胸部損傷及處理

胸部損傷及處理醫(yī)院胸心外科胸部外傷的范疇基本范疇頸根部與肋緣之間兩肩關(guān)節(jié)之間擴(kuò)展范疇（多發(fā)傷觀點(diǎn)）橫膈、胸腹聯(lián)合傷頭胸合并傷全身多發(fā)傷除外胸段脊柱傷上肢帶（肩胛與鎖骨）2胸部外傷的分類按病因分類按傷道分類按部位分類31、胸部外傷的分類：按病因分類4當(dāng)代胸傷傷因特點(diǎn)

1949-1966：經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)，和平，胸傷較少

1960-1969：越戰(zhàn)/文革胸傷特點(diǎn)：火器/鈍器傷

1970-1983：和平/經(jīng)濟(jì)落后/社會(huì)安定：胸傷較少

1983-1990：經(jīng)濟(jì)發(fā)展/社會(huì)活躍，胸傷增加

1990-現(xiàn)在：交通傷、墜落傷、銳器傷

構(gòu)成胸部外傷原因的85%

嚴(yán)重性

發(fā)病率↑,高能量↑,多發(fā)傷↑

52、胸部外傷的分類：按傷道分類分為：開放傷vs.閉合傷

定義：胸膜腔借胸壁與外界交通，為開放性胸傷要點(diǎn)主語(yǔ)：胸膜腔傷道：經(jīng)胸壁與否（壁層胸膜與皮膚間有通道）鈍性傷和穿入傷6閉合傷-開放傷的特點(diǎn)和區(qū)別閉合傷Closed—胸腔-外界交通非經(jīng)胸壁損傷機(jī)制復(fù)雜、診斷困難多為挫傷、挫裂傷損傷面廣，合并傷多見多有肋骨折危害因素：鈍傷所致水腫傷情恢復(fù)較慢（天）多不需手術(shù)死亡較晚，循環(huán)呼吸衰竭開放傷Open—胸膜腔借胸壁通向外界

損傷機(jī)制清楚、診斷較易多為組織器官裂傷損傷面窄，合并傷較少可無(wú)肋骨折危害因素：裂傷所致出血傷情進(jìn)展快（小時(shí)）需手術(shù)者相對(duì)多 死亡早，失血性休克7器官病理

：胸壁傷胸壁軟組織傷：挫傷、挫裂傷8910113、胸部外傷的分類：按損傷器官分類

胸傷：胸壁損傷胸膜腔損傷胸內(nèi)臟器損傷每個(gè)器官的損傷，根據(jù)其基本病理：骨折Fracture——左右任何肋、單根/多根、單處/多處挫傷Contusion—胸壁軟組織、肺、心肌挫傷裂傷rupture——皮膚軟組織裂傷、肺裂傷、支氣管斷裂、心臟破裂或乳頭肌-腱索斷裂、膈肌破裂穿孔perforation/rupture—食管、室間隔穿孔12其他器官心內(nèi)結(jié)構(gòu)破裂:室隔穿孔,腱索、乳頭肌斷裂心臟破裂（血心包）心臟損傷支氣管斷裂或破裂肺挫傷、挫裂傷（濕肺）、肺爆震傷肺臟損傷胸器官傷血胸氣胸胸腔損傷胸骨折肋骨折骨性胸廓傷裂傷挫傷軟組織損傷胸壁損傷部位分類小量中量大量；單純性/進(jìn)行性閉合性、開放性、張力性按損傷部位對(duì)診斷內(nèi)容條理化主動(dòng)脈損傷、食管穿孔膈肌損傷等……13骨性胸廓損傷肋骨骨折：?jiǎn)卫吖钦?、多肋骨折多肋多處骨?梿枷胸)、雙側(cè)肋骨折胸骨骨折：14多根多處肋骨骨折：連枷胸（胸壁浮動(dòng)、胸壁軟化）1、當(dāng)吸氣時(shí)，胸腔負(fù)壓增加，軟化部份胸壁向內(nèi)凹陷；2、當(dāng)呼氣時(shí)，胸腔壓力增高，損傷的胸壁浮動(dòng)凸出；這與其他胸壁的運(yùn)動(dòng)相反，稱為“反常呼吸運(yùn)動(dòng)”。反常呼吸運(yùn)動(dòng)可使兩側(cè)胸腔壓力不平衡，縱隔隨呼吸而向左右來(lái)回移動(dòng)，稱為“縱隔擺動(dòng)”，影響血液回流，造成循環(huán)功能紊亂，是導(dǎo)致和加重休克的重要因素之一。

15血胸定義：血液進(jìn)入密閉胸膜腔（胸膜、負(fù)壓變化同上）計(jì)量：~400cc~1500cc~時(shí)間：早期(單純/活動(dòng)性)-后期(凝固性)-晚期(機(jī)化)器官病理：胸膜腔損傷上野(大量)肋膈角-膈頂(少量)肺門平面(中量)壁層胸膜1,胸膜頂2,肋胸膜3,縱隔胸膜4,膈胸膜氣胸定義：氣體漏入密閉胸膜腔臟層-壁層胸膜分離負(fù)壓減少/消除/逆轉(zhuǎn)計(jì)量：~30%~60%~分類：?jiǎn)渭?開放-張力16器官病理：胸傷合并多發(fā)傷膈肌損傷（挫傷、破裂、膈疝）膈肌損傷常合并胸腹損傷，屬于多發(fā)傷胸腹多發(fā)傷-----臟器損傷、出血頭胸多發(fā)傷-----呼吸困難胸傷伴長(zhǎng)骨折----肺脂肪栓塞多發(fā)傷與復(fù)合傷多發(fā)傷：一個(gè)傷因，多個(gè)區(qū)域損傷。復(fù)合傷：不同傷因，多種性質(zhì)損傷。17病理生理變化基本改變胸壁軟化負(fù)壓變化（單/雙側(cè)）原因:胸壁軟化/開放

胸腔氣、液表現(xiàn):負(fù)壓減低(負(fù)壓)

負(fù)壓消失(零壓)

負(fù)壓逆轉(zhuǎn)(正壓)病理生理要點(diǎn)胸壁浮動(dòng)肺組織壓縮縱隔擺（撲）動(dòng)殘氣對(duì)流靜脈回流障礙心包填塞（阻流）創(chuàng)傷性窒息（逆流）創(chuàng)傷濕肺18診斷方法外傷史和胸痛、+查體、+診穿、（輔檢？）癥狀體征：胸痛（100%）多無(wú)特殊診斷價(jià)值，但為緊急處理的導(dǎo)向呼吸困難，咯血壓痛：擠壓征、骨擦感傷口和吸吮音：探測(cè)傷道、內(nèi)臟投影區(qū)皮下氣腫：早期部位胸壁浮動(dòng)、氣管偏移、奇脈、Becks’三聯(lián)征19診斷方法（續(xù)）輔助檢查X-ray目的：肋骨-肋膈角-肺野-心影局限性：體位和盲區(qū)、off-supervisionUltrasound用于心包、心臟傷、胸腔積液早期價(jià)值不大、off-supervisionDiagnosticPuncture迅速準(zhǔn)確、經(jīng)濟(jì)可反復(fù)不搬動(dòng)、under-supervision20診斷方法（續(xù)）超聲波檢查：血胸，血心包，心血管損傷、膈肌破裂

CT和MRI：顯著提高各種胸傷的檢出率心肌酶譜：心肌損傷

乳酸脫氫酶及同功酶、磷酸肌酸激酶（CPK）及同功酶（CPK-MB）心臟肌鈣蛋白T（cTnT）：

敏感性更高、持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)血管影像：損傷性主動(dòng)脈瘤食管鏡（造影）：食管穿孔（部位、范圍、方向）纖維支氣管鏡：氣管、支氣管損傷檢查禁忌：受傷早期，盡量不要外送檢查傷后病情不穩(wěn)定者，決不外送檢查21急救程序(A-B-C-)A-airway,開通呼吸道清理氣道氣管插管B-breath,恢復(fù)胸壁完整性和/呼吸動(dòng)作關(guān)閉傷口，將開放傷變?yōu)殚]合傷

緊急減壓、內(nèi)外固定人工呼吸C-circulation,維持循環(huán)心臟復(fù)蘇（必要時(shí)ERT）補(bǔ)充容量，抗休克NeedleThoracostomy22心肺復(fù)蘇技術(shù)要點(diǎn)胸外復(fù)蘇頭部過(guò)伸，開口捏鼻口對(duì)口人工呼吸胸外心臟按摩（效果判斷）開胸復(fù)蘇/ERT胸內(nèi)心臟按摩氣管插管內(nèi)通氣療效判定23急診室剖胸術(shù)ERT,

EmergencyRoomThoracotomyERT對(duì)重危及瀕死胸部創(chuàng)傷，尤其是穿透?jìng)木戎涡Ч训玫焦J(rèn)。對(duì)到達(dá)急診室時(shí)有生命體征，如有：心跳驟停，需開胸心臟按壓；進(jìn)行性或不能控制的血胸；大量氣體從引流管引出；心臟壓塞；連枷胸或大的胸廓開放傷；懷疑肺門或大血管損傷，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，ERT生存率最高。24急診室剖胸術(shù)ERT

指征胸部心刀傷，瀕死/重度休克要點(diǎn)氣管插管和消毒切開同時(shí)進(jìn)行切口選擇左四肋隙，前外側(cè)切口主要任務(wù)解除填塞、心肺復(fù)蘇控制出血、回收補(bǔ)充25治療措施（進(jìn)一步?？浦委煟┣笆龅募本葹闀簳r(shí)保存生命贏得時(shí)間急救措施：

開放性損傷：閉合高壓性損傷：減壓

胸壁有軟化：消除下一步關(guān)鍵治療包括：

胸腔穿刺

thoracicacupuncture

胸腔閉式引流

chestdrainage

手術(shù)探查thoracotomy261、胸腔穿刺1、指征診斷性穿刺（疑有氣、液）治療（較多氣、液）2、部位：鎖中線II肋隙、腋中線VII肋隙3、步驟：常規(guī)消毒鋪巾，局麻，經(jīng)肋隙中間進(jìn)行穿刺4、注意事項(xiàng)：①胸膜反應(yīng)、②肺損傷、③術(shù)后觀察 27

2、胸腔引流

較多氣、液護(hù)理原則：觀察：是否通暢，標(biāo)記液面，記錄液量、性狀護(hù)理：理順管路，疏通管口換瓶：無(wú)菌操作，防止漏氣撥管指征：引流完成（無(wú)氣體、液體引出后24~48hr或液體<50ml/d）肺擴(kuò)張良好（X光、查體、夾管試驗(yàn)）撥管方法283、剖胸探查１、進(jìn)行性胸腔內(nèi)出血：止血２、大量持續(xù)漏氣（肺創(chuàng)面大、氣管支氣管斷裂）：修補(bǔ)或切除３、心前區(qū)損傷（疑心臟損傷）：心臟壁修補(bǔ)；心臟內(nèi)的損傷常二期體外循環(huán)下修補(bǔ)４、嚴(yán)重的胸壁損傷：修復(fù)、重建５、胸腔內(nèi)異物（形態(tài)、位置）：異物清除６、胸腹聯(lián)合傷：29肋骨折—癥狀和并發(fā)癥肋骨折：疼痛呼吸淺快、肺不張，分泌物増多肺組織：刺裂或挫傷、咯血?dú)庑亍⒀?、肺組織受壓、縱隔向健側(cè)移位，靜脈回流受阻胸壁浮動(dòng)：反常呼吸、縱隔擺動(dòng)、殘氣對(duì)流、靜脈回流受阻肋間血管出血：血胸肺組織受壓，縱隔向健側(cè)移位，靜脈回流受阻30肋骨外固定：壓迫和牽引壓迫固定平臥固定疊瓦狀膠布固定多頭帶全胸壁加壓局部加壓包扎胸部護(hù)板固定牽引固定滑輪支架31肋骨內(nèi)固定１－手術(shù)

手術(shù)內(nèi)固定剖胸止血后進(jìn)行鋼絲鋼板或克氏針經(jīng)皮克氏針固定32肋骨內(nèi)固定2–氣管插管呼吸機(jī)內(nèi)固定大塊胸壁軟化雙側(cè)反常呼吸嚴(yán)重肺挫傷呼吸衰竭33

聚左旋乳酸可吸收骨固定系統(tǒng)（剛子）乾德生物34聚左旋乳酸可吸收骨固定系統(tǒng)（剛子）

剛子產(chǎn)品的特性可降解吸收無(wú)二次手術(shù)痛苦無(wú)二次手術(shù)相關(guān)麻醉或創(chuàng)傷的風(fēng)險(xiǎn)無(wú)體內(nèi)長(zhǎng)期留釘出現(xiàn)松釘觸痛的風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)效益(節(jié)約資源：醫(yī)患雙方的人力物力）35乾德生物放置肋骨釘?shù)姆椒ㄅc技巧擴(kuò)髓深度為選用肋骨釘全長(zhǎng)的一半；

在肋軟骨等沒有髓腔的部位可用克氏針鉆取人造髓腔，以便于固定；

將肋骨斷端分別向上下方向輕微錯(cuò)位，暴露骨髓腔，以便于擴(kuò)髓；

維持肋骨斷端錯(cuò)位，插入肋骨釘至1/2后拉開兩斷端，將肋骨釘?shù)牧硪话氩迦雽?duì)側(cè)的肋骨斷端后合攏完成固定。

36犬的肋骨髄內(nèi)插入PLLA以及不銹鋼材料２年間觀察評(píng)估，插入時(shí)的樣子左：剛子中：

PLLA（聚左乳酸

）

右：不銹鋼不銹鋼P(yáng)LLA3738肺挫傷、連枷胸與呼吸窘迫綜合征連枷胸、肺挫傷、成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）密切相關(guān)前二者是發(fā)生ARDS的重要原因骨性胸廓受損程度與肺挫傷程度正相關(guān)因此，有無(wú)骨性胸廓受損？是判斷是否發(fā)生ARDS的重要標(biāo)志治療存在爭(zhēng)論，需臨床/研究中更深探討39連枷胸治療的爭(zhēng)議固定胸壁重要的治療手段（外固定與內(nèi)固定）。實(shí)驗(yàn)/臨床證明，胸壁穩(wěn)定可明顯改善通氣糾正缺氧，內(nèi)固定患者早期下床，減少并發(fā)癥縮短住院時(shí)間。非固定法這類作者認(rèn)為連枷胸不存在“擺動(dòng)氣”，反常呼吸的強(qiáng)弱決定于肺挫傷程度，而呼吸窘迫-低氧血癥是肺挫傷所致。機(jī)械通氣目的是糾正缺氧而非內(nèi)固定。當(dāng)呼吸困難加重，吸氧后PaO2<6.67KPa考慮ARDS。現(xiàn)在支持內(nèi)固定，約70%

連枷胸不合并肺挫傷；合并有胸內(nèi)臟器損傷；有絕對(duì)開胸手術(shù)指針；胸壁明顯軟化塌陷，呼吸困難進(jìn)行性加重等，應(yīng)考慮胸壁內(nèi)固定。40創(chuàng)傷性窒息traumaticasphyxia傷因：鈍性暴力：胸閉合傷（高墜/塌方/倒塌/擠壓）其他原因：靜脈高壓-偶見機(jī)理：強(qiáng)力擠壓-胸壓驟增聲門突閉-胸壓驟增-心脈壓迫-靜脈無(wú)瓣-血液逆流-毛管破裂表現(xiàn)：表現(xiàn)在外、危害在內(nèi)外：上腔靜脈區(qū)域的皮膚粘膜內(nèi)：顱內(nèi)靜脈、肺內(nèi)靜脈下腔靜脈系靜脈有瓣膜41創(chuàng)傷性窒息機(jī)理42創(chuàng)傷性窒息合并癥及處理表現(xiàn)：上半身:皮膚瘀斑/粘膜出血點(diǎn)神經(jīng)系：眼底出血、失聰、煩躁、腦水腫、肌痙攣呼吸系：肺挫傷、缺氧、發(fā)紺、ARDS單純創(chuàng)傷窒息：觀察,對(duì)癥（半臥+吸氧+限液）皮膚粘膜淤斑：無(wú)須處理,2~3周消退合并傷抗休克（血?dú)庑亍㈤_顱剖腹）肺挫傷：維護(hù)呼吸循環(huán)偶有壓力移除后心跳驟停43肺挫傷意義：多為強(qiáng)大暴力，故常伴多發(fā)傷廣泛肺挫傷，死率14-40%。特征：咯血胸片云霧狀斑片影嚴(yán)重者ARDS44X線胸片是診斷肺挫傷的重要手段。范圍可由小的局限區(qū)域到一側(cè)或雙側(cè)，程度可由斑點(diǎn)狀浸潤(rùn)、彌漫性或局部斑點(diǎn)融合浸潤(rùn)、以致彌漫性單肺或雙肺大片浸潤(rùn)或?qū)嵶冴幱啊?/p>

45肺挫傷——發(fā)病機(jī)理與病理生理發(fā)病機(jī)理：強(qiáng)大暴力--胸壁下陷胸徑縮小胸壓增高----肺出血、水腫減壓瞬間----肺重復(fù)損傷病理生理：肺挫傷----血漿與細(xì)胞滲出----創(chuàng)傷性濕肺順應(yīng)性↓--彌散距離↑---換氣障礙----低氧血癥46肺挫傷：早期診斷胸傷史+表現(xiàn)+胸片浮動(dòng)胸壁常提示合并有肺挫傷三大特征：呼吸困難，咯血，濕啰音伴隨癥狀：缺氧、紫紺、心動(dòng)過(guò)速、低血壓胸片肺野斑點(diǎn)及浸潤(rùn)融合47肺挫傷：治療總原則肺挫傷治療，現(xiàn)未統(tǒng)一看法肺挫傷非單一病變，治療應(yīng)有所偏重有效止痛—利于咳嗽氣道通暢，早期氣管切開機(jī)械通氣：PEEP（促?gòu)?fù)肺張、改善供氧）補(bǔ)充血容、消除肺水腫：限鈉保膠+強(qiáng)心利尿液量：根據(jù)失血量、尿量、BP、CVP、濕啰音動(dòng)態(tài)調(diào)整48呼吸窘迫綜合征ARDSARDS是繼發(fā)性的特殊類型的呼吸衰竭發(fā)于休克、重傷、感染、心肺再灌注過(guò)程傷后48Hr出現(xiàn)的急性呼吸衰竭換氣障礙的呼吸衰竭：進(jìn)行性呼吸困難，頑固低氧血癥，肺順應(yīng)性降低，雙肺浸潤(rùn)傷死者中ARDS構(gòu)成比1/3伴感染時(shí)ARDS發(fā)生率>50%49ARDS的治療機(jī)械通氣作用：呼吸支持、改善通氣，保證氧供指征：氧分壓<60mmHg間隙指令通氣（IMV）+PEEP

IMV-鍛練呼吸肌

PEEP-肺擴(kuò)張及氣體交換50ARDS:其他治療控制水份及晶體輸入，適量應(yīng)用白蛋白、血漿及全

血液體，總量<1500ml，早期利尿。激素：早期，大劑量，短療程穩(wěn)定溶酶體膜，降低毛細(xì)血管通透性和炎性反

應(yīng)，降低非血管阻力，減少肺組織水腫，減輕

右心后負(fù)荷?？股兀焊腥臼茿RDS高危首因，病死率高。排痰、肺部體療、早撤各種插管、預(yù)防褥瘡菌種藥敏、聯(lián)合用藥：靜滴10-14日至體溫正

常、癥狀消除51氣胸（Pneumothorax）氣體來(lái)源肺破裂、氣管支氣管破裂、胸壁破裂、食管破裂解剖生理特點(diǎn)與氣胸關(guān)系胸腔壓力改變，與氣胸嚴(yán)重性相關(guān)氣胸不但影響呼吸，還影響循環(huán)胸內(nèi)壓不均衡，縱膈移位或撲動(dòng)開放性氣胸（胸腔吸吮），可能存在殘氣對(duì)流氣胸分類積氣位置：游離氣胸、包裹氣胸（胸膜粘連）胸內(nèi)壓力：閉合性、開放性、張力性52閉合性氣胸53張力性氣胸

54氣胸的治療單純、少量閉合性氣胸：無(wú)需特殊處理中量、大量閉合性氣胸：胸膜腔穿刺

胸腔閉式引流開放性氣胸：（急救措施）閉合

可轉(zhuǎn)變成張力性氣胸張力性氣胸：（急救措施）減壓，再根據(jù)具體情況酌情處理

血胸

Hemothorax血胸來(lái)源及預(yù)后：肺血管：自行停止，引流可治愈50%體循環(huán)：多需急診手術(shù)心臟大血管：搶救性手術(shù)56小量血胸指胸腔積血量在500毫升以下，病人無(wú)明顯癥狀和體征。X線檢查可見肋膈角變淺，在膈肌頂平面以下

57中量血胸積血量500～1500毫升，病人可有內(nèi)出血的癥狀，如面色蒼白，呼吸困難，脈細(xì)而弱，血壓下降等。

58大量血胸積血量在1500毫升以上，病人表現(xiàn)有較嚴(yán)重的呼吸與循環(huán)功能障礙和休克癥狀，躁動(dòng)不安、面色蒼白、口渴、出冷汗、呼吸困難、脈搏細(xì)數(shù)和血壓下降等。

59血胸分期出血期：血胸早期單純（靜止）性血胸進(jìn)行（活躍）性血胸凝固機(jī)化期凝固期血胸（后期）機(jī)化期血胸（晚期）血胸感染：膿胸60血胸：X線檢查急癥情況下，慎用表現(xiàn)肋隔角變化胸腔透光度變化氣液面位置、低位站位：肋膈角、氣液面平臥：脊旁溝、不易顯示61診斷–

需要回答的問(wèn)題急診期是否血胸——胸腔穿刺早期：是否活躍出血（重點(diǎn)）

體征：HR、P、BP，進(jìn)行性/反復(fù)性下降

化驗(yàn)：HbCt進(jìn)行性降低

X光：陰影/液面，進(jìn)行性擴(kuò)大胸腔穿刺：抽出不凝固的血胸腔閉式引流：>200ml/h持續(xù)2-3h

后期是否感染——

時(shí)間長(zhǎng)短、體溫高低 血象高低（紅白比例：500:1↗100:1） 胸水查常規(guī)及培養(yǎng)血胸手術(shù)探查指征62血胸治療指征急救：胸腔閉式引流、急診手術(shù)

胸穿指征：小量，靜止性引流指征：中量，靜止性手術(shù)指征：進(jìn)行性血胸出血（早期）凝固性血胸清除（后期）膿胸引流、纖維膜（板）剝除（晚期）方法剖胸探查、清創(chuàng)引流電視胸腔鏡：凝固性血胸、感染性血胸63心臟鈍傷心臟鈍傷/嚴(yán)重胸傷=10～25%。心臟創(chuàng)傷/車禍死亡=20%。“少見”原因：輕者常無(wú)癥狀，常被漏診。重者迅速惡化，短時(shí)即死。合并傷復(fù)雜，更易誤診。關(guān)鍵：快速診治，提高心臟鈍傷存活率。64心包裂傷按破裂方位分類胸膜心包破裂：左側(cè)常見，常呈直線、與膈神經(jīng)前后平行。心臟疝入胸、嵌閉壓迫，可致猝死。膈面心包破裂。腹內(nèi)臟器疝入心包，復(fù)雜多變。按合并損傷分類單純心包破裂。常術(shù)中探察發(fā)現(xiàn)。合并心臟或內(nèi)臟損傷。有相應(yīng)表現(xiàn)。65心包破裂：診斷

胸片：（1）心包腔積氣；（2）心臟移位；心電圖：ECG電軸左右偏

胸CT：心臟移入縱隔或胸腔66心包裂口手術(shù)心包裂口只需間斷縫合。陳舊心包破裂者，可用滌綸片修補(bǔ)。疑有心臟傷時(shí)，選正中/前胸切口，主要處理心臟合并傷。67心肌挫傷原因：車禍、高墜發(fā)生率：16~76%

車禍：心肌挫傷/胸閉合傷發(fā)生率相差原因——認(rèn)識(shí)不一

心肌震蕩(concussion)——心肌挫傷(contusion)

挫傷范圍、嚴(yán)重度、并發(fā)癥診斷方法：心電圖 血清酶學(xué) 心肌核素顯像68心肌挫傷：監(jiān)護(hù)治療

特點(diǎn)——并發(fā)癥近期并發(fā)癥：隱匿性致命性心律失常，潛伏2～3天遠(yuǎn)期并發(fā)癥：數(shù)天~數(shù)年后出現(xiàn)各種并發(fā)/后遺癥監(jiān)測(cè)：ICU：監(jiān)測(cè)ECG，酶學(xué)/24h

心肌核素顯像至確診或穩(wěn)定后停止冠心病史者持續(xù)監(jiān)測(cè)至酶學(xué)除外心梗后停止度過(guò)40～72小時(shí)后，應(yīng)長(zhǎng)期隨訪觀察69心肌挫傷：處理迅速糾正缺氧、低血壓及低血容量心臟壓塞者，心包穿刺或劍突下開窗引流活動(dòng)性出血者，及時(shí)剖胸探察，解除心臟受壓和止血70冠狀動(dòng)脈損傷單純冠脈損傷極少見病因：50%為由車禍，傷后最重可并發(fā)心梗機(jī)制：前胸壁受壓或劇烈撞擊，突然減速，血管壁發(fā)生剪力式切割作用病理：冠脈血流中斷，原因：內(nèi)膜撕裂、內(nèi)膜下出血或血栓、粥樣斑斷裂冠脈全層撕裂(loceration）剝離(dissection）71冠脈損傷：診斷與鑒別ECG：心肌挫傷，ECG示非特異ST-T改變。冠脈損傷，ECG為急性心梗征象。確診：可借超聲或冠脈造影。冠脈造影：冠脈剝離常于前降支口處。食道超聲：可定位、區(qū)別冠脈血流中斷原因，并辨別血流中斷源于冠脈剝離或主動(dòng)脈剝離殃及冠脈。72冠脈損傷：治療冠脈前降支損傷伴嚴(yán)重心衰，需急癥冠脈搭橋。若心衰能藥物控制，可延至傷情穩(wěn)定后手術(shù)。為控心衰，減輕后負(fù)荷和增加舒張期血供，用球囊反搏可增加心排約20%。冠脈傷后的室性心率失常可電除顫和藥物。冠脈血栓曾用溶栓，但出血傾向多發(fā)傷不宜。冠脈損傷繼發(fā)室隔穿孔、室壁瘤、二尖瓣關(guān)閉不全等，應(yīng)酌情手術(shù)。73鈍性心臟破裂發(fā)生率：車禍傷：10～15%。部位：最常見右房破裂，依次為左房-右室-左室。少數(shù)多心腔破裂。心房破裂以心耳最常見，與心耳壁薄有關(guān)。存活率：右心破裂78%，左心25%。心臟破裂伴心包破裂或多臟器傷，存活率更低。警惕：嚴(yán)重低血壓與損傷不符；擴(kuò)容效果不顯著；胸管提示活動(dòng)性出血；CVP升高20cmH2O；胸片示心影擴(kuò)大縱隔增寬者。均應(yīng)警惕。74鈍性心臟破裂預(yù)后：鈍傷心破裂?，F(xiàn)場(chǎng)死亡，但存活30分鐘以上者，快速診治可能存活。休克10分鐘內(nèi)救活者可完全康復(fù)，30分鐘以上者常遺留腦損害。表現(xiàn)：心臟填塞和大出血（心包完整者為心臟填塞；心包破裂者為胸內(nèi)大出血）。多發(fā)傷可掩蓋心臟傷。手術(shù)ERT/ORT。心包或胸腔引流血量大者應(yīng)急行剖胸止血修補(bǔ)心臟。心臟填塞者可先在手術(shù)室作心包開窗，以免全麻時(shí)血管擴(kuò)張心肌受抑猝死。約10%的心臟破裂需體外循環(huán)修補(bǔ)。75創(chuàng)傷性室隔破裂病理：創(chuàng)傷性室缺常位于室隔肌部近心尖機(jī)理：舒末-縮早心室高度充盈各瓣關(guān)閉強(qiáng)烈外力

心內(nèi)壓↗，室隔破裂室隔滋養(yǎng)血管損傷

間隔缺血壞死，傷后室缺室隔破裂

急性左向右分流

急性肺水腫診斷：L3-4SM、CXR-肺充血心影擴(kuò)大、UCG手術(shù)指征，后期缺緣纖維化，修補(bǔ)效果理想急性心衰，應(yīng)早修補(bǔ)缺損小癥狀輕，內(nèi)科治療反應(yīng)好者可自愈76創(chuàng)傷性房間隔缺損罕見。常伴心房破裂等心臟鈍傷。多系胸背受壓，心房?jī)?nèi)壓力驟然升高所致，也有肋骨折端刺破心房和房隔造成。創(chuàng)傷性房缺常被漏診。缺損小者可自閉。傷后出現(xiàn)癥狀者可行修補(bǔ)術(shù)。77心瓣損傷發(fā)生率：心瓣傷：5%。部位：以主動(dòng)脈瓣和二尖瓣多見三尖瓣損傷較少78心刀傷分類:影響因素臨床表現(xiàn)取決于：裂口大小、出血時(shí)間79亞臨床型——?jiǎng)ν幌滦陌讲樾g(shù)指征：亞臨床：心臟刀傷方法手術(shù)室局麻下進(jìn)行疑心包填塞床旁進(jìn)行80瀕死型瀕死型瀕死≠死亡生命體征極其微弱、部分消失、剛剛消失分秒必爭(zhēng)，無(wú)時(shí)間轉(zhuǎn)送手術(shù)室相關(guān)處理ERT81各期各型心臟刀傷心臟銳器傷的概念定義分類亞臨床期臨床期失血休克型心包填塞型瀕死期Beck三聯(lián)癥Beck’ssyndrome1、心音遙遠(yuǎn)，心搏動(dòng)減弱；2、靜脈壓升高，>15cmH2O,頸靜擴(kuò)張；3、動(dòng)脈壓降低，脈壓減小。

（頸靜脈擴(kuò)張）搶救配套措施警惕、觀察ORT（剖探指征）ERT82胸部氣管、支氣管損傷發(fā)生率低：

國(guó)外3～6%

國(guó)內(nèi)1～2%但易誤診漏診延診：僅30%傷后24小時(shí)得以診斷

部分醫(yī)護(hù)對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足合并其它臟器傷病危、顧彼而此，致早期死亡所以，認(rèn)識(shí)本病，及時(shí)診治

挽救生命，減少肺功能損失83氣管、支氣管損傷損傷的原因及機(jī)制傷因：胸貫通傷、閉合鈍傷、醫(yī)源性損傷。解剖：支氣管傷，80%距隆凸2.5cm，上下幾率相等多為完全斷裂機(jī)制：未明剪力：環(huán)狀軟骨、氣管隆凸固定，肺懸垂兩側(cè)