從《內(nèi)經(jīng)》論中風(fēng)偏癱

從《內(nèi)經(jīng)》論中風(fēng)偏癱

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中風(fēng)后癱瘓是先進(jìn)的運(yùn)動檢測機(jī)構(gòu)失去對任意運(yùn)動的控制能力，而異常的運(yùn)動模式是在低中心控制下以痙攣為基礎(chǔ)的。中風(fēng)偏癱痙攣特征性的改變是患側(cè)肌張力增強(qiáng)和肌協(xié)調(diào)性的異常,肢體表現(xiàn)為:上肢伸肌和下肢屈肌相對弛緩,上肢屈肌和下肢伸肌相對拘急,是目前臨床康復(fù)常見癥和主要治療對象。痙攣是偏癱病人恢復(fù)的過程之一,針對偏癱的恢復(fù)過程,Brunnstrom提出了6階段理論,即:中風(fēng)后偏癱患者肢體的恢復(fù)經(jīng)歷了弛緩(無反射)、聯(lián)合反應(yīng)(輕度痙攣)、協(xié)同運(yùn)動(痙攣加劇)、分離運(yùn)動(痙攣減弱)、自主運(yùn)動、運(yùn)動接近正常的6個階段。此理論符合中風(fēng)后偏癱患者的自然病理演變過程及其恢復(fù)規(guī)律,中風(fēng)偏癱痙攣期后,由于肌張力的進(jìn)一步增高限制了患者運(yùn)動功能的恢復(fù),因此解除痙攣,盡快幫助病人度過痙攣期,盡早出現(xiàn)分離運(yùn)動和自主運(yùn)動,成為中風(fēng)偏癱康復(fù)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。從中醫(yī)理論角度,中風(fēng)偏癱屬于中醫(yī)經(jīng)筋病的范疇,故偏癱的治療應(yīng)以經(jīng)筋理論為基本依據(jù)。中醫(yī)藥特別是針刺在緩解痙攣、促進(jìn)自主運(yùn)動出現(xiàn)方面已顯示出其獨(dú)特的優(yōu)勢,近年來成為研究的熱點(diǎn)。1腎精、腎氣、血《說文·筋部》曰:“筋,肉之力也。從力,從肉,從竹”“竹,物之多筋者”。竹、肉、力合起來表明筋就是人體能產(chǎn)生力量的有柔韌性的纖維組織。筋的生理功能“主束骨利機(jī)關(guān)”?！额惤?jīng)》提出經(jīng)筋是“聯(lián)綴百骸”“維絡(luò)周身”“筋會于節(jié)”的組織?！案鹘?jīng)皆有筋”,十二經(jīng)筋是十二經(jīng)脈氣血結(jié)聚于筋肉骨節(jié)的體系,古人以十二經(jīng)筋總括全身之筋,把人體的筋肉組織隸屬于十二經(jīng)脈,并指出它同經(jīng)脈的主要區(qū)別是“中無有空”“各有定位”。十二經(jīng)筋在循行過程中都結(jié)聚于四肢關(guān)節(jié)部和肌肉豐盛之處,如踝、腨、膝、髀、臀、腕、肘、肩等,這與《素問·五藏生成》篇所說的“諸筋者皆屬于節(jié)”的理論相吻合?！鹅`樞·天年》和《靈樞·刺節(jié)真邪》等篇章指出:“肌肉解利”是經(jīng)筋的生理常態(tài),而“聚結(jié)”“筋攣”等則是經(jīng)筋的病態(tài)表現(xiàn),故十二經(jīng)筋病候多表現(xiàn)為該經(jīng)筋循行所過之處與筋肉動作有關(guān)的疾患,以運(yùn)動障礙和疼痛為主,如弛縱、攣急、掣痛、轉(zhuǎn)筋、強(qiáng)直、肩不舉、膝不可屈伸之類的關(guān)節(jié)活動不利以及肢體偏廢不用等?！鹅`樞·經(jīng)脈》云:“人始生,先成精,精成而腦髓生,骨為干,脈為營,筋為剛,肉為墻,皮膚堅而毛發(fā)長……?！薄端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩?“四七筋骨堅,發(fā)長極,身體盛壯……三八腎氣平均,筋骨勁強(qiáng)……,四八筋骨隆盛,肌肉滿壯,……,七八,肝氣衰,筋不能動……。”說明胎兒之筋骨皮肉組織(有形之物)是隨精髓的產(chǎn)生而產(chǎn)生的,先天的腎精、腎氣是否充足,影響腦髓的化生、繼而影響骨筋肉皮等組織的生長。隨著年齡的增長,腎精腎氣的虛衰,筋肉皆隨之而發(fā)生盛衰演變,故中風(fēng)偏癱常發(fā)于腎精氣虧虛的中老年人?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩?“夫自古通天者,生之本,本于陰陽……陽氣者,若天與日,失其所,則折壽而不彰。故天運(yùn)當(dāng)以日光明。是故陽因而上,衛(wèi)外者也。”說明陽氣是生命之本,陽氣不足則導(dǎo)致早衰甚至夭折。《素問·天元紀(jì)大論》云:“君火以明,相火以位。”張介賓解釋:“曰君曰相,無非陽氣之所在耳。天無此日,則晝夜不分,四時失序,萬物不彰,其在于人,則從表至里,從上至下,亦惟此陽氣。“凡陰陽之要,陽密乃固?！标枮殛幹l(wèi),陰為陽之宅,陰為陽之體,陽為陰之用?！瓣柣瘹?陰成形”“陽主動,陰主靜”,說明以運(yùn)動障礙為主的經(jīng)筋病多與陽氣不足有關(guān),治療上應(yīng)重視固護(hù)和調(diào)養(yǎng)陽氣。3風(fēng)虛證病,病位在腦中醫(yī)學(xué)對中風(fēng)病的認(rèn)識已有兩千余年的歷史,中風(fēng)又稱為“偏枯”“薄厥”“仆擊”“痱風(fēng)”“卒中”等,現(xiàn)代認(rèn)為風(fēng)、火、痰、瘀、虛為其主要的五種基本病因,病位在腦。《靈樞·刺節(jié)真邪》曰:“虛邪偏容于身半,其入深,內(nèi)居榮衛(wèi),榮衛(wèi)稍衰,則真氣去,邪氣獨(dú)留,發(fā)為偏枯?！敝酗L(fēng)偏癱的傳統(tǒng)針灸治法以“治痿獨(dú)取陽明”和“醒腦開竅法”為主,但筆者認(rèn)為,究其根本是陽氣不足,失于養(yǎng)神柔筋,應(yīng)以足太陽膀胱經(jīng)和督脈來調(diào)補(bǔ)元陽為主。3.1“辨治”取陽明傳統(tǒng)療法中偏癱多借鑒痿證的治療方法,本著“治痿獨(dú)取陽明”的原則,以手足陽明經(jīng)穴為主。因?yàn)椤瓣柮髡?十二經(jīng)脈之長也。”“陽明者,五臟六腑之海,主潤宗筋,宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也。沖脈者,經(jīng)脈之海,主滲灌溪谷,與陰陽合于宗筋,陰陽總宗筋之會,會于氣街,而陽明為之長,皆屬于帶脈,而絡(luò)于督脈。故陽明虛則宗筋縱,帶脈不引,故足痿不用。”(《素問·痿論》)由此可見,陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)。筆者認(rèn)為“治痿獨(dú)取陽明”更適用于氣血虛弱、筋脈失養(yǎng)的軟癱,即中風(fēng)急性期脊髓休克階段的治療更為恰當(dāng)。陸彥青等也認(rèn)為,該法僅適用于中風(fēng)后急性期癱瘓呈弛緩狀態(tài)的患者,針刺陽明經(jīng)穴可以健脾益氣,增強(qiáng)肌力。如果患者一旦進(jìn)入痙攣狀態(tài),肌力下降不明顯,相反呈現(xiàn)肌張力亢進(jìn),以各肌群間肌張力不平衡為矛盾的焦點(diǎn),此時應(yīng)以協(xié)調(diào)肌張力平衡為重點(diǎn),緩解主動肌群的痙攣狀態(tài),同時加強(qiáng)拮抗肌群的功能。3.2腦神不導(dǎo)氣之證“腦為元神之府”。唐代王冰曰:“腦為真氣之所聚?！泵鞔鷱埦霸勒J(rèn)為“腦為髓海,乃元陽真氣之所聚。”現(xiàn)代名醫(yī)石學(xué)敏根據(jù)古人的論述提出中風(fēng)病的主要病機(jī)為“竅閉神匿,神不導(dǎo)氣?！庇捎谀X竅閉阻,腦神藏而不現(xiàn),腦神不支配所主功能活動所致。首次采用醒腦開竅法,選用人中(督脈穴),內(nèi)關(guān)(手厥陰心包經(jīng)穴)為主穴;并以極泉(手厥陰心包經(jīng)經(jīng)穴),委中(足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)穴),三陰交(肝、脾、腎三經(jīng)交會穴)等作為配穴。通過調(diào)理心神和腦神,刺激神經(jīng)干周圍的陰經(jīng)穴位,在中風(fēng)偏癱治療中取得了一定的療效。3.3方案二:肝主筋,前陰筋之聚,發(fā)為筋激勵下的筋證中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“肝藏血,血舍魂”?！鹅`樞·本神》曰:“隨神往來者,謂之魂”,即人類在意識支配下的隨意運(yùn)動是屬于“魂”的范疇,是在“心神”支配下由肝來完成的。中風(fēng)元神受損,魂失統(tǒng)攝,而魂主知覺,必然導(dǎo)致知覺及意識支配下的隨意運(yùn)動的失常?！鹅`樞·經(jīng)脈》提出:“肝足厥陰之脈,循股陰,入毛中,過陰器,抵小腹……?！薄鹅`樞·經(jīng)筋》記載:足厥陰之筋,“結(jié)于陰器,絡(luò)諸筋”?！端貑枴へ收摗吩?“前陰者宗筋之所聚,太陰陽明之所合也。”“入房太甚,宗筋弛縱,發(fā)為筋痿”。綜上所述,全身諸筋聚于宗筋,而前陰為宗筋所聚之處?！案沃鹘?其華在爪,”張景岳在《類經(jīng)·十二經(jīng)筋結(jié)支別》中指出:經(jīng)筋和經(jīng)脈的區(qū)別在于“雖經(jīng)筋所行之部,多與經(jīng)脈相同,然其所結(jié)所盛之處,則唯四肢溪谷之間為最,以筋會于節(jié)也。筋屬木,其華在爪,故十二經(jīng)皆起于四肢指爪之間,而后盛于輔骨,結(jié)于肘腕,系于膝關(guān),聯(lián)于肌肉,上于頸項(xiàng),絡(luò)于頭面,此人身經(jīng)筋之大略也。”說明雖然十二經(jīng)筋的循行大體與十二經(jīng)脈相同,但皆起于四肢指爪之間,這與“肝主筋,其華在爪,”有一定關(guān)系。筋有剛?cè)?剛者所以束骨;柔者所以相維,故手足項(xiàng)背直行附骨之筋皆堅大,而胸腹頭面支別橫絡(luò)之筋皆柔細(xì)也。陽經(jīng)之筋行于外,其筋多剛,陰經(jīng)之筋行于內(nèi),其筋多柔。而足三陰、陽明之筋皆聚于陰器,故前陰者,宗筋之所聚,筋之大會也。一身之筋又為肝之所生,故惟足厥陰之筋絡(luò)諸筋,而肝曰罷極之本。故《素問·痿論》指出:“肝氣熱,則膽泄口苦,筋膜干,筋膜干則筋急而攣,發(fā)為筋痿?！闭f明筋膜因熱灼而干,故拘急而攣,發(fā)為筋痿。肝藏血主筋,筋主束骨而利機(jī)關(guān),人臥則血?dú)w于肝,肝受血而能視,足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能攝。怒傷肝,“陽氣者,大怒則形氣絕而血菀于上,使人薄厥?！薄坝袀诮?縱其若不容?！?《素問·生氣通天論》)說明怒傷形氣而傷肝,必及于筋。筋傷則縱緩不收,手足無措,其若不能容。故肢體痿廢不用,運(yùn)動失常,出現(xiàn)拘攣、僵硬,發(fā)為痙攣,必責(zé)之于肝,針灸治療從肝論治自有其理。3.4氣氣陰血之證筆者認(rèn)為,中風(fēng)偏癱應(yīng)從調(diào)補(bǔ)元陽論治。中風(fēng)病多發(fā)于中老年,《類經(jīng)》認(rèn)為“隨年增而陽日衰,‘陽氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋?！裰`通變化,陽氣之精明也;筋之運(yùn)動便利,陽氣之柔和也。故陽氣去則神明亂,筋骨廢,為病為危?！庇捎谀昀暇?髓海空虛,元陽不足,不能“精則神養(yǎng),柔則養(yǎng)筋”,出現(xiàn)神志改變及肢體不用,故陽氣虧虛是神氣藏匿,失于導(dǎo)氣的根本?！鹅`樞·終始》云:“手屈而不伸者,其病在筋,伸而不屈者,其病在骨,在骨守骨,在筋守筋?！敝酗L(fēng)偏癱上肢屈肌,下肢伸肌多為痙攣性癱瘓,屈而不伸,筋之拘攣也,故治當(dāng)守筋,不可誤求于骨。正如《素問·長刺節(jié)論》所說:“病在筋,筋攣節(jié)痛,不可以行,名曰筋痹。刺筋上為故,刺分肉間,不可中骨也。病起筋靈病已止?！薄瓣柼搫t寒”,“寒主收引”,“經(jīng)筋之病,寒則反折筋急,熱則筋弛縱不收,陰痿不用。陽急則反折,陰急則俛不伸。焠刺者,刺寒急也,熱則筋縱不收,無用燔針?！?《靈樞·經(jīng)筋》篇)說明經(jīng)筋拘攣多為陽氣不足,寒盛所致,治在筋上,且筋熱則氣至。十二經(jīng)筋每一條皆提出:“治在燔針劫刺,以知為數(shù),以痛為俞,采用”寒則熱之”的療法原則。《靈樞·經(jīng)脈》認(rèn)為,太陽為巨陽,陽氣最盛之意,足太陽膀胱經(jīng)從巔入絡(luò)腦,還出別下項(xiàng),循肩膊內(nèi),挾脊抵腰中,入循膂……”是人體最長的一條經(jīng)脈,通巔挾脊貫穿十二經(jīng)脈所屬絡(luò)臟腑的背俞穴,從而具有溫煦推動和激發(fā)五臟六腑功能活動的重要作用。足太陽膀胱經(jīng)同時與督脈相連,督脈為“陽脈之海”,統(tǒng)領(lǐng)一身之陽經(jīng),上通于腦,所以大腦通過足太陽內(nèi)連五臟六腑之俞,以協(xié)調(diào)統(tǒng)帥五臟六腑的功能活動,大腦通過督脈統(tǒng)領(lǐng)全身其他經(jīng)脈,維持軀體各部功能的發(fā)揮。因此,足太陽膀胱經(jīng)是主筋所生病,足太陽膀胱經(jīng)和督脈所主的病變直接表現(xiàn)為脊強(qiáng)而厥,角弓反張,目似脫,項(xiàng)如拔,脊痛腰似折,髀不可以曲,如結(jié),如裂”、“臂、肘攣急”等是對中風(fēng)痙攣性偏癱肌張力增高的形象描述。因此黃敬偉等在《經(jīng)筋療法》中提出采用“手法—針刺—拔罐—輔助療法”的聯(lián)合療法手段,構(gòu)成“綜合消灶—系列解結(jié)—多維解鎖—整體調(diào)機(jī)”的新型診療體系。筆者認(rèn)為在傳統(tǒng)治法基礎(chǔ)上,應(yīng)該重點(diǎn)加強(qiáng)背部及腰骶部足太陽膀胱經(jīng)第一、二側(cè)線和正中督脈經(jīng)線的針灸拔罐治療,通調(diào)足太陽膀胱經(jīng)和督脈,同時輔助施灸任脈神闕、氣海、關(guān)元等保健要穴,對于年老體虛、陽氣不足、髓?？仗摰闹酗L(fēng)病患者,具有補(bǔ)助元陽,振奮陽氣的重要作用,以改善中風(fēng)病的神志改變、運(yùn)動功能障礙為主的經(jīng)筋病癥,從根本上發(fā)揮陽氣“精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋”之功,與單純改善