市人民醫(yī)院骨科小兒骨骺損傷診療規(guī)范

小兒骨骺損傷診療規(guī)范骺板是兒童期骨骺與干骺端間的軟骨組織，是骨骼生長的主要部分，因此，骺板損傷將影響到肢體的發(fā)育。骨骺損傷分為五型：Ⅰ型：骨折線完全通過飯板，損傷后只有骨骺側(cè)還有軟骨生長。Ⅱ型：骨折線完全通過骨骺板后折向干骺端，分離的干骺常帶有一塊三角形干骺端骨片。Ⅲ型：屬于關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，骨折線從關(guān)節(jié)面開始經(jīng)過骨骺進(jìn)人骺板，再沿薄弱帶到骺板邊緣，一般不影響發(fā)育。Ⅳ型：從關(guān)節(jié)面開始，穿過骨衞，再經(jīng)過骺板全層，延伸到干骺端。Ⅴ型：嚴(yán)重擠壓所致，x線上不能見到骨折線，因損傷靜止軟骨細(xì)胞層，發(fā)生骺板早閉、生長停止，出現(xiàn)短肢畸形?！驹\斷】1.兒童期出現(xiàn)，占兒童期長骨骨折的6%?15%。由于骺板結(jié)構(gòu)力學(xué)強(qiáng)度較弱，較低暴力即可引起骺板損傷。2-好發(fā)于橈骨遠(yuǎn)端、肱骨內(nèi)上髁、肱骨外髁、肱骨上端，撓骨上端、撓骨頭等處。3.X線特點(diǎn)①往往有干骺端三角形骨片出現(xiàn)；②骨骺繼發(fā)骨化中心與干骺端相對關(guān)系改變；③損傷較重而X線陰性者，應(yīng)警惕V型損傷?！局委煛?.I、n型手法復(fù)位為主，m、iv型要力求恢復(fù)骺板對位和關(guān)節(jié)面平整，懷疑v型損傷者，延期負(fù)重，避免加重?fù)p傷。2-手法復(fù)位應(yīng)輕柔。3-切開復(fù)位時應(yīng)盡量保護(hù)骨骺周圍軟鉭織，以避免損傷其血運(yùn)。4.超過w天的陳舊性骺板損傷，不應(yīng)再手法復(fù)位。其中I、n型損傷，可讓其畸形愈合，以后再行截骨矯形。in、IV型損傷者，移位明顯將影響骺板的生長，為恢復(fù)骺板對位和關(guān)節(jié)面平整，可切開復(fù)位。（一）肱骨上端骨骺分離由朧骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)三部分組成。在7歲時三者融合，19?21歲間與肽骨干骺端融合，因此此種損傷的發(fā)生率在青少年期最高。【診斷】1-受傷原因多為間接暴力所致。2.局部腫脹淤血、活動功能喪失、壓痛。應(yīng)注意患肢的血運(yùn)、感覺、運(yùn)動功能，明確有無合并肱動脈、臂叢損傷。3.X線正側(cè)位片明確骨折類型及移位的程度?！局委煛?.無移位者或移位輕者，無須整復(fù)，以三角巾固定3周，早期功能鍛煉。2.有移位的穩(wěn)定型骨折，可先行閉合復(fù)位，用超肩小夾板固定。3.移位明顯的不穩(wěn)定型損傷、手法復(fù)位失敗或有軟組織嵌人者，須行手術(shù)復(fù)位加內(nèi)間定。（二〉肱骨外髁骨骺分離【診斷】1.受傷時多為上肢伸直、手部著地，應(yīng)力自手經(jīng)前臂傳至肘部所致。2.局部腫脹、淤血、樂痛、活動受限。3.X線檢查根據(jù)骨折移位程度分為無移位型、側(cè)方移位型、肱骨小頭骨化中心及干骺端骨折片外移三型。外移骨折片受伸肌牽拉向前、外旋轉(zhuǎn)移位，可翻轉(zhuǎn)90°?180°。4.診斷時注意與肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離鑒別?！局委煛?-無移位型屈肘90°，前臂旋后位石膏托固定3?4周。2.翻轉(zhuǎn)移位型骨折片受伸肌牽拉向外、前旋轉(zhuǎn)。3.側(cè)方移位型肘關(guān)節(jié)伸直內(nèi)翻，前臂旋后用拇指將骨折片向內(nèi)擠壓，屈肘90\石膏托固定4?6周。手法復(fù)位失敗者切開復(fù)位克氏針固定。4.旋轉(zhuǎn)移位型手術(shù)復(fù)位克氏針固定，盡可能保留骨片上的軟組織，以防骨飯發(fā)生缺血坯死。5-陳舊性肱骨外髁分離常常造成骨折不愈合、肘外翻、遲發(fā)性尺神經(jīng)炎，多需手術(shù)治療。（三）肱骨內(nèi)髁骨骺分離【診斷】1.傷后局部腫痛、活動受限，有時合并尺神經(jīng)損傷。2.X線片示肱骨滑車骨化中心旋轉(zhuǎn)移位至肱骨遠(yuǎn)端之前內(nèi)側(cè)。肱骨內(nèi)上髁亦不在正常部位，常表現(xiàn)為帶有三角形骨折片的骨飯移位。【治療】1.無移位者可采取石膏固定3?4周。2.有旋轉(zhuǎn)移位及陳舊性骨骺分離者，手術(shù)切開復(fù)位加克氏針內(nèi)固定。（四） 肱骨內(nèi)上髁骨骺分離【診斷】1.外傷后，因前臂屈肌群猛烈收縮將肱骨內(nèi)上髁骨骺撕脫。局部出現(xiàn)腫脹、淤血、壓痛。2.分度Ⅰ度：僅骨骺分離，無移位。Ⅱ度：內(nèi)上髁移位達(dá)肱尺關(guān)節(jié)水平，但肘關(guān)節(jié)正常，肘關(guān)節(jié)側(cè)方穩(wěn)定性好。Ⅲ度：內(nèi)上髁移位至肱尺關(guān)節(jié)內(nèi)，肘關(guān)節(jié)呈側(cè)方半脫位。Ⅳ度：肘關(guān)節(jié)脫位合并內(nèi)上髁骨骺分離。3.Ⅲ、Ⅳ度損傷因骨折牽拉可合并尺神經(jīng)麻痹。4.x線檢查可明確移位的程度。由于6歲前兒童內(nèi)上髁無骨化中心，診斷主要依靠臨床表現(xiàn)?！局委煛?.Ⅰ、Ⅱ度損傷用石膏托固定3周后進(jìn)行功能鍛煉。2.Ⅲ度損傷因骨折片在關(guān)節(jié)內(nèi)，應(yīng)盡早復(fù)位，必要時手術(shù)切開。3.Ⅳ度損傷應(yīng)行手法復(fù)位加石膏外固定。4.Ⅲ、Ⅳ度陳舊性損傷均須手術(shù)治療。（五） 撓骨小頭骨骺分離【診斷】1.受傷多為間接暴力，傷后肘外側(cè)腫脹，撓骨小頭壓痛，前臂旋轉(zhuǎn)活動受限。2.X線片示撓骨小頭骨骺分離。依關(guān)節(jié)面傾斜程度分：＜30"為輕度;30°?60°為中度；＞60°為重度?！局委煛?.手法復(fù)位在肘內(nèi)翻位，用拇指從前外下向后內(nèi)上撞壓橈骨頭骨骺，復(fù)位到傾斜＜30°后行石膏托固定。2.對傾斜＞30\行手法復(fù)位失敗者或復(fù)位后有再移位傾向者可行切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定，石膏固定3周。3.對于W型骨骺損傷移位不明顯可用后上臂石膏托固定2周，早期功能鍛煉；移位嚴(yán)重、手法復(fù)位困難、手術(shù)復(fù)位又無法固定者，宜早期功能鍛煉；晚期有明顯功能障礙者，考慮撓骨頭切除。（六） 尺骨鷹嘴骨骺分離【診斷】1.直接或間接暴力所致。跌倒時肘關(guān)節(jié)極度伸直位，尺骨鷹嘴固定于肱骨髁部的鷹嘴窩里外翻造成損傷或肱三頭肌猛力收縮使鷹嘴撕脫。2.肘后尺骨鷹嘴處腫脹、壓痛，主動伸肘功能喪失。3.X線片可明確損傷類型、移位程度及有無其他合并傷。【治療】1.非手術(shù)治療適合于移位程度小或尺骨鷹嘴骨骺分離的骨折，肱三頭肌腱膜為不完全損傷?？捎檬嗤泄潭ㄓ谇?0°，3周后進(jìn)行功能鍛煉。2.移位程度較大、肱三頭肌腱膜完全損傷、伸肘復(fù)位不滿意或復(fù)位后不穩(wěn)定者，可行軟組織縫合固定，術(shù)后外固定3周。（七） 撓骨遠(yuǎn)端骨骺分離【診斷】1.明確外傷史。2.臨床表現(xiàn)為腕部腫痛及活動受限。3. X線示骨骺分離合并干骺端骨折，側(cè)位片示撓骨遠(yuǎn)端骨骺向背側(cè)移位。若X線片無明顯異常，而臨床癥狀明顯，應(yīng)警惕V型骺板損傷的可能?！局委煛?.多采用閉合復(fù)位小夾板固定。復(fù)位良好的標(biāo)志是恢復(fù)撓骨關(guān)節(jié)面正常傾斜角。2.超過10天以上的陳舊性損傷不宜復(fù)位，輕度畸形能自行矯正，嚴(yán)重且影響功能者應(yīng)待生長停止后再進(jìn)行截骨矯形。3.手術(shù)適應(yīng)證限于骨折段有軟組織嵌人妨礙閉合復(fù)位而影響愈合者。4.開放性骨骺損傷的治療，按常規(guī)清創(chuàng)、閉合傷口后仍予手法復(fù)位外固定。（八） 脛骨遠(yuǎn)端骨骺分離【診斷】1.多因復(fù)合間接暴力所致。2.傷后踝關(guān)節(jié)腫痛、畸形、活動受限。3.X線檢査可明確損傷的類型及移位的程度，臨床表現(xiàn)明顯而X線陰性者，仍應(yīng)高度懷疑?！局委煛?.原則上要求達(dá)到良好復(fù)位。2.I、n型損傷可手法復(fù)位外固定。3.ID、IV型損傷行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。4.超過10天以上的陳舊性損傷。僅予外固定，晚期殘留畸形再行矯形手術(shù)。（九）脛骨結(jié)節(jié)及脛骨上端骨骺分離【診斷】1.受傷機(jī)制膝關(guān)節(jié)側(cè)方或前后方直接暴力可引起脛骨上端骨骺分離，股四頭肌猛烈收縮而導(dǎo)致脛骨結(jié)節(jié)骨骺損傷。2.局部腫脹、疼痛、膝關(guān)節(jié)活動功能障礙。骨折片可能后移損傷胭窩部血管。3.X線可明確診斷?！局委煛?.I、II型損傷行閉合復(fù)位加石膏托固定。2.不穩(wěn)定性骨折或骨折移位嚴(yán)重合并動脈損傷、Ⅲ、Ⅳ型損傷，應(yīng)切開復(fù)位加內(nèi)固定。3.脛骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折如伸膝位能復(fù)位，則伸膝位下肢石膏托固定4周即可。如移位大可行切開復(fù)位內(nèi)固定。（十）股骨頭骨骺分離【診斷】1.外傷史。2.臨床表現(xiàn)髖部疼痛，局部壓痛，髖關(guān)節(jié)功能障礙，患肢呈屈曲、內(nèi)收、外旋和短縮畸形。3-X線示股骨頭向上、外方移位，股骨頭與股骨上端關(guān)系異常?！局委煛?.外傷性股骨頭骨骺分離類似成人股骨頸頭下型骨折，處理方法可行骨牽引閉合復(fù)位多枚骨圓針固定。2.陳舊股骨頭