醫(yī)療質(zhì)量管理與考核細則

醫(yī)療質(zhì)量管理與考核細則目的為嚴格執(zhí)行規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、標準，加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評價和持續(xù)改進機制，提高醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院的核心競爭力,特制定本方案。標準范圍：本院內(nèi)容：醫(yī)療文書質(zhì)量監(jiān)控監(jiān)控內(nèi)容貫徹落實《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定。督促醫(yī)務(wù)人員認真學習，進一步認識到提高醫(yī)療文書書寫質(zhì)量的重要性。醫(yī)療文書書寫及時、準確、完整、規(guī)范。健全病歷全程質(zhì)量控制、評價、反饋制度，提高甲級病歷率，杜絕丙級病歷。實施病案管理制度并做好落實的相關(guān)工作，特別是各科室為患者或其代理人、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)學會、保險機構(gòu)、公安、司法等部門提供復印或復制病歷資料時，必須嚴格按照醫(yī)院的管理規(guī)定，辦理相關(guān)手續(xù)，杜絕醫(yī)務(wù)人員私自提供病歷交由他人復印或復制?？己?、統(tǒng)計指標考核指標目標值目標值出處數(shù)據(jù)來源部門甲級病歷率≥90%醫(yī)管評價指南病案科處方合格率≥95%醫(yī)管評價指南門診和門診藥房平均住院日≤15天醫(yī)管評價指南統(tǒng)計科擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天醫(yī)管評價指南統(tǒng)計科入出院診斷符合率≥95%醫(yī)管評價指南病案科手術(shù)前后診斷符合率≥95%醫(yī)管評價指南病案科急危重癥搶救成功率≥80%醫(yī)管評價指南病案科疑難病癥好轉(zhuǎn)率≥90%醫(yī)管評價指南病案科無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97%醫(yī)管評價指南統(tǒng)計科無菌手術(shù)切口感染率≤0.5%醫(yī)管評價指南統(tǒng)計科科門診病歷合格率≥90%三甲醫(yī)院標準抽樣調(diào)查（門辦）急診留觀病歷合格率≥90%三甲醫(yī)院標準病案科出院病案72小時回收率≥95%省廳標準病案科死亡病案7天回收率≥95%省廳標準病案科質(zhì)量監(jiān)控實施措施住院病歷的質(zhì)量監(jiān)控包括現(xiàn)住院病歷和已上架歸檔病案，監(jiān)控內(nèi)容和標準參照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和省衛(wèi)生廳《廣東省病歷書寫與管理規(guī)范》，病區(qū)質(zhì)控員監(jiān)控，病案科把關(guān)，質(zhì)控科組織專家不定時隨機抽查，每份病歷按照病歷評分標準給予評分。急、門診病歷、留觀病歷、處方檢查采取抽查的形式，每月由相關(guān)部門抽查，根椐相關(guān)評分標準進行考評，檢查結(jié)果以書面形式上報質(zhì)控科。相關(guān)評分標準住院病歷評分標準、醫(yī)院檢查申請單評分標準、門診處方質(zhì)量檢查評分標準、門診病歷質(zhì)量檢查標準、急診留觀病歷質(zhì)量考核標準見附表。各病區(qū)住院患者醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控監(jiān)控內(nèi)容住院患者均有適宜的診療計劃。持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。手術(shù)科室實行手術(shù)分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。手術(shù)科室嚴格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度，重點是：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。手術(shù)科室的圍手術(shù)期管理措施到位。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)證明確，術(shù)式選擇合理，患者準備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉知情同意書、輸血同意書等。手術(shù)查對無誤；術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時告知家屬或代理人等；術(shù)后：術(shù)前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學，術(shù)后觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。麻醉安全管理：麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時、正確，輸血正確、麻醉復蘇實施全程觀察等。各科室開展新技術(shù)、新項目前應(yīng)完成項目的申報和審核，以及項目完成情況。加強運行病歷的控制與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。重點考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前5位住院病種。考核、統(tǒng)計指標考核指標目標值目標值出處數(shù)據(jù)來源部門住院患者手術(shù)例次（月）--信息科臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%醫(yī)管評價指南質(zhì)安員重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%醫(yī)管評價指南醫(yī)務(wù)、質(zhì)控科一般差錯及醫(yī)療事故發(fā)生例--醫(yī)務(wù)、質(zhì)控科醫(yī)療投訴發(fā)生例--醫(yī)務(wù)、質(zhì)控科疑難、危重、術(shù)前、死亡病例討論記錄100/省廳質(zhì)安員單病種和本科室的前五種病種費用符合率--信息科麻醉死亡率≤0.02%麻醉科院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘醫(yī)管評價指南醫(yī)務(wù)、質(zhì)控科院內(nèi)普通會診到位時間≤24小時醫(yī)管評價指南醫(yī)務(wù)、質(zhì)控科質(zhì)量管理重點要求各專業(yè)有明確的醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)質(zhì)量改進的季度、年度工作計劃。認真執(zhí)行醫(yī)院的各項規(guī)章制度和醫(yī)療工作指引。各項醫(yī)療核心制度的執(zhí)行情況良好。在不違背保護性醫(yī)療原則的前提下，醫(yī)務(wù)人員在診療的每個環(huán)節(jié)中必須履行對患方的告知義務(wù)，要做到“全面告知、準確告知、通俗告知”，需要有書面簽署的必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)生親自、及時、準確完成。疑難、危重、術(shù)前、死亡病例討論按要求進行（至少每周討論一次），參加人員齊全，記錄及時、準確。住院醫(yī)療日志登記本、醫(yī)師交班本、病例討論登記本、死亡病例討論登記本、危重患者搶救登記本、院內(nèi)感染登記本、傳染病登記本、醫(yī)療缺陷登記本等記錄完整、準確、可靠。醫(yī)療文書書寫規(guī)范、準確、完整、可靠；醫(yī)療文書管理按要求執(zhí)行。各級醫(yī)務(wù)人員確保值班在崗，值班人員在5分鐘內(nèi)無法在工作崗位上出現(xiàn)且去向不明者，視為脫崗。各手術(shù)科室根據(jù)已制定的手術(shù)分級管理制度嚴格執(zhí)行。新技術(shù)、新手術(shù)按要求上報醫(yī)務(wù)科，按程序獲得批準后方可進行。手術(shù)科室的術(shù)前檢查及時，術(shù)前準備充分，要求術(shù)者術(shù)前在手術(shù)入路做出標識，術(shù)前小結(jié)記錄準確，合理、完整，手術(shù)時間安排合理，嚴格控制術(shù)前平均住院時間。術(shù)前麻醉談話簽字及時，術(shù)前探視患者，病程記錄中有術(shù)前麻醉訪視記錄，對患者的病情有全面、準確的了解，麻醉方式選擇準確；術(shù)中全程監(jiān)測，不得脫崗，術(shù)后做好麻醉的復蘇和交接工作。麻醉科醫(yī)師接到病區(qū)要求緊急氣管插管的電話后，應(yīng)及時到達現(xiàn)場，時間要少于10分鐘。各科室對衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科室的前五種病種有明確詳盡的診療規(guī)范和診療費用范圍，診療過程中用藥合理、規(guī)范。監(jiān)護室（含重癥醫(yī)學科、各專業(yè)的ICU、CCU病房）醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控監(jiān)控內(nèi)容制定并嚴格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護室標準。醫(yī)務(wù)人員堅守崗位，嚴密觀察患者病情變化。加強運行病歷的控制與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。設(shè)備、設(shè)施完好齊備能夠保證工作需要。重癥病患者護理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程考核、統(tǒng)計指標考核指標目標值目標值出處數(shù)據(jù)來源部門急危重癥搶救成功率≥80%醫(yī)管評價指南信息科重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%醫(yī)管評價指南醫(yī)務(wù)、質(zhì)控科一般差錯及醫(yī)療事故發(fā)生例數(shù)0/醫(yī)務(wù)、質(zhì)控科醫(yī)療投訴發(fā)生例數(shù)0/醫(yī)務(wù)、質(zhì)控科疑難、危重、死亡病例討論記錄合格率≥95%醫(yī)院標準醫(yī)務(wù)、質(zhì)控科院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘醫(yī)管評價指南醫(yī)務(wù)、質(zhì)控科院內(nèi)普通會診到位時間≤24小時醫(yī)管評價指南醫(yī)務(wù)、質(zhì)控科急救藥品完好率100%醫(yī)管評價指南醫(yī)務(wù)、質(zhì)控科急救物品完好率100%醫(yī)管評價指南醫(yī)務(wù)、質(zhì)控科臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%醫(yī)管評價指南醫(yī)務(wù)、質(zhì)控科質(zhì)量管理重點要求各科室必須有患者入、出重癥監(jiān)護病房標準，并按此標準嚴格執(zhí)行，質(zhì)控科將按此標準進行嚴格檢查，以保證醫(yī)療資源能得到充分、合理應(yīng)用?？剖乙?jīng)常檢查醫(yī)療急救藥品、急救物品的備用情況，保證急救藥品、急救物品齊備，記錄完整，藥品、物品完好率達標，并做好設(shè)備的維護記錄。護理部、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科不定期抽查。其他要求與臨床科室醫(yī)療管理重點要求相同。門診醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控監(jiān)控內(nèi)容依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。認真執(zhí)行首診負責制。醫(yī)療文書書寫規(guī)范，包括門診病歷、處方、檢查申請單等的書寫。出診人員到位時間、出診情況的記錄（有無遲到、早退、缺診）?？己?、統(tǒng)計指標考核指標目標值目標值出處數(shù)據(jù)來源部門日平均門診量/醫(yī)院標準信息科月門診量/醫(yī)際標準信息科臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%醫(yī)管評價指南門辦掛號、劃價、收費、取藥等服務(wù)窗口等候時間≤10分鐘醫(yī)管評價指南門辦、醫(yī)務(wù)、質(zhì)控科重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%醫(yī)管評價指南門辦、醫(yī)務(wù)、質(zhì)控科一般差錯及醫(yī)療事故發(fā)生例數(shù)//門辦、醫(yī)務(wù)、質(zhì)控科醫(yī)療投訴發(fā)生例數(shù)//門辦、醫(yī)務(wù)、質(zhì)控科普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥60醫(yī)管評價指南門辦院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘醫(yī)管評價指南醫(yī)務(wù)、質(zhì)控科、門辦院內(nèi)普通會診到位時間≤24小時醫(yī)管評價指南醫(yī)務(wù)、質(zhì)控科、門辦處方合格率≥95%醫(yī)管評價指南門辦、藥學部、質(zhì)控科門診病歷合格率≥95%醫(yī)管評價指南門辦、質(zhì)控科質(zhì)量管理重點要求出診人員配備合理，各?？崎T診醫(yī)師的配備根據(jù)日門診量的多少，既要保證足夠的數(shù)量，也要有合理的職稱結(jié)構(gòu)，對各?？瞥鲈\人員的到位情況重點監(jiān)測，由門診部負責監(jiān)控。對門診的醫(yī)療文書書寫進行檢查，檢查方法、評分標準、控制人員參照醫(yī)療文書書寫部分。重點檢查門診手術(shù)及其它醫(yī)療技術(shù)操作、治療的告知情況。對門診患者的檢查、治療方案合理，無大處方、無不必要的大檢查，用藥合理。急診科醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控監(jiān)控內(nèi)容急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。認真執(zhí)行首診負責制。建立急診、急救“綠色通道”，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效。急診留觀時間平均不超過48小時。重點檢查急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)。急診搶救工作及時，由主治以上醫(yī)師進行指導或主持。加強運行病歷的控制與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。急救藥品、物品齊備完好，有藥品的檢查、物品的維護記錄，滿足急救工作需要。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用?？己?、統(tǒng)計指標考核指標目標值目標值出處數(shù)據(jù)來源部門日平均急診量/醫(yī)院標準信息科月急診量/醫(yī)際標準信息科臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%醫(yī)管評價指南醫(yī)務(wù)、質(zhì)控科重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%醫(yī)管評價指南醫(yī)務(wù)、質(zhì)控科一般差錯及醫(yī)療事故發(fā)生例數(shù)醫(yī)務(wù)、質(zhì)控科醫(yī)療投訴發(fā)生例數(shù)醫(yī)務(wù)、質(zhì)控科急診留觀時間≤48小時醫(yī)管評價指南信息科急診處方合格率≥95%醫(yī)管評價指南急診科、質(zhì)控科急診科病歷合格率≥95%醫(yī)管評價指南急診科、病案科、質(zhì)控科院前急救評分95分醫(yī)管評價指南急診科、醫(yī)務(wù)、質(zhì)控科質(zhì)量管理重點要求出診人員配備合理，對各?？瞥鲈\人員的到位情況重點監(jiān)測。對急診的醫(yī)療文書書寫進行檢查，檢查方法、評分標準、控制人員參照醫(yī)療文書書寫部分。執(zhí)行首診負責制和會診制度，無錯收、拒收患者現(xiàn)象。對急診患者的檢查、治療方案合理，無大處方、無不必要的大檢查，用藥合理。院前急救快速、有效。藥學部門醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控監(jiān)控內(nèi)容貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關(guān)規(guī)定。管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務(wù)。藥品供應(yīng)滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機制。藥學部門要建立“以患者為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作。制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進。藥學專業(yè)技術(shù)人員負責合理用藥的監(jiān)督、指導、評價，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。指導醫(yī)師開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報告，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細菌耐藥監(jiān)測。為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)，積極推廣個體化給藥方案。禁止非藥學專業(yè)技術(shù)人員從事藥學技術(shù)工作。開展臨床藥學工作，負責臨床藥物遴選、處方審核，參與查房、會診等。加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。質(zhì)量管理重點要求臨床用藥監(jiān)測：有臨床用藥監(jiān)測計劃。監(jiān)測率達50%,。藥物信息：有藥物信息收集、反饋制度，及時向臨床反饋藥物動態(tài)。藥房管理；藥品進出藥房有登記，歸類保管，標識清楚，患者滿意。毒、麻、精神、放射藥物有專門保管。臨床用藥監(jiān)督；有臨床用藥監(jiān)督計劃,定期檢查臨床用藥,有記錄,有改正方案。藥品采購：有采購計劃，證件齊全，登記清楚，價格合理。藥品保管：有保管制度，分類安放，標識清楚，環(huán)境整潔。血庫質(zhì)量監(jiān)控監(jiān)控內(nèi)容落實《獻血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院嚴禁非法擅自采血。具備為臨床提供24小時供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度。掌握輸血適應(yīng)證，科學、合理用血。血庫各設(shè)備的運行、維護記錄?？己?、統(tǒng)計指標考核指標目標值目標值出處數(shù)據(jù)來源部門開展成分輸血比例≥90%醫(yī)管評價指南血庫全血和成分輸血適應(yīng)證合格率≥90%醫(yī)管評價指南血庫輸血不良反應(yīng)例數(shù)//血庫輸血感染疾病例數(shù)//血庫醫(yī)技部門的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控監(jiān)控內(nèi)容專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備設(shè)施、開展項目滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務(wù)。執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行科學的質(zhì)量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。各項檢查嚴格核對，報告及時、準確、規(guī)范，有檢查報告審核制度。醫(yī)學影像部門的資料質(zhì)量符合臨床工作要求；個人防護措施落實。檢驗部門貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關(guān)規(guī)定，臨床檢驗實驗室布局與流程應(yīng)當安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求；落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗報告；遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。病理部門冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率較高，病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定?？己恕⒔y(tǒng)計指標考核指標目標值目標值出處數(shù)據(jù)來源部門臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60%醫(yī)管評價指南各質(zhì)控單元CT檢查陽性率≥70%醫(yī)管評價指南放射科大型X光機檢查陽性率≥70%醫(yī)管評價指南放射科檢驗科臨床化學室間質(zhì)評全年平均及格VIS≤120醫(yī)管評價指南檢驗科檢驗科血液學室間質(zhì)評全年平均及格(改良偏離指數(shù)DI≤2）醫(yī)管評價指南檢驗科檢驗科免疫室間質(zhì)評全國平均水平之上醫(yī)管評價指南檢驗科檢驗科細菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率≥80%醫(yī)管評價指南檢驗科大型設(shè)備檢查項目自開具檢查報告申≤48小時醫(yī)管評價指南質(zhì)控科、各質(zhì)控單元請單至出具檢查結(jié)果時間//醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科檢驗、超聲、心電圖、影像常規(guī)檢驗檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤30分鐘醫(yī)管評價指南質(zhì)控科、各質(zhì)控單元術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時間≤30分鐘醫(yī)管評價指南質(zhì)控科、各質(zhì)控單元質(zhì)量管理重點要求各科室做好設(shè)備、儀器的管理工作，確保設(shè)備、儀器的正常運轉(zhuǎn)并做好設(shè)備的運行和維護記錄。各科室對門診患者（除特殊準備外）一律取消預(yù)約，住院患者預(yù)約時間少于2天，嚴格控制檢查、出具報告的時間，各項檢查從開具檢查單到出具結(jié)果的時間參照《醫(yī)院管理評價指南》中的各項指標。醫(yī)務(wù)人員確保值班在崗。醫(yī)技部門與患者和臨床部門有良好的溝通。醫(yī)?；颊吖芾淼馁|(zhì)量監(jiān)控監(jiān)控內(nèi)容貫徹落實廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定和醫(yī)院就醫(yī)療保險的各項規(guī)章制度。門診醫(yī)保處方嚴格按照處方書寫規(guī)范書寫，尤其處方眉欄項目一定要填寫完整、清晰，處方的藥量、配伍禁忌要嚴格掌握，非醫(yī)保范圍內(nèi)的藥物必須另外用本院處方開出，并需告知患方。門診醫(yī)保就診患者，要求有完整的門診病歷，對各項檢