臨床思維能力的培養(yǎng) 在線

臨床思維能力的培養(yǎng)質(zhì)管辦一、臨床思維的定義百度：臨床思維是指運(yùn)用醫(yī)學(xué)科學(xué)、自然科學(xué)、人文社會(huì)科學(xué)和行為科學(xué)的知識(shí)，以患者為中心，通過充分的溝通和交流，進(jìn)行病史采集、體格檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，得到第一手資料，結(jié)合其他可利用的最佳證據(jù)和信息，結(jié)合患者的家庭和人文背景，根據(jù)患者的癥狀等多方面信息進(jìn)行批判性的分析、綜合、類比、判斷和鑒別診斷，形成診斷、治療、康復(fù)和預(yù)防的個(gè)性化方案，并予以執(zhí)行和修正的思維過程和思維活動(dòng)。張孝騫院士：臨床思維就是對疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查、分析、綜合、判斷、推理等一系列的思維活動(dòng)，以認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)。它既是重要的診斷方法，也適用于疾病的治療。臨床思維就是醫(yī)生在臨床上發(fā)現(xiàn)并解決問題的思維方式，臨床思維能力的高低在很大程度上決定了醫(yī)生的水平高低，傳統(tǒng)的定義大多偏向于診斷，其實(shí)涉及了診斷、治療、預(yù)防、康復(fù)等各個(gè)方面。二、診斷的臨床思維收集資料整理分析資料診斷1、收集資料病史查體輔助檢查病程觀察病史病史詢問耐心+技巧整理綜合+分析詢問病史是一門學(xué)問、一種技巧腰痛-什么地方痛-什么情況下痛-什么時(shí)間痛-痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間-什么情況可以緩解疼痛-有沒有伴隨癥狀-有沒有去過醫(yī)院-有沒有做過檢查-有沒有經(jīng)過治療-治療有沒有效果病人的主訴通?，嵥榱鑱y沒有條理，如何快速從中找出線索并按自己的思路去引導(dǎo)是醫(yī)生需要不斷學(xué)習(xí)的技巧（記住是引導(dǎo)而不是暗示）。綜合、分析病史是鍛煉臨床思維能力的最好方法年輕醫(yī)生寫病史時(shí)不停跑病房是好事初級—雜亂無章中級—有條理的詢問高級—系統(tǒng)的詢問腰痛腰肌勞損單側(cè)或雙側(cè)，與勞累有關(guān)，無放射痛什么情況下發(fā)生的，休息時(shí)候能不能緩解腰椎間盤突出腰痛不明顯，有放射痛放射痛到底是痛到什么地方腰扭傷與動(dòng)作有關(guān)，急性發(fā)作是不是突然發(fā)作，與某個(gè)體位有關(guān)腎絞痛單側(cè)，向腹股溝放射，有惡心、嘔吐等癥狀疼痛持續(xù)時(shí)間，有沒有體位可以緩解，有無惡心等盆腔炎脹痛，有腰部墜脹感，多伴有尿路感染病史有沒有腰部墜脹感，近期或現(xiàn)在有沒有尿急、尿頻癥狀查體查體—是病史的延續(xù)查體—是病史的驗(yàn)證查體—是病史的補(bǔ)充腰痛腰肌勞損腰部一般沒有明確壓痛點(diǎn)，直腿抬高試驗(yàn)陰性腰椎間盤突出棘突有壓痛、直腿抬高試驗(yàn)陽性腰扭傷扭傷處一般有壓痛，疼痛與體位相關(guān)腎絞痛腎區(qū)叩痛，與體位無關(guān)盆腔炎下腹部有壓痛查體發(fā)現(xiàn)其他體征陰性，在第三腰椎橫突處有明顯壓痛及硬結(jié)——第三腰椎橫突綜合癥查體全陰性，癥狀很明顯——考慮新的診斷（椎管內(nèi)腫瘤）輔助檢查A、輔助—意味著只能作為參考B、要清楚輔助檢查有假陽性、假陰性C、要對比臨床表現(xiàn)D、要學(xué)會(huì)動(dòng)態(tài)觀察E、要遵循簡單—復(fù)雜、無創(chuàng)—有創(chuàng)的原則F、要學(xué)會(huì)有的放矢G、要清楚每個(gè)輔助檢查結(jié)果代表的意義輔助的含義以上結(jié)果僅供參考，請結(jié)合臨床假陽性、假陰性HLA—B27（人類白細(xì)胞抗原）普通人群陽性率4%-9%強(qiáng)直性脊柱炎病人中陽性率90%-96%陽性者發(fā)病率10%-20%普通人發(fā)病率1‰-2‰陽性≠發(fā)病陰性≠不發(fā)病對比臨床表現(xiàn)腰椎CT看到椎間盤嚴(yán)重突出—是否需要手術(shù)？氧飽和度測定低于80%——是否需要搶救動(dòng)態(tài)觀察胰腺炎心肌梗死早期肝癌炎癥指標(biāo)急性肝炎艾滋病各種有潛伏期的疾病簡單-復(fù)雜無創(chuàng)-有創(chuàng)一位老年人突發(fā)腰背痛，具體部位說不清首先做什么檢查—X片、CT、MRI小腸平滑肌瘤出血，選擇血管造影大都不能發(fā)現(xiàn)腫瘤，但是簡單的鋇餐造影可以三大常規(guī)的意義有的放矢要學(xué)會(huì)有目的的選擇輔助檢查快速、經(jīng)濟(jì)、有效撒網(wǎng)式的檢查—說明缺乏明確的思路—干擾判斷—延長診斷時(shí)間—增加經(jīng)濟(jì)成本清楚每個(gè)輔助檢查指標(biāo)異常的代表意義案例：一個(gè)年輕男性患者因急性闌尾炎在我院行手術(shù)治療，出院時(shí)病理報(bào)告提示“肉芽腫性炎”，醫(yī)生沒有重視；一月后發(fā)現(xiàn)創(chuàng)口感染，門診換藥無效后再次入院，醫(yī)生還是沒有重視，按照常規(guī)感染處理，換藥以及抗菌藥物治療，效果非常差。防?？圃儐柕谝淮巫≡翰v出院診斷該如何下，查看病歷。1、每日有低熱，午后居多，夜間有盜汗2、血白細(xì)胞、CRP正常3、二次住院體重相差5公斤病程觀察A、病程觀察是理論轉(zhuǎn)換成經(jīng)驗(yàn)的最佳途徑B、要理解“住院”醫(yī)生的意義C、要學(xué)會(huì)做一個(gè)真正的“臨床”醫(yī)生D、要理解病人是醫(yī)生最好的老師，學(xué)會(huì)尊重病人2、整理分析資料A、邏輯思維方式—幫助推導(dǎo)正確的結(jié)論B、要遵循一元論的原則，能用一個(gè)診斷解釋就別用兩個(gè)診斷C、要遵循首先考慮常見病、多發(fā)病的原則D、診斷功能性疾病一定要排除器質(zhì)性疾病E、要學(xué)會(huì)排除無關(guān)線索3、診斷擬診討論—初步診斷診斷就是結(jié)合病史、查體、輔助檢查的各種線索得出的一種推理結(jié)果，既然是推理，就有可能存在誤差，需要在臨床觀察中不斷驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)有異常狀況或者小概率事件需要重視。三、治療中的臨床思維臨床診療指南（診療規(guī)范）—要理解每一條規(guī)則背后的含義，變動(dòng)的時(shí)候更要了解原因要學(xué)會(huì)預(yù)判，阻止疾病往不利的方向發(fā)展要以療效來指導(dǎo)治療手段要學(xué)會(huì)權(quán)衡利弊，判斷輕重緩急要了解病人，也要了解自己案例1：婦科半年內(nèi)連續(xù)數(shù)例腹腔鏡術(shù)后創(chuàng)口感染，查找原因發(fā)現(xiàn)醫(yī)生均使用臍部正中入口，指南中已經(jīng)更改為臍部邊緣入口。原因：臍部在發(fā)育過程中可能會(huì)有未閉的竇道，壁薄，全是結(jié)締組織，血供差，不容易愈合。案例2：一個(gè)年輕多發(fā)傷患者，顱內(nèi)血腫、肺挫傷、肝脾血腫、腹腔少量積液、多發(fā)四肢

骨折（6處，包括一側(cè)股骨骨折）、骨盆不穩(wěn)定骨折，血色素稍偏低，血壓稍偏低，心率

100次/分，醫(yī)生開具了鹽水補(bǔ)液,未備血，2小時(shí)后血壓突然下降，心跳、呼吸停止，搶救

無效死亡。案例3：一個(gè)多發(fā)傷患者，顱腦外傷、血?dú)庑?、腹部閉合傷、一側(cè)股骨骨折，查體發(fā)現(xiàn)胸部皮下捻發(fā)感，急診醫(yī)師打電話請各科會(huì)診，護(hù)士告知胸外科會(huì)診醫(yī)師不在（急診醫(yī)生問會(huì)診醫(yī)生在嗎？），急診醫(yī)師決定先請其他科醫(yī)師，最后是骨科先到，在胸外科到場后決定插管，此時(shí)病人呼吸、心跳停止，搶救無效死亡。精準(zhǔn)的預(yù)判有助于獲得患者的信賴，要學(xué)會(huì)利用。四、邏輯思維簡介思維的三大形式形象思維抽象思維—邏輯思維靈感思維—頓悟人的基本思維模式是什么？形象思維??常用，日常生活大多數(shù)判斷都是基于直覺邏輯思維??混雜在形象思維中使用，但邏輯思維是人本質(zhì)特點(diǎn)之一一道判斷題：一篇文章介紹了老王，通篇都是描述他各種大男子主義的行為，別的信息都沒有透漏，最后給出幾個(gè)選項(xiàng)，其中兩個(gè)如下，要求按可能性大小排列。a、老王是個(gè)老師b、老王是個(gè)老師，同時(shí)是一個(gè)大男子主義者思維方式是可以培養(yǎng)的——如何培養(yǎng)？傳統(tǒng)邏輯思維三大分類——演繹、歸納、類比演繹：前提 演繹 結(jié)論狂犬病發(fā)病死亡率100%老王得了狂犬病老王會(huì)死的歸納：某類事物的部分對象擁有某些特質(zhì)

這類事物的所有對象都具有這些特質(zhì)我認(rèn)識(shí)的四川人都愛吃辣

老王是四川人

老王愛吃辣邏輯思維的產(chǎn)生邏輯思維的核心知識(shí)打好基礎(chǔ)最重要！醫(yī)學(xué)本質(zhì)上是一門記憶學(xué)科，所有的