有效性分析兩慢病管理服務患者觸達統(tǒng)計和患者教育情況分析；63服務量/當量計算分析機構/家醫(yī)團隊工作量和工作當量統(tǒng)計分析；執(zhí)行兩慢病規(guī)范管理過程中各執(zhí)行醫(yī)生/護士/健康管理師的工作量評估;64轉診/分級診療分析圖根據(jù)慢病分級診療規(guī)范，統(tǒng)計醫(yī)共體/服務中心/服務站/家醫(yī)團隊轉診量統(tǒng)計；65衛(wèi)生經(jīng)濟學分析兩慢病管理衛(wèi)生經(jīng)濟學評估分析及數(shù)據(jù)采集管理分析。66可干預維度箱形圖根據(jù)主動干預指數(shù)，顯示干預狀態(tài)進程；67關鍵指標跟蹤統(tǒng)計對設定的慢病關鍵風險因素（血壓、血糖、血脂等）進行群體、個體趨勢分析；68病因學統(tǒng)計圖對患者60個維度的風險因素和患者病程關系進行動態(tài)分析。69基礎指標基礎指標報表模塊依據(jù)服務中心、團隊、醫(yī)生等不同維度，對基礎數(shù)據(jù)進行展示及導出；70簽約情況模塊簽約人數(shù)、簽約人數(shù)-65歲以上老人、簽約人數(shù)-高血壓、簽約人數(shù)-2型糖尿病、兩慢病簽約率、兩慢病簽約增長率；全區(qū)兩慢病管理人群簽約情況統(tǒng)計71兩慢病管理模塊高血壓患者管理率、2型糖尿病患者管理率、高血壓患者規(guī)范管理率、2型糖尿病患者規(guī)范管理率；72基層就診模塊兩慢病基層診療人次；上級醫(yī)院就診人次；基層簽約醫(yī)生就診率；73創(chuàng)新指標高血壓路徑執(zhí)行率高血壓醫(yī)防融合路徑化執(zhí)行率；742型糖尿病路徑執(zhí)行率糖尿病醫(yī)防融合路徑化執(zhí)行率；75兩慢病管理效果評價模塊統(tǒng)計分析管理效果，包括吸煙、酗酒、睡眠、心理、運動、飲食、規(guī)律用藥、并發(fā)癥等維度；76主動健康指數(shù)模塊計算主動健康指數(shù)在各醫(yī)共體的應用，利用其疾病風險分數(shù)實現(xiàn)分級分層上下轉診；77健康管理系數(shù)健康管理系數(shù)統(tǒng)計對區(qū)域內(nèi)所設定的健康管理系數(shù)執(zhí)行情況進行統(tǒng)計；78健康管理系數(shù)目標設定配置設定健康管理系數(shù)的目標值；79附件指標慢病發(fā)現(xiàn)情況高血壓患者發(fā)現(xiàn)人數(shù)、2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)人數(shù)、兩慢病總發(fā)現(xiàn)人數(shù)、高血壓患者發(fā)現(xiàn)率、2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)率、兩慢病總發(fā)現(xiàn)率；80檢驗檢查檢測兩慢病管理的風險指標進行監(jiān)測管理：BMI、INR、腰圍、血壓、靜息心率、吸煙、酗酒、隨機血糖、空腹血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、同型半胱氨酸、丙氨酸氨基轉移酶、天門冬氨酸氨基轉氨酶、肌酐、尿素、尿酸；81并發(fā)癥指標管理的兩慢病患者并發(fā)癥情況的統(tǒng)計（數(shù)據(jù)來源社服和HIS）；82降脂抗凝藥物使用轄區(qū)內(nèi)降脂抗凝藥物的統(tǒng)計分析；83家庭智能設備監(jiān)管5G血壓設備監(jiān)測模塊家庭血壓管理可穿戴設備數(shù)據(jù)監(jiān)管分析統(tǒng)計；845G血糖設備監(jiān)測模塊家庭血糖管理可穿戴設備數(shù)據(jù)監(jiān)管分析統(tǒng)計；85家庭智能床墊模塊家庭智能床墊數(shù)據(jù)監(jiān)管分析統(tǒng)計；86預警提示對血壓、血糖等智能設備采集數(shù)據(jù)進行預警提示；87可添加其他穿戴設備客戶要求對接的其他設備數(shù)據(jù)監(jiān)管分析統(tǒng)計；88系統(tǒng)配置基礎數(shù)據(jù)維護轄區(qū)常住人口、轄區(qū)兩慢病人數(shù)、醫(yī)生用戶等基礎數(shù)據(jù)維護；89賬號管理賬號的開通、刪除管理；90權限管理根據(jù)賬號權限，管理用戶功能菜單顯示；91醫(yī)生端:AI慢病助手系統(tǒng)個性化健康指數(shù)系統(tǒng)（慢病健康指數(shù)、健康管理指數(shù)）健康指數(shù)分析依據(jù)省健康指數(shù)要求，對患者健康指數(shù)進行分析及展示；92基線信息年齡、性別、身高、體重、腰圍、臀圍等數(shù)據(jù)進行評估分析，建立慢病基線；93關鍵疾病風險模塊通過HIS系統(tǒng)內(nèi)的醫(yī)療數(shù)據(jù)評估該患者的疾病風險指數(shù)；94運動評估模塊通過問卷了解患者的日常生活中運動情況的評估；95飲食評估模塊通過問卷了解患者的日常生活中飲食情況的評估；96睡眠評估模塊通過問卷了解患者的日常生活中睡眠情況的評估；97心理評估模塊通過問卷了解患者的日常生活中心理情況的評估；98個性化健康指數(shù)報告通過全方位的區(qū)域人群分析，按指數(shù)模型計算出健康指數(shù)的分數(shù)，并從六個維度給與其健康指導；99跨場景多系統(tǒng)數(shù)據(jù)匯集系統(tǒng)一鍵抓取基于公共衛(wèi)生管理系統(tǒng)、體檢系統(tǒng)、醫(yī)療HIS等系統(tǒng)數(shù)據(jù)，對已具備基本信息的患者實現(xiàn)相關信息一鍵抓取功能；100一鍵填充（公衛(wèi)）自動匯聚兩慢病管理內(nèi)容，自動填充公衛(wèi)健康檔案。101路徑化提示及可視化分析系統(tǒng)一鍵提示采集基本信息后，對分級分層的患者進行路徑化管理提示；102慢病體檢提示門診時，對年度未體檢的慢病患者進行提示，并快速協(xié)同完成相應的體檢項目；103門診隨訪提示對建檔/簽約慢病患者，智能化門診隨訪提升并快速完成隨訪；104慢病前期篩查提示根據(jù)公衛(wèi)規(guī)范，對門診患者智能篩查慢病高危人群，按規(guī)則建立報表；105關鍵指標可視化（關鍵指標趨勢分析）對關鍵性指標實現(xiàn)連續(xù)監(jiān)測匯總，生成圖標和趨勢。106執(zhí)行規(guī)范化管理路徑根據(jù)慢病指南、公衛(wèi)規(guī)范，為家庭醫(yī)生提供慢病CDSS輔助決策路徑；107即時輔助決策系統(tǒng)兩慢病分級分層模塊根據(jù)兩慢病分級分層要求，通過判斷疾病未來風險情況，設置低中高危的評估體系；108檢驗檢查輔助推薦(提示）根據(jù)慢病指南、公衛(wèi)規(guī)范，為家庭醫(yī)生提供門診患者需要進行相應檢驗檢查提示。109疾病風險指數(shù)通過區(qū)域基礎人群進行建模分析，建立健康指數(shù)模型，生成紅、黃、綠三色管理健康指數(shù)，指導醫(yī)生對患者進行分級分層管理。110疾病風險評估高血壓發(fā)生風險預測，糖尿病風險評分表，動脈粥樣硬化性心血管疾病ASCVD危險評估，F(xiàn)ramingham腦卒中風險評估等；111并發(fā)癥監(jiān)測提示、危險因素預警對建專檔/簽約患者在門診過程中并發(fā)癥及危險因素進行預警，并進行路徑化的提示處理，協(xié)同管理；112轉診功能預警根據(jù)轉診規(guī)范提示轉診；兩慢病滿足轉診條件的進行預警提示，在輔助決策模塊給予提醒；113公衛(wèi)檔案數(shù)據(jù)匯集協(xié)同通過門診一鍵抓取，快速實現(xiàn)數(shù)據(jù)實時匯集、更新、校對。114患者健康畫像根據(jù)匯集數(shù)據(jù)，建立關鍵指標、醫(yī)療事件、用藥、健康促進等內(nèi)容的匯集和可視化分析；115生成疾病風險評估報告且打?。ㄒ绘I評估）按季/年，生成一份當前疾病狀態(tài)的個性化健康報告、評估和簽約服務方案，且可打印。116個性化教育精準干預推送系統(tǒng)一鍵分享（健康促進方案）根據(jù)患者基本情況，精準推送患教內(nèi)容，對推送的患者教育內(nèi)容進行分享，實現(xiàn)患者二維碼直接查看教育內(nèi)容，即時健康促進教育，供家庭醫(yī)生進行即時干預決策。117一鍵精準干預通過個性化評估和病人畫像分析，給與不同階段的患者進行精準的干預的健康處方；118智能物聯(lián)設備的數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)一體機數(shù)據(jù)采集診前身高、體重、腰圍、血壓等站點設備數(shù)據(jù)采集；1195G+穿戴設備查看智能物聯(lián)設備采集的血壓、血糖、心率等數(shù)據(jù)。120對高風險值的預警提示對血壓、血糖等智能設備采集數(shù)據(jù)進行預警提示；121智能隨訪系統(tǒng)智能隨訪根據(jù)疾病分級分層和兩慢病管理要求，智能生成隨訪時間軸，自動推送給患者或者醫(yī)務工作者；122能力引擎授權語音識別&語音合成系統(tǒng)通道授權；123私有化智能客服平臺根據(jù)用戶自然語言表述，識別、解析用戶意圖，并依據(jù)用戶需求將輸出結果進行處理通過語音合成方式播報給用戶；核心平臺能力將根據(jù)公司最新技術成果，同步在后臺進行升級。124話術模型定制-呼入業(yè)務需求分析、后臺架構設計開發(fā)、語音交互界面設計開發(fā)、接口開發(fā)與聯(lián)調(diào)，后臺管理系統(tǒng)設計開發(fā)等；包含辦理查詢、信訪咨詢等場景，具體按照實際需求確定；125話術模型定制-外呼包含智能提醒、智能回訪、逾期通報等外呼場景；126業(yè)務接口定制與已有平臺及系統(tǒng)完成接口定制開發(fā)，具體按照實際需求確定；127語音識別優(yōu)化熱詞優(yōu)化、語言模型優(yōu)化、聲學模型優(yōu)化；具體按照實際需求確定；128系統(tǒng)運維服務系統(tǒng)運維服務。系統(tǒng)日常運行監(jiān)控與維護、技術支持、故障處理、性能優(yōu)化與提升；129一體化門診綜合管理中臺系統(tǒng)醫(yī)生工作量概況統(tǒng)計醫(yī)生工作量概況；130管理任務報表--對家庭醫(yī)生年度管理任務、工作量進行可視化報表顯示；131服務路徑報表--對家庭醫(yī)生管理的患者，年度完成的服務內(nèi)容進行多維度分析和展示；132服務評價報表--按團隊、醫(yī)生個人被管理患者的管理目標、效果進行多維度可視化展示；133診前管理血壓、身高、體重等檢測數(shù)據(jù)自動導入AI助手系統(tǒng)，可采集生活方式信息及評估問卷；134診中管理診中顯示輔助彈窗；能為醫(yī)生診療提供既往診療信息調(diào)閱，提供路徑化診療管理提醒服務；135診后管