三甲復(fù)審檢查點(diǎn)

三甲復(fù)審臨床預(yù)備要點(diǎn)一、科室治理科主任科副主任醫(yī)療科副主任科副主任教學(xué)科研科務(wù)治理護(hù)士長(zhǎng)護(hù)理工作診療小組科主任第三小組其次小組第一小組床位數(shù)科主任：×××主任醫(yī)師一組組長(zhǎng):×××主任醫(yī)師成員：二組組長(zhǎng):×××主任醫(yī)師成員：三組組長(zhǎng):×××主任醫(yī)師成員：科主任職責(zé)：主任醫(yī)師職責(zé)主治醫(yī)師職責(zé)住院醫(yī)師職責(zé)住院總醫(yī)師職責(zé)治療小組人員調(diào)整制度臨床科室獨(dú)立完成必備的技術(shù)指標(biāo)〔科室要有統(tǒng)計(jì)表〕衛(wèi)生廳360項(xiàng)技術(shù)指標(biāo)衛(wèi)生部住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)二、人員治理科室對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人員考核與評(píng)價(jià)〔自評(píng)〕科室內(nèi)人員質(zhì)量治理制度培訓(xùn)科室內(nèi)“患者安全目標(biāo)”制度培訓(xùn)及實(shí)施措施科室內(nèi)防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的教育與培訓(xùn)檢查科室記錄，包括培訓(xùn)內(nèi)容，人員簽到，圖片，幻燈材料等核心制度及法律法規(guī)的科內(nèi)學(xué)習(xí)記錄，核心制度落實(shí)及自查記錄?？剖覂?nèi)的緊急替代程序和方案。國(guó)內(nèi)、外來(lái)訪者直接從事病人臨床各種有創(chuàng)診療時(shí)，事先取得病人書(shū)面知情同意。并科內(nèi)有具體記錄，上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案?？剖也牧吓c主管職能部門(mén)材料要吻合授權(quán)治理有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的治理制度與審批程序。有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)工程的名目(科內(nèi)制定)手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的資質(zhì)。〔科室內(nèi)有資質(zhì)人員匯總表〕申請(qǐng)資格許可授權(quán)，應(yīng)通過(guò)考評(píng)認(rèn)定，依據(jù)分級(jí)治理原則，經(jīng)過(guò)主管部門(mén)審核批準(zhǔn)。〔科室預(yù)備申請(qǐng)資格許可授權(quán)，經(jīng)主管部門(mén)審核批準(zhǔn)材料，有原始材料〕有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)組織，有資格許可授權(quán)診療工程的考評(píng)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)?！册t(yī)院制定以上標(biāo)準(zhǔn)，科室備有，科室知曉并執(zhí)行〕有復(fù)評(píng)和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定?！册t(yī)院制定以上規(guī)定，科室備有，科室知曉并執(zhí)行〕科室要有相關(guān)記錄臨床路徑治理有科室臨床路徑實(shí)施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)(實(shí)施小組名單，職責(zé)〕有臨床路徑實(shí)施科室和實(shí)施病種，有臨床路徑文本有對(duì)入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序臨床路徑工作流程。臨床路徑治理手冊(cè)臨床、醫(yī)技科室、藥學(xué)負(fù)責(zé)人及職能部門(mén)準(zhǔn)時(shí)收集、記錄實(shí)施中存在的問(wèn)題與缺陷。〔開(kāi)展臨床路徑科室準(zhǔn)時(shí)收集、記錄實(shí)施中存在的問(wèn)題與缺陷，并有記錄〕對(duì)執(zhí)行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測(cè)范圍的規(guī)定與程序。〔臨床科室執(zhí)行〕臨床科室記錄自評(píng)每季度對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)展匯總與分析。提出持續(xù)改進(jìn)措施臨床科室記錄自評(píng)臨床科室對(duì)職能部門(mén)監(jiān)管反響記錄的整改記錄單病種質(zhì)量治理專(zhuān)人負(fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì)量信息?！仓付▽?zhuān)人上報(bào)，名單報(bào)質(zhì)量治理科備案〕由臨床副主任醫(yī)師或?qū)Ｂ氋|(zhì)量掌握人員負(fù)責(zé)信息最終確認(rèn)?！才R床科室執(zhí)行〕上報(bào)信息正確、牢靠、準(zhǔn)時(shí)?！才R床科室執(zhí)行〕臨床科室對(duì)職能部門(mén)監(jiān)管反響記錄的整改記錄二、住院診療治理與持續(xù)改進(jìn)

病情評(píng)估

有對(duì)患者病情評(píng)估治理制度、操作標(biāo)準(zhǔn)與程序?！册t(yī)院制定，科室預(yù)備〕實(shí)施評(píng)估的醫(yī)務(wù)人員具備法定資質(zhì)。首次病程記錄和上級(jí)醫(yī)師第一次查房應(yīng)對(duì)患者進(jìn)展評(píng)估?！膊v中表達(dá)〕患者病情評(píng)估的結(jié)果為診療方案供給依據(jù)和支持。持續(xù)改進(jìn)評(píng)估質(zhì)量，為患者供給同質(zhì)化效勞。(科室自查記錄及整改措施〕診療標(biāo)準(zhǔn)有制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南/標(biāo)準(zhǔn)的制度；準(zhǔn)時(shí)更新臨床診療工作指南/標(biāo)準(zhǔn)，保證其適用性和有效性。(科室制定)對(duì)新制定與更新后的臨床診療工作的指南/標(biāo)準(zhǔn)，培訓(xùn)相關(guān)人員。〔科室培訓(xùn)記錄〕標(biāo)準(zhǔn)臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植〔介〕入類(lèi)醫(yī)療器械的行為?！膊v中表達(dá)〕重點(diǎn)病種參照本標(biāo)準(zhǔn)第七章所列的“住院重點(diǎn)疾病”以及省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他重點(diǎn)病種掌握有效、診療行為標(biāo)準(zhǔn)。檢驗(yàn)檢查

1.嚴(yán)格遵循臨床檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查、電生理、病理等各種檢查工程的適應(yīng)證。2.進(jìn)展有創(chuàng)檢查前，向患者充分說(shuō)明，征得患者同意并簽字認(rèn)可。3.依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對(duì)診療打算準(zhǔn)時(shí)進(jìn)展變更與調(diào)整。對(duì)重要的檢查、診斷陽(yáng)性與陰性結(jié)果的分析與評(píng)價(jià)意見(jiàn)應(yīng)記錄在病程記錄中?！膊v中表達(dá)〕診療打算每一位住院患者均有適宜的診療打算/方案，且具體、可行，包括檢查、治療、護(hù)理打算等。診療打算／方案對(duì)檢查結(jié)果應(yīng)加以分析推斷。適時(shí)向患者說(shuō)明診療打算及出院指導(dǎo)。按程序調(diào)整診療打算或方案，并分析調(diào)整緣由和背景。上述診療活動(dòng)由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字，〔病歷中表達(dá)〕。有保證診療打算適宜性的多種措施，并落實(shí)〔科室有措施并有文字材料，執(zhí)行落實(shí)〕。科室質(zhì)控小組的監(jiān)視治理記錄在《醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改進(jìn)記錄本》中〕跌倒墜床防范

1.有防范跌倒、墜床制度，并表達(dá)多部門(mén)協(xié)作。〔醫(yī)院制定制度，科室備有，臨床科室知曉并執(zhí)行〕2.對(duì)住院患者跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及依據(jù)病情、用藥變化再評(píng)估，并在病歷中記錄?！膊v中表達(dá)〕3.主動(dòng)告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施并有記錄?！才R床科室執(zhí)行〕4.醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑?！册t(yī)院、臨床科室執(zhí)行〕5.對(duì)特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾等患者，主動(dòng)告知跌倒、墜床危急，實(shí)行適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標(biāo)識(shí)、語(yǔ)言提示、攙扶或請(qǐng)人幫助、床擋等?！册t(yī)院、臨床科室執(zhí)行〕6.有跌倒、墜床等意外大事報(bào)告制度及處理流程或預(yù)案?！册t(yī)院制定制度流程或預(yù)案，科室備有，科室知曉并執(zhí)行〕7.員工知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報(bào)告程序?！餐稀硥函忣A(yù)防

有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度、工作流程。〔醫(yī)院制定制度流程或預(yù)案，科室備有，知曉并執(zhí)行〕有壓瘡診療與護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。院內(nèi)會(huì)診

有院內(nèi)會(huì)診治理有明確的制度與流程，包括：會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、會(huì)診時(shí)限、會(huì)診記錄書(shū)寫(xiě)要求，并落實(shí)?！册t(yī)院制定制度與流程，科室備有材料，知曉并執(zhí)行，病歷中會(huì)診記錄表達(dá)以上內(nèi)容〕對(duì)重癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診?！仓匕Y與疑難患者聯(lián)合會(huì)診有記錄〕多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案外出會(huì)診

有醫(yī)師外出會(huì)診治理的制度與流程，包括：本院醫(yī)師外出會(huì)診、會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任?！册t(yī)院制定制度與流程，科室備有材料〕多學(xué)科診療

有疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學(xué)科綜合診療的制度與程序，并落實(shí)?！册t(yī)院制定制度與程序，科室備有材料，知曉并執(zhí)行，做好多學(xué)科會(huì)診爭(zhēng)論記錄〕多學(xué)科會(huì)診爭(zhēng)論記錄醫(yī)囑處方

有開(kāi)具醫(yī)囑相關(guān)制度與標(biāo)準(zhǔn)?！册t(yī)院制定醫(yī)囑制度，科室備有材料〕對(duì)模糊不清、有疑問(wèn)的醫(yī)囑，有明確的澄清流程?！部剖页吻辶鞒?，并執(zhí)行〕有制度規(guī)定緊急搶救狀況下可以使用口頭醫(yī)囑醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查前方可執(zhí)行。下達(dá)的口頭醫(yī)囑準(zhǔn)時(shí)補(bǔ)記處方治理全部處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字?！才R床科室執(zhí)行〕有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對(duì)于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)理人員按時(shí)發(fā)藥，確保服藥到口。〔護(hù)理人員執(zhí)行〕開(kāi)具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑〔或處方〕時(shí)要留意藥物配伍禁忌，按藥品說(shuō)明書(shū)應(yīng)用?！才R床科室執(zhí)行〕有靜脈用藥調(diào)配與使用操作標(biāo)準(zhǔn)及輸液反響應(yīng)急預(yù)案?！册t(yī)院制定操作標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)案，科室知曉并執(zhí)行〕各科質(zhì)量治理小組對(duì)執(zhí)行狀況每年至少開(kāi)展兩次以上全科追蹤活動(dòng)，并有記錄。〔活動(dòng)記錄在《醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改進(jìn)記錄本》〕

抗菌藥物

有標(biāo)準(zhǔn)使用與治理抗菌藥物的相關(guān)制度?！册t(yī)院制定制度，科室備有制度，知曉并執(zhí)行〕抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等標(biāo)準(zhǔn)。〔病歷中表達(dá)用藥符合標(biāo)準(zhǔn)〕實(shí)行三級(jí)治理，臨床醫(yī)師經(jīng)過(guò)培訓(xùn)、考核合格前方可授予三級(jí)治理的處方權(quán)?！才R床科室知曉，實(shí)行三級(jí)治理〕科室抗菌藥物自查與整改措施有記錄腸外養(yǎng)分與激素類(lèi)及血制劑

有腸道外養(yǎng)分療法的標(biāo)準(zhǔn)或指南。不具備藥學(xué)部門(mén)集中配制條件，須由經(jīng)藥學(xué)部門(mén)培訓(xùn)與考核合格的注冊(cè)護(hù)理人員配制?！沧o(hù)理人員執(zhí)行〕有激素類(lèi)藥物與血液制劑的使用指南或標(biāo)準(zhǔn)，便利查詢。有評(píng)價(jià)用藥狀況的記錄?！膊v中有評(píng)價(jià)用藥狀況的記錄〕依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)與程序使用激素類(lèi)藥物及血液制劑?！才R床科室執(zhí)行，檢查病歷是否符合要求〕化療藥物有腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的使用指南或標(biāo)準(zhǔn)，便利查詢?！部剖覀溆小硺?biāo)準(zhǔn)、正確地使用腫瘤化學(xué)治療藥物，對(duì)可能發(fā)生的不良反響有處置預(yù)案，藥學(xué)部門(mén)能供給必要的信息支持?！部剖矣谢熕幬锟赡馨l(fā)生的不良反響有處置預(yù)案，檢查病歷是否標(biāo)準(zhǔn)、正確使用，〕對(duì)腫瘤化學(xué)治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方案，應(yīng)由臨床醫(yī)師和臨床藥師通過(guò)病例爭(zhēng)論確定?！才R床醫(yī)師和臨床藥師病例爭(zhēng)論有記錄〕藥學(xué)部門(mén)能為此類(lèi)特殊藥品的新制劑、新選購(gòu)藥品供給具體的使用說(shuō)明文件?！部剖覀溆孟鄳?yīng)說(shuō)明文件〕全部有化療治療科室都要有相關(guān)材料急救等備用藥品治理有存放于急診科、病房〔區(qū)〕急救室〔車(chē)〕、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品治理和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程。藥學(xué)部對(duì)急救等備用藥品治理狀況定期檢查，對(duì)存在問(wèn)題準(zhǔn)時(shí)整改?！部剖艺挠涗洝掣骺剖覀溆眉本鹊葌溆盟幤方y(tǒng)一儲(chǔ)存位置、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)治理、統(tǒng)一清單格式，保障搶救時(shí)準(zhǔn)時(shí)獵取。病歷書(shū)寫(xiě)

科室對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)展檢查與評(píng)價(jià)，自查記錄、整改措施、改進(jìn)等記錄于《醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改進(jìn)記錄本》〕醫(yī)院通報(bào)病歷檢查狀況，反響至各科室和責(zé)任醫(yī)師，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷準(zhǔn)時(shí)改進(jìn)。記錄于《醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改進(jìn)記錄本》，整改措施上報(bào)主管職能部門(mén)。住院超30天患者治理〔醫(yī)院制定住院超30天患者治理的相關(guān)規(guī)定，科室備有，并按規(guī)定執(zhí)行〕對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者進(jìn)展治理與評(píng)價(jià)有明確治理規(guī)定。各臨床科室由科主任與治理團(tuán)隊(duì)將住院時(shí)間超過(guò)30天的患者，作為大查房重點(diǎn)的程序，有評(píng)價(jià)分析的記錄。出院治理有對(duì)出院指導(dǎo)、隨訪、預(yù)約工作治理制度和要求〔醫(yī)院制定〕建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導(dǎo)流程，并落實(shí)為相應(yīng)的社區(qū)醫(yī)師供給治療建議方案。對(duì)隨訪工作落實(shí)狀況有記錄，保證患者診療連續(xù)性〔科室記錄〕有對(duì)特定患者〔依據(jù)臨床/科研需要〕定期隨訪制度，隨訪形式包括：書(shū)面隨訪、召回、家訪等，并有記錄。〔科室有定期隨訪制度，并有隨訪記錄〕有出院患者安康教育相關(guān)制度并落實(shí)。〔科室有相關(guān)制度、措施，執(zhí)行并有記錄〕

縮短平均住院日

對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求有縮短平均住院日的具體措施。應(yīng)用“臨床路徑”掌握患者平均住院日質(zhì)量與安全治理組織保證科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全治理小組〔附名單〕工作制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程、診療標(biāo)準(zhǔn)并落實(shí)，有工作打算并實(shí)施。科室制定科室質(zhì)控小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、住院總、質(zhì)控醫(yī)師、院感監(jiān)控醫(yī)師和護(hù)士組成。科主任為組長(zhǎng)，結(jié)合科室實(shí)際制定治理制度、工作打算并落實(shí)到位。科室質(zhì)控小組每個(gè)月對(duì)本科室進(jìn)展不少于一次的質(zhì)量與安全檢查〔有記錄〕質(zhì)量與安全指標(biāo)住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；患者安全類(lèi)指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)；醫(yī)院感染掌握質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)。依據(jù)醫(yī)院與科室質(zhì)量與安全治理需要，建立本科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)并定期分析，對(duì)有針對(duì)性的改進(jìn)措施?！灿杏涗洝匙ⅲ焊骺剖以趯こＬ顚?xiě)時(shí)，準(zhǔn)確填寫(xiě)，否則這些指標(biāo)無(wú)法統(tǒng)計(jì)三、手術(shù)治療治理與持續(xù)改進(jìn)〔一〕手術(shù)授權(quán)醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)治理制度與程序?！册t(yī)院制定治理制度與程序，科室備有〕手術(shù)分級(jí)授權(quán)治理制度，具體落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師。〔手術(shù)科室建立分級(jí)授權(quán)治理檔案〕手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、力量相符制度落實(shí)?！彩中g(shù)記錄〕醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師力量評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度與程序，并落實(shí)?！册t(yī)院制定治理制度與程序，科室備有〕手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)治理執(zhí)行良好，無(wú)越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開(kāi)展手術(shù)的案例。〔檢查時(shí)抽查3-4級(jí)手術(shù)病歷核查授權(quán)治理檔案〕〔二〕術(shù)前評(píng)估1.有患者病情評(píng)估制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與試驗(yàn)室資料等綜合評(píng)估。2.有術(shù)前爭(zhēng)論制度。依據(jù)手術(shù)分級(jí)和患者病情，確定參與爭(zhēng)論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：〔1〕患者術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍?！?〕手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估?！?〕術(shù)前預(yù)備?！?〕臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊?！?〕明確是否需要分次完成手術(shù)等。3.對(duì)術(shù)前爭(zhēng)論有明確的時(shí)限要求并記錄在病歷中?！矤?zhēng)論具體內(nèi)容記錄在術(shù)前爭(zhēng)論記錄本上，上述主要內(nèi)容則歸納記錄在手術(shù)前病歷中〕4.對(duì)相關(guān)崗位人員進(jìn)展培訓(xùn)。〔有記錄〕〔三〕手術(shù)打算〔外科科室執(zhí)行，檢查時(shí)抽查手術(shù)病歷評(píng)價(jià)〕1.為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療打算或方案。2.手術(shù)治療打算記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能消失的問(wèn)題與對(duì)策等。3.依據(jù)手術(shù)治療打算或方案進(jìn)展手術(shù)前的各項(xiàng)預(yù)備?！菜摹持橥狻册t(yī)院制定患者知情同意治理的制度與程序，檢查時(shí)抽查手術(shù)住院病歷〔含腫瘤手術(shù)〕，核查手術(shù)前談話、知情同意等內(nèi)容。〕1.有落實(shí)患者知情同意治理的制度與程序。2.對(duì)術(shù)前履行知情同意有明確的時(shí)限要求，并記錄。3.針對(duì)不同患者，實(shí)行通俗易懂的方式，確保知情同意的效果?！参濉持卮笫中g(shù)報(bào)告審批〔醫(yī)院制定制度與流程，外科科室備有，知曉并執(zhí)行〕有重大手術(shù)〔包括急診狀況下〕報(bào)告審批治理的制度與流程〔科室有上報(bào)記錄，并與主管部門(mén)記錄全都〕〔六〕急診手術(shù)治理〔醫(yī)院制定制度與流程，外科科室備有，知曉并執(zhí)行〕有急診手術(shù)治理的制度與流程。〔七〕預(yù)防性抗菌藥物〔醫(yī)院制定制度與流程，臨床科室備有〕1.依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，結(jié)合本院實(shí)際，制定手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用治理的相關(guān)制度、標(biāo)準(zhǔn)。2.對(duì)相關(guān)人員進(jìn)展培訓(xùn)?！部苾?nèi)培訓(xùn)記錄)到達(dá)B:Ⅰ類(lèi)切口〔手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)〕手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例≤30%。到達(dá)A：Ⅰ類(lèi)切口〔手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)〕手術(shù)，術(shù)后24小時(shí)停用預(yù)防性抗菌藥比例逐年提高?？苾?nèi)自查整改記錄手術(shù)標(biāo)記〔醫(yī)院制定制度與流程，臨床科室備有，知曉并執(zhí)行。查當(dāng)日和次日手術(shù)患者每科各2人，對(duì)雙側(cè)、多重構(gòu)造、多平面部位手術(shù)時(shí)手術(shù)側(cè)有無(wú)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的標(biāo)記?！?.涉及有雙側(cè)、多重構(gòu)造〔手指、腳趾、病灶部位〕、多平面部位〔脊柱〕的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的標(biāo)記制度。手術(shù)部位標(biāo)記執(zhí)行率100%。2.對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確規(guī)定。3.患者送達(dá)術(shù)前預(yù)備室或手術(shù)室前，已標(biāo)記手術(shù)部位。手術(shù)三步核查1.實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄。2.預(yù)備切開(kāi)皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級(jí)等內(nèi)容，并正確記錄。3.手術(shù)安全核查工程填寫(xiě)完整術(shù)后病理對(duì)手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的制度與流程。手術(shù)室有具體措施保障制度與程序的執(zhí)行?！彩中g(shù)室有具體措施〕對(duì)病理報(bào)告與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不全都時(shí)，有追蹤與爭(zhēng)論的規(guī)定與程序，其結(jié)果有記錄。腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%。手術(shù)離體組織送檢率100%。〔十三〕術(shù)后患者治理〔醫(yī)院制定制度與流程，臨床科室備有，知曉并執(zhí)行〕有術(shù)后患者治理制度與流程。手術(shù)質(zhì)量治理〔手術(shù)科室質(zhì)量與安全治理小組按要求開(kāi)展質(zhì)量掌握工作，活動(dòng)記錄在《醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改進(jìn)記錄本》能表達(dá)〕1.由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全治理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全治理。2.有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程、診療標(biāo)準(zhǔn)。3.有質(zhì)量與安全治理小組工作職責(zé)、工作打算和工作記錄。4.定期開(kāi)展手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)?！部剖易栽u(píng)〕5、將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與掌握指標(biāo)作為科室的質(zhì)量與安全治理、評(píng)價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容。6、對(duì)相關(guān)人員進(jìn)展質(zhì)量與安全治理培訓(xùn)與教育。〔有記錄〕手術(shù)質(zhì)量治理指標(biāo)1.對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量治理的數(shù)據(jù)庫(kù)。(醫(yī)院明確手術(shù)科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)，科室登記上報(bào)。)住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非打算重返再次手術(shù)例數(shù)。手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。手術(shù)后感染例數(shù)〔按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求分類(lèi)〕。圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。單病種過(guò)程〔核心〕質(zhì)量治理的病種。2.定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的手術(shù)治療力量與質(zhì)量水平。依據(jù)數(shù)據(jù)分析，實(shí)行有針對(duì)性的改進(jìn)措施。(記錄在《醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改進(jìn)記錄本》)非打算再次手術(shù)有“非打算再次手術(shù)”相關(guān)治理制度與流程?！册t(yī)院制定制度與流程，科室備有，知曉并執(zhí)行〕科室有記錄，并上報(bào)主管部門(mén)四、醫(yī)院效勞1.預(yù)約診療醫(yī)務(wù)人員熟知預(yù)約診療制度與流程，出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約。〔醫(yī)院制定制度與流程，科室備有資料，知曉并執(zhí)行；病人出院記錄應(yīng)告知、預(yù)約復(fù)診時(shí)間〕2.按時(shí)出診醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，特殊狀況無(wú)法出診應(yīng)有替代方案并準(zhǔn)時(shí)告知患者?！部剖矣谐鲈\替代方案，門(mén)診有特殊狀況無(wú)法出診應(yīng)告知門(mén)診辦公室。檢查時(shí)查看出診登記、告知患者的原始資料?！?.急診搶救急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員生疏本科室重點(diǎn)病種急診搶救流程和職責(zé)?！仓攸c(diǎn)病種相關(guān)科室有流程與職責(zé)，生疏并執(zhí)行〕急診科室制定5.轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應(yīng)的效勞流程?！册t(yī)院制定相關(guān)制度及流程，科室備有，知曉并執(zhí)行〕科室沒(méi)有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度與流程，并告知患者緣由和處理方案?！部剖抑贫ㄌ幚碇贫取⒘鞒?、方案，并執(zhí)行。〕五、患者安全〔一〕查對(duì)制度〔科室備有查對(duì)制度和相應(yīng)的方法、核對(duì)程序，知曉并落實(shí)。檢查時(shí)現(xiàn)場(chǎng)抽查落實(shí)狀況〕1.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2.至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方法，如姓名、誕生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等〔制止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)〕。3.各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。4.相關(guān)人員生疏上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。二〕身份識(shí)別〔醫(yī)院制定相關(guān)制度和流程，科室備有，知曉并執(zhí)行。檢查時(shí)現(xiàn)場(chǎng)檢查。〕1.患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。2.對(duì)重點(diǎn)患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無(wú)名、兒童、意識(shí)不清、語(yǔ)言溝通障礙、冷靜期間患者的身份識(shí)別和交接流程有明確的制度規(guī)定。3.對(duì)無(wú)法進(jìn)展患者身份確認(rèn)的無(wú)名患者，規(guī)定身份標(biāo)識(shí)的方法和核對(duì)流程。4.對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語(yǔ)言溝通障礙等緣由無(wú)法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，讓患者伴隨人員陳述患者姓名?？剖矣修D(zhuǎn)科交接登記〔三〕腕帶使用1.對(duì)需使用“腕帶”作為識(shí)別身份標(biāo)識(shí)的患者和科室有明確制度規(guī)定。〔醫(yī)院制定，科室知曉并執(zhí)行〕2.至少在重癥醫(yī)學(xué)病房〔ICU、CCU、SICU、RICU等〕、新生兒科〔室〕使用“腕帶”識(shí)別患者身份?！蚕鄳?yīng)科室執(zhí)行〕3.對(duì)手術(shù)室、急診搶救室的手術(shù)患者，以及意識(shí)不清、語(yǔ)言溝通障礙等患者推廣使用“腕帶”識(shí)別患者身份。〔相應(yīng)科室執(zhí)行〕〔四〕危急值報(bào)告1.有危急值治理制度與工作流程，包括重要的檢查〔驗(yàn)〕結(jié)果等報(bào)告的范圍?！册t(yī)院制定制度與流程，科室備有，知曉并執(zhí)行〕2.接獲非書(shū)面危急值報(bào)告者應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查〔驗(yàn)〕結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后準(zhǔn)時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)生報(bào)告，并做好記錄。3.醫(yī)生接獲臨床危急值后準(zhǔn)時(shí)追蹤與處置。〔有處置記錄和反響〕4.醫(yī)技部門(mén)〔含臨床試驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門(mén)、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測(cè)等〕有“危急值”工程表?！册t(yī)技科室依據(jù)制度備有相應(yīng)的危急值工程表〕〔五〕醫(yī)療安全〔不良〕大事上報(bào)1.有醫(yī)療安全〔不良〕大事的報(bào)告制度與流程?！册t(yī)院制定制度與流程，科室備有，知曉并執(zhí)行〕2.有多種途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療安全〔不良〕大事?！部剖矣袩o(wú)醫(yī)療安全〔不良〕大事的報(bào)告程序?？剖业怯浻涗洝?.每百?gòu)埓参荒陥?bào)告≥10件。4.醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良大事報(bào)告制度的知曉率100%?！擦郴颊邊⑴c1.有醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)責(zé)任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)定?！册t(yī)院制定相關(guān)規(guī)定，科室備有，知曉并執(zhí)行〕2.針對(duì)患者病情，向患者及其近親屬供給相應(yīng)的安康教育，提出供選擇的診療方案?！才R床科室執(zhí)行，有安康教育、供患者選擇的診療方案的相關(guān)材料〕3.宣傳并鼓舞患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如在就診時(shí)供給真實(shí)病情和有關(guān)信息對(duì)保障診療效勞質(zhì)量與安全的重要性。〔病區(qū)有無(wú)鼓舞患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)的宣教材料〕4.患者及近親屬了解針對(duì)病情的可選擇診療方案。〔臨床科室執(zhí)行，檢查時(shí)向病區(qū)患者或親屬了解請(qǐng)況〕5.邀請(qǐng)患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全治理，尤其是患者在承受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程?！册t(yī)院制定相關(guān)制度，科室備有，知曉并執(zhí)行〕6.鼓舞患者向藥學(xué)人員提出安全用藥詢問(wèn)?！矙z查時(shí)隨機(jī)抽查門(mén)診和住院患者了降落實(shí)請(qǐng)況〕六、醫(yī)院感染治理〔一〕手衛(wèi)生洗手正確率≥85%，查看臨床科室對(duì)手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行狀況的監(jiān)視檢查記錄及整改措施?！捕骋罁?jù)《醫(yī)院感染治理方法》加強(qiáng)醫(yī)院感染治理組織，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染治理工作。查看臨床科室醫(yī)院感染相關(guān)會(huì)議記錄，查看是否按期召開(kāi)、有無(wú)對(duì)醫(yī)院感染現(xiàn)在進(jìn)展分析、對(duì)存在問(wèn)題的反響及改進(jìn)措施。查看臨床科室醫(yī)院感染制度落實(shí)狀況和自查記錄，對(duì)覺(jué)察問(wèn)題及缺陷有無(wú)改進(jìn)措施。有醫(yī)院感染爆發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案醫(yī)務(wù)人員把握醫(yī)院感染爆發(fā)報(bào)告流程、處置預(yù)案知曉狀況，要求知曉率到達(dá)100%。重點(diǎn)科室制定醫(yī)院感染爆發(fā)演練的腳本，并進(jìn)展演練。有多重耐藥菌〔MDRO〕醫(yī)院感染掌握治理的標(biāo)準(zhǔn)與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)查看對(duì)多重耐藥菌〔MRSA和VRE等〕掌握措施落實(shí)狀況〔包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無(wú)菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等〕。查看微生物室每季度一次為臨床提高耐藥菌的趨勢(shì)與抗菌藥物敏感性匯總分析報(bào)告。查看臨床科室定期對(duì)消毒劑的濃度、有效性等監(jiān)測(cè)資料消毒供給中心、手術(shù)室、腔鏡中心、血透中心等相關(guān)設(shè)備設(shè)施定期檢測(cè)資料。安徽省三級(jí)醫(yī)院評(píng)審臨床組檢查手冊(cè)〔一〕臨床組共五人檢查，檢查時(shí)間為二天半?！捕硻z查范圍：內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)、手術(shù)室、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、門(mén)診部、急診科、病案室、介入科、血液凈化中心、放療科、康復(fù)科、感染性疾病科、新生兒科、中醫(yī)科、高壓氧艙治理、醫(yī)務(wù)部、質(zhì)管辦?！踩澄迦朔止ぃ杭祝簝?nèi)科系統(tǒng)隨機(jī)兩個(gè)科、血液凈化、腫瘤和放療、康復(fù)、中醫(yī)；乙：內(nèi)科系統(tǒng)隨機(jī)兩個(gè)科、介入診療、感染性疾病科、新生兒室；丙：外科系統(tǒng)隨機(jī)兩個(gè)科、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科；?。和饪葡到y(tǒng)隨機(jī)兩個(gè)科、手術(shù)室、麻醉與鎮(zhèn)痛；戊：醫(yī)務(wù)部、質(zhì)管辦、門(mén)診部，病案室、高壓氧艙、三基及法律法規(guī)考試。三、檢查內(nèi)容

〔一〕其次章醫(yī)院效勞〔除第五節(jié)根本醫(yī)療保障效勞治理為治理組〕〔二〕第三章患者安全〔第四節(jié)執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)為院感組，第五節(jié)特殊藥物的治理為醫(yī)技組，第七八節(jié)為護(hù)理組〕：〔三〕第四章醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改進(jìn)四、檢查方法〔一〕臨床科室：〔1〕參與早交班，參與1次教學(xué)查房過(guò)程?！?〕檢查以下記錄本：交接班記錄本、疑難病例爭(zhēng)論記錄本、死亡病例爭(zhēng)論記錄本、術(shù)前病例爭(zhēng)論記錄本、危急值登記本、臨床路徑病例記錄本、不良大事上報(bào)登記本、質(zhì)控小組活動(dòng)記錄本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本、危重病例搶救登記與上報(bào)記錄本?！?〕檢查科室相關(guān)治理制度與診療常規(guī)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、危急重病例的急救流程、預(yù)案。4〕現(xiàn)場(chǎng)查看：急救設(shè)備及其完好狀況、急