產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理資料匯總

產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量安全事件管理規(guī)定目的為促進(jìn)產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真履行崗位職責(zé)，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》等有關(guān)法律、法規(guī)，制定本規(guī)定。標(biāo)準(zhǔn)范圍：醫(yī)療質(zhì)量安全事件是指醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中，由于診療過(guò)錯(cuò)、醫(yī)藥產(chǎn)品缺陷等原因，造成或可能造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致功能障礙等明顯人身?yè)p害的事件。職責(zé)：科室主任及各病區(qū)區(qū)長(zhǎng)是防范和處理醫(yī)療糾紛的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)對(duì)本科室、本病區(qū)醫(yī)療糾紛的防范和處理。發(fā)生醫(yī)療糾紛的當(dāng)事人必須及時(shí)向本科室、部門(mén)負(fù)責(zé)人報(bào)告。科室或部門(mén)負(fù)責(zé)人接到報(bào)告后須及時(shí)妥善處理，防止事態(tài)擴(kuò)大，涉及到患者死亡或者可能存在醫(yī)療過(guò)失行為的須在事件基本明確后2小時(shí)內(nèi)向醫(yī)務(wù)科報(bào)告。內(nèi)容醫(yī)療損害賠償糾紛與醫(yī)療投訴本規(guī)定所稱醫(yī)療損害賠償糾紛（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)療糾紛），是指患方認(rèn)為在診療活動(dòng)中因醫(yī)療過(guò)失行為受到損害，要求醫(yī)院賠償損失而引起的民事糾紛。醫(yī)療糾紛分為醫(yī)療損害賠償糾紛與非醫(yī)療過(guò)失醫(yī)療糾紛兩類。醫(yī)療損害賠償糾紛包括兩類：一是醫(yī)療事故引起的賠償糾紛，即醫(yī)療事故損害賠償糾紛。另一類是一般醫(yī)療損害賠償糾紛。一般醫(yī)療損害賠償糾紛指因醫(yī)療事故以外的原因引起的醫(yī)療損害賠償糾紛，包括不申請(qǐng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、經(jīng)鑒定不構(gòu)成醫(yī)療事故以及不涉及醫(yī)療事故爭(zhēng)議的醫(yī)療損害賠償糾紛。本規(guī)定所稱患方，是指直接遭受人身?yè)p害的患者、依法由患者承擔(dān)撫養(yǎng)義務(wù)的被撫養(yǎng)人以及死亡患者的近親屬。本規(guī)定所稱醫(yī)療投訴，主要是指患者及其家屬等有關(guān)人員（以下統(tǒng)稱投訴人）對(duì)醫(yī)院提供的醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)及環(huán)境設(shè)施等不滿意，以來(lái)信、來(lái)電、來(lái)訪等方式向醫(yī)院反映問(wèn)題，提出意見(jiàn)和要求的行為。醫(yī)療質(zhì)量安全事件醫(yī)療質(zhì)量安全事件是指醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中，由于診療過(guò)錯(cuò)、醫(yī)藥產(chǎn)品缺陷等原因，造成或可能造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致功能障礙等明顯人身?yè)p害的事件。根據(jù)對(duì)患者人身造成的損害程度及損害人數(shù)，醫(yī)療質(zhì)量安全事件分為三級(jí)：一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章及診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，或者醫(yī)院醫(yī)療管理制度，存在醫(yī)療安全隱患但尚未造成明顯人身?yè)p害的；或者造成患者器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙、輕度殘疾或其他人身?yè)p害后果。重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件造成患者中度以上殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙；造成2人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身?yè)p害后果。特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件造成患者死亡或重度殘疾。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)處理向醫(yī)院投訴的醫(yī)療糾紛。醫(yī)務(wù)科在接到投訴或報(bào)告后，應(yīng)立即開(kāi)展調(diào)查、組織討論、進(jìn)行醫(yī)療事故的技術(shù)鑒定、向患方解釋、協(xié)調(diào)、協(xié)商解決等工作，當(dāng)事科室負(fù)責(zé)人及當(dāng)事人應(yīng)配合并主動(dòng)參與有關(guān)事項(xiàng)處理。醫(yī)院醫(yī)療投訴當(dāng)事人舉證與醫(yī)務(wù)科調(diào)查收集證據(jù)醫(yī)院醫(yī)療投訴當(dāng)事人自收到《醫(yī)療糾紛受理通知書(shū)》起7日內(nèi)，向醫(yī)務(wù)科提交如下證明資料：診療過(guò)程的詳細(xì)說(shuō)明；診療及時(shí)性證明資料，如病歷、會(huì)診記錄等；符合診療規(guī)范、常規(guī)的診療措施；其他具有證明力的文書(shū)。醫(yī)院醫(yī)療投訴當(dāng)事人自收到《醫(yī)療糾紛受理通知書(shū)》起7日內(nèi)應(yīng)同時(shí)提出書(shū)面陳述意見(jiàn)，闡明所依據(jù)的事實(shí)與理由。當(dāng)事科室負(fù)責(zé)人可以加具意見(jiàn)。醫(yī)院醫(yī)療投訴當(dāng)事人未在前款述及的時(shí)限內(nèi)提交書(shū)面陳述意見(jiàn)與證明資料的，視為放棄舉證。醫(yī)務(wù)科應(yīng)當(dāng)依照法定程序，全面、客觀地審核證明資料，并對(duì)證據(jù)的證明力大小及有無(wú)獨(dú)立進(jìn)行判斷。處罰醫(yī)院鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件，對(duì)于下列情形將減輕或免除處罰：主動(dòng)報(bào)告一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件，并積極配合科室和醫(yī)院處理事件未造成損失的，可免除處罰。主動(dòng)報(bào)告重大、特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件，并積極配合科室和醫(yī)院處理事件，為妥善處理事件做出貢獻(xiàn)的，可酌情減輕處罰。有下列情形之一，事實(shí)認(rèn)定明確的，給予相應(yīng)處罰：個(gè)人醫(yī)療過(guò)失致人輕度損害的；違規(guī)使用藥物的；延遲提交醫(yī)療文書(shū)的；偽造病歷資料或其他醫(yī)療文書(shū)的；超范圍出具醫(yī)學(xué)證明文書(shū)的。有下列情形之一的，應(yīng)于受理醫(yī)療投訴一個(gè)月內(nèi)提交醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員審查：重大醫(yī)療糾紛爭(zhēng)議；難以認(rèn)定醫(yī)療過(guò)失的或涉及多學(xué)科的；經(jīng)鑒定為構(gòu)成醫(yī)療事故的或存在嚴(yán)重醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的。根據(jù)醫(yī)療糾紛性質(zhì)、造成損失程度，對(duì)醫(yī)療糾紛當(dāng)事人、當(dāng)事科室及負(fù)責(zé)人進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰：經(jīng)認(rèn)定為醫(yī)療糾紛，未造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失的，對(duì)主要當(dāng)事人每人每次扣罰500元，次要當(dāng)事人每人每次扣罰300元；確定為醫(yī)療損害賠償糾紛，造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失的按照個(gè)人承擔(dān)經(jīng)濟(jì)損失的20%扣罰其勞務(wù)費(fèi)，所在科室承擔(dān)經(jīng)濟(jì)損失的30%扣罰科室收入，醫(yī)院承擔(dān)經(jīng)濟(jì)損失的50%的原則處理。個(gè)人負(fù)擔(dān)部分分期扣除，直至扣完為止，離職或退休時(shí)一次性清償剩余款項(xiàng)。每季度發(fā)生非醫(yī)療過(guò)失醫(yī)療糾紛5次以上（包含5次，以投訴時(shí)間為準(zhǔn)，下同）或發(fā)生醫(yī)療過(guò)失醫(yī)療糾紛2次或以上（包含2次），扣罰當(dāng)事科主任1個(gè)月行政津貼。醫(yī)療糾紛發(fā)生后當(dāng)事人不及時(shí)報(bào)告、不配合調(diào)查及處理、隱瞞真相、偽造證據(jù)者，有一項(xiàng)即對(duì)當(dāng)事人予加倍處罰。醫(yī)務(wù)科應(yīng)于處罰決定作出，超過(guò)復(fù)議時(shí)效后7日內(nèi)將處罰決定書(shū)報(bào)財(cái)務(wù)科。財(cái)務(wù)科應(yīng)將處罰實(shí)施情況報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，處罰決定書(shū)存入醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)檔案。根據(jù)醫(yī)療糾紛性質(zhì)、造成損失程度以及對(duì)醫(yī)院影響程度，有如下情形之一的，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)討論并報(bào)醫(yī)院辦公會(huì)議決定后，醫(yī)療投訴當(dāng)事人處經(jīng)濟(jì)處罰外，應(yīng)接受行政處罰：存在嚴(yán)重醫(yī)療過(guò)失行為，造成患者重大醫(yī)療損害的；有醫(yī)療過(guò)失行為，造成醫(yī)院重大影響的；經(jīng)鑒定為構(gòu)成醫(yī)療事故的。醫(yī)院根據(jù)前款規(guī)定情形，醫(yī)療投訴當(dāng)事人處經(jīng)濟(jì)處罰外，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療投訴人當(dāng)事人同時(shí)處以如下處罰：當(dāng)年不得參加評(píng)優(yōu)評(píng)先；兩年內(nèi)取消其晉升資格申報(bào)、晉升高一級(jí)職稱或評(píng)選高校教師資格；降職或低聘職稱。復(fù)議當(dāng)事人與當(dāng)事科室對(duì)處罰有異議，應(yīng)于處罰決定通知書(shū)收到起7日內(nèi)提出。當(dāng)事人對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)作出的鑒定結(jié)論或?qū)彶橐庖?jiàn)有異議，提出證據(jù)證明存在下列情形之一的，醫(yī)務(wù)科應(yīng)予以準(zhǔn)許：專家不具備鑒定資格或應(yīng)予以回避的；程序不符合規(guī)定的；鑒定結(jié)論或?qū)彶橐庖?jiàn)明顯依據(jù)不足的。復(fù)議申請(qǐng)應(yīng)提供如下材料：復(fù)議申請(qǐng)書(shū)；證明不存在醫(yī)療過(guò)失行為的證明資料；診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。經(jīng)復(fù)議證明存在不足，或當(dāng)事人提出足以反駁的相反證據(jù)或理由的，應(yīng)酌情處理或終止處罰決定。附則本管理規(guī)定中未具體規(guī)定的事項(xiàng)，按現(xiàn)有生效法律規(guī)定執(zhí)行。本實(shí)施辦法自公布之日起施行。原市二院[2004]63號(hào)《XX市第二人民醫(yī)院醫(yī)療糾紛處罰辦法（試行）》同時(shí)廢止。相關(guān)文件：《侵權(quán)責(zé)任法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》附件《醫(yī)療質(zhì)量安全事件處理通知書(shū)》

附件1醫(yī)療質(zhì)量安全事件處理通知書(shū)編號(hào)：日期：姓名所屬部門(mén)職務(wù)醫(yī)療質(zhì)量安全事件簡(jiǎn)要：人民法院判決書(shū)或司法鑒定書(shū)及醫(yī)院實(shí)際損失：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)意見(jiàn)：經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)認(rèn)定為責(zé)任。處分：□誡勉談話；□降職或低聘職稱；□行政記過(guò)處分□調(diào)離原崗位由年月日至年月日共____日□罰款：醫(yī)療質(zhì)量安全事件處理依據(jù)：根據(jù)《XX醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全事件管理規(guī)定》第條第款。處罰生效日期：________年___月___日部門(mén)或科室負(fù)責(zé)人：醫(yī)療質(zhì)量安全事件當(dāng)事人或被投訴人：備注1、本通知書(shū)正聯(lián)交由財(cái)務(wù)扣款；副聯(lián)（復(fù)印件）記入醫(yī)療技術(shù)檔案；2、本通知書(shū)作為考評(píng)的依據(jù)之一。產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案目的為嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力,特制定本方案。標(biāo)準(zhǔn)范圍：本院內(nèi)容：指導(dǎo)思想醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程。為嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力；為了強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生工作的質(zhì)量意識(shí)和服務(wù)意識(shí)，堅(jiān)持“以病人為中心，以醫(yī)療質(zhì)量為核心”提高服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，增加社會(huì)信任度，減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和就醫(yī)安全感，根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國(guó)護(hù)士條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等有關(guān)法律與行政法規(guī)，特制定我院醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案。組織領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，制定醫(yī)院質(zhì)量管理方案，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理做出評(píng)估，制定改進(jìn)措施。院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、門(mén)診辦公室等職能部門(mén)行使醫(yī)療質(zhì)量管理的指導(dǎo)、檢查、考核、監(jiān)督職能，并向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)提出評(píng)價(jià)和改進(jìn)措施?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。各科主任是科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，并向醫(yī)院各職能部門(mén)提出評(píng)價(jià)和改進(jìn)措施。醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理“全員參與”、“全過(guò)程監(jiān)控”制度，每一位職工既是醫(yī)療質(zhì)量管理的執(zhí)行者，又是醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)督者。醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制。醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)及對(duì)象管理目標(biāo)為全面促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的提高，現(xiàn)參照國(guó)家衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）》中的相關(guān)規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際工作情況和醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，制定以下醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)：質(zhì)量管理目標(biāo)目標(biāo)值法定傳染病報(bào)告率100%重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100%臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行病人告知率100%完成政府指令性任務(wù)比例100%入出院診斷符合率≥95%手術(shù)前后診斷符合率≥95%臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60%CT檢查陽(yáng)性率≥70%MRI檢查陽(yáng)性率≥70%大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率≥70%急危重癥搶救成功率≥80%疑難病癥好轉(zhuǎn)率≥90%無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%無(wú)菌手術(shù)切口感染率≤0.5%麻醉死亡率≤0.02%醫(yī)院感染率≤10%醫(yī)院感染漏報(bào)率≤10%臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格VIS≤120血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格改良偏離指數(shù)DI≤2免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均成績(jī)?cè)谌珖?guó)平均水平以上細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率≥80%普通門(mén)診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥60%院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘急診留觀時(shí)間≤48小時(shí)急救物品完好率100%甲級(jí)病歷率≥90%處方合格率≥95%開(kāi)展成分輸血比例≥85%全血和成分輸血適應(yīng)證合格率≥90%掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間≤10分鐘大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開(kāi)具檢查報(bào)告申請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果時(shí)間≤48小時(shí)檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘超聲自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘平均住院日≤16天擇期手術(shù)病人術(shù)前平均住院日≤3天病床使用率≥90%病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥19次/年藥品收入占總收入比例≤45%基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%危重病人護(hù)理合格率≥90%醫(yī)療器械消毒滅菌合格率≥100%醫(yī)保住院須知告知率≥100%醫(yī)保住院知情同意書(shū)簽署率≥100%醫(yī)保門(mén)診處方合格率≥95%醫(yī)保合理檢查、用藥、治療率≥95%醫(yī)保出院帶藥合格率≥95%管理對(duì)象：醫(yī)院臨床科室及輔助科室醫(yī)療質(zhì)量工作計(jì)劃健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)為了達(dá)到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的全員參與、全部門(mén)控制、全過(guò)程控制，建立完善的醫(yī)療質(zhì)量管理體系。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)病案管理委員會(huì)醫(yī)療質(zhì)量與安全督導(dǎo)組科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組加強(qiáng)全員質(zhì)量意識(shí)所有新進(jìn)院人員（新調(diào)入和新分配人員）進(jìn)行崗前培訓(xùn)時(shí)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包含有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容。各科質(zhì)控醫(yī)師學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)、方法，以制訂各科的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理具體實(shí)施方法。制訂各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)等方面的獎(jiǎng)懲細(xì)則，使全體職工了解醫(yī)院管理，參與醫(yī)院管理。相關(guān)職能科室以此為依據(jù)對(duì)各科室進(jìn)行獎(jiǎng)懲。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理流程個(gè)人目標(biāo)質(zhì)量管理職工根據(jù)國(guó)家相關(guān)的法律法規(guī)、醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度和員工手冊(cè)的要求進(jìn)行自我管理?；鶎淤|(zhì)量管理由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)和質(zhì)安員、治療組組長(zhǎng)等組成醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)本科的質(zhì)量管理。中層質(zhì)量管理由相應(yīng)的職能科室分工合作進(jìn)行。其中護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)理系列的質(zhì)量管理；醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)有關(guān)院內(nèi)感染和合理使用抗生素方面的管理；門(mén)診辦公室負(fù)責(zé)門(mén)診各診室的醫(yī)療質(zhì)量的詳細(xì)管理；藥學(xué)部負(fù)責(zé)處方質(zhì)量及協(xié)同醫(yī)院感染管理科進(jìn)行抗生素管理；醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科負(fù)責(zé)全院各臨床科室的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理及終末質(zhì)量管理。高層質(zhì)量管理由醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理進(jìn)行決策，提高醫(yī)院的基礎(chǔ)質(zhì)量水準(zhǔn)。監(jiān)測(cè)指標(biāo)及主要措施臨床科室：要求各臨床科室成立以科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控人員等組成的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，根據(jù)醫(yī)院的質(zhì)量管理計(jì)劃、方案、醫(yī)療指標(biāo)制訂本科室的質(zhì)量管理計(jì)劃方案及完成計(jì)劃的措施，每月對(duì)本科室的病歷質(zhì)量、醫(yī)療工作質(zhì)量、醫(yī)療指標(biāo)完成情況，質(zhì)量教育情況進(jìn)行自查、自評(píng)，每季進(jìn)行一次小結(jié)，找出存在問(wèn)題，提出改進(jìn)措施。建立本科診療技術(shù)常規(guī)和操作規(guī)范。嚴(yán)格執(zhí)行各種醫(yī)療工作規(guī)章制度，要求各科低年資醫(yī)師基礎(chǔ)質(zhì)量“三基”考核合格率在100%，年終有質(zhì)量管理總結(jié)。全院臨床科室總醫(yī)療指標(biāo)：根據(jù)各科前三年實(shí)際完成的指標(biāo)數(shù)為依據(jù)，制定各科各項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)。在抓好服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)，有效的縮短平均住院日。醫(yī)療指標(biāo)目標(biāo)值目標(biāo)值出處數(shù)據(jù)來(lái)源部門(mén)甲級(jí)病歷率≥90%醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南病案科處方合格率≥95%醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南門(mén)診和門(mén)診藥房平均住院日≤15天醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南統(tǒng)計(jì)科擇期手術(shù)病人術(shù)前平均住院日≤3天醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南統(tǒng)計(jì)科入出院診斷符合率≥95%醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南統(tǒng)計(jì)科手術(shù)前后診斷符合率≥95%醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南統(tǒng)計(jì)科無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南統(tǒng)計(jì)科無(wú)菌手術(shù)切口感染率≤0.5%醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南院感科門(mén)診病歷合格率≥90%醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南抽樣調(diào)查（門(mén)辦）出院病案72小時(shí)回收率≥95%XX省病歷書(shū)寫(xiě)與管理規(guī)范病案科死亡病案7天回收率≥95%XX省病歷書(shū)寫(xiě)與管理規(guī)范病案科住院病歷質(zhì)量由科室、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理督導(dǎo)組、醫(yī)院病案管理委員會(huì)三級(jí)質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行管理，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部2010年版《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度，提高病歷質(zhì)量，出院病歷由質(zhì)控醫(yī)師、科主任進(jìn)行初評(píng)，在達(dá)到甲級(jí)病歷標(biāo)準(zhǔn)后送病案科，再由病案科質(zhì)控醫(yī)師定期抽查進(jìn)行終末評(píng)分、評(píng)選，對(duì)病歷存在的問(wèn)題及時(shí)反饋到各科室，要求各科的甲級(jí)病案率≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全督導(dǎo)小組、病案委員會(huì)也定期抽查部分病歷，對(duì)存在問(wèn)題提出改進(jìn)意見(jiàn)。凡出現(xiàn)乙級(jí)病歷每份扣科室500元，丙級(jí)病歷每份扣科室1000元，并扣科主任津貼三個(gè)月，丟失病歷1份扣1000元。（參照《醫(yī)院病案管理獎(jiǎng)懲辦法》）門(mén)診處方由藥學(xué)部及門(mén)診辦進(jìn)行二級(jí)質(zhì)量管理，首先在發(fā)藥窗口進(jìn)行把關(guān)，對(duì)不合格的門(mén)診處方指出其錯(cuò)誤之處并退回修改，同時(shí)進(jìn)行登記，定期反饋到醫(yī)務(wù)科；門(mén)診辦每半月對(duì)門(mén)診處方檢查一次；藥學(xué)部每月抽查部分處方，對(duì)其進(jìn)行分析，將存在的問(wèn)題公示于醫(yī)療質(zhì)量管理報(bào)告中，并報(bào)醫(yī)務(wù)科；問(wèn)題處方要公示、點(diǎn)評(píng)，以引起臨床醫(yī)師重視；醫(yī)務(wù)科每月進(jìn)行檢查評(píng)分，將處方存在的問(wèn)題反饋給個(gè)人并與科室考核分掛鉤。門(mén)診病歷由門(mén)診辦進(jìn)行管理，每周由門(mén)診辦對(duì)門(mén)診病歷進(jìn)行監(jiān)督、檢查，門(mén)診辦每月對(duì)所查門(mén)診病歷進(jìn)行質(zhì)控評(píng)分，反饋給醫(yī)務(wù)科進(jìn)行獎(jiǎng)懲。鼓勵(lì)各科開(kāi)展新技術(shù)，新科研項(xiàng)目，年終由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)各科室開(kāi)展的新技術(shù)、新科研項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)選，評(píng)出一、二、三等獎(jiǎng)，給予獎(jiǎng)勵(lì)。同時(shí)建立新技術(shù)、新項(xiàng)目開(kāi)展的準(zhǔn)入、審批制度，按制度要求作為質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，使我院的醫(yī)療工作有序進(jìn)行。醫(yī)技科室各醫(yī)技科室根據(jù)醫(yī)院的質(zhì)量管理計(jì)劃方案，制定本科室的質(zhì)量管理計(jì)劃、方案及完成計(jì)劃的措施，制定本科室的工作制度。每月對(duì)本科的質(zhì)量進(jìn)行檢查、自評(píng)，每季進(jìn)行一次小結(jié)，找出存在問(wèn)題，提出改進(jìn)措施，醫(yī)技人員“三基”考核合格率要求100%，年終有質(zhì)量管理總結(jié)。有合理的?？萍夹g(shù)操作規(guī)程，大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率達(dá)標(biāo)，有大型檢查、特別治療的應(yīng)用及操作規(guī)范。檢驗(yàn)科細(xì)菌培養(yǎng)，藥敏試驗(yàn)參加全國(guó)質(zhì)控，有質(zhì)控措施和記錄，細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定準(zhǔn)確率≥80%。臨床生化室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（VIS＜120），有室間質(zhì)控成績(jī)通報(bào)及質(zhì)控圖。免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均及格。臨床輸血履行審批手續(xù)，資料（用血申請(qǐng)單等）妥善保管；交叉配血方法準(zhǔn)確，血型交叉配血符合率100%，有交叉配血登記本；有輸血安全措施，建立輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報(bào)告和調(diào)查處理制度；有輸血前檢查和核對(duì)制度，有原始材料。有試驗(yàn)室質(zhì)量保證措施，有檢查登記本。醫(yī)技科（含功能檢查室）資料分類編號(hào)保留，有嚴(yán)格的管理制度。心電圖診斷與臨床診斷符合率≥90%。B超診斷與臨床診斷符合率≥90%。診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范、項(xiàng)目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、字跡清楚無(wú)錯(cuò)字。全面開(kāi)展三級(jí)綜合醫(yī)院必備項(xiàng)目。放射科放射科診斷與手術(shù)、病理或出院隨訪符合率≥90%。CT檢查陽(yáng)性率≥70%，并有記錄。借出X片按期回收，回收率100%。診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范、項(xiàng)目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、字跡清楚無(wú)錯(cuò)字。放射科技術(shù)必備項(xiàng)目計(jì)劃達(dá)標(biāo)。病理科病理切片分類編號(hào)保留，有嚴(yán)格的管理制度?？焖俨±砬衅匆?guī)范要求及時(shí)限進(jìn)行。常規(guī)病理診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范、項(xiàng)目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)正確、字跡清楚無(wú)錯(cuò)字。全面開(kāi)展三級(jí)綜合醫(yī)院必備項(xiàng)目。綜合考評(píng)及獎(jiǎng)懲

根據(jù)每月的綜合質(zhì)量考核結(jié)果，每次將醫(yī)療質(zhì)量信息及時(shí)反饋到各個(gè)科室，并互動(dòng)追蹤，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量水準(zhǔn)。以醫(yī)院績(jī)效考核方案為依據(jù)，對(duì)職工進(jìn)行經(jīng)濟(jì)、行政獎(jiǎng)勵(lì)和處罰。相關(guān)文件（無(wú)）醫(yī)療質(zhì)量管理與考核細(xì)則目的為嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力,特制定本方案。標(biāo)準(zhǔn)范圍：本院內(nèi)容：醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量監(jiān)控監(jiān)控內(nèi)容貫徹落實(shí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定。督促醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到提高醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的重要性。醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。健全病歷全程質(zhì)量控制、評(píng)價(jià)、反饋制度，提高甲級(jí)病歷率，杜絕丙級(jí)病歷。實(shí)施病案管理制度并做好落實(shí)的相關(guān)工作，特別是各科室為患者或其代理人、衛(wèi)生行政部門(mén)、醫(yī)學(xué)會(huì)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安、司法等部門(mén)提供復(fù)印或復(fù)制病歷資料時(shí)，必須嚴(yán)格按照醫(yī)院的管理規(guī)定，辦理相關(guān)手續(xù)，杜絕醫(yī)務(wù)人員私自提供病歷交由他人復(fù)印或復(fù)制。考核、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)考核指標(biāo)目標(biāo)值目標(biāo)值出處數(shù)據(jù)來(lái)源部門(mén)甲級(jí)病歷率≥90%醫(yī)管評(píng)價(jià)指南病案科處方合格率≥95%醫(yī)管評(píng)價(jià)指南門(mén)診和門(mén)診藥房平均住院日≤15天醫(yī)管評(píng)價(jià)指南統(tǒng)計(jì)科擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天醫(yī)管評(píng)價(jià)指南統(tǒng)計(jì)科入出院診斷符合率≥95%醫(yī)管評(píng)價(jià)指南病案科手術(shù)前后診斷符合率≥95%醫(yī)管評(píng)價(jià)指南病案科急危重癥搶救成功率≥80%醫(yī)管評(píng)價(jià)指南病案科疑難病癥好轉(zhuǎn)率≥90%醫(yī)管評(píng)價(jià)指南病案科無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%醫(yī)管評(píng)價(jià)指南統(tǒng)計(jì)科無(wú)菌手術(shù)切口感染率≤0.5%醫(yī)管評(píng)價(jià)指南統(tǒng)計(jì)科科門(mén)診病歷合格率≥90%三甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)抽樣調(diào)查（門(mén)辦）急診留觀病歷合格率≥90%三甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)病案科出院病案72小時(shí)回收率≥95%省廳標(biāo)準(zhǔn)病案科死亡病案7天回收率≥95%省廳標(biāo)準(zhǔn)病案科質(zhì)量監(jiān)控實(shí)施措施住院病歷的質(zhì)量監(jiān)控包括現(xiàn)住院病歷和已上架歸檔病案，監(jiān)控內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和省衛(wèi)生廳《XX省病歷書(shū)寫(xiě)與管理規(guī)范》，病區(qū)質(zhì)控員監(jiān)控，病案科把關(guān)，質(zhì)控科組織專家不定時(shí)隨機(jī)抽查，每份病歷按照病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)給予評(píng)分。急、門(mén)診病歷、留觀病歷、處方檢查采取抽查的形式，每月由相關(guān)部門(mén)抽查，根椐相關(guān)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考評(píng)，檢查結(jié)果以書(shū)面形式上報(bào)質(zhì)控科。相關(guān)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院檢查申請(qǐng)單評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、門(mén)診處方質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、門(mén)診病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)、急診留觀病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附表。各病區(qū)住院患者醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控監(jiān)控內(nèi)容住院患者均有適宜的診療計(jì)劃。持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。手術(shù)科室實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。手術(shù)科室嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度，重點(diǎn)是：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。手術(shù)科室的圍手術(shù)期管理措施到位。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)證明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉知情同意書(shū)、輸血同意書(shū)等。手術(shù)查對(duì)無(wú)誤；術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時(shí)告知家屬或代理人等；術(shù)后：術(shù)前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)，術(shù)后觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。麻醉安全管理：麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時(shí)、正確，輸血正確、麻醉復(fù)蘇實(shí)施全程觀察等。各科室開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目前應(yīng)完成項(xiàng)目的申報(bào)和審核，以及項(xiàng)目完成情況。加強(qiáng)運(yùn)行病歷的控制與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。重點(diǎn)考核衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的單病種和本科前5位住院病種?？己?、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)考核指標(biāo)目標(biāo)值目標(biāo)值出處數(shù)據(jù)來(lái)源部門(mén)住院患者手術(shù)例次（月）--信息科臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%醫(yī)管評(píng)價(jià)指南質(zhì)安員重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100%醫(yī)管評(píng)價(jià)指南醫(yī)務(wù)、質(zhì)控科一般差錯(cuò)及醫(yī)療事故發(fā)生例--醫(yī)務(wù)、質(zhì)控科醫(yī)療投訴發(fā)生例--醫(yī)務(wù)、質(zhì)控科疑難、危重、術(shù)前、死亡病例討論記錄100/省廳質(zhì)安員單病種和本科室的前五種病種費(fèi)用符合率--信息科麻醉死亡率≤0.02%麻醉科院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘醫(yī)管評(píng)價(jià)指南醫(yī)務(wù)、質(zhì)控科院內(nèi)普通會(huì)診到位時(shí)間≤24小時(shí)醫(yī)管評(píng)價(jià)指南醫(yī)務(wù)、質(zhì)控科質(zhì)量管理重點(diǎn)要求各專業(yè)有明確的醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的季度、年度工作計(jì)劃。認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度和醫(yī)療工作指引。各項(xiàng)醫(yī)療核心制度的執(zhí)行情況良好。在不違背保護(hù)性醫(yī)療原則的前提下，醫(yī)務(wù)人員在診療的每個(gè)環(huán)節(jié)中必須履行對(duì)患方的告知義務(wù)，要做到“全面告知、準(zhǔn)確告知、通俗告知”，需要有書(shū)面簽署的必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)生親自、及時(shí)、準(zhǔn)確完成。疑難、危重、術(shù)前、死亡病例討論按要求進(jìn)行（至少每周討論一次），參加人員齊全，記錄及時(shí)、準(zhǔn)確。住院醫(yī)療日志登記本、醫(yī)師交班本、病例討論登記本、死亡病例討論登記本、危重患者搶救登記本、院內(nèi)感染登記本、傳染病登記本、醫(yī)療缺陷登記本等記錄完整、準(zhǔn)確、可靠。醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范、準(zhǔn)確、完整、可靠；醫(yī)療文書(shū)管理按要求執(zhí)行。各級(jí)醫(yī)務(wù)人員確保值班在崗，值班人員在5分鐘內(nèi)無(wú)法在工作崗位上出現(xiàn)且去向不明者，視為脫崗。各手術(shù)科室根據(jù)已制定的手術(shù)分級(jí)管理制度嚴(yán)格執(zhí)行。新技術(shù)、新手術(shù)按要求上報(bào)醫(yī)務(wù)科，按程序獲得批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。手術(shù)科室的術(shù)前檢查及時(shí)，術(shù)前準(zhǔn)備充分，要求術(shù)者術(shù)前在手術(shù)入路做出標(biāo)識(shí)，術(shù)前小結(jié)記錄準(zhǔn)確，合理、完整，手術(shù)時(shí)間安排合理，嚴(yán)格控制術(shù)前平均住院時(shí)間。術(shù)前麻醉談話簽字及時(shí)，術(shù)前探視患者，病程記錄中有術(shù)前麻醉訪視記錄，對(duì)患者的病情有全面、準(zhǔn)確的了解，麻醉方式選擇準(zhǔn)確；術(shù)中全程監(jiān)測(cè)，不得脫崗，術(shù)后做好麻醉的復(fù)蘇和交接工作。麻醉科醫(yī)師接到病區(qū)要求緊急氣管插管的電話后，應(yīng)及時(shí)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，時(shí)間要少于10分鐘。各科室對(duì)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的單病種和本科室的前五種病種有明確詳盡的診療規(guī)范和診療費(fèi)用范圍，診療過(guò)程中用藥合理、規(guī)范。監(jiān)護(hù)室（含重癥醫(yī)學(xué)科、各專業(yè)的ICU、CCU病房）醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控監(jiān)控內(nèi)容制定并嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)室標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)務(wù)人員堅(jiān)守崗位，嚴(yán)密觀察患者病情變化。加強(qiáng)運(yùn)行病歷的控制與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。設(shè)備、設(shè)施完好齊備能夠保證工作需要。重癥病患者護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程考核、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)考核指標(biāo)目標(biāo)值目標(biāo)值出處數(shù)據(jù)來(lái)源部門(mén)急危重癥搶救成功率≥80%醫(yī)管評(píng)價(jià)指南信息科重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100%醫(yī)管評(píng)價(jià)指南醫(yī)務(wù)、質(zhì)控科一般差錯(cuò)及醫(yī)療事故發(fā)生例數(shù)0/醫(yī)務(wù)、質(zhì)控科醫(yī)療投訴發(fā)生例數(shù)0/醫(yī)務(wù)、質(zhì)控科疑難、危重、死亡病例討論記錄合格率≥95%醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)務(wù)、質(zhì)控科院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘醫(yī)管評(píng)價(jià)指南醫(yī)務(wù)、質(zhì)控科院內(nèi)普通會(huì)診到位時(shí)間≤24小時(shí)醫(yī)管評(píng)價(jià)指南醫(yī)務(wù)、質(zhì)控科急救藥品完好率100%醫(yī)管評(píng)價(jià)指南醫(yī)務(wù)、質(zhì)控科急救物品完好率100%醫(yī)管評(píng)價(jià)指南醫(yī)務(wù)、質(zhì)控科臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%醫(yī)管評(píng)價(jià)指南醫(yī)務(wù)、質(zhì)控科質(zhì)量管理重點(diǎn)要求各科室必須有患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)，并按此標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格執(zhí)行，質(zhì)控科將按此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格檢查，以保證醫(yī)療資源能得到充分、合理應(yīng)用?？剖乙?jīng)常檢查醫(yī)療急救藥品、急救物品的備用情況，保證急救藥品、急救物品齊備，記錄完整，藥品、物品完好率達(dá)標(biāo)，并做好設(shè)備的維護(hù)記錄。護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科不定期抽查。其他要求與臨床科室醫(yī)療管理重點(diǎn)要求相同。門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控監(jiān)控內(nèi)容依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門(mén)診確診能力，保證門(mén)診診療質(zhì)量。認(rèn)真執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制。醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范，包括門(mén)診病歷、處方、檢查申請(qǐng)單等的書(shū)寫(xiě)。出診人員到位時(shí)間、出診情況的記錄（有無(wú)遲到、早退、缺診）?？己?、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)考核指標(biāo)目標(biāo)值目標(biāo)值出處數(shù)據(jù)來(lái)源部門(mén)日平均門(mén)診量/醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)信息科月門(mén)診量/醫(yī)際標(biāo)準(zhǔn)信息科臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%醫(yī)管評(píng)價(jià)指南門(mén)辦掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間≤10分鐘醫(yī)管評(píng)價(jià)指南門(mén)辦、醫(yī)務(wù)、質(zhì)控科重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100%醫(yī)管評(píng)價(jià)指南門(mén)辦、醫(yī)務(wù)、質(zhì)控科一般差錯(cuò)及醫(yī)療事故發(fā)生例數(shù)//門(mén)辦、醫(yī)務(wù)、質(zhì)控科醫(yī)療投訴發(fā)生例數(shù)//門(mén)辦、醫(yī)務(wù)、質(zhì)控科普通門(mén)診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥60醫(yī)管評(píng)價(jià)指南門(mén)辦院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘醫(yī)管評(píng)價(jià)指南醫(yī)務(wù)、質(zhì)控科、門(mén)辦院內(nèi)普通會(huì)診到位時(shí)間≤24小時(shí)醫(yī)管評(píng)價(jià)指南醫(yī)務(wù)、質(zhì)控科、門(mén)辦處方合格率≥95%醫(yī)管評(píng)價(jià)指南門(mén)辦、藥學(xué)部、質(zhì)控科門(mén)診病歷合格率≥95%醫(yī)管評(píng)價(jià)指南門(mén)辦、質(zhì)控科質(zhì)量管理重點(diǎn)要求出診人員配備合理，各?？崎T(mén)診醫(yī)師的配備根據(jù)日門(mén)診量的多少，既要保證足夠的數(shù)量，也要有合理的職稱結(jié)構(gòu)，對(duì)各?？瞥鲈\人員的到位情況重點(diǎn)監(jiān)測(cè)，由門(mén)診部負(fù)責(zé)監(jiān)控。對(duì)門(mén)診的醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)進(jìn)行檢查，檢查方法、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、控制人員參照醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)部分。重點(diǎn)檢查門(mén)診手術(shù)及其它醫(yī)療技術(shù)操作、治療的告知情況。對(duì)門(mén)診患者的檢查、治療方案合理，無(wú)大處方、無(wú)不必要的大檢查，用藥合理。急診科醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控監(jiān)控內(nèi)容急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對(duì)固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。認(rèn)真執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制。建立急診、急救“綠色通道”，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效。急診留觀時(shí)間平均不超過(guò)48小時(shí)。重點(diǎn)檢查急診檢驗(yàn)、放射、輸血、藥房、會(huì)診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)。急診搶救工作及時(shí)，由主治以上醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)或主持。加強(qiáng)運(yùn)行病歷的控制與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。急救藥品、物品齊備完好，有藥品的檢查、物品的維護(hù)記錄，滿足急救工作需要。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用?？己?、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)考核指標(biāo)目標(biāo)值目標(biāo)值出處數(shù)據(jù)來(lái)源部門(mén)日平均急診量/醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)信息科月急診量/醫(yī)際標(biāo)準(zhǔn)信息科臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%醫(yī)管評(píng)價(jià)指南醫(yī)務(wù)、質(zhì)控科重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100%醫(yī)管評(píng)價(jià)指南醫(yī)務(wù)、質(zhì)控科一般差錯(cuò)及醫(yī)療事故發(fā)生例數(shù)醫(yī)務(wù)、質(zhì)控科醫(yī)療投訴發(fā)生例數(shù)醫(yī)務(wù)、質(zhì)控科急診留觀時(shí)間≤48小時(shí)醫(yī)管評(píng)價(jià)指南信息科急診處方合格率≥95%醫(yī)管評(píng)價(jià)指南急診科、質(zhì)控科急診科病歷合格率≥95%醫(yī)管評(píng)價(jià)指南急診科、病案科、質(zhì)控科院前急救評(píng)分95分醫(yī)管評(píng)價(jià)指南急診科、醫(yī)務(wù)、質(zhì)控科質(zhì)量管理重點(diǎn)要求出診人員配備合理，對(duì)各?？瞥鲈\人員的到位情況重點(diǎn)監(jiān)測(cè)。對(duì)急診的醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)進(jìn)行檢查，檢查方法、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、控制人員參照醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)部分。執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和會(huì)診制度，無(wú)錯(cuò)收、拒收患者現(xiàn)象。對(duì)急診患者的檢查、治療方案合理，無(wú)大處方、無(wú)不必要的大檢查，用藥合理。院前急救快速、有效。藥學(xué)部門(mén)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控監(jiān)控內(nèi)容貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關(guān)規(guī)定。管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、人性化的服務(wù)。藥品供應(yīng)滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。藥學(xué)部門(mén)要建立“以患者為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開(kāi)展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)，開(kāi)展藥物安全性監(jiān)測(cè)，特別是對(duì)用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測(cè)。指導(dǎo)醫(yī)師開(kāi)展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告，開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，協(xié)助臨床做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)，積極推廣個(gè)體化給藥方案。禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。開(kāi)展臨床藥學(xué)工作，負(fù)責(zé)臨床藥物遴選、處方審核，參與查房、會(huì)診等。加強(qiáng)對(duì)特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購(gòu)置、使用與安全保管。質(zhì)量管理重點(diǎn)要求臨床用藥監(jiān)測(cè)：有臨床用藥監(jiān)測(cè)計(jì)劃。監(jiān)測(cè)率達(dá)50%,。藥物信息：有藥物信息收集、反饋制度，及時(shí)向臨床反饋藥物動(dòng)態(tài)。藥房管理；藥品進(jìn)出藥房有登記，歸類保管，標(biāo)識(shí)清楚，患者滿意。毒、麻、精神、放射藥物有專門(mén)保管。臨床用藥監(jiān)督；有臨床用藥監(jiān)督計(jì)劃,定期檢查臨床用藥,有記錄,有改正方案。藥品采購(gòu)：有采購(gòu)計(jì)劃，證件齊全，登記清楚，價(jià)格合理。藥品保管：有保管制度，分類安放，標(biāo)識(shí)清楚，環(huán)境整潔。血庫(kù)質(zhì)量監(jiān)控監(jiān)控內(nèi)容落實(shí)《獻(xiàn)血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院嚴(yán)禁非法擅自采血。具備為臨床提供24小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。建立質(zhì)量監(jiān)測(cè)、考核和信息反饋制度。制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度。掌握輸血適應(yīng)證，科學(xué)、合理用血。血庫(kù)各設(shè)備的運(yùn)行、維護(hù)記錄。考核、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)考核指標(biāo)目標(biāo)值目標(biāo)值出處數(shù)據(jù)來(lái)源部門(mén)開(kāi)展成分輸血比例≥90%醫(yī)管評(píng)價(jià)指南血庫(kù)全血和成分輸血適應(yīng)證合格率≥90%醫(yī)管評(píng)價(jià)指南血庫(kù)輸血不良反應(yīng)例數(shù)//血庫(kù)輸血感染疾病例數(shù)//血庫(kù)醫(yī)技部門(mén)的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控監(jiān)控內(nèi)容專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備設(shè)施、開(kāi)展項(xiàng)目滿足臨床需要，能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)。執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。各項(xiàng)檢查嚴(yán)格核對(duì)，報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有檢查報(bào)告審核制度。醫(yī)學(xué)影像部門(mén)的資料質(zhì)量符合臨床工作要求；個(gè)人防護(hù)措施落實(shí)。檢驗(yàn)部門(mén)貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定，臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求；落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)。沒(méi)有質(zhì)控的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目或科研項(xiàng)目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗(yàn)報(bào)告；遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測(cè)儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測(cè)系統(tǒng)，并及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。病理部門(mén)冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率較高，病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定?？己?、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)考核指標(biāo)目標(biāo)值目標(biāo)值出處數(shù)據(jù)來(lái)源部門(mén)臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60%醫(yī)管評(píng)價(jià)指南各質(zhì)控單元CT檢查陽(yáng)性率≥70%醫(yī)管評(píng)價(jià)指南放射科大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率≥70%醫(yī)管評(píng)價(jià)指南放射科檢驗(yàn)科臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格VIS≤120醫(yī)管評(píng)價(jià)指南檢驗(yàn)科檢驗(yàn)科血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格(改良偏離指數(shù)DI≤2）醫(yī)管評(píng)價(jià)指南檢驗(yàn)科檢驗(yàn)科免疫室間質(zhì)評(píng)全國(guó)平均水平之上醫(yī)管評(píng)價(jià)指南檢驗(yàn)科檢驗(yàn)科細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率≥80%醫(yī)管評(píng)價(jià)指南檢驗(yàn)科大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開(kāi)具檢查報(bào)告申≤48小時(shí)醫(yī)管評(píng)價(jià)指南質(zhì)控科、各質(zhì)控單元請(qǐng)單至出具檢查結(jié)果時(shí)間//醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科檢驗(yàn)、超聲、心電圖、影像常規(guī)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘醫(yī)管評(píng)價(jià)指南質(zhì)控科、各質(zhì)控單元術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘醫(yī)管評(píng)價(jià)指南質(zhì)控科、各質(zhì)控單元質(zhì)量管理重點(diǎn)要求各科室做好設(shè)備、儀器的管理工作，確保設(shè)備、儀器的正常運(yùn)轉(zhuǎn)并做好設(shè)備的運(yùn)行和維護(hù)記錄。各科室對(duì)門(mén)診患者（除特殊準(zhǔn)備外）一律取消預(yù)約，住院患者預(yù)約時(shí)間少于2天，嚴(yán)格控制檢查、出具報(bào)告的時(shí)間，各項(xiàng)檢查從開(kāi)具檢查單到出具結(jié)果的時(shí)間參照《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》中的各項(xiàng)指標(biāo)。醫(yī)務(wù)人員確保值班在崗。醫(yī)技部門(mén)與患者和臨床部門(mén)有良好的溝通。醫(yī)保患者管理的質(zhì)量監(jiān)控監(jiān)控內(nèi)容貫徹落實(shí)XX市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定和醫(yī)院就醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)規(guī)章制度。門(mén)診醫(yī)保處方嚴(yán)格按照處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范書(shū)寫(xiě)，尤其處方眉欄項(xiàng)目一定要填寫(xiě)完整、清晰，處方的藥量、配伍禁忌要嚴(yán)格掌握，非醫(yī)保范圍內(nèi)的藥物必須另外用本院處方開(kāi)出，并需告知患方。門(mén)診醫(yī)保就診患者，要求有完整的門(mén)診病歷，對(duì)各項(xiàng)檢查、用藥有明確記載。醫(yī)?；颊呷朐汉笤谝?guī)定時(shí)間內(nèi)完成參保人的身份核實(shí)，同時(shí)告知醫(yī)保人員入院須知，并簽署醫(yī)保人員住院知情同意書(shū)。醫(yī)保住院患者的各項(xiàng)檢查、治療和用藥要合理，各項(xiàng)檢查、用藥、治療方案的選擇和變更要求在住院病歷和病程記錄中有明確、清晰的反應(yīng)。嚴(yán)格掌握住院患者出院標(biāo)準(zhǔn)，合理控制住院時(shí)間，如病情穩(wěn)定可以在門(mén)診治療的必須出院，嚴(yán)禁拖延住院時(shí)間，嚴(yán)禁一次住院“搭車(chē)診療”（搶救情況除外）。醫(yī)?；颊叱鲈簬幉荒艹^(guò)規(guī)定的藥量和天數(shù)。急診患者藥量不能超過(guò)3天，普通住院患者不能超過(guò)7天，一般慢性患者不能超過(guò)30天?？己?、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)考核指標(biāo)目標(biāo)值目標(biāo)值出處數(shù)據(jù)來(lái)源部門(mén)醫(yī)保患者住院須知告知率100%醫(yī)保中心規(guī)定醫(yī)務(wù)、質(zhì)控科、醫(yī)?？漆t(yī)?；颊咦≡褐橥鈺?shū)簽署率100%醫(yī)保中心規(guī)定醫(yī)務(wù)、質(zhì)控科、醫(yī)?？漆t(yī)?；颊唛T(mén)診處方合格率≥95%醫(yī)保中心規(guī)定醫(yī)務(wù)、質(zhì)控科、藥學(xué)部醫(yī)?；颊吆侠頇z查、用藥、治療率≥95％醫(yī)保中心規(guī)定醫(yī)務(wù)、質(zhì)控科、醫(yī)?？漆t(yī)?；颊叱鲈簬幒细衤省?5％醫(yī)保中心規(guī)定醫(yī)務(wù)、質(zhì)控科、醫(yī)保科質(zhì)量管理重點(diǎn)要求醫(yī)?；颊呔驮\時(shí)，對(duì)參保人身份核實(shí)，確保人卡相符。對(duì)就醫(yī)的醫(yī)保患者，必須認(rèn)真、及時(shí)、準(zhǔn)確、詳盡地履行各項(xiàng)告知義務(wù)。對(duì)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診的醫(yī)?；颊邍?yán)格按醫(yī)保辦的指引執(zhí)行。護(hù)理、醫(yī)院感染管理、預(yù)防保健方面的質(zhì)量臨控上述的醫(yī)療質(zhì)量管理已基本包含護(hù)理、醫(yī)院感染管理、預(yù)防保健等方面的內(nèi)容，對(duì)于具體的護(hù)理、醫(yī)院感染管理和預(yù)防保健方面相對(duì)專項(xiàng)的質(zhì)量監(jiān)控，由護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、預(yù)防保健科具體擬定相應(yīng)的質(zhì)量監(jiān)控實(shí)施細(xì)則。質(zhì)量監(jiān)控人也由其部門(mén)質(zhì)控員負(fù)責(zé)，每月向質(zhì)控科提供專項(xiàng)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)、質(zhì)量分析及改進(jìn)措施等。相關(guān)文件（無(wú)）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理協(xié)調(diào)制度目的為保障我院醫(yī)療安全運(yùn)行，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的管理，加強(qiáng)各部門(mén)間在部署醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作時(shí)的統(tǒng)籌運(yùn)作和協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，特制定本協(xié)調(diào)制度。標(biāo)準(zhǔn)范圍：本院內(nèi)容：醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作在分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下、由醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一協(xié)調(diào)負(fù)責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督控制和管理工作。醫(yī)務(wù)科以定期和不定期的形式，組織相關(guān)職能部門(mén)對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全面檢查，尤其是對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范性、及時(shí)性、合理檢查、合理診斷、合理用藥以及臨床用血、知情告知、處方規(guī)范等重點(diǎn)環(huán)節(jié)加大質(zhì)量管理，對(duì)質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要進(jìn)行認(rèn)真研究及時(shí)反饋，提出整改措施和對(duì)策。醫(yī)院每季度召開(kāi)一次醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議，各部門(mén)對(duì)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行交流總結(jié)，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量存在的問(wèn)題進(jìn)行討論分析，提出具體整改意見(jiàn)，并評(píng)估落實(shí)效果。各職能部門(mén)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量工作要進(jìn)行調(diào)查研究，進(jìn)行質(zhì)量分析，做好文字記錄，以醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)的形式下發(fā)到各科室。同時(shí)，負(fù)責(zé)做好質(zhì)控工作中相關(guān)問(wèn)題的答疑。各臨床、醫(yī)技、藥學(xué)部設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技等人員組成。負(fù)責(zé)貫徹落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)范，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量實(shí)行全面管理，定期逐一檢查登記并考核上報(bào)。成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查組，由院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，分管院長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主任分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組的監(jiān)督考核工作，質(zhì)控科負(fù)責(zé)具體協(xié)調(diào)。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對(duì)本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查組、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組二級(jí)質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。建立病案管理委員會(huì)、藥事委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會(huì)。分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。各職能部門(mén)要定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。分管院長(zhǎng)應(yīng)組織職能部門(mén)和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前安全檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。院級(jí)醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科、信息科、院感科等職能部門(mén)應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見(jiàn)，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋，科室質(zhì)安小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門(mén)。相關(guān)文件（無(wú)）院科兩級(jí)診療質(zhì)量監(jiān)督管理制度目的為進(jìn)一步提高我院的診療質(zhì)量，持續(xù)改進(jìn)住院診療工作，落實(shí)院科兩級(jí)質(zhì)量管理與質(zhì)量控制，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，特制定本制度。標(biāo)準(zhǔn)范圍：本院內(nèi)容：健全院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)組成由院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能科室及臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人組成職責(zé)在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)。委員會(huì)依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，修訂和完善醫(yī)院質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全面監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提高。檢查和指導(dǎo)各科醫(yī)療質(zhì)量管理小組制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)、計(jì)劃、效果評(píng)價(jià)及獎(jiǎng)懲措施。開(kāi)展醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量意識(shí)教育，對(duì)新職工和進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，進(jìn)行質(zhì)量管理教育。定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行分析研討，及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門(mén)反饋，提出提高醫(yī)療質(zhì)量的具體措施和建議，提出修訂和完善管理規(guī)定的意見(jiàn)。委員會(huì)全體會(huì)議，每季度召開(kāi)一次，遇有特殊情況隨時(shí)召開(kāi)，研究問(wèn)題，總結(jié)工作。委員會(huì)辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，負(fù)責(zé)執(zhí)行委員會(huì)議定事項(xiàng)，承辦委員會(huì)日常事務(wù)工作。各醫(yī)療質(zhì)控單元的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組組成各醫(yī)療質(zhì)控單元負(fù)責(zé)人、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)安員、各治療組組長(zhǎng)、各治療組質(zhì)控員及專職護(hù)士職責(zé)在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)指導(dǎo)下，對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行經(jīng)常性檢查。住院診療活動(dòng)在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成，實(shí)行分級(jí)管理；科主任根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次劃分診療小組，診療小組對(duì)本組收治患者的診療活動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。檢查本科室質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級(jí)各類人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況。依據(jù)檢查情況提出獎(jiǎng)懲意見(jiàn)，與目標(biāo)管理考評(píng)持鉤。定期向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)報(bào)告本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況以及對(duì)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作的意見(jiàn)和建議。每月至少召開(kāi)一次科室質(zhì)控小組會(huì)議，分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問(wèn)題以及改進(jìn)措施，做好會(huì)議記錄。診療質(zhì)量監(jiān)督管理質(zhì)控形式具體內(nèi)容科級(jí)監(jiān)控即定點(diǎn)監(jiān)控，每月進(jìn)行一次，由各科室自我進(jìn)行檢查監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)改進(jìn)院級(jí)監(jiān)控每月監(jiān)控：每月一次，由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、感染管理科等科室進(jìn)行監(jiān)控，監(jiān)控目標(biāo)主要為病案質(zhì)量、各種統(tǒng)計(jì)指標(biāo)、醫(yī)院感染、傳染病報(bào)告等；對(duì)科級(jí)監(jiān)控情況進(jìn)行匯總、評(píng)價(jià)；同時(shí)對(duì)住院病歷進(jìn)行抽查；對(duì)單病種質(zhì)量及醫(yī)療缺陷進(jìn)行監(jiān)控；不定期對(duì)重點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行督查。每季監(jiān)控：每季度進(jìn)行一次，由院長(zhǎng)對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核與綜合評(píng)價(jià)，提出處理意見(jiàn)；并對(duì)科級(jí)監(jiān)控情況進(jìn)行評(píng)價(jià)；同時(shí)由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)成員對(duì)已出院的病案進(jìn)行檢查評(píng)級(jí)。環(huán)節(jié)監(jiān)控：各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)中的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控。終末監(jiān)控：每個(gè)病人診療活動(dòng)完畢的醫(yī)療質(zhì)量總評(píng)監(jiān)控。診療質(zhì)量監(jiān)督管理的具體措施針對(duì)醫(yī)院制定的各項(xiàng)制度進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理的科級(jí)監(jiān)控及院級(jí)監(jiān)控，持續(xù)落實(shí)、檢查、考核、評(píng)價(jià)、反饋、監(jiān)督、改進(jìn)。落實(shí)和檢查首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、病例討論制度、會(huì)診管理制度、危重病人搶救制度、醫(yī)師值班與交接班制度、患者出入院制度、患者轉(zhuǎn)院制度、住院病人轉(zhuǎn)科制度、臨床用血審核制度、臨床用血管理規(guī)定等的執(zhí)行情況。對(duì)病歷進(jìn)行環(huán)節(jié)監(jiān)控和終末監(jiān)控，落實(shí)和檢查有關(guān)病案各項(xiàng)制度，如病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范等。合理用藥情況：抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實(shí)施細(xì)則、抗菌藥物分級(jí)管理制度、有關(guān)抗菌藥物臨床應(yīng)用整治的各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)的落實(shí)情況等。落實(shí)和檢查單病種質(zhì)量管理工作實(shí)施方案、臨床路徑管理工作實(shí)施方案、臨床路徑知情同意制度等執(zhí)行情況。落實(shí)和檢查醫(yī)患溝通制度、知情同意簽字制度、醫(yī)療知情同意制度的執(zhí)行情況。有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患，落實(shí)醫(yī)療投訴和糾紛管理規(guī)定和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和控制管理預(yù)案等。建立完善的診療質(zhì)評(píng)價(jià)和反饋機(jī)制現(xiàn)場(chǎng)反饋和處理：在平時(shí)的院科兩級(jí)監(jiān)控中，及時(shí)對(duì)發(fā)現(xiàn)的診療缺陷、錯(cuò)誤進(jìn)行指出并糾正。院周會(huì)通報(bào)：對(duì)在績(jī)效考核檢查中發(fā)現(xiàn)的重點(diǎn)及普遍存在的一些診療質(zhì)量問(wèn)題在醫(yī)院的科主任、護(hù)士長(zhǎng)參加的院周會(huì)上進(jìn)行通報(bào)，要求各科室及時(shí)改進(jìn)。每季度的院質(zhì)量管理委員會(huì)的綜合績(jī)效考核總結(jié)評(píng)價(jià)：醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)每季度的綜合績(jī)效考核進(jìn)行匯總、評(píng)價(jià)，根據(jù)匯總結(jié)果一方面在院周會(huì)上公布，另一方面與各科的績(jī)效工資發(fā)放情況進(jìn)行掛鉤。每年各季度績(jī)效考核結(jié)果匯總與年度的評(píng)先、評(píng)優(yōu)，年度考核及職稱聘任相結(jié)合。建立個(gè)人醫(yī)療技術(shù)檔案，將醫(yī)療質(zhì)量管理中的各項(xiàng)考核結(jié)果納入個(gè)人的檔案管理，進(jìn)行永久保存。相關(guān)文件（無(wú)）醫(yī)療不良事件報(bào)告處理制度目的為了增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，減少醫(yī)療護(hù)理缺陷的發(fā)生，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。標(biāo)準(zhǔn)范圍：本科人員內(nèi)容凡在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在院外轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí)發(fā)生的不良事件均應(yīng)主動(dòng)報(bào)告。在醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范，遵守護(hù)理服務(wù)職業(yè)道德規(guī)范。醫(yī)院有醫(yī)療和護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范制度及措施，各醫(yī)療護(hù)理單元有防范處理護(hù)理不良事件的預(yù)案，區(qū)長(zhǎng)和護(hù)長(zhǎng)對(duì)醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量定期進(jìn)行分析及改進(jìn)。發(fā)現(xiàn)不良事件要主動(dòng)上報(bào)并按醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部制定的不良事件預(yù)案上報(bào)，保證信息上報(bào)及時(shí)、有效及保密。根據(jù)不良事件的嚴(yán)重程度，應(yīng)及時(shí)評(píng)估事件影響，積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。各醫(yī)療和護(hù)理單元要建立醫(yī)療護(hù)理不良事件登記本，及時(shí)據(jù)實(shí)登記。發(fā)生不良事件后，應(yīng)立即報(bào)告值班醫(yī)生/科主任、護(hù)士長(zhǎng)，及時(shí)評(píng)估事件發(fā)生后的影響，積極采取挽救或搶救措施，將損害減至最低。必要時(shí)報(bào)主管部門(mén)及主管院長(zhǎng)。須在24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)《不良事件報(bào)告表》并上報(bào)醫(yī)務(wù)科/護(hù)理部。由本人登記發(fā)生不良事件的經(jīng)過(guò)、事件發(fā)生后的處理。上報(bào)的內(nèi)容包括：當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的姓名、性別、專業(yè)、職務(wù)、專業(yè)技術(shù)職稱；患者姓名、性別、年齡、國(guó)籍、就診或入院時(shí)間、簡(jiǎn)要診療經(jīng)過(guò)、目前狀況；事件發(fā)生時(shí)間、經(jīng)過(guò)；目前采取的醫(yī)療救治措施、是否需要其它增援的要求（包括保衛(wèi)措施）；患方的要求或意愿。發(fā)生護(hù)理不良事件的科室或個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴(yán)重給予處理。發(fā)生護(hù)理不良事件后，有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及相關(guān)藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷(xiāo)毀。產(chǎn)科主任、副主任、病區(qū)區(qū)長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)/科護(hù)士長(zhǎng)及醫(yī)務(wù)科/護(hù)理部對(duì)發(fā)生的不良事件進(jìn)行調(diào)查，組織科內(nèi)討論，分析管理制度、工作流程及層級(jí)管理方面存在的問(wèn)題，確定事件的原因并提出整改建議、處理意見(jiàn)并督促改進(jìn)。造成不良影響時(shí)，應(yīng)做好有關(guān)善后工作。醫(yī)療護(hù)理事故的管理參照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》執(zhí)行。對(duì)患者或家屬借故無(wú)理取鬧、毆打辱罵醫(yī)務(wù)人員、損壞醫(yī)院財(cái)物、擾亂醫(yī)院正常醫(yī)療秩序的，應(yīng)及時(shí)報(bào)告保衛(wèi)科或公安部門(mén)進(jìn)行處理。相關(guān)文件（無(wú)）重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度的規(guī)定目的為防范重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故的發(fā)生，正確處理醫(yī)療事故，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度的規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕206號(hào)）制定本規(guī)定。標(biāo)準(zhǔn)范圍：發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)下列重大醫(yī)療過(guò)失行為：導(dǎo)致患者死亡或者可能為二級(jí)以上的醫(yī)療事故;導(dǎo)致3人以上人身?yè)p害后果;內(nèi)容本院發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過(guò)失行為后，由科室負(fù)責(zé)人報(bào)告醫(yī)務(wù)科后，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人應(yīng)于12小時(shí)內(nèi)向上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告。報(bào)告的內(nèi)容包括：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱；當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的姓名、性別、科室、專業(yè)、職務(wù)和/或?qū)I(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；患者姓名、性別、年齡、國(guó)籍、就診或入院時(shí)間、簡(jiǎn)要診療經(jīng)過(guò)、目前狀況；重大醫(yī)療過(guò)失行為發(fā)生的時(shí)間、經(jīng)過(guò)；采取的醫(yī)療救治措施；患方的要求；省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他內(nèi)容。重大醫(yī)療過(guò)失行為導(dǎo)致3名以上患者死亡、10名以上患者出現(xiàn)人身?yè)p害的，醫(yī)務(wù)科應(yīng)立即向所在地上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告。報(bào)告的內(nèi)容包括：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱；患者姓名、性別、年齡、國(guó)籍、就診或入院時(shí)間、簡(jiǎn)要診療經(jīng)過(guò)、目前狀況；重大醫(yī)療過(guò)失行為發(fā)生的時(shí)間、經(jīng)過(guò)。醫(yī)療事故爭(zhēng)議未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，由雙方當(dāng)事人自行協(xié)商解決的，醫(yī)務(wù)科應(yīng)當(dāng)自協(xié)商解決之日起7日內(nèi)向所在地上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)作出書(shū)面報(bào)告。報(bào)告的內(nèi)容包括：雙方當(dāng)事人簽定的協(xié)議書(shū)，載明雙方當(dāng)事人的基本情況和醫(yī)療事故的原因、雙方當(dāng)事人共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)、醫(yī)療過(guò)失行為責(zé)任程度以及協(xié)商確定的賠償數(shù)額等；協(xié)議執(zhí)行計(jì)劃或執(zhí)行情況；醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的處理情況；醫(yī)療機(jī)構(gòu)整改措施；對(duì)當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的行政處理建議；省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他內(nèi)容。醫(yī)療事故爭(zhēng)議經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定確定為醫(yī)療事故，雙方當(dāng)事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部門(mén)調(diào)解解決的，醫(yī)務(wù)科應(yīng)當(dāng)在協(xié)商(調(diào)解)解決后7日內(nèi)向所在地上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)作出書(shū)面報(bào)告。報(bào)告的內(nèi)容包括：醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書(shū)；雙方當(dāng)事人簽定的協(xié)議書(shū)或行政調(diào)解書(shū)，載明協(xié)商確定的賠償數(shù)額；雙方當(dāng)事人簽定的或行政調(diào)解達(dá)成的協(xié)議執(zhí)行計(jì)劃或執(zhí)行情況；醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的處理情況；醫(yī)療機(jī)構(gòu)整改措施；對(duì)當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的行政處理建議；省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他內(nèi)容。醫(yī)療事故爭(zhēng)議經(jīng)人民法院調(diào)解或者判決解決的，醫(yī)務(wù)科應(yīng)當(dāng)自收到生效的人民法院調(diào)解書(shū)或者判決書(shū)之日起7日內(nèi)向所在地上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)作出書(shū)面報(bào)告。報(bào)告的內(nèi)容包括：人民法院的調(diào)解書(shū)或判決書(shū)；人民法院調(diào)解書(shū)或判決書(shū)執(zhí)行計(jì)劃或者執(zhí)行情況；醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的處理情況；醫(yī)療機(jī)構(gòu)整改措施；對(duì)當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的行政處理建議；省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他內(nèi)容。相關(guān)文件：（無(wú)）附件《重大醫(yī)療過(guò)失和醫(yī)療事故報(bào)告登記表》

附件1重大醫(yī)療過(guò)失和醫(yī)療事故報(bào)告登記表科室：發(fā)生時(shí)間年月日時(shí)報(bào)告時(shí)間年月日時(shí)報(bào)告人受理人內(nèi)容摘要發(fā)生時(shí)間年月日時(shí)報(bào)告時(shí)間年月日時(shí)報(bào)告人受理人內(nèi)容摘要發(fā)生時(shí)間年月日時(shí)報(bào)告時(shí)間年月日時(shí)報(bào)告人受理人內(nèi)容摘要臨床“危急值”報(bào)告管理制度目的為加強(qiáng)對(duì)臨床輔助檢查“危急值”的管理，保證將“危急值”及時(shí)報(bào)告臨床醫(yī)師，以便臨床醫(yī)師采取及時(shí)、有效的治療措施，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全，杜絕醫(yī)療隱患和糾紛的發(fā)生，特制定本制度。標(biāo)準(zhǔn)范圍“危急值”是指輔助檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏離較大，當(dāng)這種檢查結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，此時(shí)如果臨床醫(yī)生能及時(shí)得到檢查結(jié)果信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，甚至危及生命，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。內(nèi)容各醫(yī)技科室在確認(rèn)檢查結(jié)果出現(xiàn)“危急值”后，應(yīng)立即報(bào)告患者所在臨床科室，不得瞞報(bào)、漏報(bào)或延遲報(bào)告，并詳細(xì)做好相關(guān)記錄。臨床科室接到“危急值”報(bào)告后，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施，搶救患者生命，保障醫(yī)療安全。操作流程“危急值”報(bào)告程序門(mén)、急診患者醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)門(mén)、急診患者出現(xiàn)“危急值”情況時(shí)，應(yīng)立即通知門(mén)、急診護(hù)士（分診員），護(hù)士（分診員）在最短時(shí)間內(nèi)通知接診醫(yī)生（或直接通知接診醫(yī)生），并做好登記，由接診醫(yī)生結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)的處理措施，記錄在門(mén)診病歷中。住院患者醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)住院患者出現(xiàn)“危急值”情況時(shí)，應(yīng)立即通知所在病區(qū)，病區(qū)接收人員做好登記并立即報(bào)告主管醫(yī)師或值班醫(yī)師。登記程序“危急值”報(bào)告與接收均遵照“誰(shuí)報(bào)告（接收）、誰(shuí)記錄”的原則。醫(yī)技科室與門(mén)急診、病區(qū)均建立《危急值及處理措施登記本》，對(duì)“危急值”處理的過(guò)程和相關(guān)信息做詳細(xì)登記，記錄檢查日期、患者姓名、病案號(hào)、科室、床號(hào)、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時(shí)間（min）、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目。處理程序醫(yī)技科室檢查結(jié)果出現(xiàn)“危急值”時(shí)，檢查者首先要確認(rèn)儀器和檢查過(guò)程是否正常，在確認(rèn)儀器及檢查過(guò)程各環(huán)節(jié)無(wú)異常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無(wú)誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室，并在《危急值及處理措施登記本》上詳細(xì)記錄，并將檢查結(jié)果發(fā)出。臨床科室在接到“危急值”報(bào)告后，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問(wèn)題，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。如復(fù)查結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，檢查科室應(yīng)重新向臨床科室報(bào)告“危急值”，并在報(bào)告單上注明“已復(fù)查”。臨床科室接到“危急值”報(bào)告后，須緊急通知主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或科主任，臨床醫(yī)師需立即對(duì)患者采取相應(yīng)診治措施，并于6小時(shí)內(nèi)在病程記錄中記錄接收到的“危急值”檢查報(bào)告結(jié)果和采取的診治措施?！拔＜敝怠眻?bào)告重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門(mén)的急危重癥患者?！拔＜敝怠眻?bào)告科室包括：檢驗(yàn)科、影像科、超聲科、心電圖室等醫(yī)技科室。本制度自公布之日起實(shí)施。相關(guān)文件（無(wú)）附件醫(yī)技科室危急值報(bào)告范圍臨床危急值報(bào)告與處理流程圖附件1：醫(yī)技科室危急值報(bào)告范圍臨床檢驗(yàn)危急值報(bào)告范圍專業(yè)組項(xiàng)目危急值標(biāo)準(zhǔn)細(xì)菌室Ⅱ號(hào)菌培養(yǎng)Ⅱ號(hào)菌培養(yǎng)陽(yáng)性HIV陽(yáng)性梅毒陽(yáng)性血液培養(yǎng)有菌生長(zhǎng)腦脊液培養(yǎng)有菌生長(zhǎng)免疫室抗HAV-IgM陽(yáng)性臨檢WBC<2.5×109/L或>28×109/LPLT<50×109/LHb<60g/LAPTT>80sPT>25Fg<1.5g/L生化室鈉離子<125mmol/L或>155mmol/L鉀離子<3.0mmol/L或>6.0mmol/L鈣離子<1.50mmol/L或>3.5mmol/L鎂離子<0.40mmol/L或>2.0mmol/L血糖糖尿患者>20mmol/L非糖尿患者>15mmol/L或<2.5mmol/L或產(chǎn)婦>12mmol/L新生兒膽紅素>340μmol/L血?dú)夥治鯬H<7.2PO2<6Kpa影像科危急值報(bào)告范圍中樞神經(jīng)系統(tǒng)：嚴(yán)重的顱內(nèi)血腫、腦干出血；腦挫傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期；腦疝；顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死（范圍達(dá)到一個(gè)腦葉或全腦干范圍或以上）；⑤腦出血或腦梗塞復(fù)查CT或MRI，出血或梗塞程度明顯加重。脊柱、脊髓疾?。篊T/MRI檢查診斷為脊柱外傷后壓迫脊髓/脊髓橫斷損傷。呼吸系統(tǒng)：氣管、支氣管異物；液氣胸，尤其是張力性氣胸；壓縮≥80%③肺栓塞、肺梗塞。循環(huán)系統(tǒng)：急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。消化系統(tǒng)：食道異物；消化道穿孔、梗阻；急性膽道梗阻；急性出血壞死性胰腺炎；肝、脾、胰、腎等腹腔臟器出血。超聲科危急值報(bào)告范圍異位妊娠破裂，伴大量?jī)?nèi)出血及失血性休克者；大量心包積液，右室前壁暗區(qū)深度≥30mm，并出現(xiàn)心包填塞癥狀者；腹主動(dòng)脈瘤及腹腔動(dòng)脈瘤破裂，伴大量?jī)?nèi)出血及失血性休克者；外傷至臟器破裂，伴大量?jī)?nèi)出血及失血性休克者；臨床認(rèn)定的其他危重患者。心電圖室危急值報(bào)告范圍心臟停搏；急性心肌損傷；急性心肌梗死；致命性心律失常：心室顫動(dòng)；室性心動(dòng)過(guò)速；多源性、R-on-T型室性早搏；頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長(zhǎng)；預(yù)激伴快速心房顫動(dòng)；心室率大于180次/分的心動(dòng)過(guò)速；二度Ⅱ型及高度、三度房室傳導(dǎo)阻滯；心室率小于45次/分的心動(dòng)過(guò)緩；大于2秒的心室停搏。病理科危急值報(bào)告范圍內(nèi)鏡活檢、局部小手術(shù)取材臨床送檢診斷未懷疑惡性腫瘤而病理診斷可直接明確診斷惡性、原位癌的病例。送檢標(biāo)本臨床診斷腫瘤，而初步病理觀察良惡性需進(jìn)一步做免疫組化染色以區(qū)分腫瘤良惡性、分類、分型、分級(jí)的病例。首次病理診斷報(bào)告發(fā)出后，經(jīng)重新取材、免疫組化、科內(nèi)病理討論后需重新修改病理報(bào)告和上級(jí)醫(yī)院會(huì)診與原診斷不符的病例。對(duì)送檢冰凍標(biāo)本有疑問(wèn)或冰凍結(jié)果與臨床診斷不符或常規(guī)切片診斷與冰凍切片診斷不一致。附件2：臨床危急值報(bào)告與處理流程圖編制部門(mén)醫(yī)務(wù)科編號(hào)文件名稱臨床“危急值”報(bào)告管理制度任務(wù)概述醫(yī)技科室向醫(yī)護(hù)人員報(bào)告危急值，醫(yī)生馬上采取措施節(jié)點(diǎn)AB門(mén)急診科室/住院科室醫(yī)技科室1門(mén)診：確定是否收治患者住院：做好病歷文書(shū)記錄采取措施立即處理獲得危急值開(kāi)具檢查或檢驗(yàn)項(xiàng)目門(mén)診：確定是否收治患者住院：做好病歷文書(shū)記錄采取措施立即處理獲得危急值開(kāi)具檢查或檢驗(yàn)項(xiàng)目否是發(fā)現(xiàn)并確認(rèn)是否危急值并登記接受并檢查或檢驗(yàn)項(xiàng)目出具報(bào)告否是發(fā)現(xiàn)并確認(rèn)是否危急值并登記接受并檢查或檢驗(yàn)項(xiàng)目出具報(bào)告23456相關(guān)表格《危急值及處理措施登記本》患者身份識(shí)別制度目的為了確保診療活動(dòng)的準(zhǔn)確性，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，確?；颊叩陌踩?根據(jù)《患者安全目標(biāo)》，結(jié)合我院實(shí)際，制訂本制度。標(biāo)準(zhǔn)范圍：本院內(nèi)容在執(zhí)行各種診療操作前應(yīng)至少使用兩種以上的識(shí)別方法，不得僅以床號(hào)作為識(shí)別依據(jù)。身份識(shí)別的內(nèi)容包括：患者的姓名、年齡、性別、床號(hào)、住院號(hào)（必要時(shí)核對(duì)患者的身份證、醫(yī)?？ǎ┑取?duì)手術(shù)、昏迷、神志不清、無(wú)自主能力的重癥患者在診療活動(dòng)中應(yīng)使用“腕帶”作為各項(xiàng)診療操作前辨識(shí)患者的一種手段。對(duì)進(jìn)入ICU搶救的危重患者、6歲以下的兒童、手術(shù)前后患者、昏迷、神志不清、無(wú)自主能力的重癥患者實(shí)施腕帶標(biāo)識(shí)。轉(zhuǎn)科時(shí)、操作前對(duì)以上患者要進(jìn)行腕帶查對(duì)，包括：科室、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、年齡、性別、診斷。護(hù)士在執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，為患者實(shí)施操作前（如執(zhí)行抽血、口服給藥、靜脈注射給藥、輸血等治療性操作及氧氣吸入、吸痰、口腔護(hù)理、導(dǎo)尿、灌腸、執(zhí)行侵入性操作等各項(xiàng)護(hù)理操作）必須同時(shí)使用床號(hào)、姓名對(duì)患者進(jìn)行識(shí)別，確認(rèn)無(wú)誤后才能實(shí)施操作。在執(zhí)行患者轉(zhuǎn)科交接，特別是急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒科之間的轉(zhuǎn)接時(shí)，均應(yīng)執(zhí)行患者身份識(shí)別制度和流程；對(duì)重點(diǎn)患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無(wú)名、兒童、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間的患者，危重患者轉(zhuǎn)送時(shí)必須通知家屬陪同，核對(duì)腕帶信息和確認(rèn)身份，身份識(shí)別和交接必須要有雙方醫(yī)護(hù)人員當(dāng)場(chǎng)核對(duì)和交接。對(duì)無(wú)法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無(wú)名患者，腕帶上要有明確的標(biāo)識(shí)，由一名醫(yī)生或護(hù)士親自護(hù)送交接。交接與核對(duì)流程必須有雙方醫(yī)護(hù)人員同時(shí)在場(chǎng)。為患者抽血時(shí)，護(hù)士必須攜帶化驗(yàn)單、標(biāo)有患者床號(hào)、姓名的采血管到患者床邊查對(duì)無(wú)誤后，將采血管上的標(biāo)識(shí)貼于化驗(yàn)單上，三者一致后，方可采血。查血型，合血的患者必須執(zhí)行“一人一次一管”的原則，嚴(yán)禁多人多采。輸血時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)及雙人查對(duì)制度。為患者實(shí)施高危有創(chuàng)護(hù)理操作前、麻醉前、手術(shù)前、放療前，執(zhí)行者要主動(dòng)與患者溝通，醫(yī)/護(hù)患雙方確認(rèn)無(wú)誤后，方可執(zhí)行。對(duì)于手術(shù)患者，醫(yī)生應(yīng)在手術(shù)前一天對(duì)手術(shù)患者的手術(shù)部位做好標(biāo)識(shí)，并經(jīng)患者本人認(rèn)可；護(hù)士除了給患者作好其它術(shù)前準(zhǔn)備外，必須為患者佩戴腕帶，與主管醫(yī)生一道對(duì)患者的手術(shù)部位進(jìn)行確認(rèn)。手術(shù)當(dāng)日，病房護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行患者交接時(shí)，不但應(yīng)查對(duì)患者腕帶標(biāo)識(shí)的各項(xiàng)內(nèi)容，還應(yīng)交接手術(shù)部位的標(biāo)識(shí)情況，對(duì)不符合要求的，手術(shù)室護(hù)士有權(quán)拒接患者。腕帶使用要求腕帶上應(yīng)標(biāo)明病區(qū)，床號(hào)、住院號(hào)、患者姓名、性別、年齡、診斷。醫(yī)護(hù)人員在執(zhí)行各項(xiàng)治療操作、檢查、手術(shù)前應(yīng)對(duì)腕帶標(biāo)識(shí)中的各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行一一查對(duì)，確認(rèn)無(wú)誤后才能進(jìn)行操作。腕帶作為患者的第二次查對(duì)系統(tǒng)。為患者佩戴腕帶標(biāo)識(shí)時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤，佩戴部位皮膚完整，無(wú)擦傷、手部血運(yùn)良好。腕帶固定為一次性粘扣，腕帶為一次性使用、一用一廢棄。在患者出院或患者意識(shí)和語(yǔ)言功能恢復(fù)后解除腕帶。發(fā)放特殊飲食時(shí)患者身份確認(rèn)要求特殊飲食是指除了正常飲食以外的飲食，包括治療飲食及半流、流質(zhì)、清流等。每日查對(duì)醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對(duì)患者床號(hào)、姓名、飲食種類，并掛放患者床前飲食標(biāo)志。按醫(yī)囑通知患者飲食，并嚴(yán)格執(zhí)行兩人床邊核對(duì)。由具備護(hù)士執(zhí)業(yè)證人員通知飲食，由管床護(hù)士核對(duì)并落實(shí)，并劃本簽名。核對(duì)程序如下：查對(duì)醫(yī)囑→通知飲食→核對(duì)患者身份及飲食種類→落實(shí)并宣教。由管床護(hù)士評(píng)價(jià)患者對(duì)宣教內(nèi)容的掌握，負(fù)責(zé)觀察患者特殊飲食的執(zhí)行情況。相關(guān)文件（無(wú)）醫(yī)療新技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法目的為加強(qiáng)醫(yī)療新技術(shù)臨床應(yīng)用管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)我院醫(yī)療水平的發(fā)展，現(xiàn)根據(jù)國(guó)家《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革指導(dǎo)意見(jiàn)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2009第18號(hào)]）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際，制定本管理辦法。標(biāo)準(zhǔn)范圍：本辦法適用于全院各臨床及醫(yī)技科室定義：本辦法所稱醫(yī)療技術(shù)，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員以診斷和治療疾病為目的，對(duì)疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長(zhǎng)生命、幫助患者恢復(fù)健康而采取的診斷、治療措施。醫(yī)療新技術(shù)是指在我院范圍內(nèi)首次應(yīng)用于臨床的醫(yī)療技術(shù)（注：指在國(guó)內(nèi)、省市內(nèi)其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)已開(kāi)展，且已證實(shí)其安全性、技術(shù)成熟的醫(yī)療技術(shù)）。內(nèi)容醫(yī)療新技術(shù)臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟(jì)、符合倫理的原則?？剖议_(kāi)展醫(yī)療新技術(shù)應(yīng)當(dāng)與其功能任務(wù)相適應(yīng)，具有符合資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員、相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和質(zhì)量控制體系，并遵守技術(shù)管理規(guī)范。所有醫(yī)療新技術(shù)均應(yīng)依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》進(jìn)行管理。醫(yī)療技術(shù)分為三類第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用由醫(yī)院根據(jù)功能、任務(wù)、技術(shù)能力實(shí)施嚴(yán)格管理。第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問(wèn)題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。由省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)臨床應(yīng)用管理及目錄公布、調(diào)整。第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門(mén)加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)：涉及重大倫理問(wèn)題；高風(fēng)險(xiǎn)；安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證；需要使用稀缺資源；衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)臨床應(yīng)用管理及目錄公布、調(diào)整。醫(yī)院鼓勵(lì)研究、開(kāi)發(fā)和應(yīng)用國(guó)內(nèi)外先進(jìn)技術(shù)；禁止使用落后的、不適用的或技術(shù)性、安全性、經(jīng)濟(jì)性和社會(huì)倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。醫(yī)療新技術(shù)包括下列項(xiàng)目:試劑的診斷項(xiàng)目（不含試劑更新的現(xiàn)有診斷項(xiàng)目）：使用二、三類醫(yī)療器械的診斷和治療項(xiàng)目；創(chuàng)傷性的診斷和治療項(xiàng)目；生物基因診斷和治療項(xiàng)目；使用產(chǎn)生高能射線設(shè)備的診斷和治療項(xiàng)目；組織、器官移植技術(shù)項(xiàng)目；其它可能對(duì)人體健康產(chǎn)生重大影響的新技術(shù)。我院醫(yī)療新技術(shù)分級(jí)Ⅰ級(jí)：技術(shù)成熟醫(yī)療新技術(shù)，即國(guó)際、國(guó)內(nèi)或省內(nèi)已有多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開(kāi)展，并被上級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)確認(rèn)安全、技術(shù)成熟的技術(shù)；Ⅱ級(jí)：技術(shù)尚未成熟醫(yī)療新技術(shù)，即國(guó)際、國(guó)內(nèi)或省內(nèi)已有醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開(kāi)展，但仍未被上級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)確認(rèn)安全、技術(shù)仍處于需進(jìn)一步驗(yàn)證階段的技術(shù)；Ⅲ級(jí)：完全新技術(shù)，即自主創(chuàng)新或國(guó)內(nèi)仍未開(kāi)展的醫(yī)療新技術(shù)。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)醫(yī)療新技術(shù)臨床應(yīng)用的申報(bào)、審批、后續(xù)評(píng)估的組織管理工作。申報(bào)要求：申報(bào)醫(yī)療新技術(shù)臨床應(yīng)用前，科主任或管理小組組長(zhǎng)必須組織相關(guān)人員仔細(xì)分析項(xiàng)目的一般情況、特殊性以及存在的風(fēng)險(xiǎn)和影響，針對(duì)項(xiàng)目的安全性、先進(jìn)性、經(jīng)濟(jì)性、社會(huì)適用性等進(jìn)行科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目尚行哉撟C。對(duì)開(kāi)展新技術(shù)臨床應(yīng)用的技術(shù)和設(shè)備等條件進(jìn)行評(píng)估，詳細(xì)擬訂技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、規(guī)章制度。明確新技術(shù)第一操作者的最低職稱限定標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)人員職責(zé)。完善相應(yīng)的自我約束、鼓勵(lì)和監(jiān)察機(jī)制。認(rèn)真做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。多學(xué)科聯(lián)合開(kāi)展的新技術(shù)臨床應(yīng)用項(xiàng)目需成立新技術(shù)管理小組，管理小組由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和相關(guān)學(xué)科的科主任或技術(shù)骨干組成，組長(zhǎng)由申報(bào)科室主任或項(xiàng)目負(fù)責(zé)人擔(dān)任。申報(bào)程序及審批權(quán)限：開(kāi)展醫(yī)療新技術(shù)臨床應(yīng)用前必須向醫(yī)院醫(yī)療主管部門(mén)申報(bào)，經(jīng)審核同意后方可實(shí)施。程序如下：申報(bào)：科室或項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，按照申報(bào)要求，認(rèn)真填寫(xiě)《醫(yī)療新技術(shù)臨床應(yīng)用申請(qǐng)書(shū)》，備齊有關(guān)材料，提前60個(gè)工作日?qǐng)?bào)醫(yī)務(wù)科。提交材料應(yīng)包含以下內(nèi)容：科室基本情況；開(kāi)展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的目的、意義和實(shí)施方案；該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的基本概況，包括國(guó)內(nèi)外應(yīng)用情況、適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)、技術(shù)路線、質(zhì)量控制措施、療效判定標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)方法，與其他醫(yī)療技術(shù)診療同種疾病的風(fēng)險(xiǎn)、療效、費(fèi)用及療程比較等；開(kāi)展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)具備的條件，包括主要技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)注冊(cè)情況、資質(zhì)、相關(guān)履歷，已具備的設(shè)備、設(shè)施、其他輔助條件、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)急預(yù)案；其他需要說(shuō)明的問(wèn)題。審核：項(xiàng)目審核采取書(shū)面（函件）審查、技術(shù)委員會(huì)評(píng)審專家集中論證、半數(shù)通過(guò)的形式。醫(yī)務(wù)科對(duì)《醫(yī)療新技術(shù)臨床應(yīng)用申請(qǐng)書(shū)》進(jìn)行形式審查。對(duì)Ⅱ級(jí)項(xiàng)目，醫(yī)院聘請(qǐng)省、市內(nèi)（外院）具有權(quán)威性技術(shù)水平和專業(yè)能力的3名及以上同行專家，進(jìn)行函審。對(duì)Ⅰ級(jí)項(xiàng)目，根據(jù)所報(bào)項(xiàng)目的基本情況，決定聘請(qǐng)省、市內(nèi)（外院）具有權(quán)威性技術(shù)水平和專業(yè)能力的3名及以上同行專家，或邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)同專業(yè)3名及以上副高及以上職稱專業(yè)人員進(jìn)行審核。每位專家獨(dú)立做出書(shū)面評(píng)價(jià)意見(jiàn)并署名后，將評(píng)價(jià)意見(jiàn)提交院技術(shù)委員會(huì)，由其對(duì)項(xiàng)目的可行性進(jìn)行集中論證。包括醫(yī)療新技術(shù)的來(lái)源，國(guó)內(nèi)外開(kāi)展本項(xiàng)目的現(xiàn)狀。開(kāi)展的目的、內(nèi)容、方法、質(zhì)量指標(biāo)，保障條件及經(jīng)費(fèi)，預(yù)期結(jié)果與效益等。技術(shù)委員會(huì)根據(jù)半數(shù)以上委員的意見(jiàn)形成審核結(jié)論。并對(duì)審核過(guò)程、委員個(gè)人信息（專業(yè)、職稱及職務(wù)、單位等）及其意見(jiàn)、審核結(jié)論做出完整記錄并存檔，委員與審核結(jié)論不同的意見(jiàn)應(yīng)當(dāng)予以注明。技術(shù)委員會(huì)對(duì)審核結(jié)論負(fù)責(zé)。倫理委員會(huì)認(rèn)為需要進(jìn)行倫理審查的，按照衛(wèi)生部《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法（試行）》進(jìn)行審查，并將結(jié)論一同歸檔。審批：院技術(shù)委員會(huì)和倫理委員會(huì)均以半數(shù)以上委員通過(guò)的項(xiàng)目，醫(yī)院下發(fā)批準(zhǔn)開(kāi)展的通知。屬衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳規(guī)定的第二、三類醫(yī)療技術(shù)的，還需向相應(yīng)的上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)指定的技術(shù)審核機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核，經(jīng)上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)，進(jìn)行診療科目變更登記后方可開(kāi)展。無(wú)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目，由財(cái)務(wù)科、物價(jià)員負(fù)責(zé)向物價(jià)部門(mén)申報(bào)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)并備案。醫(yī)療新技術(shù)臨床應(yīng)用過(guò)程管理醫(yī)療新技術(shù)實(shí)施過(guò)程中，各級(jí)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程及各項(xiàng)規(guī)章制度，服從科室管理?？浦魅?、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和管理小組組長(zhǎng)應(yīng)認(rèn)真組織、嚴(yán)格把關(guān)、定期進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，檢查實(shí)施情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種問(wèn)題并予以有效的解決。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)醫(yī)療新技術(shù)應(yīng)用的組織和管理，定期對(duì)新技術(shù)的實(shí)施情況進(jìn)行檢查，不定期將新技術(shù)實(shí)施情況向醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)匯報(bào)，對(duì)新技術(shù)實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，并提出指導(dǎo)性建議或意見(jiàn)。項(xiàng)目負(fù)責(zé)科室應(yīng)建立完整的技術(shù)檔案。內(nèi)容包括：申報(bào)、審批材料，實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題及解決辦法，調(diào)整或修改原方案的情況，工作進(jìn)度、階段報(bào)告及上級(jí)審批意見(jiàn)等。醫(yī)療新技術(shù)應(yīng)用過(guò)程中，出現(xiàn)不良反應(yīng)或技術(shù)問(wèn)題時(shí)，有關(guān)人員必須及時(shí)向科主任及項(xiàng)目負(fù)責(zé)人報(bào)告?？浦魅渭绊?xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)立即組織相關(guān)人員查找原因，認(rèn)真分析，及時(shí)采取措施予以整改。情況嚴(yán)重者應(yīng)立即書(shū)面向醫(yī)療主管部門(mén)報(bào)告，發(fā)生下列情況之一者，應(yīng)立即暫停臨床應(yīng)用，由醫(yī)療主管部門(mén)組織調(diào)查后決定是否恢復(fù)應(yīng)用。發(fā)生涉及違反國(guó)家、省、市等法律，法規(guī)和相關(guān)規(guī)定的；發(fā)生重大醫(yī)療意外事件的；可能引起嚴(yán)重不良后果的；技術(shù)支撐條件發(fā)生變化或消失的。知情同意程序每例次新技術(shù)臨床應(yīng)用前須報(bào)經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批，并履行知情告知義務(wù)。主管醫(yī)師應(yīng)向患者或其委托人詳細(xì)交待病情，重點(diǎn)交待新技術(shù)對(duì)于患者的適應(yīng)性、效益性和可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用情況，尊重患者及委托人意見(jiàn)，在征得其同意并在《知情同意書(shū)》上簽字后方可實(shí)施。醫(yī)療新技術(shù)試用期、報(bào)告制度及轉(zhuǎn)化為常規(guī)技術(shù)程序：試用期：Ⅱ級(jí)新技術(shù)的臨床試用期為3年，Ⅰ級(jí)新技術(shù)中具有創(chuàng)傷性的技術(shù)臨床試用期為1年，Ⅰ級(jí)新技術(shù)中非創(chuàng)傷性技術(shù)臨床試用期為半年。報(bào)告制度：試用期間，科室應(yīng)自試用開(kāi)始后每半年對(duì)新技術(shù)實(shí)施情況進(jìn)行評(píng)估，并將評(píng)估報(bào)告上報(bào)醫(yī)務(wù)科。試用期滿后，提交試用期工作總結(jié)報(bào)告，內(nèi)容包括該技術(shù)安全性、實(shí)用性、社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益，工作中出現(xiàn)的問(wèn)題及解決辦法，工作成績(jī)與不足，對(duì)學(xué)科建設(shè)和醫(yī)院發(fā)展所做的貢獻(xiàn)以及前景預(yù)測(cè)和下一步工作計(jì)劃等內(nèi)容。轉(zhuǎn)化為常規(guī)技術(shù)程序：試用期滿后，將試用期工作總結(jié)和轉(zhuǎn)化為常規(guī)技術(shù)申請(qǐng)報(bào)告上交醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科審核后按審批權(quán)限提交有關(guān)部門(mén)和領(lǐng)導(dǎo)審批。獎(jiǎng)懲制度：獎(jiǎng)勵(lì)：醫(yī)院每?jī)赡杲M織對(duì)已開(kāi)展的新技術(shù)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)比，由醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)根據(jù)綜合指標(biāo)評(píng)出一等獎(jiǎng)1項(xiàng)，獎(jiǎng)勵(lì)10000元；二等獎(jiǎng)2項(xiàng)，獎(jiǎng)勵(lì)5000元；三等獎(jiǎng)3項(xiàng)，獎(jiǎng)勵(lì)3000元，報(bào)院辦公會(huì)審批。特殊貢獻(xiàn)者獎(jiǎng)勵(lì)報(bào)院辦公會(huì)決定。綜合指標(biāo)：包括先進(jìn)性、科學(xué)性、安全性、經(jīng)濟(jì)效益、社會(huì)效益、對(duì)學(xué)科建設(shè)和醫(yī)院發(fā)展的貢獻(xiàn)等。處罰：對(duì)未經(jīng)申報(bào)自行開(kāi)展新技術(shù)的科室或個(gè)人，造成不良后果者，根據(jù)情節(jié)輕重，按照有關(guān)法律、法規(guī)及我院規(guī)章制度處理；未造成不良后果者，根據(jù)情節(jié)輕重，扣發(fā)當(dāng)事人酬金500～1000元，扣科主任500～1000元。不嚴(yán)格遵守技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、規(guī)章制度的科室或個(gè)人，造成不良后果者，根據(jù)情節(jié)輕重，按照有關(guān)法律、法規(guī)及我院規(guī)章制度處理；未造成不良后果者，根據(jù)情節(jié)輕重，扣發(fā)當(dāng)事人及項(xiàng)目負(fù)責(zé)人酬金500～1000元。以上規(guī)定法律依據(jù)為：國(guó)家《執(zhí)業(yè)醫(yī)